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PREMIO ESTATAL CONTRA LA DISCRIMINACIÓN, 2017
HOJA DE REGISTRO
Nombre del (a) Candidato (a):
I. MODALIDAD EN LA QUE SE PROPONEI. Por fomentar la
equidad de género ( )
II. Por garantizar la igualdad de
oportunidades para los adultos
mayores ( )
III. Por garantizar la igualdad de
oportunidades para las personas con
discapacidad( )
IV. Por garantizar la igualdad de oportunidades para la población indígena
( )
V. Por fomentar la igualdad y la no
discriminación en el ámbito laboral
( )
II. DATOS PERSONALES DEL (A) CANDIDATO (A)
Lugar de nacimiento: ____________________________ Domicilio: ____________________________
__________________________________ Municipio: _________________ Tel. _______________
Antigüedad en la labor: __________ Correo Electrónico:
III. DATOS DE QUIEN PROPONE
Nombre o razón social: ______________________________________________________________
Domicilio: __________________________________________ Municipio_______________________
Estado: ________________ Tel. __________________ Correo electrónico:
IV. MERECIMIENTO DE LA CANDIDATA O CANDIDATO
Semblanza de los méritos (anexar máximo tres cuartillas)
V. DOCUMENTACIÓN PRESENTADA
Acta de nacimiento ( ) Copia de la Credencial de Elector ( ) Memoria fotográfica ( ) Currículum Vite ( ) Acta Constitutiva (personas jurídicas) ( ) Otros:
Fecha de propuesta: _____________________ Sede de registro: __________________________
Nombre de quien recibe: