HIPNÓTICOS /SEDANTESBARBITÚRICOS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOS

FENOBARBITALPENTOBARBITALSECOBARBITAL

Moduladores + R.Gaba A (dosis media)-Inhibe la vigilia.

Activan canales de cloruro R.GABA A (dosis altas)

EpilepsiaYa no se usan como hipnóticos

Bajo índice terapéuticoIntoxicación severa (sobredosis)Interacciones letales: OH ,BDZDepresor e inductor de centrosRespiratorios y cardiovasculares.Tolerancia rápida 10-20díasDependencia rápida.

BENZODIAZEPINAS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSMIDAZOLAM Vida media corta Agonistas del R. BZD en el R. GABA A

-Afinidad R.BZD tipo 1 y 2-No son selectivas.-Moduladores + (Gaba-dep)

Abolicion no completa E3 y E4-Aumenta E2-Disminuye E1

Insomnio conciliatorio y AgudoAnsiedadEpilepsia

Tolerancia 1-2 meses promedioDependencia menor.Hay efecto de insomnio rebote al dejarla de tomar (solo las de vida media corta como triazolam)

TRIAZOLAM

FLURAZEPAM Vida media larga Insomnio de mantenimiento, mixto y crónico.NITRAZEPAM

COMPUESTOS Z CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSZOPICLONA VO

VM mas larga 3,5-6,5hMet. HepáticoMet. activos

Agonistas del R. BZD en el R. GABA A-Afinidad R.BZD tipo 1. Tipo 2 (solo zopiclona)-Son selectivos.-Moduladores + (Gaba-dep)

-Minima alteración de la arquitectura del sueñoIncrementa E2

Insomnio 1ª (R. BZD1) Conciliacion Mantenimiento (Todas)

Ttto de noche (zaleplon)

No tienen ninguna otra utilidad

Tolerancia en > de 1añoDependencia mínima.Sabor metálico (zopiclona)No hay efecto rebotePotencian otros depresores. OHEmpeoran trastornos resp. Pero menos que las BZDasociados al sueño

ZOLPIDEM(Mejor)

VOVM 2-3 horasMet. HepáticoMet. Inactivos.

ZALEPLOM VOVM 1h(Unico de uso nocturno)

OTROS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSMELATONINAY SUS AGONISTAS

Estimulacion de Receptores MT1 Y MT2-MT1:Hipotálamo y vasos sanguíneos.-MT2: Ritmo ciradiano, retina, dilatac. Coronarias.

Los otros 3 receptores MT no intervienen tanto

Trastornos del sueño y del ritmo circadianoHorario nocturno de trabajoJetlagCegueraEnvejecimientoInsomnio primarioNiños hiperactivos con déficit de atención

RAMELTEON VM corta 1-2h (Unico sin récipe Agonista de melanotina y R. MT1 y MT2 Insomnio de conciliación. Muy Seguro sin e. residualESZOPICLONE VM 5-7h (Indicación dual) Agonista del R. GABA A selectivo para R. BZD1 Insomnio Buen perfil

-Relajantes musculares van al R. Gaba C-Flumazenil es el único antídoto en la intoxicación por BZD, es antagonista del receptor BZD.-Contraindicaciones y precauciones: no son absolutas pero cuidado con:• Apneas del sueño.• EPOC.• Ancianos.• Embarazadas.• Antecedentes depresión o abuso drogas , Alcohólicos.• Uso de otros depresores del SNC• Conductores, pilotos, controladores aéreos.-Mientras mas liposoluble, mas rápido el efecto y la eliminación.-Mientras mas larga la vida media mayor el efecto residual.

-Antidepresivos e hipnoticos (Solo cuando depresión es comorbida Tricíclicos: Imipramina Amitriptilina. Trazodona ISRS Nefazodona ISRS Mirtazapina ISRS

-Tipo de insomnio, causa y tto.-Insomnio agudo de mantenimiento: vida media larga.-Primeras elecciones: Compuestos Z (Zelpidem ya que no forma met. Activos ni sabor metálico) Preservan la arquitectura.-Segundas elecciones: Benzodiacepinas. Son solo primera opción si la persona además de insomnio tiene ansiedad o angustia.-El insomnio crónico: Zolpidem. Pero no es tanto asi debe estudiarse ya que debe existir un problema de base que debe tratarse.-Para evitar dependencia usarlos poco tiempo, no usarlos mas de 2-3 meses. Y no mas de una semana (BZD de vida corta) ya que se aumenta la dependencia.-Cuando se desarrolla dependencia q se hace? Ver BZD.-6 meses continuos con BZD: 33% de prob. Para hacerse dependiente.-Barbitúricos no se usan.-Si una persona tiene convulsiones y usa barbitúricos, no se le puede colocar BZD ya que la interacción puede ser letal. Es un caso para especialistas.-Si hay una enfermedad de base no se le quitará el insomnio tratando solo con hipnóticos.-Importante chequear que no haya depresión residual.

ANSIOLÍTICOS

BENZODIACEPINAS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSMIDAZOLAM IM/EVTRIAZOLAM *OXAZEPAM

VM Corta <6hVO

Efecto en 30min

Agonistas del R. BZD en R. GABA A-(Agonista gabaergico)-Afinidad R.BZD tipo 1 y 2-No son selectivas.-Moduladores + (Gaba-dep) No son letales

-Efecto hipnótico. 4sem tolerancia-Efecto ansiolítico. 4meses tolerancia

TRASTORNOS POR ANSIEDAD AGUDA Amplio espectro Trastornos adaptativos con ansiedad.Ansiedad generalizada.TRASTORNOS DE PÁNICO (Solo Clonazepam o Alprazolam).

Epilepsia y convulsiones.Supresión de alcohol y otros hipnóticos(Para evitar la abstinencia) Dolor lumbar.Contracturas musculares.Trastornos somatomorfos.Medicación pre-anestesia.

Dependencia 4sem Tolerancia. 3-6meses.En personas con daño cerebral:Reacciones paradójicas Agitación.Depresión respiratoria y/o apneaHipotensión y disminución del GCDepresión centralAmnesia anterógrada (VM corta)Reacciones paradójicas y de desinhibiciónDeterioro de los procesos cognoscitivosConfusión (Ancianos) Fenómeno de rebote (VM corta) Exacerbación de problemas respiratorios Teratogénesis (labio leporino)Desarrollo de tolerancia y dependenciaNo están contraindicadas en síntomas cardiovasculares ni en el embarazo.Única contraindicación absoluta: Barbitúr.

CLONAZEPAMALPRAZOLAM LORAZEPAM* IM/EVBROMAZEPAM NITRAZEPAM

VM Intermedia (>6h<24h)VO

Efecto en 30min

DIAZEPAM EVCLORDIAZEPOXIDO FLURAZEPAM CLORAZEPATO

VM Larga >24 h VO

Efecto en 30min

AZAPIRONAS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSBUSPIRONA

Efecto en 2 SemanasAgonista Parcial R. 5HT1A-(Agonista parcia serotoninérgico)-Otros mecanismos.-Incrementa recambio DA y NA. Ojo

ANSIEDAD EN FARMACODEPENEDINTES-Drogas ilícitas y otros fármacos.-Si se usa BZD se corre el riesgo de dep.

Sin efectos adversos tipo BZD.Mareos, vértigos, sudoración, etc.Miosis dosis-dependienteDisforia a dosis altas > 20mg

ANTIDEPRESIVOS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOSSERTRALINA

VO

Efecto en 2-4 Semanas

Inhibición selectiva de recaptacion 5HT-ISRS-Mayor 5HT-Cambios postsinápticos.-No se sabe bien como actuan

TRASTORNOS POR ANSIEDAD CRÓNICAAmplio Espectro (ver tabla anexa)ISRS son primera elección

No producen dependenciaNo producen toleranciaPAROXETINA

ESCITALOPRAMFLUOXETINAFLUVOXAMINAVENLAFAXINA VO Inhibición dual de recaptacion 5HT /NE ANSIEDAD Y FOBIA SOCIAL GENERALIZADA Efectos tolerablesDULOXETINATRICÍCLICOSMAO INHIBIDORESANTIEPILEPTICOS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO 1ª ELECCION EFECTOS ADVERSOSVALPROATO Antiepilépticos gabaérgicos

Complemento de tto de ISRS y BZD

TRASTORNO POR PÁNICO RESISTENTEANSIEDAD GENERALIZADA

Nunca primera elección

PREGABALINA ANSIEDAD GENERALIZADADolor neuropático

TIAGABALINA BLOQUEADORES B CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO 1ª ELECCION EFECTOS ADVERSOSPROPRANOLOL Bloqueadores Beta(1y2) Alfa2

-No es electivoFOBIA SOCIAL ESPECÍFICA -No hay manifestaciones objetivas.

-Si hay manifestaciones subjetivas

NEUROLÉPTICOS CINÉTICA MECANISMO USO TERAPÉUTICO 1ª ELECCION EFECTOS ADVERSOSQUETIAPINA

Esto fue lo que él dijo; faltan cosas que salen en las diapos:

PSICOPATOLOGÍA TRATAMIENTO DE ELECCIÓNCUALQUIER TIPO DE ANSIEDAD ANORMAL SÚBITA Benzodiacepinas

TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON ANSIEDAD. BenzodiacepinasANSIEDAD GENERALIZADA SÚBITA Benzodiacepinas

ATAQUES DE PÁNICO AGUDOS Alprazolam y clonazepan solamente (Examen)ESTATUS EPILÉPTICO Midazolam, Diazepam, Clonazepam.

CONTRACTURAS MUSCULARES Diazepam. Clonazepam tiene mayor efecto relajante.PRE-ANESTÉSICO Nidazolam, Diazepam

INSOMNIO DE CONCILIACION Midazolam, TriazolamINSOMNIO DE MANTENIMIENTO O MIXTO Nitrazepam, Flurazepam

ANSIEDAD EN DROGODEPENDIENTES BuspironaTRASTORNOS POR ANSIEDAD MEDIANO Y LARGO PLAZO ISRS

CUALQUIER TIPO ANSIEDAD /DEPRESION SertralinaTRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO Sertralina

ANSIEDAD GENERALIZADA CORTO PLAZO BZD MEDIANO-LARGO PLAZO: Paroxetina, Venlafaxina. Duloxetina+ 1 BZD

TRASTORNOS DE PÁNICO CORTO PLAZO Alprazolam o clonazepamMEDIANO-LARGO PLAZO: Paroxetina, Sertralina (No fluoxetina)*

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Fluoxetina(Prozac), Sertralina ,Fluvoxemina, Paroxetina, FOBIA SOCIAL ESPECÍFICA: Propranolol. La BZD le hace fallar la memoria y atención

GENERALIZADA: Paroxetina ,Venlafaxina , Inhibidores de la MAO, Valproato, Pregabalina TRASTORNO DE PÁNICO RESISTENTE A BZD E ISRS Antiepilepticos: Valproato, Quetiapina¿

Ansiolíticos tratan la Ansiedad anormal o patológica:-Las más frecuentes son las fobias simples y los trastornos adaptativos.-Fobias simples: terapia conductual. -Trastornos adaptativos con síntomas ansiosos (lo mas común en ER) “Me enferme y el dolor me dio angustia”.Bien indicado los ansiolíticos-Trastornos de ansiedad generalizada 10% en emergencia (por HTA,etc) Debe cumplir tres criterios al menos o mas. 1. Ansiedad continua: muchas areas de preocupación. 2. Sintomas físicos de activación simpática crónicos: Sudoración, frio, temblores, palpitaciones. 3. Más de seis meses. -Trastornos por pánicos: palpitaciones, sensación de muerte, todo de repente, de forma espontánea. Creen que se están muriendo. Perfectamente tratable Dos benzodiacepinas suprimen los ataques de pánico exclusivamente alprazolam clonazepam Nunca decirles que no tienen nada sienten miedo real, hay que tratarlos ya que sino no lo consultan.-Fobia social: ansiedad a la evaluación de otros, miedo a hablar al público, no bailan con desconocido, no usan baños públicos, etc.-Trastorno obsesivo compulsivo: ideas recurrentes involuntarias de contenido desagradable e inevitable. 5% (DM)-No todos los ansiolíticos sirven para todos.

-Base neurobiológica de la ansiedad: Tres sistemas de neurotransmisión1.-Gabaérgico: GABA Normalmente modula la cantidad de ansiedad ante un peligro inhibiendo la activación simpática excesiva en el peligro para mantener el equilibrio. En ansiedad anormal no se da su inhibición y hay hiperactivacion de los nucleos que controlan el simpático (hipótesis)2.-Adrenérgico: NE Núcleo locus ceruleous en el puente de Varolio, utiliza NE hacia el cortex cerebral y sistema límbico (Amplio alcance) Normalmente nos mantiene atentos a los estímulos relevantes en el ambiente y si hay peligro nos mantiene pendiente.

3.-Serotoninérgico: 5HT Núcleos del bulbo raquídeo hacia corteza cerebral, sistema límbico, ganglios basales y medula espinal (Amplio alcance) Modula el inicio del sueño no rem y todas las funciones el cerebro, control del dolor y cognición, 19 tipos de receptores. El más importante en el estudio de la ansiedad. En el sistema límbico se origina la sensación subjetiva de la ansiedad. Sus circuitos son inhibitorios. Normalmente al caernos mal alguien no lo matamos debido a esta inhibición, frenan los impulsos de ira del sistema límbico. Si hay hiperactividad serotoninérgica hay mayor inhibición de la ira y mayor percepción del peligro:”hablar en público es peligro” (mayor ansiedad anormal) Todo esto se conecta con el hipotálamo y sus porciones de control simpático. -Receptor BZD1: Controla el sueño-Receptor BZD2: Funciones cognitivas y motoras.

-Neuroquímica de la ansiedad (Hipótesis)• Disfunción sistemas serotonérgicos es lo primero y principal• Disfunción receptores alfa2 inhibitorios• Anomalías estructurales receptor GABA• Sustancias endógenas ansiógenas

-Fármacos ansiolíticos 1.Benzodiacepinas 2.Azapironas: Buspirona 3.Antidepresivos: ISRS, ISRN, Tricíclicos. 4.Antiepilépticos: Tiagabina, Pregabalin, Valproato 5.Bloqueo autonómico: Antihistamínicos Neurolépticos Bloqueadores alfa Bloqueadores beta.-En la practica medica integral: BZD e ISRS-Se combinan cuando lo normal no funciona. -Nunca combinar una BSD con otra

BENZODIACEPINAS Cinética1.->Liposolubilidad>Rapido efecto>Rápido desaparece el efecto: Triazolam> Midazolam> Diazepam> Nordazepam Mas liposolubles= Mas rápida absorción = Efecto clínico mas rápido. sin importar la vida media. Ej: Diacepam es poco potente pero es altamente liposoluble y se siente el alivio rápidamente ya que llega mas rápido al sitio diana. Lorazepam es más potente que el Diacepam pero tarda mas en hacer efecto x ser menos liposoluble.2.-Parenteral: Diacepam y Midazolam.3.-Union a proteínas plasmáticas alta %, otros fármacos las pueden desplazar, aumenta la fracción libre y aparecen efectos secundarios.4.-Metabolismo Fase 1: Oxidación (Metabolitos activos e inactivos). Metabolismo Fase 2: Conjugación con ácido glucorónico (Excrec. Renal)-La mayoría de las BZP pasan las dos fases y generan metabolitos activos y efectos secundarios (Sedacion, Amnesia)-Solamente dos no lo hacen y se van a la fase 2: Oxazepam y Lorazepam.

-Además, Las BZD.-Mayor efecto sobre síntomas objetivos (simpáticos: palpitaciones, sudor...) y subjetivos (sensación interna de peligro)-Si ya había daño cerebral (demencia, etc) pueden haber reacciones de violencia y no deseadas debido a la inhibición de otros centros.-Solamente para el tratamiento AGUDO de la ansiedad. -No mas de 3 meses.-Énfasis en efectos adversos.

-Las de vida corta desarrollan dependencia si se toman más de una semana.-Efecto hipnótico dura menos que el ansiolítico.-En sobredosis no ocasionan la muerte. -Usar flumazenil (antagonista competitivo BZD) tiene VM de 1hora.-En S. de abstinencia 1. Bajar la dosis o subir el intervalo 2. Clonazepam tiene la acción mas prolongada.

ISRS-Ansiedad de mediano y largo plazo. - 6meses-1año así no haya ansiedad. -Paroxetina tiene el mayor efecto ansiolítico de todos no se sabe por qué.-Fluoxetina antes de mejorar primero empeora la ansiedad. De elección en trastorno obsesivo compulsivo. Efecto antiobsesivo, depresivo, ansiolítico. Imp: 1.-Muchas dosis 2.-Mucho más tiempo para ver el efecto.-Venlafaxina Ansiedad generalizada, Fobia social generalizada, AntiDepresivo

-Primeras elecciones para ejercicio integral-Primero BZD.-Si se sabe el trastorno colocar ISRS.-Quetiapina sirve como ansiolítico.

Psicosis: es un síndrome donde deben cumplirse dos criterios1.-Alucinaciones y/delirios: A.-Alucinaciones: percepciones o sensaciones sin objetos externos que estimulen. “veo, escucho, siento, cosas” B.-Delirios: idea o convicción falsa que no corresponde al razonamiento lógico y cultural. “controlan mis pensamientos con sus ondas”2.-Sin juicio de la realidad: pérdida de la capacidad de distinguir entre la realidad interna y externa.

Los neurolépticos se utilizan principalmente para:-Psicosis aguda: Ej. Intoxicación por cocaína-Tratamiento de la fase maníaca de la enfermedad bipolar.-Tratamiento de la esquizofrenia.-Otras psicosis agudas y otros trastornos.-Depresión (como coadyuvante)

Base neurobiológica de la psicosis: -Vías dopaminérgicas-Mesolímbicas: síntomas positivos-Mesocorticales: síntomas negativos-Nigroestriatales: movimiento, extrapiramidalismo-Tuberoinfundibular: secreción de prolactina-Vías serotoninérgicas modulan las anteriores (inhiben)

Fenómenos psicóticos:-Hiperfunción dopaminérgica mesolímbia: síntomas positivos.-Hipofunción dopaminérgica mesocortical: síntomas negativos.

Antipsicóticos-Típicos: Bloqueadores DA. D2 (Antagonistas dopaminérgicos)-Disminuyen todas las vías dopaminérgicas.-Mejoran los síntomas positivos.-Empeoran los síntomas negativos.-Ocasionan Parkinsonismo.-Aumentan la secreción de prolactina: galactorrea

-Atípicos Bloqueadores DA D2 y 5HT (Antagonistas mixtos)-Disminuyen la actividad dopaminérgica mesolímbica-No empeora la actividad dopaminérgica mesocortical-Mejoran los síntomas positivos y no empeora los negativos.-Mejor efecto cognitivo y efecto afectivo. (Primeras elecciones)

-Agonista parcial dopaminérgico: Aripiprazol-Disminuye la actividad dopaminérgica mesolímbica 1/2-Aumenta la actividad dopaminérgica mesocortical 1/2-Mejoran los síntomas positivos y los negativos.

Propiedades de todos los antipsicóticos-Alto Indice terapéutico-No provocan dependencia-Efecto sedante y ansiolítico-Síndrome neuroléptico-Efectos conductuales-Efectos sobre el sueño Umbral convulsivo-Efecto antiemético-Mejoran afecto -Mejoran percepción-Mejoran conducta

-Recordar:-Los atípicos siempre son primera opción en psicosis, son más efectivos.-Su inconveniente es la obesidad y S. Metabólico.-Todos varian en efectos secundarios y según esto se eligen.-Resistencia a la insulina es el primer efecto de los atípicos.-Para el parkinsonismo se suspende el medicamento y se trata con un bloqueador muscarínico.-La discinesia tardia no se mejora solo con mayores dosis se controla.Los típicos causan mayores manifestaciones extrapiramidales. (Haloperidol)-Los atípicos causan mayor aumento de peso.-S. Neuroléptico maligno empeora en depresion mayor y en los trastornos afectivos.-Los atípicos también pueden ser toxicos extrapiramidalmente porque son bloqueadores de dopamina. El que a menor dosis lo produce es la risperidona.-Todos afectan la familia D2 (2.3.4) Pero Clozapina tiene preferencia por los D2 (2)

EFECTOS ADVERSOS ANTIPSÍCÓTICOSTÍPICOS ATÍPICOS

-Hiperprolactinemia -Disfuncion sexual-Osteoporosis –Distonia -Acatisia-Parkinsonismo -S. Neuroléptico Maligno-Discinesia tardía -Temblor peribucal-Distonía aguda

-Menos efectos extrap,-Menos riesgo hiperprola-Aumento del apetito-Obesidad -S. Metabólico DM, HTA(Clozapina y olanzapina)

TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICOPSICOSIS CON MEJOR ELECCIÓN NUNCA ELECCIÓN

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Ziprazidona y OlanzapinaHTA, OBESIDAD Ziprazidona y Aripiprazol Olanzapina Quetiapina

ARRITMIAS Olanzapina y Quetiapina ZiprazidonaDAÑO CEREBRAL Quetiapina Ningun típico

RisperidonaPARKINSON Clozapina y QuetiapinaT. ENDOCRINOS Aripiprazol Risperidona

ANTIPSICÓTICOS CARÁCTERÍSTICAS USO TERAPÉUTICO 1* USO TERAPÉUTICO 2*CLORPROMACINA LEVOPROMACINA

Muy sedantes Agitación psicomotriz

HALOPERIDOL Poco sedante, Mayor riesgo de extrapiramidalismoTÍPICOS Efecto antiemético mayor (clorpromacina)

RISPERIDONA El mas típico de los atípicosMayor potencia antipsicótica.Mayor probabilidad de hiperprolactinemia y parkinsonismo.Prolongacion QT y aumento de peso (no tanto)

Psicosis clínica conpredominio de síntomas +

CLOZAPINA, OLANZAPINA QUETIAPINA

Mayor efecto obesidad de los atípicos (>Olanzapina)Mayor dislipidemias, Resistencia a la insulina

CLOZAPINA -El mas efectivo en la psicosis pero la última elección. -Agranulocitosis (aplasia medular) <1%-Mayor umbral de Convulsones 5-10%

Psicosis con Parkinson(única primera elección)

OLANZAPINA Y ZIPRASIDONA -Únicos atípicos parenterales Agitación psicomotrizZIPRASIDONA -No produce S. metabólico ni aumento de peso.

-Alarga QTQUETIAPINA -Casi no produce efectos extrapiramidales.

-Mucha sedación.-Poco impacto sobre síntomas – (no los empeora)-Uso en el trastorno bipolar.

- Psicosis con Parkinson.

ARIPRIPRAZOL -Agonista parcial dopaminérgico. (aripriprazol)-Menos aumentan de peso. Junto a ziprasidona-Aripriprazol disminuye la prolactina y tiene efecto ansiolítico.

REACCION ADVERSA HALOPERIDOL CLOZAPINA RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA ZIPRASIDONASedación +1 +3 +1 +2 +2 +2

Extrapiramidalismo +3 +- +2 +1 -+ +1Obesidad +- +3 +2 +3 +2 +-

Hiperprolactinemia +3 0 +2 +1 0 +1Efectos anti-ach 0 +3 0 +2 0 0

ANTIDEPRESIVOS-Fármacos de muchas utilidades.-Para tratar la depresión mayor fundamentalmente.

-Neuroquímica de la Depresión: Hay hipótesis1.-Déficit de catecolaminas-Hipoactividad noradrenérgica.2.-Déficit serotoninérgico3.-Cambios en los receptores post-sinápticos:-Hipoactividad de los receptores 5HT1a-Hiperactividad de los receptores 5HT2 (muchos receptores de membrana)-Hiperactividad beta-adrenergica-Hipoactividad dopaminergica: Anedonia (Circuitos del placer)-Hipoactividad alfa-adrenergica

-Pérdida de masa cerebral.-Alteracion del ritmo circadiano.-Pérdida de terminaciones dentriticas-Apoptosis.

-Los antidepresivos mejoran vías NE y 5HT, pero la mejoría se ve luego de 4 semanas-Regulación a la baja Fármaco de >Neurotransmisión >Unión a receptores >Disminución de exceso de receptores pos-sinápticos (2-3semanas)-Fallas de hipersensibilidad en la membrana post-sinaptica es lo mas importante en la aparición de síntomas depresivos.1.-Union a autoreceptores: inhiben la liberación de neurotransmisor.2.-Bomba de recaptación: recicla el neurotransmisor-Todos tienen la misma efectividad la diferencia está en los efectos secundarios.-Los triciclicos ya no están de primer lugar debido a sus efectos secundarios

Efecto de los antidepresivos: A diferencia de BZD, Hipnóticos y Neurolépticos-A los dos días aumenta la neurotransmisión.-La neuroadaptación postsinaptica ocurre solo luego de 4 semanas y allí es que se ve la mejoría clínica-Tratamiento mínimo de un año por cada episodio. -Ninguno produce dependencia, tolerancia o abstinencia; pero puede haber síndrome de descontinuación: 5 dias de síntomas gripales (“abstinencia”)

ENFERMEDAD BIPOLAR Y MANÍA-Neuroquímica de la Manía: -Lo opuesto a la depresión: Hiperactividad noradrenérgica.-Todos los estabilizadores del humor son teratogénicos.-Personas con enfermedad bipolar en fase depresiva no se deben tratar con antidepresivos porque se ponen en fase maníaca¿

-Nueva tendencia de tto: Litio/ Valproato+ Antisicótico de nueva generación (Olanzapina/Aripiprazol)LitioCarbamacepinaValproatoLamotriginaOlanzapinaAripiprazolLorazepamClonazepam

-Lorazepam y clonazepam son coadyuvantes.

CINÉTICA ANTIDEPRESIVOSVO, Lipofílicos, Atraviesan BH, Volumen de distribución alto TodosParenterales Clomipramina y AmitriptilinaISRS de mayor vida media, si se discontinua sigue circulando Fluoxetina 48hISRS de menor vida media Paroxetina Metabolismo hepático fase 1 y 2 Todos Excreción renal (ajuste en IR o IH) Todos menos SertralinaMAO-InhibidoresTodos VO, VM corta 6-12h Fenelzina es el mas utilizadoReversibles SegurosIrreversibles Poco segurosEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS1. Conversión de depresión a manía (si la persona era bipolar y no sabíamos) Venlafaxina2. Disminución de la cognición y memoria, confusión. (Efecto anti-Ach) Triciclíclos (Bloqueo M) Tratar con fisostigmina3. Temblor fino, hiperactividad, acatisia, hiperreflexia (Exceso Actividad 5HT) Fluoxetina4. Priaprismo Trazodona5. Bajan el umbral para convulsiones (Epileptógenos) Maprotilina y Bupropion(no indicar en epilépticos). Tricíclicos6. Aumento de peso Tricíclicos7. Disminución de peso en algunas personas (No está claro) ISRS Fluoxetina8. Disfunción sexual u orgásmica en 40% (Lo mas común) ISRS (Reducir la dosis si se puede, coadyuvantes de la disfunción)9. Sindrome de discontinuación Los de vida media corta. Fluoxetina se utiliza para aliviar (VM larga)INTOXICACIÓN POR TRICÍCLICOS SÍNTOMASFase de excitación Agitación, convulsiones, distonías, midriasis, piel caliente. (Como Atropina)Fase de coma (UCI) Depresión respiratoria, coma, muerte.Medidas Lavado gástrico Diazepam (convulsiones) Lidocaína (para arritmias) Fisostigmia (antagoniza efectos)INTOXICACIÓN POR MAO INHIBIDORES SÍNTOMASEstimulación central excesiva Excesivo tono adrenérgico, insomnio, temblor, agitación.Alimentos fermentados con altos niveles de Tiamina Dolor de cabeza, ACVOTRAS PROPIEDADES DE ANTIDEPRESIVOSInsomnio: Antidepresivos con potencial hipnótico: Mirtazapina y Trazodona (elegir primero)Tricíclicos (todos)Narcolepsia Triciclicos: ImipraminMayor potencial ansiolítico ISRS ,ParoxetinaFobia social VenlafaxinaAnsiedad generalizada DuloxetinaPánico 2BZD Alprazolam y clonazepam; Mediano-Largo plazo ISRS: ParoxetinaTrASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Clomipramina y FluoxetinaAnorexia Nada ha funcionado. Pimocida un neuroléptico?Bulimia Fluoxetina altas dosis.Dolor crónico, neuropático Venlafaxina y Duloxetina muy buenos.Trastornos gástricos EspecialistasDependencia a Cocaína Mirtazapina y DesipraminaEnuresis en niños ImipraminaDéficit de atención e hiperactividadTrastorno por estrés postraumático

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOSTRICÍCLICOS MECANISMOS EFECTOSAMITRIPTILINA -Inhibición de recaptacion 5HT ,NE y DA(No son selectivos)

Mayor neurotransmisor Mayor estimulación postsináptica Regulación a la baja de receptores (Neuroadaptación 2-4sem) Clomipramida Afinidad>5HT Desipramida Afinidad>NE

-Inhibición de recaptacion H1, H2, M, y Alfa1 Esto explica sus efectos secundarios

Efectos anticolinérgicos (Bloqueo M)Efectos antiadrenergicos (Bloqueo 1)Son letales en exceso

CLOMIPRAMINA

IMIPRAMINA

MAPROTRILINA

MAO INHIBIDORES MECANISMOS EFECTOSIPRONIAZIDA 1º Antidepresivo -Inhibición de la MAO

Mayor neurotransmisor Mayor estimulación postsináptica Regulación a la baja de receptores (Neuroadaptación 2-4sem)

FENELZINA El mas usado mundialmenteDEPRENILO ParkinsonISRS MECANISMOS EFECTOSFLUOXETINA -Inhibición de bomba de recaptacion de 5HT No son letales en excesoFLUVOXAMINAPAROXETINA Único contraindicado en el embarazoSERTRALINACITALOPRAMESCITALOPRAMATÍPICOS MECANISMOS EFECTOSBUPROPION Bloqueo de recaptación de DA y NE Único clase B en el embarazoTRAZODONA -Aumenta liberación de 5HT

-Bloqueo débil recaptacion de 5HT Mayor estimulación por 5HT.-Agonista parcial receptor 5HT post-sináptico Mayor estimulación de receptores-Antagonista de receptores 5HT2 Disminuye efectos secundarios.-Antagonista de autoreceptores 5HT1 inhibitorios

MIRTAZEPINAIRSNS MECANISMOS EFECTOSVENLAFAXINA Fobia social generalizada Bloqueo de bomba de recaptacion de 5HT y NE No son letales en excesoDULOXETINA Ansiedad generalizadaAGOMELATINA MECANISMOS EFECTOS

Agonista MT1 y MT2 (Ramelteon)Agonista serotoninérgicoAgente cronobiótico.

No produce disfunción sexual.Monodosis diaria.Hipnóticos, Antidepresivos.

FÁRMACOS PARA LA MANÍA Y ENFERMEDAD BIPOLAR EN FASE MANÍACAFÁRMACO FARMACOCINÉTICA MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES

LITIO VO VM20-24hConcentración terapéutica0,8-0,2 (Margen estrecho)No se une a proteínas plasm.No se metaboliza. Ex. Renal sin cambios.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

-Disminuye liberación de NE y DA, no HT-Bloquea la desfosforilacion del IP-Disminuye la formación de IP3

-Donde esté el Na está el Litio

-Dosis terapéuticasNauseas, vómitos.Diarrea.Temblor.Aumento de peso.Polidipsia y poliuria (Na)Agrandamiento de Tiroid.Vertigo, confusión, mareoConvulsiones en no epilépticos-Intoxicación (UCI)Vómitos.Diarrea profusa.Temblor grueso.Ataxia.Coma.Convulsiones.-TeratogénesisAnomalía de Einstein

-Diuréticos tiazídicos(Bipolar+HTA)Aumentan la reabsorción de litio y la probabilidad de intoxicación.

-Diuréticos de asa(furosemida)(Bipolar+Insuf. Cardíaca)Aumentan su excreción renal y disminuyen sus efectos.

USOS TERAPÉUTICOS DEL LITIO-Enfermedad bipolar estable.(En crisis agudas usar antisicótico atípico)-Trastorno esquizoafectivo.-Depresión resistente.

CARBAMACEPINA

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

-TeratogénesisAnomalías del cierre neuralVALPROATO

LAMOTRIGINAOLANZAPINAARIPIPRAZOL ExtrapiramidalismoLORAZEPAM COADYUVANTES

CLONAZEPAM

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS FÁRMACOS CINÉTICA MECANISMO DE ACCIÓN USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES

FENITOÍNA

VO y EVCalcio y antiácidos

Alimentos No bioequivalentes.Poco hidrosoluble.

UPP 90-95%Met. Hepático Saturable

Cinética no lineal orden 0Estado estacionario 4sem

1-Inactiva Canales de Na. CRISIS TÓNICO CLÓNICAS G.CRISIS PARCIALES

Control inmediato: Efecto en 30min

ArritmiasMigrañaNeuralgias del IIIMioclonías

Necrosis (IM)Irritacion (sol. Glucosada)Tóxica (Hipoproteinemia).Arritmias. Disfunción cerebelosa.Hiperplasia gingival.Osteomalacia. Anemia megaloblástica.S. Stevens Jhonson.LES (contribuye)Hirsutismo

Inductor del SMHAnticonvulsivantes. Valproato la desplaza. (>%Libre+EA)Altera pruebas tiroideas. Interactua con el Yodo.

FENOBARBITALVO,EV, IM, R

Absorcion lenta en todas

1-Agonista GABA-A (dosis)2-ModuladorGABA-A (dosis)3.-Bloquea liberación Glu4.-Bloquea AMPA

CRISIS TÓNICO CLÓNICAS G.CRISIS PARCIALES

Control inmediato: Efecto en 30min

Mioclonías

Alteraciones conductuales.Sedación.Somnolencia.Tolerancia rápida.Dependencia rápida.

Potente inductor del SMHAnticonvulsivantes. Valproato lo deplaza (40%>Libre+EA)

CARBAMACEPINA

VOPoco hidrosoluble.

Met. Activo: 10,11EpóxidoEstado estacionario 3díasInduce su metabolismo

1.-Inactiva Canales de Na.2.-Bloqueo NMDA.

CRISIS TÓNICO CLÓNICAS G.CRISIS PARCIALES

Neuralgías del IIIDolor neuropático (DM,OH)Trastorno bipolar fase manía.

Toxicidad hematológica. Todas las células. Sustancias hematotoxicas.Anomalías del cierre neural.

Inductor SMHAnticonvulsivantes Valproato inhibe su met. (>%Libre+EA)Antipsicóticos. Clozapina HaloperidolAntidepresivos Fluoxetina inhibe su met.

VALPROATO

1.-Inactiva Canales de Na.2.-Reduccion corrientes T-Ca3.-Agonista GAD (>GABA)4.-Inhibe GABA-T

CRISIS TÓNICO CLÓNICAS G.CRISIS PARCIALESCRISIS DE AUSENCIAS 1

(TODAS LAS CRISIS)

Gastrointestinales tolerados Aumento del apetito/peso. Pérdida de peso. Hepatotoxicidad (<2ª)Anomalías del cierre neural.

Interactúa con todo Lamotrigina

BENZODIACEPINAS

Diazepam para status solo EV

Efecto inmediatodura 30min

1-Agonista GABA-A (dosis)2-ModuladorGABA-A (dosis)

CONVULSIONES AGUDASESTATUS EPILÉPTICO Midazolam EV/IM Diazepam EV (Emax30min) Lorazepam EV/IM* +Fenobarbital/FenitoínaCRISIS A LARGO PLAZO Clonazepam Cloracepato NitrazepamInsomnio y Ansiedad

ToleranciaDependenciaSedación

FÁRMACOS CINÉTICA MECANISMO DE ACCIÓN USO TERAPÉUTICO EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES

GABAPENTINA

VOCinética lineal

No se metabolizaNo induce enzimas hep.

No UPP.Ex. renal sin cambios

1.-Inhibe canales de Na.2.-Estimula liberación GABA.3.-Reduce liberación de Glu

CRISIS PARCIALESDolor neuropáticoMigraña

Cerebelosos bien tolerados Vértigo Mareo Ataxia Somnolencia

Único sin interacciones(Combinador)

PREGABALINA 5veces mas potente que la gabapentina

1.-Inhibe canales de Na.2.-Estimula liberación GABA.3.-Reduce liberación de Glu

CRISIS PARCIALESDolor neuropáticoAnsiedad generalizada r/tto.

Cerebelosos bien tolerados Vértigo Mareo Ataxia Somnolencia

TOPIRAMATOVO

Excreción renal

1.-Inhibe canales de NA.2.-Inhibe recaptación GABA

CRISIS TÓNICO CLÓNICAS G.CRISIS PARCIALES

CRISIS DE AUSENCIAS(TODAS LAS CRISIS)

S. LENNOX-GASTAUTAUMENTO DE PESO CON ANTIPSICÓTICOS DE 2DA G

Migraña

En monoterapia son leves.En politerapia se agravan.Disminución de pesoAlteraciones cognitivas Nefrolitiasis (raro)

Reduce estradiol.

LAMOTRIGINA

VOCinética no lineal orden 0Con eliminación dosis/dep

(Sentido inverso a fenitoina)

1.-Inhibe canales de Na.2.-Reduce liberación de Glu

CRISIS TÓNICO CLÓNICAS G.CRISIS PARCIALES

CRISIS DE AUSENCIAS(TODAS LAS CRISIS)

DEPRESIÓN BIPOLAR.

S. LENNOX-GASTAUT

RashErupciones cutáneas dosis/dep(Parecida a Steven Jhonson)Criterio de suspensión.

Mejora alerta y ánimo.No disfunción cognitiva

VALPROATO (>%Libre+EA) Se puede combinar pero con cuidado

OXCARBACEPINA VOMet. Activo: 10Monohi.

Excreción renalMejor que carbamacepina

1.-Inhibe canales NA CRISIS PARCIALESEpilepsia refractaria (coadyu)

Mejor que carbamacepinaHiponatremia y Rash (raro)

Mejor que carbamacepina

LEVETIRACETAM VO No se sabe EPILEPSIA PARCIALREFRACTARIA

TIAGABINA 1.-Inhibe transportador GAT-1 DE GABA

ZONISAMINAVO

VM 63h1.-Inhibe canales de Na COADYUVANTE CRISIS

PARCIALESTolerables HiperterminaOligohidrosisSedación (<topiramato)

Con todo

ANTIEPILÉPTICOS (USAR DIAPOSITIVAS)-Neuroquímica de la Epilepsia Hiperactividad excitatoria-No actúan sobre el foco epileptógeno.-Evitan la propagación anormal del impulso. Aumento de control inhibitorio (Estimular GABA) Disminución de control excitatorio. (Inhibir Canales de Na, Glutamato)-La mayoría tiene efecto 2-Receptores de Glu: NMDA, AMPA, Metabotrópicos-Siempre se busca utilizar uno solo. Si se debe combinar se combinan aquellos que sean de mecanismos de acción diversa y se refiere para ello.-Cualquier anticonvulsivante interactúa con todo.-Su concentración plasmática se estabiliza solo luego de varios días.-Estatus epiléptico: cualquier período convulsivo que dure 5min o más sin consciencia. Luego de 3min hay daño neural permanente.-En personas polimedicadas+anticonvulsivantes: algo deja de funcionar.

-Mientras más mecanismos de acción mayor espectro (Valproato)-La mayoría tiene efectos adversos cerebelosos.-No es lo mismo Depresión Mayor que Depresión bipolar. La primera se trata con Antidepresivo, la segunda si damos antidepresivos se pone en fase maniaca.-Todos los antiepilépticos tienen un efecto teratogénico en el embarazo, poner ácido fólico.

-Cinética-Cinética lineal: pequeños aumentos de dosis VO producen pequeños aumentos plasmáticos (Todos menos los dos sig)-Cinética no lineal: pequeños aumentos de dosis VO producen grandes aumentos plasmáticos (Fenitoína)-Cinética no lineal: pequeños aumentos de dosis VO producen grandes disminuciones plasmáticas (Lamotrigina)

ANTIEPILÉPTICOSTodo Pte Que Llegue Convulsionando O En Estatus. Benzodiacepina (Baja Las Convulsiones) +Fenitoina/Fenobarbital De TtoÚnicos Parenterales (Lo Demás VO) Fenobarbital, Fenitoína, Diazepam, MidazolamEs Prodroga De Fenobarbital PrimidonaControlan El Humor Valproato Y CarbamacepinaDolor Neuropático Y Anticonvulsivante PregabalinaAnemia Aplásica FelbamatoInhiben Gaba BenzodiacepinasValores Plasmáticos Standar Carbamacepina, ValproatoÚnico Barbitúrico Usado Para La Epilepsia Hoy. FenobarbitalSMH (Los demás no) Fenitoína, Fenobarbital, CarbamacepinaInduce Su Metabolismo Y Hace Falta Elevar La Dosis Luego. CarbamacepinaPte Psicotico En Tto Con Clozapina No Colocar CarbamacepinaPte Psicótico+Epilepsia Con Haloperidol No Colocar Carbamacepina Empeora La Psicosis, Necesitará> HaloperidolAnomalías Del Cierre Neural Valproato (Numero1), CarbamacepinaCrisis De Ausencias (Lo Demas Q Sirve Es Secundario) Etozuximida Y Valproato (Lamotrigina Y Topiramato Son 2darios)Epileptico Que No Lo Controla Nada BZDCinética No Lineal (Lo demás lineal todo) Fenitoína, LamotriginaÚnico Antiepileptico Sin Interacciones GabapentinaAnsiedad Generalizada Que No Responde A Otro Tto. PregabalinaDepresion Bipolar LamotriginaAntagonista No Competitivo De Glutamato Remacemida

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓNClásicos Nuevos1.-GABA2.-Canales de Na.

3.-Receptores glutamatérgico NMDA (Nuevos)

INHIBIDORES CANALES NA GABAÉRGICOS Inhibición glutamatérgicaFenitoína, Carbamacepina, Valproato, Lamotrigina.Topiramato y Zonisamida

Fenobarbital Fenobarbital

AUMENTO DE LA INHIBICIÓN GABAÉRGICAAgonistas GABA en Receptor GABA-A (Altas dosis) Benzodiacepinas y FenobarbitalModuladores alostéricos + en Receptor GABA –A (Bajas dosis) Benzodiacepinas y FenobarbitalInhibicion GABA-T Vigabatrina*Inhibición recaptación GABA Tiagabalina y TopiramatoAumento liberación GABA GabapentinaINHIBICIÓN DE LA TRANSMISIÓN GLUTAMATÉRGICAInhibición leve de liberación Glu Benzodiacepinas, Lamotrigina y FenitoínaBloqueo leve de receptor AMPA de Glu Fenobarbital y TopiramatoBloqueo de receptor NMDA de Glu FenciclidinaDISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MEDIANTE CANALES Inhibicion canales de sodio presinápticos Carbamacepina, Valproato, Lamotrigina, Fenitoina, Gabapentina¿, Inhibicion de corrientes T de calcio en crisis de ausencia Etozuximida y Valproato

FÁRMACOS AGONISTAS GABA INHIBIDORES CANALES NA INHIBIDORES R. DE GLU REDUCCIÓN Co. T-CAFENITOÍNA FENITOÍNA

FENOBARBITAL FENOBARBITAL FENOBARBITALCARBAMACEPINA CARBAMACEPINA NMDA

VALPROATO -Estimula GAD -Inhibe GABA-T VALPROATO VALPROATO VALPROATOETOZUXIMIDA* ETOZUXIMIDA* ETOZUXIMIDA* ETOZUXIMIDA*LAMOTRIGINATOPIRAMATO -Inhibe recaptación GABA TOPIRAMATO

BZD BZDZONISAMINA ZONISAMINA ZONISAMINA

LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM¿ LEVETIRACETAM¿OXCARBAZEPINA OXCARBAZEPINA

GABAPENTINA GABAPENTINA GABAPENTINA GABAPENTINAPREGABALINA PREGABALINA PREGABALINA PREGABALINA

TIAGABINA -Inhibe transportador GABAGAT-1

FÁRMACOS CRISIS PARCIALES AUSENCIAS MIOCLONÍAS TÓNICO-CLÓNICA STATUS EPILÉPTICO

USOS

FENITOÍNA 1º - 1º/1ºAGUDA 1ºFENOBARBITAL 2º - 2º/1ºAGUDA 1º

CARBAMACEPINA 1º - 1ºVALPROATO 1º 1º 1º 1º 2º

LAMOTRIGINA 2º 2º 2º Depresión BipolarTOPIRAMATO 2º

BZD CLONAZEPAM 2º CLONAZEPAM2º 1º AGUDA 1ºZONISAMINA

LEVETIRACETAM Parciales refractariasOXCARBACEPINA 1º

GABAPENTINA 2ºPREGABALINA