007 curso suturas paper

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA – Curso Suturas y Cirugía Menor 2007

A. de Ribera 2850, Concepción. Fono (41) 2735441; Fax (41) 2735401; e-mail: [email protected].

Gabriel Astete Arriagada

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Curso-Taller: Suturas y Cirugía Menor Introducción Uno de los grandes avances en el tratamiento de las heridas y trauma ha sido la mayor disponibilidad de materiales de sutura y las técnicas quirúrgicas derivadas. Toda sutura parte de un conocimiento esencial de los principios quirúrgicos que la sustentan y el objetivo de este taller teórico-práctico es, precisamente, abordar dichos principios. Antecedentes Históricos El cierre quirúrgico de las heridas ha sido parte del tratamiento desde haces siglos. En India (500 AC) existen antecedentes del uso de mandíbulas de coleópteros en sutura intestinal, tenazas de hormigones. Ya en 600 AC el Cirujano Sarsuta utiliza hilos de lino, crines de caballo, fibras vegetales y cabellos. Hipócrates, Celso y Galeno también describen técnicas de sutura. Papiros del antiguo Egipto (1550 AC) describen el tratamiento de las heridas y muestran ilustraciones de agujas e instrumentos quirúrgicos. En el desarrollo histórico posterior del tratamiento quirúrgico existen algunos hitos muy importantes, a saber: � A mediados del siglo XIX (1800) la tasa de

sepsis puerperal en Viena (Austria) era extraordinariamente alta. Ignaz Semmelweis (Cirujano -Ginecólogo) cambió el sistema de rondas diarias (necropsia -parto) e instauró el lavado de manos con solución de hipoclorito, logrando reducir la sepsis puerperal de una manera notable.

� 1857: Luis Pasteur (Químico y Bacteriológico, francés) desarrolló su teoría microbiológica respecto a las enfermedades.

� 1860: Joseph Lister (Cirujano inglés) aplicó las teorías de Pasteur a la Cirugía, para reducir la tasa de infección quirúrgica (70%). Se desarrolló así el concepto de “listerismo” y técnicas asépticas. Estas técnicas son la base de todas las desarrolladas en la actualidad.

� Otro gran avance en las técnicas quirúrgicas fue el aporte de William Halsted, cirujano norteamericano (1852-1922), que planteó los principios fundamentales en el tratamiento quirúrgico de heridas e intervenciones

mayores. Sus principios son válidos hasta hoy, y se resumen en un trato delicado y cuidadoso de los tejidos, un respeto por la anatomía y técnicas asépticas; y, el uso de materiales, proporcional al objetivo de la terapia.

Heridas y Cicatrización Una herida es una solución de continuidad de un tejido y puede ir acompañada de una mayor o menor pérdida de sustancia de él. En Intervenciones Quirúrgicas o Traumatismos (arma blanca, contusiones, accidentes de tránsito, caídas de altura, etc.) el primer órgano afectado será la piel y los otros tejidos que se encuentren por debajo de la zona del trauma o de la incisión quirúrgica. La tradicional clasificación de Heridas consiste en:

� Erosiva. � Penetrante. � Cortante. � Contusa. � Mixta (mezcla de las anteriores).

Esta clasificación conlleva un enfoque no solamente descriptivo, sino, además, un enfoque Terapéutico. Así: Herida Principio del Tratamiento

Erosiva Sucias por definición. Aseo abundante, cubierta estéril.

Penetrante Riesgo de contaminación profunda (ejemplo: tétanos).

Cortante Sutura y cicatrización por primera intención.

Contusa Cicatrización por segunda intención.

Lo anterior es una visión muy general del tema, y remitida a lesiones de la cubierta cutánea. Sin embargo, por frecuencia (en los servicios de urgencia) el alumno debe profundizar en sus aplicaciones y definiciones; reconociendo que en esta clasificación quedan muy subvaloradas otras lesiones, tales como las picaduras o mordeduras de insectos o arácnidos. Se sugiere investigar al respecto. En 1964, el National Research Council ad hoc Committee on Trauma crea la siguiente definición de las heridas:





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� Limpia: Cirugía Electiva, con cierre primario, sin entrada a cavidades.

� Limpias Contaminadas: Abertura controlada de cavidad corporal, colonizada normalmente.

� Contaminadas: Inflamación no purulenta, escurrimiento de órgano hueco, traumatismo.

� Sucias: Abscesos o pus, trauma de más de cuatro horas de evolución.

Entre los años 1973 -1980: Peter Cruse y Rosemary Foord (Foothills Hospital in Calgary, Alberta, Canadá), inician los primeros y más grandes estudios sobre infecciones de las heridas, usando esa clasificación. Se muestran los resultados presentados y entre paréntesis las cifras actuales. Clasificación % de Infección original

(%actualizado)

Limpia 1.5% (1-5%)

Limpia Contaminada 7.7% (3-11%)

Contaminada 15.2% (10-17%)

Sucias 40% (>27%)

Este enfoque ha permitido establecer criterios de antibioticoprofilaxis, normas de asepsia y tipos de pabellones quirúrgicos y/o material a utilizar. En el decenio 1975 -1985 aún se pensaba que el riesgo de la infección posquirúrgica dependía fundamentalmente del tipo de intervención. Hoy en día, son muchos los factores asociados, siendo la clasificación mencionada un muy buen predictor de Infección de la herida operatoria. En 1992: la Surgical Wound Infection Task Force publica las definiciones de los sitios de las infecciones quirúrgicas, sustituyendo el término “herida quirúrgica” por “sitio quirúrgico”, lo que amplia y define por otra parte, los cuidados y factores involucrados. Una herida, es en definitiva una noxa o daño, que activa todas las fases del proceso Inflamatorio. Al iniciarse este proceso, se activa también el proceso de Reparación Tisular. La reparación tisular es la sustitución de células muertas o lesionadas por células nuevas, derivadas del parénquima o del estroma de tejido conectivo del sitio lesionado. Es un proceso distinto, según la especie, grado de especialización y diferenciación

del tejido; y, existen factores generales y específicos que lo afectan. Factores Generales que afectan la Reparación Tisular

Factores Específicos que afectan la Reparación Tisular

Existen dos mecanismos de Reparación, la Regeneración y la Cicatrización. � Regeneración: Consiste en la proliferación

de elementos parenquimatosos. En base a regeneración, hiperplasia o hipertrofia.

Existen tres tipos de Regeneración: � Fisiológica. Imperceptible, durante toda la

vida (piel, endometrio). � Compensatoria. Ante patología o extirpación,

por hipertrofia e hiperplasia del órgano que queda (extirpación del riñón, testículo, ovario).

� Patológica. Sustitución de elementos tisulares perdidos un proceso patológico por elementos del parénquima, con función alterada (regeneración hepática post extirpación).

� Cicatrización: El aporte principal reside en el

estroma de tejido conectivo, y los elementos parenquimatosos son sustituidos por tejido fibroso permanente, no especializado. Existen dos tipos de cicatrización, por Primera Intención y por Segunda Intención.





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Características de la Cicatrización, por primera y segunda intención: Cicatrización Primaria o por

Primera Intención

Cicatrización Secundaria o

por Segunda Intención

Pérdida de poco tejido Pérdida de mayor cantidad de

tejido

Escasa cantidad de exudado

y restos necróticos

<mayor exudado y restos

necróticos

Poco tejido de granulación Gan cantidad de tejido de

granulación

Sustitución rápida de

elementos destruidos

Sustitución lenta de

elementos destruidos

Poca contracción de la herida Mayor contracción de la

herida

Menor producción de tejido

cicatricial

Cicatriz gruesa y a veces

deformada

Cicatrización por Primera Intención

Cicatrización por Segunda Intención El Tejido de Granulación es un exudado rico en proteínas, fibrinógeno que coagula sobe la herida, células sanguíneas y tejido conectivo.

Tejido de Granulación

Cicatrización Excesiva (Queloide) Alteraciones de la Cicatrización:

� Formación deficiente de la cicatriz: o Ulceras.

� Formación excesiva de la cicatriz:

o Cicatriz Hipertrófica. o Queloide. o Cicatriz Parenquimatosa

(Fibrosis): � Cardíaca � Hepática � Renal � Pulmonar

Factores que intervienen en la cicatrización de una herida Factores locales: � Necrosis y cuerpos extraños a nivel de los

bordes y fondo de la herida, como cristal, metales, madera.

� Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan secreciones y sangre. Es preciso su drenaje.

� Edema: existen determinados tejidos donde es fácil la aparición de edema, tales como la cara, genitales y zonas poco vascularizadas. En estos casos se aconseja mantener la zona de la herida en posición elevada.

� Tensión en los bordes de la herida.





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Factores generales: � Enfermedades metabólicas (Diabetes). � Enfermedades sanguíneas (Leucopenia). � Fármacos (cortisona, sulfamidas). � Hipovitaminosis (la carencia de vitamina C disminuye la síntesis de colágeno).

Estos factores son muy importantes para evitar y prevenir complicaciones en la cicatrización. En lo que respecta a los resultados estéticos; la cicatrización por primera intención es la condición ideal para el cirujano. El conocimiento de las características de las capas tisulares es esencial para la realización de una correcta sutura. Así tenemos: � Piel: Tejido duro. Casi siempre es suturado � Tejido Adiposo Subcutáneo: Tejido blando,

raramente suturado, excepto para prevenir espacio muerto, no tolera ni mantiene bien las suturas.

� Aponeurosis: Tejido duro, adecuado para suturarse debido a su estructura fibrosa.

� Músculo: Tejido blando, raramente suturado, por el tipo de células largas y fibrosas, las suturas tienden a soltarse.

� Peritoneo: Tejido blando, a menudo no se sutura.

Aparte de las capas tisulares, también se encuentran las capas de la piel, que son de suma importancia para una correcta cicatrización de una sutura, sin que estas dejen marcas visibles. Así tenemos: � Epidermis: Epitelio

escamoso renovable cada 19 días.

� Dermis: Dos capas: Papilar y Reticular.

� Hipodermis: Ya es el tejido subcutáneo (grasa vasos nutricios).

Siempre se debe tener presente que las marcas de sutura se generan por la presión de los instrumentos y materiales de sutura sobre la piel. Por lo tanto, para disminuir dichas marcas y

favorecer una cicatrización óptima se debe considerar lo siguiente: � Manejar atraumáticamente los tejidos. � Abarcar con la sutura lo justo y necesario. � Coaptar adecuadamente los bordes de la

herida. Evitando la eversión e inversión de los bordes.

� El Retiro temprano de las suturas otorga un mejor resultado estético.

De esta forma lograremos que nuestra sutura no quede como la de la imagen:

Con respecto a la Aponeurosis, que en general es la capa de mayor fuerza, que de su buen y prolijo cierre dependen por ejemplo, las hernias incisionales. Se defiende mal de las infecciones, y pierde resistencia en presencia de ellas, y que generalmente se cierra en forma continua, cuando la herida es limpia; y separada (puntos separados) cuando la herida es contaminada. También tener presente que existen casos en los que será mejor no cerrar la aponeurosis, y poner puntos que abarquen más capas, que son llamados Puntos Totales o Puntos de Retención. Este es el caso, por ejemplo, de una peritonitis donde se realiza una laparostomía contenida. Finalmente, es importante tener presente, al momento de realizar una sutura, otras características de los tejidos, como por ejemplo, su fuerza a la tensión y el tiempo que toma la cicatrización. La Fuerza del tejido: que en general, en un tejido sano es de 100%, en un tejido que ha sufrido una lesión traumática o quirúrgica es cero al momento de la lesión, pero a medida que se va recuperando va aumentando de la siguiente manera:

� A los 20 días es un 20% de lo normal. � A los 40 días es un 40% de lo normal. � A los 90 días es un 60% de lo normal. � A Un año es un 70% de lo normal.





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Note que incluso un año después de la intervención ese tejido no llega a restaurar su fuerza en un 100%. El tiempo de cicatrización de los tejidos es variable. Depende del tipo de tejido, respuesta del individuo, vascularización, infecciones, etc. En términos generales es:

� Epitelios: 8 días. � Aponeurosis: 11 a 16 días. � Peritoneo: 1 a 2 días. � Tendones: 3 a 4 semanas.

Esta información es muy útil, para decidir el tiempo que debe durar el uso de la sutura, y la elección del material de sutura. Suturas Definiciones � Suturar: Procedimiento quirúrgico cuyo

objetivo es unir los bordes de las incisiones quirúrgicas o traumáticas con el fin de mantener en contacto los tejidos durante el período critico de la cicatrización.

� Ligar: Procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo interrumpir el flujo de un determinado órgano o estructura.

� Anastomosis: Unión quirúrgica de dos conductos o de dos vasos sanguíneos para permitir el flujo entre ambos.

� Laparotomía: Es la incisión quirúrgica que se realiza sobre el abdomen y que penetra en la cavidad peritoneal. Existen diferentes tipos de acuerdo a la necesidad del paciente y a las preferencias del cirujano. Toracotomía: Es la incisión quirúrgica que se realiza sobre el tórax y que penetra en la cavidad torácica.

� Sufijos: o Otomía: Abrir. o Pexia: Fijar algo a o Ostomía: Comunicar. o Rafia: Cerrar. o Ectomía: Extraer. o Plastía: Reparar un defecto.

Las suturas son hilos o conjuntos de hilo-aguja fabricados de diferentes materiales utilizados básicamente para dos efectos: Suturar o Ligar. Son los elementos que se utilizan para el cierre de incisiones quirúrgicas, lesiones traumáticas,

reparación de defectos adquiridos o congénitos, reparaciones plásticas y estéticas y otras. Condiciones y Requisitos para una Sutura Ideal: � Estéril. � Multiuso, es decir, que pudiera utilizarse la

misma sutura en cualquier procedimiento quirúrgico.

� Resistente a la tracción. � No cortante o traumática. � Hipoalergénica, no tóxica. � No reactiva y con baja predisposición a la

infección. � Absorbible tras haber cicatrizado la herida. � Fácil de manejar. Facilidad y seguridad del

anudado. � Eficiente (buena relación calidad / precio). � Resultados predecibles. Debido a que la sutura ideal, útil en cualquier procedimiento, no existe, al elegir la sutura deben buscarse ciertas características mínimas:

� Esterilidad. � Alta resistencia a la tensión, lo cual permitirá utilizar grosores menores. � Diámetro y consistencia uniforme. � Menor reactividad hística posible. � Facilidad de manejo. � Resultados constantes y predecibles.

Las características más importantes en un material de sutura dicen relación con sus características físicas y biológicas. Generalmente se describen: � Hilo (Material de sutura, propiamente tal). � Aguja. Se le describe: Material, Estructura,

Geometría, Diámetro, Cuerpo, Longitud, Punta, Color.

� Resistencia Tensil Lineal: Deben resistir la fuerza y la presión sobre la herida hasta que esta logre la suficiente adhesión.

� Resistencia Tensil en el nudo: La fuerza tensil en el nudo es la carga o fuerza que el hilo anudado resiste, hasta su ruptura. La resistencia tensil en el nudo varía según: el tipo de material, el diámetro del material, la estructura ( monofilar o multifilar). Debido a la fricción y al esfuerzo multidireccional a la que está expuesta, el área del nudo es el punto más débil en el hilo. Por esta razón la ruptura





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de un hilo generalmente se sucede en el nudo.

� Seguridad en el nudo: Es la medición de la fijación en el nudo. Entre mayor sea la fuerza necesaria para abrir un nudo, más seguro será el sistema de anudado. La seguridad en el nudo esta influenciado por: el tipo del material y la técnica de anudado utilizada por el cirujano.

� Tamaños y Calibres: El tamaño adecuado de la sutura, es un compromiso entre el máximo soporte mecánico y la mínima cantidad implantada de material, por consiguiente mínima reacción tisular. El tamaño o calibre de una sutura se define por su diámetro. La nomenclatura internacional para definir el calibre del material de sutura se establece en una escala de números enteros hasta “ceros” que se anteponen. A mayor cantidad de ceros, mas delgado es el material de sutura. La equivalencia aproximada de las más utilizadas se muestra en la siguiente tabla:

Diámetro (mm)

Nomenclatura

Internacional

Mínimo Máximo

6/0 0,07 0,099

5/0 0,10 0,149

4/0 0,15 0,199

3/0 0,20 0,249

2/0 0,30 0,349

0 0,35 0,399

1 0,40 0,499

2 0,50 0,599

� Elongación – Deformación: Algunas

propiedades mecánicas de las suturas, por ejemplo elongación, deben ser similares a las propiedades del tejido. La elongación es la capacidad del material de deformarse (aumentar su longitud) cuando se le aplica una fuerza externa. La deformación está definida como la diferencia entre el largo inicial y el final del hilo después de someterse a una fuerza externa. Al someter un hilo a un estiramiento longitudinal ocurren 2 tipos de deformación: Deformación Longitudinal y Reducción del calibre del hilo.

� Elasticidad: Una sutura debe ser lo suficientemente elástica para mantener unidos los bordes de una herida sin

estrangularla. La elasticidad es la capacidad de un material de deformarse al aplicarle una fuerza externa, recuperando su forma y estructura original cuando se retira la misma.

� Flexibilidad: Determina la facilidad de manejo y de anudado al suturar, garantizando la comodidad para los tejidos y el cirujano mismo. La flexibilidad depende de: El tipo de material. La Estructura: los hilos multifilamentos generalmente son mas flexibles que los hilos monofilamentos (del mismo calibre). El calibre: la flexibilidad aumenta en los diámetros menores. El medio en el que se encuentra: el Catgut (colágeno) se acondiciona con una solución para incrementar su flexibilidad.

� Superficie: La superficie de una sutura debe causar el menor trauma posible al tejido. La superficie del hilo es la parte externa del mismo, que en algunos casos es recubierta. El recubrimiento puede o no ser del mismo material. En general los monofilamentos producen menor trauma en el tejido que los multifilamentos.

� Capilaridad: La capilaridad de una sutura puede influenciar el proceso de cicatrizacion en heridas contaminadas o infectadas. La capilaridad se define como la distancia que recorre un líquido a través de los espacios microscópicos de la sutura en determinado tiempo. En general los multifilamentos presentan una mayor capilaridad que los monofilamentos.

Propiedades de las Suturas. Las propiedades de las suturas son básicamente cuatro: � Fuerza tensil: medida de resistencia a la

ruptura. Tensión que es capaz de soportar un material antes de cortarse.

� Manipulabilidad: Propiedades que hacen fácil el manejo del material como flexibilidad, textura, etc.

� Seguridad del nudo: cualidad de mantener firme un nudo, sin que este se suelte.

� Reactividad tisular: Capacidad de un material de suturar, de provocar reacción a un cuerpo extraño.





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Clasificación de los materiales de sutura Los materiales de sutura se clasifican de varias maneras: Según su aplicación, según su origen, según su construcción, y según su absorción. Así tenemos: Clasificación según su aplicación

� Suturas Tradicionales. � Suturas Mecánicas. � Suturas Adhesivas. � Suturas de Cintas Adhesivas

Clasificación según su origen

� Naturales o Animal: Catgut Simple (Serosa o

Submucosa de Intestino Bovino), Catgut Cromado (Más un baño de Sales de Cromo).

o Seda (Filástica proteica del gusano de seda)

� Vegetal: o Lino o Algodón

� Mineral: o Acero monofilamento. o Acero trenzado o Alambre de Plata

� Sintéticas: o Poliamidas o Poliésteres o Polidioxanona o Acido Poliglicólico o Poliglactín o Polipropileno o Polietileno

Clasificación según sus filamentos Monofilamentos: Elaboradas de un solo filamento.

� Acero. � Nylon. � Propileno. � Gliconato. � Poliéster.

.Multifilamentos: � Trenzados: Se forman entrecruzando tres o más filamentos para formar una trenza:

o Ácido poliglicólico. o Seda. o Poliéster.

o Nylon. � Torcidos: se forman retorciendo un filamento alrededor de otro.

o Catgut simple. o Cromado. o Algodón. o Acero.

Pseudomonofilamentos: Se forman recubriendo un hilo torcido o trenzado con una vaina lisa del mismo o diferente material:

o Poliamida. o Poliéster.

Clasificación según su absorción � Absorbibles: Son aquellas suturas de

materiales completamente digeridos por el organismo. Se produce fundamentalmente por dos mecanismos:

o Digestión Enzimática (Catgut) o Hidrólisis y Despolimerización

(Ácido Poliglicólico) � No Absorbibles: Permanecen en el organismo

a menos que sean sacadas. Algunas eventualmente se fragmentan o rompen en trozos pequeños, y llegan a ser absorbidas en el curso de varios años (Seda, Lino, Algodón, Nylon, Poliamida, Poliéster, Acero, Polipropileno). Con respecto a las suturas absorbibles, es importante tener en cuenta dos factores, como son la disminución de la fuerza tensil al 50% y la absorción completa, que va a depender del tipo de sutura, así tenemos:

Tratamiento y revestimiento del material de suturas. Algunas suturas son sometidas a revestimientos para optimizar su función y sus propiedades de manejo:

� Catgut Cromado: baño de solución de sal crómica. � Ácido Poliglicólico: Gliconato, policarprolato, estearato de Magnesio, estearato de calcio.





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� Seda Trenzada: cera o silicona. � Nylon Trenzado: cera o silicona. � Poliéster Trenzado: silicona, teflón, polibutilato. � Acero Inoxidable: teflón.

