~ universidad veracruzana centro deespecialidades medicas
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~ UNIVERSIDAD VERACRUZANA
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DELESTADO DE VERACRUZDR RAFAEL LUCIO
CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA LA TENSiOacuteN ARTERIAL Y ELSEGMENTO ST PRODl)CIDOS POR LA ANESTESIA GENERALCOMPARADOS CON LA ANESTESIA REGIONAL (BLOQUEO
RETROBULBAR) EN CIRUGIA DE CATARATA
T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ANESTESIOLOGIA
PRESENTADRA MELlSSA PETULA BERNAL REYES
iquest~~~~~NANDO GUERRERO MORALESlt1
~~ESORDR ROBERTO GOMEZ CRUZ
JEFE DE SERVICIODRA GLORIA MOLlNA RODRIGUEZ
XALAgtA VERACRUZ ENERO 2007
GRACIAS Mil
IAN
Gracias por entender mi ausencia no olvides mi infinito amor y lo importanteque eres para mi cada eacutexito mio es por y para ti
LULUacute HUGO BRENDA y ALLAN
Sin ustedes no estariaaquiacute cada dia de mi vida se los agradezco los amo
SALVADOR
No te vayas no me dejes
DR FERNANDO GUERRERO
Mas que un tutor mi apoyo durante tres antildeos
DR ROBERTO GOMEZ
Hizo realidad mi proyecto con su paciencia sabiduriacutea y ensentildeanza
DR RAUacuteL ANZA
Imposible seria nuestra formacioacuten sin usted
ADSCRITOS DEL SERVICIO DE ANESTESIA
A todos y cada uno de ellos por ensentildearme tantas cosas y por su paciencia
AMARANTA JANET EL YOENAI CACHE ABEL CLAUDIA ANTONIOMARIO JULIA N GUSTAVO
Nunca los olvidareacute son parte importante de este logro
MIREYA GILBERTO ENRIQUE PABLO HECTOR PAULlNO PALERMOANGIE PE TER MEMO LALO y COLABORADORES
Por los momentos felices y el apoyo
DIOS
Gracias por cada dia de mi vida
INDICE
l-INTRODUCCION
2-ANTECEDENTES
3-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
4-mSTIFICACION
S-OBJETIVOS5l-0BJETIVO GENERAL52-0BJETIVO ESPECIFICO
6-HIPOTESIS
7-METODOLOGIA7 l-TIPO DE ESTUDIO72-DEFINICION DE POBLACION OBJETIVO73-CRITERIOS DE INCLUSION74-CRITERIOS DE EXCLUSION75-CRITERIOS DE ELIMINACION76-UBICACION ESPACIO TEMPORAL77-DEFINICION OPERACIONAL DE ENTIDAD NOSOLOGICA YOVARIABLE PRINCIPAL78-TAMANtildeO DE LAMUESTRA
8- ANAacuteLISIS ESTADISTICO
9-ETICA
lO-RESULTADOS
ll-DISCUSION
l2-CONCLUSIONES
l3-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
l4-ANEXOS
ABREVIATURAS
AR ANESTESIA REGIONAL
AG ANESTESIA GENERAL
PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR
Fe FRECUENCIA CARDIACA
TA PRESiOacuteN ARTERIAL
PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA
CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA
ML MASCARILLA LARINGEA
BRB BLOQUEO RETROBULBAR
CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ
1-INTRODUCCION
La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el
grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en
dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general
tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo
a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia
del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas
tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen
cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST
que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su
parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos
a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo
esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha
usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las
complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los
pacientes geriaacutetricos
En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael
Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia
general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que
valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de
disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia
general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los
paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los
pacientes sometidos a dicha teacutecnica
2 ANTECEDENTES
La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos
mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de
catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia
general y permite que el procedimiento sea realizado de manera
ambulatoria(1 )
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que
facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)
Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la
analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la
anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que
permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales
de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea
ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de
anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra
delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye
al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados
conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )
Teacutecnicas anesteacutesicas
Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia
general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del
paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)
Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea
con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a
administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)
Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se
I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la
Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La
ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se
utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el
anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias
(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea
realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro
en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como
menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en
que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten
produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en
estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el
aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de
adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea
con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores
cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la
posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en
pacientes bajo anestesia general (12)
Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de
los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante
predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de
la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el
control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los
estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico
vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la
morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados
con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea
en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser
perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas
hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular
importancia( 14)
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
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Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
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anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
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12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
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anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
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general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
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14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
GRACIAS Mil
IAN
Gracias por entender mi ausencia no olvides mi infinito amor y lo importanteque eres para mi cada eacutexito mio es por y para ti
LULUacute HUGO BRENDA y ALLAN
Sin ustedes no estariaaquiacute cada dia de mi vida se los agradezco los amo
SALVADOR
No te vayas no me dejes
DR FERNANDO GUERRERO
Mas que un tutor mi apoyo durante tres antildeos
DR ROBERTO GOMEZ
Hizo realidad mi proyecto con su paciencia sabiduriacutea y ensentildeanza
DR RAUacuteL ANZA
Imposible seria nuestra formacioacuten sin usted
ADSCRITOS DEL SERVICIO DE ANESTESIA
A todos y cada uno de ellos por ensentildearme tantas cosas y por su paciencia
AMARANTA JANET EL YOENAI CACHE ABEL CLAUDIA ANTONIOMARIO JULIA N GUSTAVO
Nunca los olvidareacute son parte importante de este logro
MIREYA GILBERTO ENRIQUE PABLO HECTOR PAULlNO PALERMOANGIE PE TER MEMO LALO y COLABORADORES
Por los momentos felices y el apoyo
DIOS
Gracias por cada dia de mi vida
INDICE
l-INTRODUCCION
2-ANTECEDENTES
3-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
4-mSTIFICACION
S-OBJETIVOS5l-0BJETIVO GENERAL52-0BJETIVO ESPECIFICO
6-HIPOTESIS
7-METODOLOGIA7 l-TIPO DE ESTUDIO72-DEFINICION DE POBLACION OBJETIVO73-CRITERIOS DE INCLUSION74-CRITERIOS DE EXCLUSION75-CRITERIOS DE ELIMINACION76-UBICACION ESPACIO TEMPORAL77-DEFINICION OPERACIONAL DE ENTIDAD NOSOLOGICA YOVARIABLE PRINCIPAL78-TAMANtildeO DE LAMUESTRA
8- ANAacuteLISIS ESTADISTICO
9-ETICA
lO-RESULTADOS
ll-DISCUSION
l2-CONCLUSIONES
l3-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
l4-ANEXOS
ABREVIATURAS
AR ANESTESIA REGIONAL
AG ANESTESIA GENERAL
PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR
Fe FRECUENCIA CARDIACA
TA PRESiOacuteN ARTERIAL
PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA
CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA
ML MASCARILLA LARINGEA
BRB BLOQUEO RETROBULBAR
CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ
1-INTRODUCCION
La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el
grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en
dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general
tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo
a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia
del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas
tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen
cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST
que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su
parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos
a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo
esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha
usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las
complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los
pacientes geriaacutetricos
En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael
Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia
general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que
valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de
disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia
general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los
paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los
pacientes sometidos a dicha teacutecnica
2 ANTECEDENTES
La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos
mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de
catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia
general y permite que el procedimiento sea realizado de manera
ambulatoria(1 )
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que
facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)
Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la
analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la
anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que
permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales
de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea
ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de
anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra
delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye
al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados
conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )
Teacutecnicas anesteacutesicas
Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia
general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del
paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)
Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea
con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a
administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)
Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se
I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la
Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La
ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se
utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el
anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias
(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea
realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro
en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como
menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en
que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten
produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en
estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el
aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de
adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea
con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores
cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la
posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en
pacientes bajo anestesia general (12)
Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de
los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante
predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de
la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el
control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los
estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico
vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la
morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados
con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea
en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser
perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas
hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular
importancia( 14)
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
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comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
INDICE
l-INTRODUCCION
2-ANTECEDENTES
3-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
4-mSTIFICACION
S-OBJETIVOS5l-0BJETIVO GENERAL52-0BJETIVO ESPECIFICO
6-HIPOTESIS
7-METODOLOGIA7 l-TIPO DE ESTUDIO72-DEFINICION DE POBLACION OBJETIVO73-CRITERIOS DE INCLUSION74-CRITERIOS DE EXCLUSION75-CRITERIOS DE ELIMINACION76-UBICACION ESPACIO TEMPORAL77-DEFINICION OPERACIONAL DE ENTIDAD NOSOLOGICA YOVARIABLE PRINCIPAL78-TAMANtildeO DE LAMUESTRA
8- ANAacuteLISIS ESTADISTICO
9-ETICA
lO-RESULTADOS
ll-DISCUSION
l2-CONCLUSIONES
l3-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
l4-ANEXOS
ABREVIATURAS
AR ANESTESIA REGIONAL
AG ANESTESIA GENERAL
PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR
Fe FRECUENCIA CARDIACA
TA PRESiOacuteN ARTERIAL
PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA
CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA
ML MASCARILLA LARINGEA
BRB BLOQUEO RETROBULBAR
CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ
1-INTRODUCCION
La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el
grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en
dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general
tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo
a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia
del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas
tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen
cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST
que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su
parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos
a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo
esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha
usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las
complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los
pacientes geriaacutetricos
En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael
Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia
general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que
valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de
disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia
general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los
paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los
pacientes sometidos a dicha teacutecnica
2 ANTECEDENTES
La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos
mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de
catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia
general y permite que el procedimiento sea realizado de manera
ambulatoria(1 )
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que
facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)
Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la
analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la
anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que
permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales
de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea
ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de
anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra
delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye
al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados
conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )
Teacutecnicas anesteacutesicas
Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia
general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del
paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)
Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea
con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a
administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)
Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se
I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la
Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La
ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se
utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el
anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias
(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea
realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro
en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como
menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en
que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten
produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en
estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el
aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de
adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea
con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores
cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la
posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en
pacientes bajo anestesia general (12)
Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de
los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante
predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de
la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el
control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los
estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico
vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la
morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados
con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea
en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser
perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas
hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular
importancia( 14)
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
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22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
ABREVIATURAS
AR ANESTESIA REGIONAL
AG ANESTESIA GENERAL
PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR
Fe FRECUENCIA CARDIACA
TA PRESiOacuteN ARTERIAL
PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA
CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA
ML MASCARILLA LARINGEA
BRB BLOQUEO RETROBULBAR
CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ
1-INTRODUCCION
La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el
grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en
dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general
tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo
a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia
del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas
tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen
cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST
que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su
parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos
a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo
esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha
usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las
complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los
pacientes geriaacutetricos
En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael
Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia
general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que
valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de
disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia
general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los
paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los
pacientes sometidos a dicha teacutecnica
2 ANTECEDENTES
La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos
mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de
catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia
general y permite que el procedimiento sea realizado de manera
ambulatoria(1 )
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que
facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)
Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la
analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la
anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que
permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales
de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea
ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de
anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra
delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye
al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados
conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )
Teacutecnicas anesteacutesicas
Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia
general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del
paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)
Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea
con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a
administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)
Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se
I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la
Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La
ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se
utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el
anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias
(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea
realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro
en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como
menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en
que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten
produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en
estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el
aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de
adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea
con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores
cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la
posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en
pacientes bajo anestesia general (12)
Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de
los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante
predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de
la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el
control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los
estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico
vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la
morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados
con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea
en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser
perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas
hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular
importancia( 14)
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
1-INTRODUCCION
La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el
grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en
dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general
tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo
a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia
del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas
tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen
cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST
que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su
parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos
a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo
esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha
usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las
complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los
pacientes geriaacutetricos
En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael
Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia
general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que
valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de
disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia
general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los
paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los
pacientes sometidos a dicha teacutecnica
2 ANTECEDENTES
La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos
mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de
catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia
general y permite que el procedimiento sea realizado de manera
ambulatoria(1 )
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que
facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)
Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la
analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la
anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que
permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales
de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea
ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de
anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra
delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye
al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados
conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )
Teacutecnicas anesteacutesicas
Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia
general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del
paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)
Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea
con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a
administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)
Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se
I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la
Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La
ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se
utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el
anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias
(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea
realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro
en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como
menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en
que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten
produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en
estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el
aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de
adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea
con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores
cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la
posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en
pacientes bajo anestesia general (12)
Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de
los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante
predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de
la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el
control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los
estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico
vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la
morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados
con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea
en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser
perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas
hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular
importancia( 14)
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
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iexcl
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as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
2 ANTECEDENTES
La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos
mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de
catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia
general y permite que el procedimiento sea realizado de manera
ambulatoria(1 )
La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que
facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)
Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la
analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la
anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que
permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales
de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea
ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de
anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra
delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye
al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados
conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )
Teacutecnicas anesteacutesicas
Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia
general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del
paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)
Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea
con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a
administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)
Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se
I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la
Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La
ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se
utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el
anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias
(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea
realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro
en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como
menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en
que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten
produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en
estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el
aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de
adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea
con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores
cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la
posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en
pacientes bajo anestesia general (12)
Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de
los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante
predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de
la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el
control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los
estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico
vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la
morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados
con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea
en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser
perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas
hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular
importancia( 14)
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
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and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se
utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el
anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias
(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea
realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro
en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como
menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en
que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten
produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en
estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el
aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de
adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea
con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores
cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la
posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en
pacientes bajo anestesia general (12)
Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de
los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante
predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de
la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el
control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los
estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico
vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la
morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados
con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea
en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser
perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas
hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular
importancia( 14)
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al
stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales
(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se
integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control
simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el
manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la
mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la
presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la
laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e
incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se
utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios
inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que
proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas
dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez
de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la
laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los
pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en
algunos pacientes con una P lt005 (18)
Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria
a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la
respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones
inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del
sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a
la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre
otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una
disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de
catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)
Anestesia Regional
Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas
tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en
muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos
miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
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22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar
menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata
requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se
consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue
descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se
han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes
utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la
zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por
el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en
forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del
globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg
aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una
profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la
aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo
recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5
mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten
del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio
ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV
nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la
acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y
peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo
recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local
Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera
intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En
la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera
para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados
entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio
comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un
BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona
condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes
seguro que otras teacutecnicas regionales (22)
Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la
presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han
realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en
los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el
aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de
adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los
resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para
prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se
producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)
Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo
retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los
extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con
enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han
realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo
de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio
en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de
retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer
grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de
vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar
se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de
presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530
pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de
130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1
El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991
donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el
grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con
aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores
de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata
comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios
de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13
del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron
asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO
GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P
N=30 N=30
INCIDENCIA DE 1530 330 00019
ARRITMIA
BRADICARDIA 1030 230 00239
SINUSAL
RITMO 930 130 00153
IDIOVENTRICULAR
EXTRASISTOLES 330 030 02361
REQUERIMIENTO 730 030 00158
DE ATROPINA
BRADICARDIA + 930 130 00153
ARRITMIA
REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126
FC
Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an
adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal
detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
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cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
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14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de
Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la
anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos
realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que
implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten
arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar
detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo
sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de
morbilidad hemodinamica
iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el
transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del
segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general
comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea
de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
Dr Rafael Lucio
4 JUSTIFICACiOacuteN
El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un
menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia
disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia
cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los
pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor
labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente
una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta
comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
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iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
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14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
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following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
5 OBJETIVOS
51General
Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten
arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con
monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia
generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de
catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz
52 Especiacuteficos
Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la
anestesia general o la regional
Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia
generala la regional
Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el
empleo de la anestesia generala la regional
6 HIPOacuteTESIS
El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los
niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se
producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis
del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia
general
7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo
Ensayo cliacutenico controlado abierto
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo
Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata
en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael
Lucio
721 Criterios de inclusioacuten
Genero femenino oacute masculino
Edad entre 50 y 80 antildeos
Estado fiacutesico de ASA 111Y 111
Cirugiacutea electiva
Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron
el consentimiento informado
722 Criterios de exclusioacuten
Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales
Pacientes hipertiroideos
Pacientes sordos
723 Criterios de eliminacioacuten
Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de
sedacioacuten
Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica
peribulbar
73 Ubicacioacuten espacio temporal
Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal
Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un
anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y
analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar
Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via
endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via
aeacuterea
75 Definicioacuten de la unidad de estudio
Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata
76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio
Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del
hospital designados para cirugiacutea de catarata
~77 Tamantildeo de la muestra
Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia
regional y el otro grupo con Anestesia general
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
~b~
78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS
OPERACIONAL MEDIDA
Lapso de tiempo
vivido por una
persona referido
Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten
preanesteacutesica
Caracteriacutestica Masculino Femenino
Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal
en la valoracioacuten
preanesteacutesica
Tensioacuten ejercida
por el paso de
sangre a traveacutes de los vasos medida
antes de la
Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten
Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093
terminar la cirugiacutea
a traveacutes del
monitor
Nuacutemero de latidos
cardiacos por
minuto medida
antes de la
anestesia y cada
Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten
cardiaca terminar la cirugiacutea minuto
a traveacutes del
monitor
Elevacioacuten o
disminuci6n de 02
mVdeST
Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal
Segmento ST minutos hasta
terminar la cirugia
a traveacutes del
monitor
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la
aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio
Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten
quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o
el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del
estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado
Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y
registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de
cada uno de ellos
Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la
presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento
ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como
mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM
8060 vitara Drager
Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el
siguiente esquema
Anestesia general
a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso
b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso
c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg
d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute
fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los
pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante
Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus
e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine
yo naloxona
Anestesia regional
a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg
b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo
ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
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iexcl
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14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
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20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
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as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
(
~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar
mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la
infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint
La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el
transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a
traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager
Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente
tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio
Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez
concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el
anestesioacutelogo o residente
8-ANALlSIS ESTADlSTICO
Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el
segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y
desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la
T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener
una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de
Man Withney
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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iexcl
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13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
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14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
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20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
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21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
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as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
9-ETICA
De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud
correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la
presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios
cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad
de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual
deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su
representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico
podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para
salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo
anterior siempre sin perjuicio
Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud
consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de
proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten
de la salud
Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los
conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki
Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio
Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia
octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989
la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a
Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a
las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas
meacutedicas
Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los
participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del
estudio en cuanto se soliciacutete
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
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2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
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prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
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pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
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199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
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insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
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11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
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than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
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12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
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general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
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14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
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68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
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200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
1O-RESUl TADOS
Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo
anestesia general y 20 mediante anestesia regional
Datos demograficos
Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio
de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691
722antildeos Grafica 1
Edad promedio en ambos grupos
695 -
69 -
~
685
68-
675
67 -
oAGeneralo A Regional
Grupos
Grafica1
En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero
femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes
que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros
estudios Grafica 2
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
Distribucioacuten por geacutenero
40
60
o femeninoO masculino
Grafica 2
De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo
compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico
ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia
general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado
fisico ASA 3 (65) Tabla 1
ESTADO FISICO DE ASAASA
11
111
ANESTESIAREGIONAL
500
400Joacute
55
ANESTESIAGENERAL
0
35
65
Tabla 1
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
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Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
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11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
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general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
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15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL
NUMERO DE 20 20PACIENTES
EDAD 69 + 722 68 + 1076
SEXO~ 6040 6040()~
ASA 111111 54055 03565()
Tabla 2
En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en
ambos grupos del estudio
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
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16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
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_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
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17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
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laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
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24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
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- 00000013
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- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los
siguientes resultados
En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor
promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio
encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno
de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4
Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1
~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6
-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17
30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19
Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3
10090
~8070
E 60a 50 -
j 40 -302010 -o
o 1Q ~O
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
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and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
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insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
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than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
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general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
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14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
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21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
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anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1
~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6
-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17
30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e
Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI
Grafica 4
120
~100 -
80 -Ea 60 -
~
40 -
20
o -o 10 20
Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya
que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de
076 Figura 1
FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
Tiempo de medicioacuten
11--
f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1
f- ~- -l- o
- - - ~- - - - - f- -
- - - - - -1
- ~ -
T AR AG PPAM PAM
o 76 74 067
10 76 73 06
20 71 71 096
30 68 71 039
40 67 70 038
60 69 72 036
60 69 73 078PROM 72 72 076
787674
Latidos 72
por 70
minuto 68
66
6462
o 10 20 30 40
Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y
en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6
PAMen grupo de pacientes coanestesia regional
Tiem po de medicioacuten
PAM en grupo de pacientesanestesia general
Tiempo de medicioacuten
120100806040
20
o
140 -
120100 -80 -
60 -
40 -
20 -
o
o
o
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7
-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11
--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13
)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO
Grafica 5
--+--Paciente 1_____ Paciente 2
--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6
bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11
-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15
--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20
--PROM EDIO
Grafica 6
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente
significativo Figura 2
60 PROM
DA RegionalDA General
10 20 30 40 50
Tiempo de medicioacuten
o
lbI ~ I _ bullbull I l I ~-
iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~
~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l
1- L 1 - - - - -
- - - 1- - 1-1-
I
- - - - - - iexcl-
i- 1- - - - - -i -- -
PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL
10090807060
mm 50Hg 40
302010O
T AR AG PPAM PAM
o 85 93 003
10 82 85 044
20 80 70 0006
30 78 67 0001
40 77 63 00000006
50 76 64 00000005
60 79 64 00000001
PROM 80 72 0004
Figura 2
T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron
alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la
anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo
que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad
Tabla 2
ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA
NUMERO DEPACIENTES
PORCENTAJE
REGIONAL
2
10
GENERAL
10
50
bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79
Tabla 2
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
11- DISCUSiOacuteN
Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo
anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios
esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento
ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en
nuestro grupo de estudio
Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p
estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor
estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores
con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno
Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en
nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta
las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido
descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al
desuso de la misma
Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente
imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten
ocular
Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los
paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin
embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico
ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111
Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales
en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de
catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al
trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes
Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del
segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores
disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han
r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro
constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
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- 00000026
- 00000027
- 00000028
- 00000029
- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de
detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en
el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico
manual del INCMNSZ
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
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FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
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- 00000015
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- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
12-CONClUSIONES
Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente
Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con
anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad
durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute
estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se
presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin
que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico
En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los
desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la
probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos
a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi
obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten
para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica
perioperatoria
Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la
anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor
vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia
regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten
ligera
No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante
mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron
manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una
alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la
teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto
directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro
hospitalario
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
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- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and
quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or
lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku
JExpMed2004204203-208
2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la
9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112
3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN
Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427
4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-
17
5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et
al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)
Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana
pag 11-16
6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El
Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802
7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et
al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a
prospective randomized comparison between the laryngeal mask or
the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346
8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular
pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA
without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand
199943343-346
9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil
prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine
and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of
anesthesia
Anesth Analg 1996 83814-817
iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
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Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
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5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
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- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
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iexcl
10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H
Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway
insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with
sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267
11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al
Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-
than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol
Scand 2002 46 703-706
12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen
C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in
anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355
13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative
changes in cardiac autonomic control in patients receiving either
general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996
82113-118
14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less
hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but
not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic
anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154
15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000
1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02
16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N
Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal
_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth
-Analg 200396 890-895
17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in
rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac
patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228
68-72
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
- 00000025
- 00000026
- 00000027
- 00000028
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- 00000030
- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic
blood pressure not BIS is associated with movement during
laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921
19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and
anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1
20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion
in Ophtalmology 2001 12 9-11
21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al
Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)
anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology
200292 1278-85
22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical
anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye
1997 11858-62
23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine
response to cataract surgery a comparison between general and local
anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5
24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine
as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome
following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975
25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised
comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1
and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth
200055 1003-1 007
26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in
cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory
Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
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FIRMA
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Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
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- 00000020
- 00000021
- 00000022
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- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
14-ANEXOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR RAFAEL LUCIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Xalapa Veracruz a de de 2006
Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes
que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la
cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e
incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la
siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico
personalmente
El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional
(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos
que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del
segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el
estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales
de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e
indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro
cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria
siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un
anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
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5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
- 00000006
- 00000007
- 00000008
- 00000009
- 00000010
- 00000011
- 00000012
- 00000013
- 00000014
- 00000015
- 00000016
- 00000017
- 00000018
- 00000019
- 00000020
- 00000021
- 00000022
- 00000023
- 00000024
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- 00000031
- 00000032
- 00000033
- 00000034
- 00000035
- 00000036
-
continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados
postanesteacutesicos
Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que
procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor
estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia
Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios
de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse
del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica
Yo declaro libre y voluntariamente que
acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la
anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la
frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del
electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas
Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
TESTIGO
DIRECCION
FECHA
FIRMA
FIRMA
Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553
Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660
~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
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TA I 230220
A
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V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
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5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
- 00000004
- 00000005
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~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO
REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA
MBRE FECHA
EDIENTE QX
ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO
)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA
20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull
20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15
OXIGENO
lTSxMIN
GENTES
240
TA I 230220
A
210
V PULSO I 200190180
1 LLEG ax 170160150
2IANESTESIA 140130120
310PERACIOacuteN 11010090
4TOPERACIOacuteN 8070
I
60
5TANESTESIA 504030
6PRECUPERACION 2010
IEMPOS 1A5
ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No
TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES
POSICION EDAD SEXC
- 00000001
- 00000002
- 00000003
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- 00000005
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