1. GUA DE PRCTICA CLNICAgpc Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de lasTrombosis en el Embarazo y PuerperioEvidencias y recomendaciones Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX

2. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioDIRECTOR GENERAL DR. JOS ANTONIO GONZLEZ ANAYA DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QUERALT COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS2 3. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioDurango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta EspecialidadEsta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx3 4. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioCIE-10: 022.2 Tromboflebitis superficial en el embarazo 022.3 Flebotrombosis profunda en el embarazo 087 Complicaciones venosas en el puerperio 087.0 Tromboflebitis superficial en el puerperio 087.1 Flebotrombosis profunda en el puerperio 088.2 Embolia de cogulo sanguneo obsttrica GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioAutores y Colaboradores Coordinadores: Dr. Julio Garca BaltazarGinecologa y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro SocialJefe de rea. Divisin de Apoyo a la Gestin. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta EspecialidadDr. Ismael Aguilar BarajasGinecologa y Obstetricia Obstetra Perinatologa.Instituto Mexicano del Seguro SocialDr. Cuauhtmoc Garca Luvano Dr. Oscar Magaa Vega Dr. Gregorio Urbano Valencia Prez Dr. Ernesto Corona AlvaradoGinecologa y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro SocialMdico Adscrito al Departamento Clnico de Perinatologa. UMAE Hospital de Gineco Obsttrica No. 4.Luis Castelazo Ayala Mdico Adscrito al HGZ No 11 Delicias, Chihuahua. Mdico Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del HGO No. 15 Chihuahua, Chihuahua. Mdico Adscrito al Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HGZ 2A Delegacin Sur del D.FGinecologa y Obstetricia Cuidados del paciente en estado crtico en Ginecologa y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro SocialJefe de Servicio Turno Vespertino Ginecologa y Obstetricia del HGR 36 Puebla, Pue.Dr. Oscar Moreno lvarezGinecologa y Obstetricia Medicina Materno-FetalInstituto Mexicano del Seguro SocialCoordinador de Programas Mdicos. Divisin de Apoyo a la Gestin. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta EspecialidadDra. Lisbeth Luca Camargo MarnGinecologa y Obstetricia Medicina Materno-FetalInstituto Nacional de PerinatologaMdico Adscrito al Departamento de Medicina Materno-FetalAutores :Terapia Intensiva Ginecologa y ObstetriciaValidacin interna:4Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia Consejo Mexicano de Medicina Materno-Fetal Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia Consejo Mexicano de Medicina Materno-Fetal 5. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperiondice Autores y Colaboradores ................................................................................................................................4 1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................6 2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................7 3. Aspectos generales .......................................................................................................................................8 3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................8 3.2 Justificacin.............................................................................................................................................9 3.3 Propsito ............................................................................................................................................... 10 3.4 Objetivo de esta gua .......................................................................................................................... 10 3.5 Definicin .............................................................................................................................................. 11 4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12 4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................... 13 4.1.1 Estilo de vida................................................................................................................................ 13 4.1.2 Factores de riesgo / Tratamiento profilctico ................................................................... 15 4.2 Diagnstico ........................................................................................................................................... 20 4.2.1 Diagnstico clnico ..................................................................................................................... 20 4.2.2 Pruebas diagnsticas .................................................................................................................. 25 4.3 Tratamiento .......................................................................................................................................... 27 4.3.1 Tratamiento farmacolgico y reanimacin inicial .............................................................. 27 4.3.2 TratamientoNo farmacolgico y de soporte ........................................................................ 33 4.4 Criterios de referencia ...................................................................................................................... 34 4.4.1 Referencia a Unidad de Cuidados Intensivos y Tercer Nivel de Atencin ...................... 34 4.5 Vigilancia y seguimiento .................................................................................................................... 35 4.6 Incapacidad ........................................................................................................................................... 38 5. Anexos ........................................................................................................................................................... 39 5.1 Protocolo de bsqueda ...................................................................................................................... 39 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................... 41 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 42 5.4 Medicamentos....................................................................................................................................... 43 5.5 Tablas y Figuras.................................................................................................................................. 45 5.6 Algoritmos ............................................................................................................................................ 49 6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 55 7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 57 8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 60 9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 615 6. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio1. Clasificacin. Catlogo Maestro: < cdigo de catlogo> Profesionales de la salud.Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Internista, Mdico Gineco Obstetra, Mdico Intensivista, Mdico Residente y Mdico Interno de Pregrado.Clasificacin de la enfermedad.022.2 Tromboflebitis superficial en el embarazo. 022.3 Flebotrombosis profunda en el embarazo. 087 Complicaciones venosas en el puerperio. 087.0 Tromboflebitis superficial en el puerperio. 087.1 Flebotrombosis profunda en el puerperio. 088.2 Embolia de coagulo sanguneo obsttrica.Categora de GPC.Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin MdicaUsuarios potenciales.Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Gineco Obstetra, Mdico IntensivistaTipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador.Intervenciones y actividades consideradas.Impacto esperado en salud.Metodologaa.Instituto Mexicano del Seguro Social Embarazadas y Purperas Instituto Mexicano del Seguro Social Factores de riesgo Criterios clnicos para el diagnstico Clasificacin Manejo Inicial Manejo No Farmacolgico Manejo Farmacolgico Manejo Quirrgico Criterio de ingreso a UCI Pronstico Deteccin oportuna y retraso en la progresin de la enfermedad Disminucin de la morbi-mortalidad materna Limitacin del dao Uso eficiente de recursos Mejora Calidad de vida Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>Mtodo de validacin y adecuacin.Enfoque de la GPC: enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda.: Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas mediante bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda en pginas Web especializadas Nmero de fuentes documentales revisadas: 35. Guas seleccionadas: 6. Revisiones sistemticas: 17. Ensayos controlados aleatorizados: 2. Reporte de casos: 6. Otras fuentes seleccionadas: 4.Mtodo de validacinValidacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin externa: Instituto Nacional de Perinatologa Verificacin final: Instituto Mexicano del Seguro SocialConflicto de inters Registro y actualizacinTodos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.6 7. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio2. Preguntas a responder por esta gua 1.Cules son las principales entidades nosolgicas de trombosis en el embarazo y el puerperio?2.Cules son los factores de riesgo de trombosis en el embarazo y puerperio?3.Cules son los criterios clnicos para identificar trombosis en el embarazo y puerperio?4.Qu marcadores de laboratorio son de utilidad para el diagnstico de trombosis en el embarazo y puerperio?5.Cules son los estudios paraclnicos que permiten identificar una trombosis durante el embarazo y/o el puerperio?6.Cul factores permiten predecir la evolucin hacia la severidad en la paciente con trombosis durante el embarazo y/o el puerperio?7.Cul es la probabilidad de que una mujer embarazada presente trombosis en el embarazo y/o en el puerperio?8.Cules son los criterios de envo de la paciente con probable tromboembolia pulmonar en el embarazo y/o puerperio a la Unidad de Cuidados Intensivos o de referencia para la UMAE u hospital de mayor capacidad resolutiva?10. Cules son los parmetros clnicos y paraclnicos que se deben monitorear para dar seguimiento a la embarazada o puerpera con trombosis? 11. Cules son las medidas de prevencin de la paciente con factores de riesgo para trombosis en el embarazo y el puerperio? 12. En qu pacientes se encuentra recomendado iniciar la terapia profilctica con anticoagulacin? 13. En qu consiste el manejo profilctico en pacientes con riesgo para trombosis? 14. Cul es el manejo farmacolgico de la trombosis en el embarazo y puerperio?7 8. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio3. Aspectos generales 3.1 Antecedentes El trmino de trombosis hace referencia al proceso de formacin o la presencia de un cogulo que afecta la circulacin sangunea, tanto arterial como venosa (Venoni S, 2004). El embarazo humano normal se asocia con alteraciones importantes en todos los componentes de la triada de Virchow (hipercoagulabilidad sangunea, estasis venosa y dao vascular), de tal forma que el efecto procoagulante se vuelve dominante. (Schafer A, 1985) El estado de hipercoagulabilidad puede incrementar hasta en cinco veces el riesgo de eventos tromboemblicos durante la gestacin. (Salinas P, 2006) Los cambios en el sistema de coagulacin inician en el momento de la concepcin y concluyen alrededor de ocho semanas despus del parto, los principales cambios fisiolgicos en el sistema de coagulacin durante el embarazo se describen en la Figura 1. (ACOG, 2000) La Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV) incluye las siguientes entidades nosolgicas: trombosis o Tromboflebitis Superficial (TS), Trombosis Venosa Profunda (TVP), Trombosis de la Vena Ovrica y Tromboembolia Pulmonar (TEP). La gran mayora de los autores reconocen a la TVP y TEP como las dos entidades ms importantes de la ETV, ya que son la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en los pases desarrollados. (Dizon-Townson D, 2002; Marik PE, 2008) Se estima que la incidencia de la ETV en el embarazo es de 2 casos por cada 1000 nacimientos. (James AH, 2006) A nivel mundial se reporta que es responsable de aproximadamente el 17% de las muertes maternas. La prevalencia de TEP depende del diagnstico oportuno y del tratamiento adecuado de la TVP. Una TVP sin tratamiento puede provocar una TEP hasta en un 24% de las pacientes embarazadas y puede asociarse hasta en un 15% con mortalidad; sin embargo, un tratamiento oportuno y apropiado con anticoagulantes disminuye el porcentaje de TEP a un 4.5% y se asocia con una mortalidad menor del 1%. (ACOG, 2000; Dizon-Townson D, 2002) El momento de mayor riesgo para presentar una ETV es el puerperio, se calcula que en presencia de factores asociados con anterioridad, puede incrementarse el riesgo hasta en 20 veces; (Heit JA, 2005) y cuando el nacimiento es mediante operacin cesrea se duplica el riesgo del padecimiento. Sin embargo, en pacientes a las que se les practic operacin cesrea y que no tienen factores de riesgo, la posibilidad de ETV es de aproximadamente 1 por cada 1000 casos. (Macklon NS, 1996;Jacobsen AF, 2004) Diversos condiciones mdicas y complicaciones del embarazo pueden asociarse con un incremento en el riesgo de ETV (la razn de momios (odds ratio) se describe en la Tabla II). Los ms frecuentes son: Trombofilia, antecedente de trombosis y el sndrome de anticuerpo antifosfolpido. (James AH, 2006) Tras estos conceptos, durante el embarazo el abordaje clnico del padecimiento tiene dos vertientes: el primero (tratamiento profilctico) encaminado a la identificacin oportuna de aquellos casos con alto riesgo de algn evento trombtico con el fin de iniciar un manejo profilctico temprano que incluya medicamentos y otras medidas para evitar la formacin de un trombo; y el segundo, dirigido a identificar datos clnicos que sugieran alta sospecha del padecimiento para iniciar un manejo teraputico capaz de limitar las complicaciones asociadas tras la formacin del trombo a lo mximo posible. 8 9. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioLa identificacin oportuna de los signos clnicos de alarma permite seleccionar a un grupo de pacientes con sospecha de tromboembolismo y en el cual ser necesario llevar a cabo un estudio diagnstico completo. As pues, lograr el diagnstico de una forma precoz es fundamental, ya que disminuye por un lado el riesgo de complicaciones emblicas, y por otro la posibilidad de presentacin de secuelas. Dichas ventajas que ofrece el abordaje precoz pueden convertirse en riesgo, puesto que la imprecisin diagnstica puede conducir a un tratamiento costoso y no exento de posibles complicaciones potencialmente iatrognicas tanto para la Madre como para el feto. La evaluacin de la enfermedad suele plantear un reto para el clnico puesto que el cuadro de presentacin es diverso y desafortunadamente no suele ser altamente sugestivo. Por otro lado, los estudios paraclnicos solo apoyarn el diagnstico del evento tromboemblico en la mitad de los casos. Slo ser posible confirmar y precisar las lesiones mediante estudios paraclnicos especficos. (Gates S, 2008) La eleccin del auxiliar diagnstico a requerir depender de cada circunstancia clnica, de la disponibilidad de recurso en la unidad, de la capacidad resolutiva y de la experiencia de cada centro o grupo de trabajo. Existe una amplia gama de presentacin clnica del padecimiento; algunas pacientes cursan sin manifestaciones clnicas o slo presentan edema, inflamacin y dolor leve. A diferencia de una TVP distal, cuando se trata de una TVP de localizacin proximal y no se otorga el manejo adecuado, existe un alto riesgo de recurrencia. En estos casos, algunos trombos se organizan y se canalizan; mientras que otros se extienden por el sistema venoso y eventualmente embolizan a las arterias pulmonares a travs de la va: cava inferior, aurcula y ventrculo derecho. El espectro clnico de la TEP puede ir desde un evento menor incidental que clnicamente puede pasar desapercibido hasta una TEP masiva con choque cardiognico y/o muerte sbita. La severidad del padecimiento, y por ende el pronstico depende principalmente de los siguientes aspectos: estado previo del sistema cardiopulmonar, grado de obstruccin vascular, liberacin de sustancias vasoactivas y la presencia o no de factores de riesgo asociados. (Gates S, 2008; JerjesSanchez C, 2007) Otro aspecto a destacar en la ETV es el tratamiento con medicamentos. La anticoagulacin en el embarazo representa un gran reto para el clnico puesto que puede asociarse con complicaciones maternas y/o fetales. Gran parte de la informacin disponible en la actualidad ha sido obtenida a travs de la extrapolacin de los resultados observados con terapia anticoagulante en poblacin no embarazada, no son disponibles ensayos clnicos en el embarazo lo suficientemente grandes y las recomendaciones para su uso en el embarazo se basan en series de casos y opiniones de expertos; sin embargo, en los ltimos aos nuevos alternativas han sido incorporadas en el manejo anticoagulante durante el embarazo logrando buenos resultados para el binomio. (Bates SM, 2008)3.2 JustificacinAl comenzar el siglo XXI, la mortalidad materna contina siendo considerada uno de los grandes problemas de salud en muchos pases del mundo y tambin es un indicador de la persistencia de inequidad entre gneros y de desigualdad tanto econmica como social entre sus habitantes. En 1992, la Organizacin Mundial de la Salud estimaba que aproximadamente 500,000 mujeres fallecen cada ao por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio; de estas defunciones, el 98% tienen lugar en los pases en 9 10. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperiovas de desarrollo en donde an se registran tasas que llegan a ser hasta 100 veces superiores a las que se observan en las naciones industrializadas (OMS, 2007); lo cierto es que el nmero de muertes maternas refleja el grado de avance socioeconmico de la sociedad y de la calidad de los servicios de salud de cada pas. En Mxico, las estadsticas son una seal de preocupacin, puesto que el nmero de muertes maternas es de alrededor de 6.39 por cada 10.000 nacidos vivos (diez veces ms alto que cualquier otro pas desarrollado), y la muerte asociada a eventos de carcter obsttrico constituye la cuarta causa de muerte en mujeres en edad reproductiva. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, aunque la mortalidad materna ha disminuido significativamente, la causalidad y los factores asociados permanecen relativamente estables; en el decenio de 1992-2001, la tromboembolia pulmonar represent el 5.6% del total de casos de muerte materna. (Velasco-Murillo V, 2003) A pedsr de que en nuestro pas las principales causas de muerte en el embarazo continan siendo preeclampsia, hemorragia e infeccin; dado el cambio del perfil epidemiolgico de algunos estratos de la poblacin y el incremento de la probabilidad de trombosis en el embarazo asociado con intervenciones quirrgicas, es necesario estandarizar el manejo de este padecimiento entre el personal de salud que se encarga de la vigilancia del embarazo y del puerperio para disminuir al mximo posible la morbilidad y la mortalidad materna.3.3 PropsitoEl propsito de esta Gua de Prctica Clnica es ofrecer al clnico una herramienta que le permita reconocer durante el embarazo y puerperio los diferentes factores de riesgo para la ETV e iniciar un manejo profilctico oportuno y temprano que disminuya al mximo la aparicin de trombos; adems, estandarizar entre el personal de la salud los criterios para realizar el diagnstico y para llevar a cabo el tratamiento. Tras la implementacin del presente documento en la vigilancia pre y postnatal se pretende contribuir a la disminucin de la morbilidad y de la mortalidad materna en unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel de atencin.3.4 Objetivo de esta guaLa gua de prctica clnica: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Trombosis en el Embarazo y Puerperio, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.10 11. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioEsta gua pone a disposicin de todo el personal de salud, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. 2. 3. 4.Identificar factores de riesgo para el desarrollo de ETV en el embarazo y puerperio. Definir los criterios clnicos y paraclnicos para establecer el diagnstico oportuno de ETV. Proponer recomendaciones oportunas de manejo tanto profilcticas como teraputicas con base en la evidencia cientfica disponible para la ETV. Establecer criterios de referencia oportuna a Unidad de Cuidados Intensivos y a la Unidad Mdica de Alta Especialidad u Hospital con una mayor capacidad resolutiva.Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.3.5 DefinicinEnfermedad Tromboemblica Venosa (ETV): Proceso patolgico que incluye las siguientes entidades nosolgicas: Trombosis o Tromboflebitis Superficial (TS), Trombosis Venosa Profunda (TVP), Trombosis de la Vena Ovrica y Tromboembolia Pulmonar (TEP). Trombosis: Proceso de formacin o la presencia de un cogulo que afecta la circulacin sangunea, arterial o venosa. Trombosis Venosa Superficial (TVS): Formacin de un cogulo sanguneo o trombo en una vena superficial. Se manifiesta clnicamente como un trayecto venoso inflamado, lineal, indurado, doloroso adems de aumento de la temperatura local. Trombosis Venosa Profunda (TVP): Formacin de un cogulo sanguneo o trombo en una vena profunda. Es una forma de tromboflebitis que usualmente afecta las venas tanto en extremidades inferiores como superiores.11 12. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio4. Evidencias y RecomendacionesLa presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud2++ (GIB, 2007)En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007 confirmadaLos sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.12 13. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioTabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:EEvidenciaRRecomendacin/RPunto de buena prctica4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Estilo de vidaEvidencia / Recomendacin El antecedente de un evento trombtico previo, la obesidad, y ser portadora de una vlvula cardiaca mecnica incrementa el riesgo hasta tres veces para Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV).ELas condiciones mdicas que incrementan el riesgo de ETV son: enfermedad cardiaca, enfermedad de clulas falciformes, lupus eritematoso sistmico, obesidad, anemia, diabetes mellitus, hipertensin y el tabaquismo. (Tabla I) Las condiciones asociadas al embarazo y puerperio que incrementan el riesgo de ETV son: embarazo mltiple, hiperemsis gravdica, desequilibrio hidroelectroltico, hemorragia preparto, operacin cesrea, infeccin postparto, hemorragia postparto y transfusin sangunea.13Nivel / Grado1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 III (E. Shekelle) James AH, 2006 IIb (E. Shekelle) James AH, 2009 14. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioREn mujeres que se encuentran en edad reproductiva, con obesidad y tabaquismo; un cambio en los hbitos dietticos, la promocin para evitar el sedentarismo con la adopcin de rutinas de ejercicio y abandonar el consumo de tabaco puede disminuir el riesgo de ETV durante un posible embarazo.A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008RDespus de realizar cualquier procedimiento quirrgico plvico en obstetricia: cesrea o legrado uterino, y/o que se considere que existir un periodo de inmovilizacin prolongada, considere utilizar las medidas de higiene venosa para prevenir el estancamiento sanguneo en miembros inferiores.A (E. Shekelle) Gonzlez I, 2000En mujeres portadoras de una vlvula cardiaca mecnica o con indicacin para tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales y que tienen el deseo de embarazarse se recomienda: R Realizar una evaluacin individualizada y adicional que incluya los factores de riesgo para trombosis (tipo de vlvula, posicin, y antecedentes de trombosis). Continuar con tratamiento con anticoagulantes orales y realizar pruebas de embarazo frecuentemente. De confirmar su existencia: se recomienda suspender el manejo oral y cambiar a heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para evitar la exposicin del feto a los anticoagulantes orales.Se recomienda realizar un tamizaje para Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos en las siguientes condiciones:RMujeres con prdida gestacional recurrente (tres o ms abortos) o muerte fetal tarda no explicada.Mujeres con el antecedente de preeclampsia y/o restriccin del crecimiento intrauterino y cuya presentacin clnica haya sido severa y temprana, o cuando se han presentado cualquiera de los padecimientos de forma recurrente. 142C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 20081A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 15. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio1. Reconozca en la historia clnica de cada mujer en edad reproductiva o en la embarazada aquellos factores de riesgo que se asocian con ETV y anticipe acciones que permitan evitarlos al mximo de lo posible./R2. Oriente y eduque a la mujer en edad reproductiva o a la embarazada sobre el incremento en el riesgo del padecimiento por el embarazo y sugiera cambios en el estilo de vida hacia una mejor alimentacin, adopcin de rutinas de ejercicio, abandonar tabaquismo, etc.D (E. Shekelle) Consenso de grupo3. En mujeres en edad reproductiva y con factores de riesgo, anticipe la posibilidad de un posible embarazo e instale medidas educativas orientadas a exponer y crear conciencia en la mujer respecto al riesgo reproductivo. Oriente acerca de Mtodos de Planificacin Familiar. 4. Informe y oriente a la mujer en edad reproductiva con factores de riesgo para trombosis acerca de las diversas medidas de tromboprofilaxis no medicamentosa (higiene venosa) existentes.4.1.2 Factores de riesgo / Tratamiento profilcticoEvidencia / RecomendacinEEl nacimiento mediante cesrea duplica el riesgo para ETV comparado con el nacimiento por va vaginal. Sin embargo, en aquellas mujeres a las que se les practica cesrea y que no tienen factores de riesgo, la incidencia de ETV es baja (1 caso por cada 1000 embarazos).15Nivel / GradoII (E. Shekelle) Jacobsen AF, 2004 III (E. Shekelle) Macklon NS, 1996 James AH, 2006 16. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioEESi la operacin cesrea se practica de urgencia se incrementa el riesgo para ETV dos veces en comparacin con realizar la misma de forma electiva o programada.Son limitados y poco concluyentes los ensayos aleatorizados que evalan si la tromboprofilaxis disminuye el riesgo de ETV en pacientes sometidas a operacin cesrea.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 IV (E. Shekelle) James AH, 2009RAntes de realizar una operacin cesrea se deber de efectuar una evaluacin que contemple los factores de riesgo para la formacin de un trombo y determinar la posibilidad de requerir tromboprofilaxis.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008REn pacientes a las que se les practicar una operacin cesrea y que no tienen factores de riesgo adicionales para ETV, la nica medida de trombofilaxis recomendada es la movilizacin postoperatoria temprana.1B ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008RDurante el embarazo, para la tromboprofilaxis medicamentosa de ETV se sugiere utilizar HBPM sobre la HNF.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008RPacientes con al menos un factor de riesgo adicional al embarazo y que se les practicar una operacin cesrea pueden ser candidatas a manejo profilctico con medidas farmacolgicas o con no farmacolgicas. En pacientes con mltiples factores de riesgo se sugiere manejar ambos tipos de medidas. (ver apartado de definiciones para dosificacin)2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 B (E. Shekelle) James AH, 2009RToda paciente que recibe manejo profilctico durante el embarazo, requerir continuar con el mismo en el puerperio.16B (E. Shekelle) James AH, 2009 17. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioRSe recomienda extender el manejo tromboprofilctico entre 4 a 6 semanas despus del parto en pacientes con alto riesgo de ETV.ELas trombofilias hereditarias y adquiridas incrementan el riesgo de ETV; dos terceras partes de estas mujeres pueden tener antecedentes de prdidas recurrentes del embarazo, preeclampsia severa, restriccin del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta y bito.REn embarazadas con diagnstico de trombofilia y sin antecedente de ETV se sugiere una vigilancia estrecha prenatal o tromboprofilaxis medicamentosa. Se recomienda utilizar anticoagulantes postparto.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 IIb (E. Shekelle) James AH, 2005 1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Ib (E. Shekelle) Doyle NM, 2005 2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008Las pacientes con las siguientes condiciones mdicas deben de recibir tromboprofilaxis: Deficiencia de antitrombina III.Historia de enfermedad cardiaca con fibrilacin auricular.Mutacin del Factor V de Leyden y de la Protrombina G20210A.Pacientes con antecedente de TVP o TEP previo al embarazo.RSndrome Antifosfolpidos.RPortadora de Vlvula mecnica cardiaca.A (E. Shekelle) Doyle NM, 2005 A (E. Shekelle) ACOG, 2000 1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 A (E. Shekelle) Gates S, 2000Deficiencia de Proteinas C y S.Las recomendaciones para iniciar tratamiento profilctico acorde a los diversos factores de riesgo en las etapas pre y postnatal se describen en los algoritmos 1 y 2.17C (E. Shekelle) RCOG, 2009 18. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioEEmbarazadas con anticuerpos antifosfolpidos positivos y: perdida gestacional recurrente o antecedente de muerte fetal, y sin antecedente de TVP se recomienda la administracin profilctica o intermedia de HNF o profilctica con HBPM combinado con aspirina. (ver definiciones: regmenes de heparina)1B ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008ELa paciente con deficiencia de Antitrombina III, mutacin del factor V de Leyden y Mutacin de la protrombina G20210A y que cuenten con antecedente de ETV se sugiere administrar dosis ajustadas. (ver definiciones: regmenes de heparina)1B ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008ELas pacientes que tienen anticuerpos anti fosfolpidos positivos, incrementan el riesgo de ETV, las cuales requerirn tratamiento profilctico con aspirina y Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) o Heparina No Fraccionada (HNF), durante el embarazo y puerperio.Ib (E. Shekelle) Doyle NM, 2009RToda paciente con diagnstico de trombofilia hereditaria o adquirida, requiere manejo estricto con aspirina y HBPM o HNF profilctica en el embarazo y hasta 6 semanas posterior al parto.1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008ENo existen ensayos clnicos aleatorizados para determinar los efectos de la heparina sobre los resultados del embarazo para mujeres con una trombofilia.Ia (E. Shekelle) Walker Mc, 2008En embarazadas portadoras de vlvulas mecnicas se recomienda seguir uno de los siguientes regmenes de anticoagulacin: a. Dosis ajustadas de HBPM.Rb. Dosis ajustadas de HNF para mantener el intervalo medio del TPTa dos veces respecto al control o alcanzar un nivel de heparina anti-Xa de 0.35 a 0.70 U/mL. c. HNF o HBPM (acorde a incisos a y b) hasta las 13 semanas de la gestacin y despus sustituir con warfarina hasta antes del nacimiento, momento en el cual se reinstala manejo con HNF o HBPM.182C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 1C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 19. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioREn mujeres con muy alto riesgo de tromboembolismo durante el embarazo y en las cuales existan dudas respecto a la seguridad y eficacia de la HNF o de HBPM (prtesis mitrales de primera generacin o historia de tromboembolismo), se sugiere utilizar antagonistas de la vitamina K durante la gestacin con reemplazo poco antes del parto.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008Esta conducta deber adoptarse tras individualizar cada caso y realizar un anlisis minucioso de riesgos y beneficios.REn embarazadas con el antecedente de un episodio nico de ETV y que se asoci con un solo factor de riesgo transitorio y que ya no est presente, se recomienda vigilancia clnica antenatal y terapia profilctica anticoagulante despus del parto.1C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008RSi el factor transitorio asociado a la ETV en el actual embarazo persiste o se encuentra relacionado con estrgenos, se recomienda vigilancia prenatal o manejo profilctico (HBPM o HNF profilctica o dosis intermedias HBPM o HNF) (ver definiciones) y profilaxis postparto.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008REn embarazadas con trombofilia (que cuentan con confirmacin por pruebas de laboratorio), con el antecedente de un episodio previo nico de ETV y que no reciben anticoagulantes se recomienda alguno de los siguientes manejos: a. Manejo profilctico antenatal con HBPM. b. Dosis intermedias prenatales de HBPM. c. Manejo profilctico antenatal con HNF. d. Dosis intermedias prenatales de HNF.1C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008Tras el nacimiento, deber instalarse terapia profilctica anticoagulante.REn embarazadas con el antecedente de dos o ms episodios de ETV y que no reciben terapia con anticoagulantes, se sugiere manejar de forma prenatal con dosis profilctica o intermedia o ajustada de HBPM o profilctica o intermedia o ajustada de HNF seguido de anticoagulantes postparto.192C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008 20. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioRTodas las mujeres con antecedente de haber presentado algn episodio de TVP debern utilizar medias elsticas compresivas en las extremidades inferiores antes y despus del parto.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008REn embarazas portadoras de vlvulas mecnicas con alto resgo de tromboembolismo, adems del manejo anticoagulante instalado se recomienda agregar aspirina a dosis bajas (75 a 100 mg/da).2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008./REvale cuidadosamente cada caso e identifique las condiciones mdicas asociadas al embarazo que pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo. Los factores con riesgo bajo de forma individual (razones de momios (OR) bajos) pueden combinarse e incrementar la probabilidad de ETV. La decisin de terapia profilctica debe de realizarse en consenso con la paciente y teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios esperados.D (E. Shekelle) Consenso de grupo4.2 Diagnstico 4.2.1 Diagnstico clnicoEvidencia / RecomendacinEAproximadamente el 80% de los eventos trombticos en el embarazo son TVP y el 20% corresponden con mbolos pulmonares (TEP). Un tercio de TVP y la mitad de TEP se presentan despus del parto. Si sucede un evento de TVP, la presentacin ms frecuente es en el miembro plvico izquierdo, con localizacin proximal y de forma masiva.20Nivel / GradoIIb (E. Shekelle) James AH, 2006 James AH, 2009 21. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio1. Trombosis Venosa Superficial (TVS). Se presenta como un trayecto venoso inflamado, lineal, indurado, doloroso y con aumento de la temperatura local.EEn ocasiones, la inflamacin perivenosa es amplia y forma una placa que a la inspeccin es color roja.IIb (E. Shekelle) Kearon C, 2003La trombosis venosa superficial que se presenta por arriba de la rodilla se asocia en mayor grado con TVP.2. Trombosis Venosa Profunda (TVP).ELa presentacin clnica de la TVP se caracteriza por dolor en el miembro plvico afecto; por lo que es unilateral, se acompaa de edema, cambios de coloracin y aumento en su circunferencia (ms de 3 cm en comparacin con la extremidad sin trombosis). El dolor espontneo o en respuesta al estiramiento o al comprimir la regin de los gemelos (signo de Homans) puede encontrarse presente.Ib (E. Shekelle) Gonzalez Popoca M, 2008 Ib (E. Shekelle) Doyle NM, 2004Entre el 78 al 90% de las TVP ocurren en la miembro plvico izquierdo y hasta en 72% de los casos afecta a la vena iliofemoral. (ver algoritmo 3 para conducta clnica ante la sospecha diagnstica)EMuchos de los signos y sntomas de TVP pueden estar presentes en el curso de un embarazo normal; realizar una valoracin clnica adecuada y la sospecha de un posible evento trombtico es crucial para el diagnstico temprano, instalar un tratamiento con rapidez y evitar complicaciones mayores, incluso la muerte de la Madre y/o feto.21Ib (E. Shekelle) Gonzalez Popoca M, 2008 22. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioModelo de Wells de probabilidad clnica de Trombosis Venosa Profunda es el siguiente:ECaractersticas Puntaje Cncer activo o tratamiento en 6 meses 1 previos Parlisis, paresia o inmovilizacin de 3 1 das o ms de miembro plvico Estancia reciente en cama 3 das o ms o 1 ciruga mayor en las ltimas 4 semanas Trayectos localizados a travs de la 1 distribucin del sistema venoso profundo Adormecimiento del miembro plvico 1 Diferencia de la circunferencia de 3 cm ms entre el miembro plvico afectado y 1 el sano. Edema de miembro plvico afectado 1 Red venosa colateral superficial 1 Diagnstico alternativo parecido o mayor -2 al de TVP *Si ambas piernas son sintomticas la medicin se hace en el miembro ms afectado. Riesgo Riesgo alto Riesgo mediano Riesgo bajoIb (E. Shekelle) Wells PS, 1998Puntaje. 3 puntos o mas 1 2 puntos Menor a 0 puntos3. Tromboembolia pulmonar (TEP). Los signos y sntomas de la TEP en la paciente embarazada con alta sospecha clnica incluyen: disnea, taquipnea, tos, dolor torcico pleurtico, taquicardia y fiebre. Los sntomas ms comunes son disnea y ansiedad y el signo ms comn es la taquicardia.ESegn la extensin de tejido afecto, la TEP se puede clasificar en menor y mayor o masiva; se caracterizan por: TEP menor. Disnea y/o taquicardia transitoria, dolor pleural, palpitaciones, taquipnea transitoria, tos, hemoptisis, sibilancias y frote pleural. TEP mayor o masiva. Disnea sostenida asociada a dolor 22Ib (E. Shekelle) Miniati M, 1996 Ib (E. Shekelle) Gonzalez Popoca M, 2008 Ib (E. Shekelle) Doyle NM, 2004 Ib (E. Shekelle) Wells PS, 1998 23. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperioen cara anterior del trax sugestivo de isquemia coronaria, sincope, choque y paro cardiorrespiratorio. Adems existe un aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sostenida mayor de 100 latidos en cada minuto, presencia de un tercer ruido derecho, aumentado en la intensidad del segundo ruido pulmonar, hipotensin sistlica menor a 100 mmHg, hipotermia, diaforesis, disminucin de la amplitud del pulso, cianosis y pltora yugular. De acuerdo con Wells, los pacientes pueden clasificarse en tres grupos, de acuerdo a la presentacin clnica del padecimiento: Tpico, atpico y severo. Con esta clasificacin la presencia o no de factores de riesgo y la presencia o no de un diagnstico alternativo, las pacientes pueden estratificarse en grupos de probabilidad, alta, moderada o baja. (Algoritmo 4) Aplicando este algoritmo, los datos de sensibilidad y especificidad son: Resultado Sensibilidad Probabilidad alta 40.87 % Probabilidad 41.26 % moderada Probabilidad 15.87 % baja Normal 0.01 %Especificidad 97.63 % 62.04 % 59.68 % 80.62 %El Modelo de Wells para la prediccin de probabilidad clnica pretest para TEP es el siguiente: Modelo de Wells Signos y sntomas de TVP TEP ms probable que un diagnstico alternativo Inmovilizacin mayor de 3 das o ciruga menor de 3 semanas Frecuencia cardiaca mayor 100 latidos por minuto Antecedentes de TVP o TEP Hemoptisis Enfermedad Neoplsica23Puntos 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1 24. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio Probabilidad clnica baja (6 puntos): Probabilidad de TEP del 65%; ocurre en el 6% al 7% de los casos. En caso de encontrar una probabilidad clnica baja (Modelo de Wells menor a 2 puntos) y un resultado negativo de dmero D, es posible excluir el diagnstico de TEP, con un grado muy alto de confiabilidad (valor predictivo negativo de 99%). En caso de encontrar una probabilidad clnica intermedia o alta (Modelo de Wells mayor a 2 puntos) y un resultado positivo en el dmero D se sugiere realizar una TAC helicoidal o una gammagrafa pulmonar, Un puntaje mayor o igual a 6 puntos es indicativo de manejo de la paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos.4. Trombosis de la vena ovrica. Complica el 0.5% de los partos y afecta principalmente al lado derecho (68% de los casos); la presentacin de forma bilateral slo es en alrededor de 20% de los casos. Resulta de la interaccin de mltiples factores como: estsis venosa, infeccin y el estado de hipercoagulabilidad.ESe presenta con mayor frecuencia en el lado derecho debido a que el calibre de la vena ovrica de ese lado est aumentado hasta tres veces al final del embarazo. En el postparto puede existe un estancamiento de sangre dada la hipoperfusin ovrica adems del importante aumento en el dimetro de las venas. Puede asociarse con endometritis hasta en un 37% de los casos.24Ib (E. Shekelle) Doyle NM, 2004 25. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio/RLa sospecha de diagnstico es fundamental en los casos de ETV. El tratamiento oportuno puede disminuir la mortalidad asociada al padecimiento. Todo el personal de salud encargado de la vigilancia de los periodos de embarazo y puerperio, deber de estar familiarizado con los datos clnicos de alarma y solicitar apoyo de especialistas para la evaluacin integral de cada caso.D (E. Shekelle) Consenso de Grupo4.2.2 Pruebas diagnsticasEvidencia / RecomendacinEn trombosis venosa superficial: Se reportan alargamiento de los tiempos de coagulacin, desafortunadamente presentan muy poca especificidad diagnstica.EEEn la TVP y TEP: Los siguientes estudios pueden contribuir a realizar el diagnstico: 1) Anticoagulante lpico. 2) Anticuerpos anticardiolipinas. 3) Niveles en ayuno de homocistena o Mutacin de la metilenetetrahidrofolato reductasa. La concentracin plasmtica de Dmero D es ampliamente utilizada para el diagnstico de ETV en poblacin sin embarazo y en pacientes clasificados clnicamente como de bajo riesgo, de ser negativo excluye con seguridad clnica el diagnstico. En el embarazo, debido a un aumento fisiolgico progresivo en la concentracin plasmtica de Dmero-D, su especificidad para el diagnstico de ETV es baja.25Nivel / GradoIb (E. Shekelle) ACOG, 2000 Ia (E. Shekelle) Jerjes CS, 2008C (E. Shekelle) Bourjeily G, 2010 26. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioRSi la capacidad resolutiva de la unidad hospitalaria cuenta con los siguientes estudios solicitar: 4) Mutacin del Factor V de Leiden. 5) Mutacin de la Protrombina G20210A. 6) Niveles de actividad de antitrombina- III. 7) Niveles de actividad de la Protena C. 8) Niveles de actividad de la Protena S (libre y total). Adems en pacientes con sospecha de TEP se recomienda solicitar: 1) Electrocardiograma. 2) Radiografa de trax 3) Marcadores biolgicos de trombosis: Dmero D. 4) Ecocardiograma transtorcico.Ib (E. Shekelle) ACOG, 2000 Ia (E. Shekelle) Jerjes CS, 20081. Ante una alta sospecha de TVP en la paciente embarazada o en el puerperio, los estudios que se recomiendan para confirmar el diagnstico son: La Ultrasonografa de Tiempo Real (por compresin) junto con ultrasonido Pulsado y Doppler color; estos procedimientos son de eleccin para detectar la TVP proximal (pruebas no invasivas y seguras) teniendo una sensibilidad entre el 89 al 96% y especificidad cercana al 95%.R La Resonancia Magntica es reservada para en casos de que los hallazgos por ultrasonido son negativos, pero que existe una fuerte sospecha de trombosis, tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90%. La Venografia o Plestografia es el estndar de oro como prueba diagnstica para TVP; su desventaja es que una prueba invasiva y no se usan en forma rutinaria durante el embarazo. 2 La paciente con alta sospecha de TEP se recomienda realizar para su diagnstico oportuno el estudio de Rastreo de Ventilacin Perfusin (V/Q); este estudio tiene una mnima radiacin al feto (< 0.1 rads) por lo que no se contraindica en el embarazo. (Tabla II)26A (E. Shekelle) Doyle NM, 2004 Ia (E. Shekelle) Jerjes CS, 2008 27. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioEn casos de resultados negativos en las pruebas diagnsticas anteriores, pero una alta sospecha de TEP en el embarazo o puerperio, se sugiere complementar con Angiografa Pulmonar, como el estudio estndar de oro para el diagnstico de TEP.RLos marcadores de disfuncin de ventrculo derecho y estudios que pueden utilizarse en el proceso de diagnstico y estratificacin de una posible TEP se describen en la Figura 2.A (E. Shekelle) Doyle NM, 2004El Algoritmo 5 describe el abordaje diagnstico ante la sospecha de trombosis venosa profunda o TEP.4.3 Tratamiento 4.3.1 Tratamiento farmacolgico y reanimacin inicialEvidencia / RecomendacinELa warfarina: Cruza la placenta, se asocia con un aumento en la incidencia de abortos, prematurez, muerte fetal y hemorragia en el feto que complican el parto especialmente si se utilizan frceps. Est estrictamente contraindicada en el primer trimestre por su asociacin con embriopata (hipoplasia nasal y/o epfisis punteadas as como anormalidades en el sistema nervioso central en cualquier trimestre) con una incidencia del 4 al 10%; lo cual disminuye si la dosis es menor de 5mg diarios. Teniendo su mayor riesgo si se toma entre la semana 6 y 12 de gestacin. Es relativamente segura durante el segundo y tercer trimestre pero debe ser descontinuada y cambiada por heparina varias semanas antes del nacimiento. 27Nivel / GradoIII (ACC/AHA Guidelines) Bonow RO, 2006. 28. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioELa Heparina no fraccionada (HNF) no cruza la barrera placentaria y por lo tanto no tiene el potencial de causar hemorragia fetal o teratogenicidad. Sin embargo, la hemorragia en la unin uteroplacentaria es posible.III (ACC/AHA Guidelines) Bonow RO, 2006.ELa HBPM puede tener ventajas potenciales con respecto a la HNF: causa menos trombocitopenia, su vida media es mayor, tiene una respuesta ms predecible de acuerdo a la dosis, es ms fcil de administrar sin necesidad de monitoreo por laboratorio, presenta menor incidencia de osteoporosis y menor riesgo de complicaciones hemorrgicas. Tampoco cruza la barrera placentaria y son seguras para el feto. Sin embargo, al progresar el embarazo hay cambios en la distribucin debido al aumento del volumen plasmtico y deber ajustarse sus dosis de acuerdo con los niveles anti-Xa.III (ACC/AHA Guidelines) Bonow RO, 2006.EEn mujeres no embarazadas y con tromboembolia venosa, la HNF subcutnea puede considerarse inferior a otras modalidades de tratamiento en cuanto a ETV recurrente y a TEP a los tres meses de haberse presentado el evento; sin embargo, parece segura y eficaz con respecto a las tasas de hemorragia grave y mortalidad.A (E. Shekelle) Vardi M, 2009Durante el embarazo, para el tratamiento de ETV se sugiere utilizar HBPM sobre la HNF.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.E28 29. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioRecomendaciones generales embarazada anticoagulada:enlapaciente- Evitar la deshidratacin y periodos prolongados de inmovilizacin durante el embarazo, trabajo de parto y puerperio. - Una vez iniciado el trabajo de parto suspender la administracin heparina. - Para minimizar el riesgo de hematoma epidural, debida a la tcnica de anestesia regional se recomienda diferir el procedimiento hasta 12 horas despus de la dosis profilctica y 24 horas despus de la ltima dosis del rgimen teraputico de HBPM.R- La administracin de HNF o HBPM debe evitarse hasta por lo menos 4 horas despus de haber sido retirado el catter epidural. - El anticoagulante, ya sea HNF o HBPM, se reinicia 6 horas despus de un nacimiento va vaginal y de acuerdo a los factores de riesgo en la paciente de 6 a 12 horas despus de una cesrea.1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.- En la paciente que se elige continuar con acenocumarina o warfarina posterior al nacimiento usualmente se inicia en el segundo o tercer da y requiere una estrecha monitorizacin con pruebas de INR. - Cuando un evento trombtico ocurre en las etapas tempranas del embarazo, despus de completar 6 meses de tratamiento teraputico, la dosis puede ser reducida a niveles profilcticos y continuarlos de 6 a 12 semanas seguidas al nacimiento dependiendo si existen o no, otros factores de riesgo asociados.RAnte un episodio agudo de ETV en la mujer embarazada, se recomienda iniciar con una terapia ya sea con dosis ajustada de HBPM o dosis ajustada de HNF (ver definiciones) (en bolo IV y continuando con infusin continua para mantener el TPTa dentro de rangos teraputicos o de forma subcutnea ajustada para mantener el TPTa seis horas despus de la inyeccin dentro del rango teraputico) por lo menos durante 5 das.291A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008. 30. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioRDespus de instalar el manejo inicial en la embarazada con ETV, se recomienda continuar con la HBPM o la HNF el resto del embarazo.1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008RSi la embarazada present un evento trombtico agudo durante el embarazo, debe de continuar con rgimen teraputico del anticoagulante ya sea HNF o HBPM por los menos durante 6 meses posteriores a la resolucin del embarazo (con un mnimo de la duracin de la terapia total de seis meses).2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008REn embarazadas que reciben dosis ajustadas de HBPM o HNF se recomienda suspender la heparina por lo menos 24 horas antes de la induccin electiva del trabajo de parto.1C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008Tratamiento de TEP en el embarazo en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): - De eleccin es la heparina de bajo peso molecular (HBPM), tanto en embarazo como fuera del mismo. Incluso a largo plazo para la TVP recurrente. - El tratamiento de una TEP se estratifica en cuatro grupos: 1. Aguda (primeras 24 hrs del diagnstico); 2. Subaguda corto plazo (da 1 al 30); 3. Subaguda medio plazo (entre 1 a 6 meses);R4. Subaguda largo plazo (Despus de 6 meses) Esta clasificacin permite asignar el riesgo de una recurrencia de trombosis o mortalidad. A mayor tiempo del evento, disminuye el riesgo de presentacin de la complicacin. Fase aguda. La HBPM es la primera lnea (menos prdida sea y trombocitopenia); de ser posible monitorizar niveles sricos de antifactor Xa (0.6 a 1.0) U/mL (3 a 6 horas post dosis). Se recomienda utilizar HNF en caso de no contar con la HBPM, en Insuficiencia Renal Aguda y en caso de ciruga inminente. (ver cuadro de medicamentos) 30C (E. Shekelle) Bourjeily G, 2010 31. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioTrombolisis: Las drogas tromboliticas, son consideradas para pacientes con inestabilidad hemodinmica e hipoxemia refractaria o falla del ventrculo derecho. El riesgo de sangrado es del 4 al 14%. El esquema ms utilizado es 100 mgs de tPA durante 2 horas. No se recomienda aplicar en disfuncin ventricular derecha aislada. Fase subaguda. HBPM HNF por 5 das; los ltimos 2 das en conjunto con anticoagulante oral para continuar con este para manejo fuera de UCI y con control de tiempos coagulacin. Evitar el anticoagulante oral en el primer trimestre gestacin. En el tromboembolismo venoso agudo y embarazo se debe tratar con HBPM por 1 mes, continuar dosis plenas o reducir a un cuarto y continuar por el resto del embarazo hasta el periodo postparto. La segunda alternativa es HNF monitorizando diariamente por 5 a 7 das, ajustando dosis, continuar cada 8 a 12 hrs para el manejo subagudo y despus de 5 a 10 das manteniendo el tiempo parcial de tromboplastina dentro de rangos teraputicos. Manejo periparto. Cuando la ETV se diagnostica alrededor de la semana 37, se debe considerar colocar un filtro en la vena cava inferior e inducir trabajo de parto tras revertir la anticoagulacin. No se recomienda revertir los efectos de la anticoagulacin en mujeres que presentaron el evento trombo o embolico en las ltimas 2 semanas y que no cuenten con el filtro instalado, debido a una mayor probabilidad de muerte por tromboembolismo no tratado. La induccin del trabajo de parto (de forma programada) en todas las pacientes que reciben anticoagulacin en dosis teraputicas permite prevenir el riesgo de nacimiento durante este periodo y as disminuir el riesgo de sangrado y complicaciones asociadas a los procedimientos anestsicos. A pesar de la planeacin de la resolucin del embarazo, se deber tener en cuenta lo poco predecible del inicio del trabajo de parto y lo variable de su duracin.31 32. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioEl manejo preferente es con HNF por la relativamente sencilla modificacin de sus efectos en caso de un trabajo de parto precipitado. La heparina intravenosa puede detenerse durante la fase activa del trabajo de parto o su efecto puede revertirse mediante la administracin de protamina. Es posible revertir completamente el efecto de la HBPM despus de 24 horas en los casos que se manejan dosis teraputicas y en 12 horas en los que se manejan profilcticas (a pesar de que es menos modificable con la protamina) El momento y dosis para reiniciar la anticoagulacin despus del parto debe basarse en la balanza riesgo de recurrencia de ETV vs. riesgo de sangrado. En pacientes con un episodio reciente de TEP (menos de dos semanas de antigedad), se recomienda reiniciar tan pronto como se logre la homeostasis, con el subsecuente overlap con warfarina. En casos en los cuales la TEP es antigua (ms de 3 meses del evento), reiniciar la anticoagulacin despus de 12 horas del nacimiento puede ser seguro. Manejo a largo plazo postparto. El manejo con anticoagulantes debe continuar al menos 6 semanas post parto. Se considera tratamiento por 3 meses en ETV postparto con factores de riesgo y 6 meses en ETV y embarazo sin factores de riesgo adicionales. Los criterios de envo a una unidad con mayor capacidad resolutiva se limitarn a casos que no cuenten con la posibilidad de ingresar a UCI o bien, que se requiera de otro tipo de recursos humanos o materiales. El manejo de la TEP durante el embarazo se describe en el Algoritmo 6.32 33. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioPor consenso y experiencia de algunos autores se recomienda hospitalizar a la paciente para hacer el recambio de anticoagulantes orales por HNF o HBPM a la semana 36-37 de gestacin o suspender la administracin de los mismos en caso de trabajo de parto inminente.REn pacientes portadoras de vlvulas mecnicas cardiacas que en su manejo utilizaron anticoagulante oral, se debe reiniciar el anticoagulante oral en el 2 o 3 da del puerperio, solicitando INR cada 2 das para mantenerlo en 2.0- 3.0. Una vez que se tiene un INR mayor de 2.0 se suspender la heparina. En pacientes con HNF con dosis teraputica su seguimiento ser a travs del TPT el cual debe prolongarse por lo menos en 1.5 a 2.5 veces en relacin al control. En pacientes con HBPM su seguimiento ser a travs de la medicin de los niveles del Factor Xa activado con rango teraputico de 0.6 a 1.0 UI/ml.C (E. Shekelle) James AH, 20054.3.2 TratamientoNo farmacolgico y de soporteEvidencia / RecomendacinELas medidas de tromboprofilaxis no medicamentosas (ver definiciones) estn plenamente justificadas por el conocimiento de que los mbolos (90%) provienen de ambos miembros inferiores y la pelvis. El objetivo de estas medidas es mantener el retorno venoso normal o tal vez ligeramente aumentado.ROtras recomendaciones son: Posicin semifowler no mayor a 45 grados y masaje corporal de las extremidades, siempre y cuando las condiciones clnicas de la paciente lo permitan.33Nivel / GradoIb (E. Shekelle) ACOG, 2000A (E. Shekelle) ACOG, 2000 34. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio/REs necesario incluir en el manejo de las pacientes con ETV todas aquellas medidas encaminadas a mejorar el retorno venoso. Gran parte de la labor del equipo de salud ser el de orientar y educar al paciente en prcticas cotidianas que permitan alcanzar este objetivo.D (E. Shekelle) Consenso de Grupo4.4 Criterios de referencia 4.4.1 Referencia a Unidad de Cuidados Intensivos y Tercer Nivel de Atencin Evidencia / RecomendacinE/REELa TEP es la gran mayora de los casos es una consecuencia de la TVP. La historia natural de la ETV debe ser considerada como una secuencia de eventos en vez de considerar a la TVP y la TEP como eventos aislados. Toda paciente durante el embarazo o puerperio y en la que exista sospecha de una TVP debe de ser referida al tercer nivel de atencin mdica con el fin de realizar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para la confirmacin o rechazo del diagnstico. Antes del envo, el personal de salud deber asegurar que el traslado no represente algn riesgo para el binomio. Los estudios a realizar antes del envo debern incluir pruebas que evalen las condiciones maternas y fetales. La mitad de los casos con TVP sintomtica se complica con TEP. La TEP asintomtica en la etapa postoperatoria es frecuente, particularmente en aquellos casos de TVP asintomtica. Dos terceras partes de las pacientes con TEP masiva mueren en los primeros 30 minutos del evento agudo. La falla ventricular derecha es la primera causa de muerte. Estas pacientes requieren de anticoagulacin, soporte cardiovascular y ventilatorio por lo que son candidatas a UCIA34Nivel / Grado III (E. Shekelle) European Society of Cardiology (ESC), 2008D (E. Shekelle) Consenso de GrupoIII (E. Shekelle) Dalen JE, 2002 Kearon C, 2003III (E. Shekelle) Brown HL, 2010 35. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioREl manejo de TVP requiere del apoyo de un equipo mdico multidisciplinario: perinatlogo, intensivista, anestesilogo, radilogo, cardilogo y angilogo en el tercer nivel de atencin.ELa TEP ocurre entre 3 a 7 das despus de la presentacin de la TVP y puede ser fatal una hora despus de que inicie la sintomatologa en el 10% de los casos. La mayora de las muertes ocasionadas por TEP (90%) ocurre en pacientes que no recibieron tratamiento debido a la falta de diagnstico del padecimiento. Por el contrario, slo el 10% de las muertes ocurre en individuos tratados.RToda paciente con probabilidad alta de TEP (puntaje en Modelo de Wells de 6; ver apartado de diagnstico) requieren ingreso a UCI para estudio y manejo.III (E. Shekelle) Brown HL, 2010III (E. Shekelle) European Society of Cardiology (ESC), 2008 IIb (E. Shekelle) Laporte S, 2008 2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.Las pacientes que invariablemente debern ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos son aquellas que presentan cualquiera de las siguientes condiciones:Ra) Choque cardiognico o Hipotensin (TAS < 90 mmHg). b) Insuficiencia Respiratoria. c) Disfuncin ventricular derecha (ecocardiograma). d) Lesin miocrdica (troponina > 0.1 mg/dl) e) Uso de Trombolticos. f) Otros procedimientos invasivos: embolectoma, filtro de vena cava etc. g) Sospecha de embolismo por lquido amniticoIII (E. Shekelle) European Society of Cardiology (ESC), 20084.5 Vigilancia y seguimientoEvidencia / RecomendacinEA una mayor duracin del manejo anticoagulante profilctico, existe una menor posibilidad de que se presente una ETV.35Nivel / Grado III (E. Shekelle) Dalen JE, 2002 Kearon C, 2003 36. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioRSe recomienda continuar el manejo profilctico entre 4 a 6 semanas despus del parto. (ver apartado de definiciones)2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.REl manejo teraputico anticoagulante iniciado durante el embarazo o puerperio debe ser prolongado al menos tres meses despus del partoC (E. Shekelle) European Society of Cardiology (ESC), 2008No existe consenso en cuanto a la duracin del manejo teraputico despus del evento trombtico, aunque la gran mayora de autores sugieren continuarlo durante 6 meses.3C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008. 1A ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008. 2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.REn mujeres que usan warfarina o HNF en el periodo de lactancia se recomienda continuar con estos medicamentos. En mujeres que usan HBPM en el periodo de lactancia se recomienda continuar con el medicamento.ELa hipertensin pulmonar tromboemblica crnica puede presentarse entre el 0.5 al 5% de los pacientes tratados por TEP.III (E. Shekelle) Dalen JE, 2002/RSe recomienda realizar estudios de gabinete con especial atencin a establecer la funcin pulmonar, una vez que aparentemente se ha resuelto el cuadro de TEP, en busca de posibles secuelas del padecimiento.D (E. Shekelle) Consenso de GrupoELa posibilidad de recurrencia de la ETV: Es idntica para pacientes que presentaron TVP o TEP. Se incrementa cuando el padecimiento fue idioptico. Sin terapia anticoagulante, alrededor del 50% de pacientes sintomticas con TVP o TEP tendrn una recurrencia en los siguientes tres meses posterior al evento. En pacientes con ETV que continuaron con la terapia anticoagulante (3 a 12 meses despus del evento), el riesgo de presentar una TEP fatal es de 0.19 a 0.49 casos por cada 100 aos/paciente.III (E. Shekelle) European Society of Cardiology (ESC), 2008 IIb (E. Shekelle) Duoketis JD, 200736 37. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioREn embarazadas con el antecedente de un episodio nico de ETV y que se asoci con un solo factor de riesgo transitorio y que ya no est presente, se recomienda vigilancia clnica antenatal y terapia profilctica anticoagulante despus del parto.1C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.RSi el factor transitorio asociado a la ETV en el actual embarazo persiste o se encuentra relacionado con estrgenos, se recomienda vigilancia prenatal o manejo profilctico (HBPM o HNF profilctica o dosis intermedias HBPM o HNF) (ver definiciones) y profilaxis postparto.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.REn embarazadas con trombofilia (que cuentan con confirmacin por pruebas de laboratorio), con el antecedente de un episodio previo nico de ETV y que no reciben anticoagulantes se recomienda alguno de los siguientes manejos: Anticoagulacin postparto adems de: a. Manejo profilctico antenatal con HBPM. b. Dosis intermedias prenatales de HBPM. c. Manejo profilctico antenatal con HNF. d. Dosis intermedias prenatales de HNF.1C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.REn embarazadas con el antecedente de dos o ms episodios de ETV y que no reciben terapia con anticoagulantes, se sugiere manejar de forma prenatal con dosis profilctica o intermedia o ajustada de HBPM o profilctica o intermedia o ajustada de HNF seguido de anticoagulantes postparto.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008.RTodas las mujeres con antecedente de haber presentado algn episodio de TVP debern utilizar medias elsticas compresivas en las extremidades inferiores en antes y despus del parto.2C ACCP Based Clinical Practice Guideline Bates SM, 2008./RSe recomienda individualizar cada caso para planear e implementar un plan de manejo integral y multidisciplinario. Se debern contemplar actividades educativas para la prevencin de nuevos eventos y de rehabilitacin.37D (E. Shekelle) Consenso de Grupo 38. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio4.6 IncapacidadEvidencia / Recomendacin 1. Toda embarazada portadora de vlvula cardiaca mecnica y en manejo con anticoagulacin, se considera de alto riesgo para ETV, por lo que se recomienda iniciar incapacidad laboral una vez establecido el diagnstico de embarazo, hasta la semana 34 de gestacin. Ya que posteriormente se otorga la incapacidad por maternidad./R2. Toda paciente con trombofilia congnita o adquirida anticoagulada y con antecedentes obsttricos adversos (dos o ms bitos, preeclampsia severa temprana (antes de 32 semanas), antecedente de evento trombtico, perdidas gestacionales recurrentes asociadas con trombosis) se recomienda incapacidad laboral una vez establecido el diagnstico de embarazo, hasta la semana 34. Ya que posteriormente se otorga la incapacidad por maternidad. 3. Toda paciente con diagnstico de TEP durante el embarazo anticoagulada con dosis ajustada de heparina, requiere incapacidad hasta la semana 34, ya que posteriormente se otorga la incapacidad por maternidad.38Nivel / GradoD (E. Shekelle) Consenso de Grupo 39. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio5. Anexos 5.1 Protocolo de bsquedaPROTOCOLO DE BSQUEDA. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Trombosis en el Embarazo y Puerperio La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 10 aos. Documentos enfocados a prevencin, diagnstico o tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Trombosis en el Embarazo y Puerperio en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: "Pregnancy Complications, Hematologic/blood". En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug therapy, epidemiology, ethnology, mortality, physiopathology, prevention and control, radiography, therapy, and ultrasonography En esta estrategia de bsqueda se obtuvieron 5237 citas, por lo que se limit a los siguientes apartados: Humans, Meta-Analysis, Practice Guideline, English, Spanish, published in the last 10 years . En esta fase se obtuvieron 33 citas, de los cuales se utilizaron 6 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido ("Pregnancy Complications, Hematologic/blood"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/classification"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/complications"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/diagnosis"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/drug therapy"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/epidemiology"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/ethnology"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/mortality"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/physiopathology"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/prevention and control"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/radiography"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/therapy"[Mesh] OR "Pregnancy Complications, Hematologic/ultrasonography"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND 39 40. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio(Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "2001/09/15"[PDat] : "2011/09/12"[PDat]) Algoritmo de bsqueda 1. Pregnancy Complications, Hematologic/blood [Mesh] 2.-Complications [Subheading] 3. Diagnosis [Subheading] 4. Drug therapy [Subheading] 5. Epidemiology [Subheading] 6. Ethnology [Subheading] 7. Mortality [Subheading] 8. Physiopathology [Subheading] 9. Prevention and control [Subheading] 10. Radiography [Subheading] 11. Therapy [Subheading] 12. Ultrasonography [Subheading] 13. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 14. 2001[PDAT]: 2011[PDAT] 15. Humans [MeSH] 16. #13 and # 14 17. English [lang] 18. Spanish [lang] 19. #17 OR # 18 20. #13 AND # 18 21. Guideline [ptyp] Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 10 documentos, de los cuales se utilizaron 6 documentos para la elaboracin de la gua. No.SitioObtenidosUtilizados1 2 3 4 TotalesNGC TripDatabase NICE AHRQ2 6 1 1 101 3 1 1 6Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 5 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua40 41. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin Criterios para Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996). La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC. (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas41Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora IB. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia IC. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III 42. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioModificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-595.3 Clasificacin o Escalas de la EnfermedadCONDICIONDEFINICIONTrombosisProceso de formacin o la presencia de un cogulo que afecta la circulacin sangunea, arterial o venosa.Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV)Proceso patolgico que incluye las siguientes entidades nosolgicas: Trombosis o Tromboflebitis Superficial (TS), Trombosis Venosa Profunda (TVP), Trombosis de la Vena Ovrica y Tromboembolia Pulmonar (TEP).Trombosis Venosa Superficial (TVS)Es la formacin de un cogulo sanguneo o trombo en una vena superficial. Se manifiesta clnicamente como un trayecto venoso inflamado, lineal, indurado, doloroso y con aumento de la temperatura local.Trombosis Venosa Profunda (TVP)Es la formacin de un cogulo sanguneo o trombo en una vena profunda. Es una forma de tromboflebitis que usualmente afecta las venas tanto en extremidades inferiores como superiores.Tromboembolia pulmonarEs una entidad clnico-patolgica que se desencadena como consecuencia de la obstruccin arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso del resto del organismo.TrombofiliaEstado de hipercoagulabilidad (hereditario o adquirido) asociado un estado de hiperactividad del sistema de coagulacin y/o con el desarrollo de eventos tromboemblicos. Incluyen cambios transitorios o permanentes de la coagulacin relacionados con defectos genticos definidos o de la interaccin del individuo con el medio ambiente, as como determinadas condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis.42 43. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio5.4 MedicamentosCUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS TROMBOSIS EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO Principio ActivoAcenocumarol Clave: 0624.00, 0624.01cido acetilsali clico Clave: 0101, 0103Dosis recomendadaOral. Adultos: Inicial: 12 mg. Segundo da: 8 mg. Tercer da: 4 mg. Subsecuentes: 2 a 8 mg por da, segn resultado del tiempo de protrombina Oral. Adultos: 81-100 mg cada 24 horas.PresentacinTiempo (perodo de uso)Efectos adversosInteraccionesContraindicacionesTABLETA Cada tableta contiene: Acenocumarol 4 mg Envase con 20 tabletasVariableAumento de transaminasas sricas, hemorragia. Riesgo en el embarazo: D.Barbitricos, carbamazepina, colestiramina, anticonceptivos hormonales, glutetimida y rifampicina disminuyen el efecto anticoagulanteHipersensibilidad al frmaco, lactancia, tuberculosisTABLETA Cada tableta contiene: cido acetilsaliclico 500 mgVariableProlongacin del tiempo de sangrado, tinnitus, prdida de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis txica, equimosis, exantema, asma bronquial, reacciones de hipersensibilidad. Riesgo en el embarazo: D Hemorragia por trombocitopenia, equmosis en sitio de inyeccin. Riesgo en el embarazo: DLa eliminacin del cido acetilsaliclico aumenta con corticoesteroides y disminuye su efecto con anticidos. Incrementa el efecto de hipoglucemiantes orales y de anticoagulantes orales o heparina. Los AINEs y dextranos aumentan el efecto anticoagulante. La protamina lo antagonisaHipersensibilidad al frmaco, lcera pptica o gastritis activas, hipoprotrombinemia, nios menores de 6 aosEnoxaparina Claves: 4242, 2154, 4224.1.5 mg/kg DU o 1 mg/Kg c/12 hmpula 20 mg/ 0.2 ml, 40 mg/0.4 mL y 60 mg/0.6 mLVariableFondaparinux Clave: 4220Subcutnea. 2.5 mg cada 24 horas en perido post-operatorioSolucin inyectable. cada jeringa contiene: Fondopariux sdico 2.5 mgVariableHemorragia, trombocitopenia, hematoma epidural, parlisis, sangrado en rganos internos, sangrado en sitios de inyeccin. Riesgo en el embarazo: BCon cido acetilsa-licilico y el drotrecogin alfa incrementa el riesgo de sangradoFurosemida Clave:2157, 2307, 2308100-200 mg/dampula 20 mg/2 mLVariableCon aminoglucosidos o cefalosporinas incrementa nefrotoxicidad, la indometacina inhibe efecto diurticoHeparina Clave: 0621, 0622Intravenosa. Variable segn se emplee para profilaxis o tratamiento.SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula contiene:VariableNusea, cefalea, hipokalemia, alcalosis metablica, hipotensin arterial sordera transitoria, hiperuricemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Riesgo en el embarazo: X Fiebre, reacciones anafilcticas, alopecia, osteoporosis, trombocitopenia, dermatitis, diarrea, hipoprotrombinemia43Los anticoagulantes orales producen accin sinrgica. Con salicilatos aumenta el efecto anticoagulante, no usarlosHipersensibilidad, endocarditis bacteriana aguda, enfermedades de la coagulacin graves, lcera gastroduodenal activa, EVC, trombocitopenia con agregacin plaquetaria positiva Hipersensibilidad al frmaco, sangrado activo, endocarditis bacteriana, trombocitopenia. Precauciones: Insuficiencia renal, tendencias de sangrado, retinopata diabtica, ancianos. Hipersensibilidad al frmaco, embarazo 1er trimestre, insuficiencia heptica. Precauciones: desequilibrio hidroeelectroltico Hipersensibilidad al frmaco. Hemorragia, embarazo, lcera pptica activa, insuficiencia heptica severa, 44. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioProfilaxis: 5000 UI cada 12 hr. Teraputica: Inicial 5 000 UI. Subsecuente: 5 000 a 10 000 UI cada 6 horas hasta un total de 20 000 UI diariamente y de acuerdo con respuesta clnica.Nadroparina Clave: 2155.00, 2155.01, 4221, 4222, 42231 vez al daProtamina Clave: 4220Depende de la cantidad de heparina administrada. Un miligramo de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 80 a 100 unidades de heparina. Dilyase 50 a 150 mg de protamina en 100 ml de solucin fisilogica salina y administrese lentamente durante una hora. La dosis de protamina no debe exceder de 50 mg en un periodo de 10 minutos. Slo administrar diluido en soluciones intravenosas envasadas en frascos de vidrio Oral. Adultos y nios mayores de 12 aos: 10 a 15 mg al da durante dos a cinco das, despus, 2 a 10 mg al da, de acuerdo al tiempo de protrombina.Warfarina Clave: 0623Heparina sdica equivalente a 10 000 UI de heparina. Envase con 50 frascos mpula con 10 ml (1000 UI/ ml) Cada frasco mpula contiene: Heparina sdica equivalente a 25 000 UI de heparina. Envase con 50 frascos mpula con 5 ml mpula 2850 UI AXa/0.3 mLRiesgo en el embarazo: Casociadosalcoholismo crnico, hipertensin arterial severa, ingestin de salicilatosVariableFiebre, trombocitopenia, reacciones anafilcticas, dermatitis, diarrea, hipoprotrobinemia Riesgo en el embarazo: CCon anticoagulantes orales se produce reaccin sinrgica. Los AINEs y dextranos aumentan el efecto anticoagulanteSolucin inyectable. Cada ampolleta de 5 ml contiene: Sulfato de protamina 71.5 mg.Durante el periodo en que se desea efecto antagnico sobre heparinaCefalea, lasitud, dorsalgia, reacciones de hipersensibilidad inmediata. Riesgo en el embarazo: BNinguna reportada de importanciaHipersensibilidad al frmaco, hemorragia, embarazo, ulcera pptica activa, insuficiencia heptica grave, alcoholismo crnico, HAS grave, ingestin AINEs. Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: El riesgo de hipersensibilidad debe ser tomado en cuenta, sobre todo en aquellos pacientes con sensibilidad al pescado, particularmente el salmn; en pacientes diabticos que estn siendo tratados con insulina protamina.TABLETA Cada tableta contiene: Warfarina sdica 5 mgVariableEl riesgo ms frecuente e importante es la hemorraga (6 a 29 %); que ocurre en cualquier parte del organismo. Nusea vmito, diarrea, alopecia, dermatitis. Riesgo en el embarazo: XLa mayora de los medicamentos aumentan o disminuyen el efecto anticoagulante de la warfarina, por lo que es necesario reajustar dosis de sta con base en el tiempo de protrombina cada vez que se adicione o se suspenda la toma de un medicamento.44Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo, hemorraga activa, intervenciones quirrgicas o traumatismos recientes, lcera pptica activa, amenaza de aborto, embarazo, discrasias sanguneas, tendencia hemorrgica, hipertensin arterial grave. Precauciones: Lactancia, menores de 18 aos. La dosis debe ser menor en ancianos y en pacientes debilitados. 45. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y Puerperio5.5 Tablas y FigurasFigura 1. Cambios homeostticos en el sistema de coagulacin durante en el embarazo y que explican el motivo por el cual se incrementa el riesgo de trombosis.Figura 2. Marcadores de disfuncin del ventrculo derecho y de trombosis, estudios que pueden utilizarse en el proceso de estratificacin y diagnstico45 46. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioFigura 2. Marcadores de disfuncin del ventrculo derecho y trombosis, estudios que pueden utilizarse en el proceso de estratificacin y diagnstico.TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA Marcadores DVDECG ETT-ETE CK-MB Troponina T-1 PNCDiagnsticoSospecha clnica Estables o Inestables Alto o bajo RiesgoDmero DGamagrama V/Q ETE Angiografa TAC o helicoidal Resonancia US/VenografaMarcador de trombosisECG electrocardiograma; ETT electrocardiograma transtorcico; ETE electrocardiograma transesofgico; PNC pptido natriurtico cerebral; TAC tomografa axial computarizada; US ultrasonido46 47. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Trombosis en el Embarazo y PuerperioTabla I. Factores de riesgo para Trombosis en el embarazo.Factor de RiesgoRazn de verosimilitud Intervalo de confianza (OR) (95%)Trombofilia51.838.7 69.2Historia de trombosis24.817.1 36.0Sndrome Anti fosfolpido15.810.9 22.8Lupus Eritematoso8.75.8 13.0Transfusin7.66.2 9.4Enfermedad Cardiac