Selección del Material de Sutura Cuando la herida ha alcanzado su máxima fuerza, las suturas dejan de ser necesarias. Por esto, es importante considerar algunos aspectos importantes en la selección del material a emplear. Los tejidos que cicatrizan en forma lenta se deben cerrar con suturas de tipo no absorbibles. Algunos ejemplos de estos tejidos son la piel, la fascia, y los tendones. Los tejidos que cicatrizan en forma rápida, como las vísceras huecas (estómago, colon, vejiga, etc.) se deben cerrar con suturas del tipo absorbibles. Los cuerpos extraños (material de sutura) en tejidos potencialmente contaminados, pueden favorecer la presencia de infección. Por lo cual, lo recomendado es evitar las suturas multifilamentos, ya que pueden convertir una herida contaminada en una herida infectada; y usar suturas monofilamentos o absorbibles en tejidos potencialmente contaminados. En los lugares donde el resultado estético es importante, los mejores resultados se obtienen efectuando una aposición exacta y prolongada de los bordes de la herida. Para esto se debe usar material de sutura monofilamento, inerte y en tamaños pequeños, como el Nylon y el Propipropileno. También se debe evitar suturar piel y tejido celular subcutáneo cuando sea posible. Y en ocasiones se debe hacer uso de cintas para el afrontamiento de los bordes de las heridas. Los cuerpos extraños (material de sutura) en presencia de fluidos con alta concertación de cristaloides, pueden ser núcleo de precipitación y formación de cálculos, por ende, en los tractos urinarios y en la vía biliar se deben usar suturas de rápida absorción. En cuanto al tamaño del material de sutura, se deben usar los tamaños mas delgados de a cuerdo a la fuerza tensil natural de los tejidos; y si

en el curso del post-operado se sospecha que se puedan producir tensiones súbitas sobre la línea de cierre, se debe reforzar con suturas de retención. Reacción de los tejidos al material de sutura La sutura colocada en el organismo actúa como cuerpo extraño provocando una reacción inflamatoria de mayor o menor grado, dependiendo del material del cual se trate. La tendencia actual es a utilizar aquellos materiales que menor reacción tisular provoquen. Así los materiales absorbibles son los que mayor reacción generan. Las suturas sintéticas absorbibles tales como el Ácido Poliglicólico y Poligliconato se absorben por hidrólisis, es decir, solo requieren la presencia de agua; reduciendo notablemente la reacción inflamatoria. Los materiales de sutura no absorbibles de origen natural, como el Lino y la Seda, producen una respuesta inflamatoria de mayor intensidad. Por lo anterior, y en búsqueda de materiales más inertes, se desarrollaron suturas sintéticas, donde las más reactivas resultaron ser los de Poliéster; y luego, en menor grado, el Nylon, y por último el Polipropileno. La sutura más inerte que se ha logrado crear es el Acero Quirúrgico. A manera de resumen se tiene, que entre las ventajas y las desventajas de los materiales de suturas:

Sugerencias respecto a la sutura de los tejidos: � Nunca los tejidos deben ser estrangulados

por las suturas.





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� La ligadura nunca debe incluir una masa grande de tejido.

� Se debe obtener una hemostasia absoluta. � Siempre que sea posible se deberán usar los

calibres más finos de sutura. � Las suturas deberán ser colocadas en los

tejidos lo más suavemente posibles. � Los tejidos deben ser afrontados sin tensión. � Se debe tener especial cuidado con las

suturas continuas, ya que toda la línea de sutura podría soltarse si una porción es dañada o un nudo llega a soltarse.

� Se puede evitar un espacio muerto mediante una aproximación adecuada de los tejidos, por una línea secundaria de sutura y/o la fijación de un drenaje.

� Línea primaria de Sutura: es la técnica que emplea una sutura para unir cada capa de tejido por separado.

� Sutura de Refuerzo: o también llamada Línea Secundaria, es la sutura que pasa a través de varias capas de tejido y es colocada a cada lado de la Línea Primaria, para aliviar su tensión excesiva.

Agujas quirúrgicas Uno de los más importantes componentes de las suturas quirúrgicas es la aguja. La inapropiada selección de la aguja puede producir daño en el tejido que está siendo suturado, llegando incluso a prolongar el tiempo operatorio y el periodo de curación. El principal propósito de una aguja quirúrgica es permitir el paso correcto de la sutura a través del tejido. De esta forma, las características básicas con las que debe cumplir una aguja son: � Llevar la sutura a través de l tejido con

mínimo trauma. � Tener el filo suficiente para penetrar

(produciendo el mínimo trauma al pasar por el tejido) en el tejido con la mínima resistencia (no se debe doblar fácilmente cuando pase a través del tejido) y no debilitar la estructura del tejido saturado.

� Ser lo suficientemente rígida para prevenir que se doble.

� Ser lo suficientemente flexible para curvarse (doblarse) antes de quebrarse (ductilidad o maleabilidad).

� Se debe tener en cuenta la geometría de la punta para la perforación del tejido.

� El filo o correlación filo fuerza, debe ser la necesaria para penetrar en el tejido.

� La proporción aguja/hebra debe ser la ideal (1:1).

� Debe ser fácilmente visible, identificable, y posible de diferenciar en el campo operatorio.

Con la información entregada anteriormente, para seleccionar la aguja apropiada se debe tener en cuenta el tipo de tejido suturado, la localización y accesibilidad del tejido que va a ser suturado, el calibre del material de sutura, y las preferencias personales del cirujano. Diseño Básico de la Aguja Las agujas quirúrgicas están conformadas por 3 elementos: un ojo, un cuerpo y una punta. El Ojo se clasifica de 3 maneras diferentes: � Cerrado: similar al de una aguja corriente. � Francés (de resorte): tiene una hendidura en

su extremo para montar la hebra. � Ensamblado: tiene un orificio taladrado en su

extremo que se cierra alrededor de la sutura en el proceso de fabricación.

Con respecto a la Punta, es la parte va desde su extremo más delgado y opuesto al ojo, hasta aquel punto en que su espesor máximo en el corte transversal. Si se observa en un corte transversal se puede apreciar que la punta de la aguja puede ser redonda, oval, triangular, rectangular con lados aplanados o trapezoidales; tal como se muestra en la imagen. El filo de la punta, así como la forma y el tamaño del cuerpo son características importantes para el cirujano. Cada punta específica está diseñada para brindar el filo que requiere la fácil penetración de los tejidos por suturar. Así las formas básicas de punta de aguja son: � Cilíndrica (redonda, ahusada o cónica): seusa

para cerrar aponeurosis, vías biliares,duramadre, fascia, aparato digestivo, nervios, peritoneo, pleura, vasos.

� Cortante convencional: Ligamentos, cavidadnasal, boca, faringe, piel, tendones.





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� Cortante Invertida: Fascia, ligamentos, cavidad nasal, mucosa oral, piel, tendones.

� Espátula: córnea, esclera.

� Micropunta: oftalmología y microcirugía.

� Trocar o diamante: Bronquios, tejidos calcificados, fascia, ligamentos, cavidad nasal y oral, ovarios, periostio, tráquea, útero, vasos, tejidos escleróticos.

� Lanceta: ojo. � Roma: Parénquima

(hígado, riñón), tejidos friables, ligadura de órganos (prolapso cérvico-uterino), cerclaje (incompetencia cervical)

El cuerpo es la porción de la aguja por la cual se suele sujetársela. En este sector la aguja tiende a ser plana, para su mejor manipulación. En un corte o sección longitudinal, se puede observar que la aguja puede ser: recta, redonda, cortante (reverso), cortante (inverso), espátula y curvo, curvo o de curvas compuestas. Las agujas pueden ser Curvas o Rectas, siendo las curvas las más usadas. La curva se denomina de acuerdo al segmento de círculo que abarquen, esto es: ¼ de círculo; ½ de círculo; 3/8 de círculo; 5/8 de círculo. Así como se demuestra en la imagen: Las agujas curvas tienen un uso más o menos específico de acuerdo a su medida, así tenemos que:

� ¼ circulo: se usa en procedimientos de micro-cirugía; como oftalmología.

� 3/8 círculo: se usan en el cierre de piel, aponeurosis, tracto biliar, ojo, fascia, duramadre, nervio, peritoneo, pleura, y tendón. � ½ círculo: cierre gastrointestinal, cardiovascular, tracto biliar, ojo, músculo, cavidad nasal y oral, pelvis, faringe, tracto respiratorio. � 5/8 círculo: tracto urogenital, sistema cardiovascular, cavidad nasal y oral, pelvis, y ano (hemorroidectomía).

Técnica Quirúrgica en heridas cutáneas Hay que considerar todos los principios mencionados para las heridas y materiales de sutura. Los pilares fundamentales para enfrentar cualquier procedimiento que involucre una sutura a este nivel son:

� Trato delicado de los tejidos. � Intento de lograr una cicatrización por primera intención. � Uso de material quirúrgico adecuado a la circunstancia. � Evaluar la calidad de la herida, desde el punto de vista de posibles infecciones.

Desde el punto de vista de los objetivos de este taller, se complementa los contenidos con dos textos de origen español, enfocados a técnicas de cirugía menor: � Arribas J et al. Suturas Básicas y Avanzadas

en cirugía menor III. SEMERGEN2002;28(1):89-100. [ Revisado el 20-10-2007 en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13026434].

� Naviera L et al. Técnicas de Sutura. Fisterra

08/12/2005. [Revisado el 20-10-2007 en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp].

En estos textos se describe en detalle distintas técnicas para el procedimiento de sutura, propiamente tal, y solo resta acotar algunas consideraciones para mejor organización de la información. En general, el procedimiento de sutura (al menos en Chile) se describe como simple o compleja. Las





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suturas complejas corresponden a heridas mayores a 5 cm de longitud; múltiples, profundas (comprometen planos musculares), o en colgajos. Esta condición no tiene relación con los puntos realizados, donde la sutura que afronta dos planos, y los enfrenta con una sola lazada, se denomina Sutura Simple. Existen técnicas con lazada más compleja o especiales para cierto tipo de heridas (que aparecen en los textos complementarios), con indicaciones particulares.

Sutura Simple

Sutura “en colchonero” La calidad del daño tisular, el agente causante y el período transcurrido entre la herida y la corrección quirúrgica (6 horas) determina muchas veces la decisión de antibioticoprofilaxis. Es de suma importancia, en TODA herida a suturar, realizar un aseo adecuado, con retiro de restos dañados y cuerpos extraños y una abundante irrigación con solución fisiológica. Hoy en día, el uso de sustancias antisépticas o H2O2 en tejidos expuestos es de muy dudosa indicación. Respecto de condiciones especiales de heridas, en Chile, la Rabia y el Tétanos tiene mecanismos de profilaxis específicos y normados por el Ministerio de Salud. En lo que respecta a la Rabia, existe disponible un esquema de vacunación para humanos y dosis de Inmunoglobulinas. Le premisa fundamental en el esquema de la Rabia es saber si se dispone o no del animal mordedor para ser

observado y/o analizado. Se muestra el esquema propuesto al final del documento. Se utilizan cinco dosis en total de vacuna antirrábica, en una dosis diaria el día 0-3-7-14 y 28. el uso de Inmunoglobulina Antirrábica se reserva a condiciones especiales que deben ser conversadas con el Epidemiólogo a cargo en el Servicio de Salud correspondiente. Se utiliza en personas expuestas a animal rabioso, vago o silvestre y que no fueron vacunados dentro de los primeros 10 días de exposición o en accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal rabioso. Respecto del Tétanos, el MINSAL establece un calendario de inmunización activa, con una serie inicial de tres dosis de vacuna triple DPT (difteria, Pertusi, Tétanos), en el menor de un año, con refuerzo a los 18 meses, cuatro años y la administración de una dosis de toxoide diftérico-tetánico en le escolar (2° año básico); lo que confiere una firma protección por hasta diez años después de cumplida esta serie. Así, frente a una herida, en un paciente con esquema de inmunización activa completa (mayor a 15 años de edad), deberá ser clasificado en cuatro categorías y además, establecer si la herida es limpia o sucia. Se presenta esquema que resume estas condiciones.

Antecedentes de Vacunación

Categoría 1 2 3 4

(*) Menor

a 5

años

Menor

a 10

años

Mayor a

10 años

Nunca o

desconocido

Herida

Limpia

Nada Nada Refuerzo

(1 dosis)

Esquema

Completo (3

meses)

Herida

Sucia

Nada Nada Refuerzo

(1 dosis)

Esquema

completo +

Inmunoglobulina

Tetánica

(*) = Años que han transcurrido desde un esquema completo o

un refuerzo de dosis. Las heridas sucias son aquellas

contaminadas, infectadas, penetrantes, con evolución mayor a

6 horas de ocurrida y con gran daño tisular evidente.

Extracto de: Circular 4F/14 del 08/03/1996. Departamento de

Epidemiología.





12

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material de sutura. En: Camacho F, De Dulanto F, editores. Cirugía Dermatológica. Grupo Aula Médiac, S.A., Madrid 1995; 71-82.

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3. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surf Oncol 1992; 18:785-795.

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7. ETHICON; Manual de Cierre de Heridas. 8. Arribas J et al. Suturas Básicas y Avanzadas

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9. Naviera L et al. Técnicas de Sutura. Fisterra 08/12/2005. [Revisado el 20-10-2007 en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp].

10. Salem C et al. Heridas. Conceptos Generales. Cuad. Cir. 2000;14:90-99. [Revisado el 20-10-2007 en: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v14n1/ART15.pdf ]]





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¿Animal disponible para observación o

estudio?

¿El animal fue provocado o agredido? Observación del animal por 10 días

Tratar de inmediato

con esquema

No Tratar Tratar de inmediato

con esquema

No Si

No Si Positivo Negativo

Extracto de: Ordinario 15AE N° 1116; Nueva Norma de Tratamiento Rabia Humana. Departamento de Salud de la Personas

Programa Ampliado de Inmunizaciones, MINSAL. Febrero 2003.

007 curso suturas paper

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