PEDIATRÍA ISEMANA 3

RECIÉN NACIDO

En el año 1892, el médico francés Pierre Budín, recopiló en un libro todas sus observaciones y consejos para el manejo de neonatos enfermos y nacidos de partos prematuros, en 1952, la anestesióloga norteamericana Virginia Apgar dio otro gran paso, al construir su escala para la evaluación del grado de asfixia perinatal y de adaptación a la vida extrauterina, que es usada hasta nuestros días, y conocida como el Test de Apgar. El desarrollo científico y tecnológico ha permitido el avance de subespecialidades, como la Neonatología, palabra latina compuesta por "natos" nacer y "logos" tratado ó estudio; esta constituye la rama de la Pediatría dedicada a la atención del recién nacido sano y enfermo. La Neonatología ha estado muy vinculada a la Obstetricia, lo que ha permitido el surgimiento de la Perinatología, que se ocupa de la vigilancia y cuidados de la madre, el feto y el recién nacido. Recién Nacido; es aquel período que abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de edad del niño.

CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL A término: neonato cuyo nacimiento se produce entre las 37 y las 42 semanas de embarazo. Pretérmino: El nacimiento que ocurre antes del término o sea antes de las 37 semanas, Postérmino: es aquel que nace a las 42 semanas de embarazo o más.

Alrededor del 95% de los neonatos a término estarán entre los 2500 y 4200 gramos de peso el cual está influido por diversos factores dentro de los que se encuentran:

La duración de la gestación, La nutrición, Las afecciones maternas Y la talla de los padres.

CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO DE ACUERDO AL PESO DEL NACIMIENTO Bajo peso: RN cuyo peso es inferior a los 2500 gramos. Peso insuficiente: cuyo peso oscila entre 2501 y 2999 gramos; estos neonatos a pesar de

no estar comprendidos como bajo peso, pueden presentar también alteraciones en esta etapa, por lo cual debe estrecharse su vigilancia y seguimiento.

Peso adecuado: Si el peso al nacer se encuentra entre 3000 a 3999 gramos es un recién nacido de peso adecuado.

Macrosómico: El neonato cuyo peso se ubica entre 4000 grs. y más se le considera como macrosómico.

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PECULIARIDADES DEL RECIÉN NACIDO Muy propias de esta etapa, dentro de ellas encontramos que ocurre una disminución del peso fisiológico en la primera semana de vida por diversas causas; entre las cuales se encuentran:

La evacuación del meconio. La adaptación al ambiente extrauterino. La baja ingestión de calorías que aporta el calostro materno en relación con la gran

cantidad de proteínas y Ac que aporta el mismo.

CAMBIOS ORGÁNICOS Y FUNCIONALES DEL RECIÉN NACIDO Interesan en primer término a: Los aparatos circulatorio y respiratorio, Los sistemas nerviosos y Hematopoyético Así como a la termorregulación.

APARATO RESPIRATORIO En la vida intrauterina, los alveolos están llenos de un trasudado producido por los

capilares pulmonares. En el parto con la expansión del tórax se expulsa una parte de este trasudado y el restante

es reabsorbido por los linfáticos. Dicha expansión del tórax, el primer llanto, el frío, y el aire que entra hacen que los

pulmones se expandan y a la vez el surfactante se libera reduciendo la tensión superficial para evitar el colapso alveolar con la espiración.

Durante la gestación existe movimientos respiratorios que contribuyen al desarrollo de los músculos intercostales y el diafragma necesarios para mantener la respiración.

APARATO CARDIOVASCULAR Al nacer el aumento de la tensión pulmonar produce la disminución del a RVP y aumenta el

flujo sanguíneo a los pulmones. La PO2 aumenta de 35 mmHg en el feto a 95 mmHg en el RN, esto produce el cierre del

conducto arterioso que se completa a las 24 hrs, esto produce cambios de la presión intracardiaca (disminución de la presión de la AD y aumento en la de la AI) y esto provoca el cierre funcional del agujero oval en los primeros días del nacimiento.

APARATO DIGESTIVO Al nacimiento el niño viene dotado de casi todas las enzimas necesarias para su

alimentación, El estómago tubular y en posición vertical tiene una capacidad de 20 o 30 ml y reflujo

gastroesofágico, x lo que el niño vomita y regurgita con frecuencia, El aire que ingresa al aparato digestivo y a las 6 o 12 hrs ya ha recorrido el intestino

delgado y antes de las 24 hrs ya ha recorrido todo el colon, El vaciamiento gástrico se efectúa entre 2 y 3 hrs. La hipervagotonía intestinal es la responsable de la diarrea pospandrial de los primeros

tres meses de vida. El meconio que se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 gramos, y la primera

expulsión de este se da a las 24 o 48 hrs de vida.

Para mantener la protección de la superficie intestinal el organismo crea un organismo de defensa que consiste en:

Sistema inmunológico local único, Barrera de ácido clorhídrico, Secreción de superficie intestinal, Movimientos peristalticos

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y las sustancias antibacterianas (lisosimas y sales biliares) El hígado presenta inmadurez enzimática durante los 3 o 4 primeros días hasta que la

glucoronil trasnferasa llegue al hígado en este tiempo se produce la ictericia fisiológica además por el déficit de protrombina, procomvertina y síntesis de vitamina K por el intestino produce la enfermedad hemorrágica del RN en el 2 y 4 día.

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO El incremento de la PO2 con las respiraciones iniciales da como resultado una baja producción de hematíes en las 6 u 8 primeras semanas en las cuales se da la transición de Hb fetal a Hb adulta.

APARATO GENITOURINARIO Los pulmones son grandes, lobulados y de situación baja por lo que se puede palpar el polo

inferior del riñón derecho, La capacidad e vejiga es de 40 a 50 ml en los primeros días y aumenta hasta 200 ml, en la

primera semana, La vejiga está en el abdomen por la estreches de la pelvis, la primera micción es a las 24

hrs hasta 72 hrs, el riñón es funcional alrededor del año, El sedimento urinario contiene restos epiteliales, ácido úrico y sales de urato que al

descomponerse tiñen de rojo el pañal.

SISTEMA NERVIOSO El cerebro del RN es grande pesa 480 g, es inmaduro con escasa mielinización y

vascularidad del tejido nervioso deficiente, Pero el sistema vegetativo está más desarrollado por cual explica la irritabilidad,

regurgitación, vómitos, hipertonía, respuestas vasculares de la piel y movimientos espontáneos torpes e incordinados,

Por ello el RN es un ser subcortical con preominio medulobulbomesencefálico. La pérdida de calor en el RN puede ser por radiación, conversión, conducción y

evaporación (más frecuente) anteriormente obtenido por lipolisis de la grasa parda de la nuca, región interescapular.

SISTEMA INMUNE El feto en el útero se encuentra estéril y al momento de nacer hay un aumento de riesgo de

las infecciones en este periodo de la vida, esta deficiencia incluye la inmunidad celular, humoral y la inespecífica.

Inmunidad celular: el timo del feto comienza a producir linfocitos T de manera precaria y desde la semana 12 aumenta rápidamente de tamaño hasta la pubertad, cuando su aumento es más lento e involuciona en el adulto.

Inmunidad humoral: el feto puede producir IgM e IgG desde la semana 20 y la IgA en la semana 30, lo cual es de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina, también lo es el último trimestre de embarazo cuando la madre transfiere los IG al feto, los cuales descienden después del nacimiento y llegan al mínimo a los 3 y 6 meses de edad. El niño se hace adulto inmunológicamente a los 10 años.

Inmunidad inespecífica: el RN presenta déficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta inflamatoria así como IgG disminuida, es por ello que una infección de escasa virulencia puede resultar catastrófica, los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria y se producen en el feto, los cuales alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad.

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LAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al

año y lo cuadriplican a los dos años. Talla: 50 cm. (mas menos 2 cm.) Circunferencia Cefálica: 34 cm. (±2 cm) aunque se considera normal con un rango de 32 a 36 cm. Circunferencia Torácica: 32 cm. (mas menos 2 cm.)

EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO Encontrarás una serie de particularidades que distinguen al mismo; dentro de las cuales se encuentran:

EXAMEN DEL CRÁNEO Y CARA Así en el examen de la cabeza puede aparecer la bolsa serosanguínea o caput sucedaneum y

el cefalohematoma. El RN de término normal tiene las mejillas rellenas, la nariz ancha y aplanada, el mentón

hundido, tiene dos párpados abotagados ya que los ojos pueden estar hinchados a causa de la presión sobre la cara durante el parto, también pueden estar hinchados y enrojecidos si se utilizó gotas oftálmicas de nitrato de plata. Esta irritación debería desaparecer en 3 días.

El niño mueve los brazos y las piernas libremente pronto, muchas veces presionan las piernas sobre el abdomen, como en la posición prenatal, cierra los puños y agita los brazos.

Hemorragia subconjuntival: No es rara una hemorragia en forma de llama en la esclerótica. Es inocua y se debe al trauma del nacimiento. La sangre es reabsorbida en 2 a 3 semanas.

La facies del recién nacido a término es por lo general edematosa. Los ojos resultan difíciles de explorar y existe respuesta de parpadeo ante la luz intensa. Las orejas tienen un cartílago fuerte y regresan rápidamente cuando se las doblan En la boca se pueden apreciar las denominadas “Perlas de Epstein” ; y la presencia de

dientes se registra con una incidencia de 1 por cada 2000 nacimientos. La fontanela anterior debe ser explorada en posición semisentado y que no se encuentre

llorando, ya que el decúbito y el llanto puede abombar la fontanela y dar n dato erróneo, la fontanela abombada sugiere tumoración, hemorragia, infección, edema, la deprimida sugiere deshidratación, la puntiforme una craneoestenosis, y la fontanela amplia sugiere hipotiroidismos, raquitismo, etc.

La fontanela posterior siempre debe estar presente su ausencia se debe a una microcefalia o craneoestenosis.

Se dice que hay 4 fontanelas más 2 esfenoidales o anterolaterales y 2 posteriores laterales o mastoideas y se describe otra en la sutura media en el mongolismo.

Se busca la presencia de: craneotabes, caput sucedaneum, cefalohematoma, El cuello es corto, los hombros caídos, el abdomen grande y redondeado, y la pelvis estrecha, el cuello se examina al RN en decúbito para descartar la presencia de fístulas, quistes dermoides y sebáceos, que se adhieren a la piel o el quiste tirogloso que es más profundo y se mueve con la deglución. Así como el higroma

Se produce tortícolis congénita cuando hay malformación de la columna cervical por fusión de las vértebras (síndrome de Klippel-Feil)

EXAMEN DEL TORAX En el tórax del neonato encontrarás que predomina el diámetro anteroposterior, con

aspecto cilíndrico, costillas en posición horizontal (inspiración constante). Se debe observar si hay simetría, abombamiento (neumotórax, hernia diafragmática) o

retracción intercostal, también se debe palpar las clavículas que es frecuente de fracturas. El pezón está pigmentado con un borde que hace relieve y con un botón mamario > 0,5 cm,

las mamas se irán ingurgitando tanto en hembras como en varones a partir del 3 día hasta

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el final de la 2 semana a veces hay una pequeña secreción parecida al calostro denominada “leche de brujas” esto se debe un crisis estrogénica.

El apéndice xifoides del esternón hace protrusión en el epigastrio lo q constituye un motivo de preocupación para la familia.

Pulmones: respiración abdominal, ruidosa y áspera con una FR 40 a 55 x min. Los estertores de desplegamiento son normales.

EXAMEN DE LO MIEMBROS Los miembros son cortos en relación con el tronco, en los MS la mano grácil denota una

aracnodactilla y la mano tosca se observa en el mongolismo. La maniobra de aducción de caderas o maniobra de Ortolani (niño en decúbito supino

caderas y rodillas flexionadas en un ángulo de 90º se llevan los muslos en abducción completa hasta tocar la superficie de la mesa) es un proceder que se realiza de rutina para descartar la luxación congénita de la cadera, en la displasia o subluxación hay abducción limitada y/o un chasquido o resalto al deslizar la cadera del fémur de la cavidad cotiloidea.

EXAMEN DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna del RN es rectilínea ya que las curvas vertebrales son producidas por la

deambulación, se puede buscar mielocele o mielomeningocele, quistes dermoides y espina bífida oculta.

EXAMEN DE LA PIEL Encontrarás que la misma es suave, de mediano espesor y de color rosado. Se ve la presencia de lanugo, milium, piel moteada, Después de pasadas entre 24 y 48 h, aparecen a menudo unas lesiones que se denominan

eritema tóxico o urticaria neonatal. Al nacimiento está presente el vérnix o unto sebáceo, pero en menor cantidad que en el

pretérmino, donde su presencia es más evidente.

APARATO CARDIOVASCULAR. Ap. Circulatorio: corazón grande, en posición horizontal,

y central x ello latido de l apunta en 3 o 4 espacio intercostal, ritmo cardíaco regular entre 125 y 155 latidos por minuto (120 / 160), variable durante la taquicardia (llanto, inquietud y morilidad), bradicardia de 80 a 100 se ve en anoxia, procesos cerebrales y cardiopatía congénita.

Los soplos son frecuentes (sistólicos de baja intensidad) pero solo el 10 % se debe a cardiopatías, muchas veces no son audibles hasta la segunda o la tercera semana, también es frecuente arritmia sinusal cuando hay somnolencia o sueño profundo, o estímulo gastrointestinal, la PA media es de 60 mmHg.

Llenado capilar < de 2 o 3 segundos.

APARATO DIGESTIVO La función digestiva y la absorción intestinal son relativamente buenas, en general, el

alimento ideal resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El abdomen es globuloso, como de batracio y sigue los movimientos de la respiración, el

hígado puede ser palpable hasta 2 cm bajo el reborde costal, así como la punta del bazo El cordón umbilical deberá ser rutinariamente examinado, con dos arterias, una vena,y la

gelatina de Wharton, el cual debe desprenderse normalmente entre el 6 y 10 día,su

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persistencia sugiere infección o persistencia del uraco o del conducto onfalomesentérico, la hernia umbilical es frecuente no requiere tratamiento , desaparece entre el 1 y 2 año.

La primera deposición en el neonato ocurre por lo general en las primeras 24 horas, y se le denomina meconio; pero algunos niños normales se demoran desde 2 y medio a 3 días para ello, es de color verde brillante, viscosas y adherentes, con restos de líquido amniótico, moco , residuos de fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopolisacáridos y bilirrubina.

Después del tercer día, el niño alimentado con leche materna presenta en el 95 % de los casos, deposiciones denominadas “diarreas transicionales” que son en número de 6 a 12 por día y se producen después de ingerir el alimento, de forma explosiva, y de color amarillento y consistencia líquida; pero a pesar de ello el estado de hidratación del niño es normal manteniendo una vitalidad adecuada.

El neonato a término digiere bien las proteínas de la leche, los disacáridos, en especial la lactosa y casi no tolera las grasas.

Ano: buscar anomalías como imperforación anal, atresia o estenosis rectal, fístulas rectales o papilas anales anormales.

APARATO GENITOURINARIO Al nacer, muchos neonatos realizan la primera micción y esto pasa inadvertido, es frecuente

que tarden de 24 a 36 h en orinar de nuevo, pues resulta escasa la diuresis en las primeras 48 a 72 h.

En los primeros días es frecuente que la orina presente una coloración rojiza, de aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de uratos, denominado Infarto úrico del recién nacido; lo que en ocasiones es interpretado por error como una hematuria neonatal.

Los genitales externos del recién nacido a término masculino están caracterizados por ser escrotos pigmentados con múltiples arrugas, pene pequeño con prepucio adherente (fimosis), debe fijarse en una epispadia, hipospadia (balánica, peneal o penoescrotal)

Las hembras presentan labios mayores pigmentados, que cubren a los menores. A través de la vulva puede fluir una secreción viscosa, adherente, de color blanquecino y consistencia mucoide.

Hacia el cuarto o el quinto día puede existir un sangrado vaginal que se considera como colofón de la llamada crisis genital, la cual es consecuencia del influjo hormonal materno posparto.

SISTEMA NERVIOSO Desde el punto de vista sensorial, debe comprobarse que es capaz de responder ante la luz

intensa con parpadeo y que posee visión de bultos. La audición, compleja de explorar en la clínica, puede evidenciarse desde las 24 h de

nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre. La exploración neurológica comprende: postura, motilidad, ton, reflejos y sensibilidad. Actitud flexora: el RN mantiene la flexión de los 4 miembros, pero no asì el prematuro que

mantiene la extensión debido a su hipotonía, por ello todo lo que se aparta de esta actitud flexora es patológico.

Motilidad: el RN en vigilia tiene movimientos constantes de forma global, son bruscos y guardan relación con la postura, a veces presenta temblores de las 24 a 48 hrs de vida y puede durar hasta el mes, desaparece espontáneamente, se la diferencia de las convulsiones ya que estos se acentúa por estimulación, movimientos, frío, hambre y cesa durante e sueño.

Tono: está aumentado en el recién nacido normal a término, de aparecer hipotonía hay que investigar la causa, se examina con el regreso o retroceso en flexión de los antebrazos previamente extendidos y luego liberados. También se obtiene al flexionar el muslo sobre el abdomen y extender al pierna es inferior a 90º en el RN maduro y mucho mayor en el

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pretermino y la última es el test de altura que mide el espacio entre la camilla y el hueco inguinal, cuando e niño está en decúbito prono es de 7 u 8 cm y se mide con regla o escuadra.

REFLEJOS DEL RECIÉN NACIDO Son de 3 tipos, primario, superficial y osteotendinoso Los que desaparecen antes de los 2 meses:

El de Incurvación del tronco, El Reflejo de extensión cruzada, y El Natatorio.

Desaparecen antes de los 4 o 5 meses: El de Moro, El de Magnus o tónico del cuello, y el de la Marcha,

Tienen una duración más tardía: El de Prensión palmar y plantar hasta los 6 meses, El Cardinal o de hociqueo también denominado Rooting o de búsqueda hasta el año o

año y medio y El reflejo de Babinsky hasta los 2 años.

LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Los cuidados comienzan en el salón de partos, tales como: Aportar un ambiente térmico adecuado. Secar la piel y limpiar de las secreciones. Evitar el enfriamiento Garantizar la permeabilidad de las vías aéreas y el inicio de la respiración, junto a la

valoración del Test de Apgar. La ligadura del cordón umbilical. La profilaxis ocular. Así como la prevención de la tendencia hemorrágica con la administración de la Vitamina K.

EL CONTROL DE LA TEMPERATURA DEL RECIÉN NACIDO En las primeras horas, para evitar la hipotermia que trae consigo el perjudicial aumento

del consumo de oxígeno en el neonato, Por lo que debe colocarse bajo una fuente de calor y abrigársele. El enfriamiento no solo favorece la hipoglicemia o agrava la ácidosis metabólica ya

existente, aumenta el consumo de O2 histico lo que dificulta el aumento de la temperatura del niño y su estabilidad después del parto,

Los factores que contribuyen a la perdida de calor actúan con mayor intensidad en los nacidos bajo peso ya que ellos:

Tiene menos grasa subcutanea Superficcie mayor en relación con su peso Posición menos flexionada Menos reservas de glúgogeno

EL SECADO DE LA PIEL DEL NEONATO Constituye un estimulo táctil para el inicio de la respiración. Moon planteó que un recién nacido húmedo pierde más de 200 cal/kg/min en el salón de

partos debido a la evaporación, la convección y la radiación, teniendo en cuenta que un adulto solo genera unas 90 cal /kg/mit. Por lo mantener al niño seco reduce a la mitad la pérdida de calor.

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LIMPIEZA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Tan pronto como aparece la cabeza del pequeño deberá limpiarse la cara, la boca y la nariz

con gasa, para retirar moco y líquido amniótico, Además de aspirar con perilla de goma de la boca y faringe, lo cual previene la

broncoaspiración y deja permeable las vías aéreas, Pero si existe el antecedente de liquido amniótico meconial, debe tenerse presente que

inmediatamente que se produce la salida de la cabeza se deben aspirar primero las secreciones de la boca y después de la nariz.

Después se coloca bajo una fuente de calor apoyado sobre un costado, de preferencia el derecho en un plano con una inclinación de no más de 30 grados de modo que la cabeza quede más abajo del resto del cuerpo, por lo cual se facilita el drenaje de las vias respiratorias,

Si las secreciones son muy abundantes, sanguineas o hay meconio se necesitara aspiración bucal con presión negativa, o aspiración mecánica con bajas presiones limpiando solo la orofaringe y evitando traumatismos de la mucosa oral y faringea. No es necesaria la aspiración gástrica.

No realizar aspiración de la nariz si es normal y no hay meconio ya que estimula la inhalación y aspiración que por mecanismo vagal puede deprimir el centro respiratorio o a su vez podría favorecer una obstrucción nasal por irritación de la mucosa.

TEST Ó PUNTAJE DE APGAR Evalúa el estado al nacer de un RN, para poder valorar las condiciones físicas del niño después del parto, el mismo consta de cinco signos clínicos:

La Frecuencia cardiaca Ausente Menos de 100 Más de 100

El Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular, branipnea. Bueno, llanto

El Tono muscular Flacidez Semiflexión de miembros Movimientos activos

La Respuesta refleja al catéter Sin respuesta Ligerz mueca Tos o estornudo

Coloración Azul o pálido Cuerpo rosado. Extremidades azuladas Completamente rosado

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Estos signos deben de ser observados al 1 y 5 min, pero puede repetirse a los 10, los 15 y los 20 minutos, cuando el estado del recién nacido así lo requiera, cada uno de estos signos recibe un valor de 0 a 2 puntos, el total siempre estará entre 0 y 10.

Una calificación entre 7 y 10 indica que la condición del neonato es buena, y que solo requiere los cuidados habituales mientras más bajo es el puntaje, más grave es su estado al nacer y por ende mayor la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

Cuando se ha completado la expulsión o salida del neonato, es conveniente mantenerlo en un plano horizontal, al mismo nivel de la vulva de la madre, cuando el cordón umbilical deja de latir debe pinzarse, ligarse y proceder a la sección del mismo,

Antes de efectuar la ligadura y sección del cordón se toma una muestra de sangre del mismo para realizar la dosificación de la hormona TSH , la cual nos encamina en el diagnóstico precoz del Hipotiroidismo congénito

La frecuencia cardiaca: Es el signo más importante, se puede contar aplicando un estetoscopio en la pared torácica o palpando las pulsaciones en el cordón umbilical una FC inferíos a 100 pulsaciones por mint está asociada a la asfixia.

El esfuerzo respiratorio Es el segundo signo de importancia, un niño que responde bien llora vigorosamente y no tiene dificultad al respirar se establecen por lo general al primer minuto de vida.

Tono muscular Las extremidades flexionadas con resistencia a la extensión es un buen signo de tono, por lo general está afectado debido a la edad gestacional independientemente de que exista o no asfixia.

Respuesta refleja Se evalúa durante la aspiración orofaringea el niño en buenas condiciones se resiste a la introducción del catéter con llanto fuerte, también puede estimularse con una suave palmada en los pies,

Coloración Conforme la circulación hace el cambio de la forma fetal extrauterina y comienza la respiración el cuerpo del niño sano se pondrá rosado en 1 a 3 min. La acrosianosis está presente por corto tiempo en recién nacidos con buenas condiciones.

Ligadura del cordón, Este se comprime de forma transversal con una pinza de cierre fijo y se liga a una distancia de 3 a 4 cm de la pared abdominal; después se secciona distalmente a la pinza y se exploran sus vasos; deben existir una vena y dos arterias y se liga próximo a la pinza se realiza con bandas elásticas o presillas fábricadas a 2cm + de la pared abdominal, Por último se limpia el muñón umbilical con solución antiséptica y no es necesario cubrirlo.

Profilaxis ocular Los ojos pueden infectarse al pasar a través de la vagina, para prevenir la oftalmia neonatal, la cual produce una inflamación purulenta de la conjuntiva y de la cornea; causada por Clamidias, Neumococos o Gonococos, el tratamiento profiláctico consiste en instilar 1 ó 2 gotas de Nitrato de Plata al 1 % en cada ojo, se secará con una torunda estéril el exceso de solución que sobresalga del borde palpebral para evitar su contacto con la piel ya que puede mancharla de color oscuro.

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La profilaxis de la Enfermedad Hemorrágica Se administra 1 miligramo de Vitamina K acuosa por vía intramuscular en la primera hora que sigue al nacimiento, en aquellos neonatos con peso de 2500 gramos o más. En los que pesan menos de 2500 gramos solo se le administrará 0.5 miligramos. Debes tener presente que al concluir los cuidados que te hemos explicado hasta aquí, se realiza la primera pesada del recién nacido en el mismo salón de partos, sin demorar este proceder para evitar el enfriamiento del neonato.

Pesaje e identificación Realizar la identificación del recién nacido mediante un brazalete que se le coloca , y el cual contiene los datos de la madre, la hora y la fecha de nacimiento así como el sexo y el número de historia clínica, deben tomarse las huellas plantares del neonato y del dedo índice de la madre, las cuales se conservarán en la Historia Clínica de esta.

CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO NORMAL EN LOS PRIMEROS DÍAS DE VIDA Durante las primeras horas después del nacimiento se produce la adaptación del neonato a las condiciones de la vida extrauterina y se ponen a prueba todos los mecanismos fisiológicos desarrollados en la vida fetal que permiten lograr esta adaptación. Este período es también denominado Periodo de transición Los antecedentes maternos del embarazo y del parto, el estadio del niño al nacer y el examen físico inicial del recién nacido son los que determinan la conducta que se debe seguir con cada niño en particular.

Tras un examen inicial se debe mantener al niño alado de su madre, y se le evalua periodicamente, mantenerse siempre en un medio termico adecuado y donde no sea posible las infecciones, en las salas de alojamiento conjunto o puerperio hasta el momento del alta hospitalaria.

Ofrecer a la madre los conocimientos teórico- prácticos sobre la atención de su hijo, además de la importancia de la consulta de puericultura dentro de la 1ra semana siguiente al egreso y posteriormente con periocidad variable durante la infancia.

Prestar atención a la ictericia como sintoma más frecuente, siempre que lo requiera dar diagnóstico y tratamiento.

Evaluar todos los elementos del examen fisico, caracteristicas de succión y la coordinación de está con la deglución en el curso de la lactancia materna, que debe de haber iniciado durante la primera ½ hora de vida, la adecuada tolerancia digestiva, la expulsión del meconio, la eliminación de la orina y el control térmico.

Aplicar alcohol sobre el cordón umbilical una o 2 veces al día para facilitar su secado y desprendimiento antes de los 14 días.

En el sexo M recordar que antes del nacimiento el glande y el prepucio se desarrolla como tejido único, al nacer el prepucio se halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo esta fusión deja de existir espontáneamnete 5 o 10 años después del nacimiento o aún más se produce una separación completa entre el glande y el prepucio que puede ser retraído que ocurre durante las erecciones que ocurren desde el nacimiento en etapa fetal, la no retracción fácil del prepucio no debe considerarse algo anormal, el cuidado consiste en lavárselo por fuera y secarlo diariamente, ya que forzar hacia atrás el prepucio puede dañar el pene, causar dolor innecesario y sangrado.

El alta se da de acuerdo al estado del niño y a las condiciones de la madre físicas y evolutivas.

Verificar que el neonato ha sido vacunado con BCG y contra HB para llenar de modo adecuado el carnet del niño, en donde debe constar vacunas, puntaje de Apgar, medidas antropométricas y características clínicas iniciales y evolutivas del recién nacido.

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ENTRE LOS SIGNOS A RECONOCER POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN COMUNITARIA Descenso excesivo de peso durante la primera semana de vida:

Un RN normal no debe descender más del 10% de su peso ósea no debe descender más de las 3 cifras de su peso al nacer expresado en gramos en las semanas siguientes, el neonato debe aumentar 250 g semanales constituyendo un signo de alerta ante una enfermedad neonatal, que puede ser una infección urinaria u otitis media.

El rechazo a la alimentación o falta de avidez por la leche: Cuando el neonato se alimentaba muy bien con anterioridad, investigar alteraciones metábolicas congénitas, o adquiridas, o a su vez problemas neurologicos. Los prematuros y los hijos de madres diabeticas son perezosos para alimentarse, precisar si la succión fue antes vogorosa, cansancio al succionar descansa para continuar alimentadose, apariencia de cansado en estos casos se debe realizar un examen del ACV. Determinar si hay llanto por hambre, comprobar si la madre tiene suficiente lecha materna, o si es artificial debe contener 20kcal por cada 30 ml, y ver la cantidad diaria de alimentación.

Problemas digestivos El color de las heces del neonato deben cambiar a amarillo duarante la 1ra semana si persiste el meconio es signo de oclusión intestinal, los recien nacidos que reciben lactancia exclusiva materna presentan depocisiones de 10 a 15 diarias con un olor peculiar que las diferencia de las diarreas tienen un aspecto saludable. avidez por el alimento e incremento normal de peso. La cosntipación demora entre 3 a 5 días normal especialmente al final del 1 mes, o sospechar la presencia de un megacolon aganglionico, los vómitos son frecuentes en madres medicadas con antihipertensivos y en pacientes con el sindrome de Down, las regurgitaciones pueden ser normales no acostar al niño en decubito supino que puede causar broncoaspiración.

La obstrucción nasal es relativamente común En los recién nacidos, específicamente en aquellos que presentaron un líquido amniótico espeso. Estos pacientes pueden manifestar ruidos trasmitidos que se palpan y auscultan en el tórax. Los medicamentos de uso tópico y los orales no son recomendables en los recién nacidos.

Aparato cardiovascular Evolución puede ser prolongada, la cianosis y el livedo pueden ser normales en neonatos con piel muy blanca por el frio etc por lo que debe desaparecer con el calor, los RN muy rubicundos pueden tener cianosis generalizada durante el llanto. Los soplos que acompañan a algunas cardiopatías congénitas pueden surgir en cualquier momento durante el 1 mes, por lo que la ausencia de soplos en los primeros exámenes no descarta la presencia de defectos estructurales del corazón, la causa más frecuente de soplo funcional al nacimiento, lo constituye la insuficiencia tricuspídea transitoria.

Cólicos del recién nacido: Con relación al llanto producido por cólicos, el mismo se caracteriza, por gritos cortos,

agudos y penetrantes, separados por pausas breves. Se puede acompañar de enrojecimiento facial y de flexión de los muslos hacia el abdomen seguido de extensión violenta de uno o ambos miembros inferiores.

Cuando el llanto es persistente e intenso, se deben descartar otras causas como la otitis media, la osteoartritis o algún absceso con formación rápida de pus. Este llanto se desencadena o se exacerba al contacto con la zona afectada.

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Ante un neonato que llora insistentemente, sobre todo si es prematuro, se debe revisar detenidamente la región inguinal para descartar hernias atascadas. El tratamiento del cólico consiste en cubrir la mano con la mano tibia administrar algún tipo de carminativo (anís estrellado) yllevar al neonato a un ambiente tranquilo o darle un paseo fuera de la casa para lograr la relajación del RN y la madre.

SIGNOS DE ALARMA EN EL RECIÉN NACIDO Las convulsiones del RN pueden ser clónicas focales o multifocales,tónicas focales y

mioclónicas. Tanto la hipotonía como la hipertonía, constituyen signos de alarma en los RN,

especialmente si aparecen en pacientes previamente normales. El pulgar sostenidamente oculto en el neonato, es una manifestación de hipertonía, también es preocupantes los reflejos perezosos incompletos o ausentes, asi como su exacerbación o aparición repetida en ausencia de estimulos apropiados (se explora reflejos de moro, de succión y prensión palmar y plantar)

Cuando en un RN se produce, hemorragia digestiva, sangramiento por el muñón umbilical o en los sitios de punción, entre los 2 y 5 días de vida, se debe sospechar la enfermedad hemorrágica por deficiencia de vitamina K, aunque hay que descartar otras afecciones por lo que es necesario conservar la sangre para realizar la prueba Apt para saber si la sangre proviene de la madre o del RN.

Resulta importante que conozcas que se debe hacer un seguimiento clínico cuidadoso de la ictericia en el recién nacido desde el alta hospitalaria hasta los 14 días de vida como mínimo, después de pasado este tiempo la ictericia desaparece lentamente entre 1 y 3 meses, se debe consultar a especialista cuando hay:

Ictericia evidente en el dorso de las manos Ictericia que se incrementa ostensiblemente Ictericia acompañada de otras alteraciones prematuridad, o bajo peso evolución

inadecuada del peso, transtornos de la alimentación y presencia de signos de infección.

Determinar los problemas urogenitales las orinas que dejan mancha en los pañales de color rojo ladrillo 2 o 3 micciones se produce por precipitación de cristales de úrico y son normales.

Puede haber secreción blanquecina y sangramiento genital en la 1 semana en las niñas es una crisis genital normal.

Cuando hay malformaciones congénitas se debe consultar con el especialista y si esta acompañado de vómitos deshidratación se sospecha hiperplasia adrenal congénita y se remite.

LA DEMORA EN LA DEFECACIÓN Y CAÍDA DEL MUÑÓN UMBILICAL Más de 10 días puede deberse a la presencia de gérmenes que favorecen la colonización de esa zona, en este caso es necesario envolver el muñón en una torunda empapada de alcohol al 70% 2 veces al día hasta que esté bien seco. Ante la presencia de una tumoración en el interior de la cicatriz umbilical (debe estar seca entre los 15 días, hasta que esto suceda hay que evitar el mojado con el baño la orina, y las heces) hay que diferenciar entre los granulomas y los pólipos, o la existencia de mucosa digestiva o vesical aberrante.

El granuloma es más común de consistencia blanda, y de color rosado, su tto consiste en cauterizarlo con nitrato de plata una vez al día, cada 3 días hasta que se seque.

El pólipo es de consistencia firme color rojo brillante, y más humedo que el granuloma, al palpar el pólipo se adhiere al dedo una secreción mucoide viscosa. Su tto debe ser decidido por un cirujano.

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El eritme periumbilical persistente y la secreción prurulenta son signos de onfalitis piógena.

PROBLEMAS DE LOS TEGUMENTOS Son frecuentes en los RN las infecciones a nivel de la piel, y el TCS así:

El impétigo es producido por estafilococos y se presenta en forma de ámpollas medianas o grandes(quemadura de cigarrillo) la piel es fina grisacea y se desprende fácilmente cuando se rompen queda una zona roja y húmeda, lo que le diferencia de la liliaria cristalina.

Las ampollas de la melanosis pustulosa tiene una base hiperpigmentada presentes desde el naciemiento.

PROBLEMAS OCULARES La secreción purulenta después de los 2 o 3 días de vida se concidera de causa bacteriana y se trata con solución salina fisiologica cada 4 o 6h, deben estar precedidos de masaje circular en la zona infralagrimal para eviatr oclusión de conductos.

SIGNOS SUGESTIVOS DE INFECCIONES MAYORES Distermia, puede haber fiebre o hipotermia. Trastornos de la alimentación y digestivos, vómitos y diarreas Trastornos de la conducta, irritabildad movimientos anormales, soñolencia, hipotonia e

hipertonía. Trastornos de la coloración: cianosis distal y el livedo reticular cuando no son producidos

por el frio, la ictericia no rubinica, la coloración terrosa, y la palidez son signos tardios. Los antecedentes perinatales desfavorables y las enfermedades neonatales previas

incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de infección.

A modo de resumen te sugerimos listes los principales signos que te hacen sospechar una enfermedad neonatal y los organices por sistemas y aparatos; para ello debes consultar la bibliografía del tema que aparece en el CD de la asignatura.

CONCLUSIONES: La etapa neonatal constituye un momento trascendental en la vida del ser humano, es en

ella donde se ajustan los mecanismos fisiológicos para comenzar el paso y la adaptación a la vida extrauterina.

La atención y cuidados que se le brinden al recién nacido constituyen pilares claves para disminuir la vulnerabilidad del mismo durante el período de transición neonatal, evitando trastornos posteriores, si se toman cuidadosamente todas las medidas que garanticen una atención y evolución adecuadas.

El correcto seguimiento del recién nacido en la comunidad, así como el control y manejo de cualquier desviación de la normalidad que pudiera aparecer en su desarrollo, constituyen la base para una adecuada atención integral a la salud del neonato.

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