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FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE
Taller de capacitacin a Voluntarios Digitales en el Marco del Proyecto Yachaywasi DigitalLUGAR Y FECHA DEL TALLER: Huaraz, 03 mayo 2014I. DATOS PERSONALES
Apellido PaternoJamanca
Apellido MaternoRamrez
NombresMarco Antonio
DNI09745771
Cdigo modular
Lugar de NacimientoLimaFecha de Nacimiento21/09/1971
Domicilio de Residencia
/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt
Jr. Progreso 111
Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito
NicrupampaIndependencia
ProvinciaRegin
Telfono Fijo222351Telfono Referencia
Celular943131937RPM*0000219RPC952361337
Correo electrnico [email protected]
Especialidad en la que se form el participanteIngeniero de Sistemas
II. DATOS LABORALES
Institucin Educativa o LaboralUNASAM
Cdigo Modular de la IE o Laboral
Ubicacin de la Institucin Educativa o Laboral.
/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt/
Av. Centenario200
Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito
CentenarioIndependencia
ProvinciaUGELDRE
Cargo LaboralDocente de Aula MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente Por Horas MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente del AIP/CRT MACROBUTTON OpcionesNotas ( )
Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Sub Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Coordinador( )
Especialista MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Estudiante MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Otro MACROBUTTON OpcionesNotas ( X )
Nivel Educativo Inicial MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Primaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Secundaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Superior MACROBUTTON OpcionesNotas ( X )
Situacin LaboralNombrado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Contratado MACROBUTTON OpcionesNotas (X )Destacado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )
Telfono de la IE o Laboral427040
Director de la IE o LaboralDr. Guillermo Gomero Camones
Declaro que la informacin proporcionada es veraz. ______________________________
Firma del ParticipanteDNI: