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FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE Taller de capacitación a Voluntarios Digitales en el Marco del Proyecto Yachaywasi Digital LUGAR Y FECHA DEL TALLER: Huaraz, 03 mayo 2014 I. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Jamanca Apellido Materno Ramírez Nombres Marco Antonio DNI 09745771 Código modular Lugar de Nacimiento Lima Fecha de Nacimiento 21/09/1971 Domicilio de Residencia /Av./Calle/Jr./Mz/ /Nº/Lt Jr. Progreso 111 Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda Distrito Nicrupampa Independencia Provincia Región Teléfono Fijo 222351 Teléfono Referencia Celular 943131937 RPM *0000219 RPC 952361337 Correo electrónico activo [email protected] Especialidad en la que se formó el participante Ingeniero de Sistemas II. DATOS LABORALES Institución Educativa o Laboral UNASAM Código Modular de la IE o Laboral Ubicación de la Institución Educativa o Laboral. /Av./Calle/Jr./Mz/ /Nº/Lt/ Av. Centenario 200 Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda Distrito Centenario Independencia Provincia UGEL DRE Cargo Laboral Docente de Aula ( ) Docente Por Horas ( ) Docente del AIP/CRT ( ) Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador ( ) Especialist a ( ) Estudiante ( ) Otro ( X )

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FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE

Taller de capacitacin a Voluntarios Digitales en el Marco del Proyecto Yachaywasi DigitalLUGAR Y FECHA DEL TALLER: Huaraz, 03 mayo 2014I. DATOS PERSONALES

Apellido PaternoJamanca

Apellido MaternoRamrez

NombresMarco Antonio

DNI09745771

Cdigo modular

Lugar de NacimientoLimaFecha de Nacimiento21/09/1971

Domicilio de Residencia

/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt

Jr. Progreso 111

Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito

NicrupampaIndependencia

ProvinciaRegin

Telfono Fijo222351Telfono Referencia

Celular943131937RPM*0000219RPC952361337

Correo electrnico [email protected]

Especialidad en la que se form el participanteIngeniero de Sistemas

II. DATOS LABORALES

Institucin Educativa o LaboralUNASAM

Cdigo Modular de la IE o Laboral

Ubicacin de la Institucin Educativa o Laboral.

/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt/

Av. Centenario200

Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito

CentenarioIndependencia

ProvinciaUGELDRE

Cargo LaboralDocente de Aula MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente Por Horas MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente del AIP/CRT MACROBUTTON OpcionesNotas ( )

Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Sub Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Coordinador( )

Especialista MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Estudiante MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Otro MACROBUTTON OpcionesNotas ( X )

Nivel Educativo Inicial MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Primaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Secundaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Superior MACROBUTTON OpcionesNotas ( X )

Situacin LaboralNombrado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Contratado MACROBUTTON OpcionesNotas (X )Destacado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )

Telfono de la IE o Laboral427040

Director de la IE o LaboralDr. Guillermo Gomero Camones

Declaro que la informacin proporcionada es veraz. ______________________________

Firma del ParticipanteDNI: