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Casos clínicos

Auspiciado por:

Programa de Formación Médica Continuada

22ABACOActualización de lasBases en Coloproctología

Editores científicos

Dr. Eduardo García-Granero XiménezCoordinador

Dr. Sebastiano BiondoDr. Antonio Codina CazadorDr. José María Enríquez-NavascuésDr. Eloy Espín BasanyDr. Javier Gutierrez SáinzDr. Albert Navarro LunaDr. José Manuel Ramírez RodríguezDr. Emilio del Valle Hernández

CUBIERTAS-4col:CUBIERTAS OIK 15/1/07 16:18 Página 3

© Edipharma (División de Medicus Spain, S.A.), 2007

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Índice

Casos Clínicos

Tema 1. Evidencia científica en la diverticulitis

de colon...................................................................................................................................................................................................................... 3

Autor: Dr. Javier Gutiérrez Sáinz

Coordinadores: Dr. Sebastiano Biondo

Dr. Emilio del Valle Hernández

Caso 1 ..................................................................................................................................................................... 3Caso 2 ........................................................................................................................................................................ 5

Tema 2. La cirugía en la enfermedad de Crohn................................. 7

Autor: Dr. Antonio Codina Cazador

Coordinadores: Dr. Eloy Espín Basany

Dr. José Manuel Ramírez Rodríguez

Caso 1 ..................................................................................................................................................................... 7Caso 2 ........................................................................................................................................................................ 9

Tema 3. Patología del suelo pélvico ................................................................................................ 13

Autor: Dr. Eduardo García-Granero Ximénez

Coordinadores: Dr. Albert Navarro Luna

Dr. José María Enríquez Navascués

Caso 1 ..................................................................................................................................................................... 13Caso 2 ........................................................................................................................................................................ 15

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Casos Clinicos-2col:Casos Clinicos-2col 15/1/07 11:31 Página 1

Evidencia científica en la diverticulitis

de colon

Tema 1

Caso 1

Antecedentes familiares

La paciente refiere enfermedades propias de lainfancia. No presenta alergias medicamentosasconocidas. Es fumadora de 20 cigarrillos/día. Hatenido tres partos por vía vaginal, eutócicos.Actualmente padece diabetes tipo 2.

Anamnesis

La paciente acude a urgencias por presentardolor abdominal localizado preferentementeen la fosa ilíaca izquierda, de 48 horas de evo-lución, que se acompaña de aumento de tem-peratura hasta 38ºC. No tiene náuseas nivómitos. No refiere disuria.

Exploración

El estado general de la paciente es bueno. Suestatura es de 160 cm y su peso de 65 kg.Presenta hipersensibilidad en FII, con discre-to dolor a la presión profunda, sin defensa. Eltacto rectal no es doloroso. La ampolla notiene heces. Hay ausencia de masas y el dedilestá limpio.

Pruebas complementarias

Analítica: 14.000 leucocitos /mm3; 77% neu-trófilos; 21% linfocitos; 2% monocitos; 0%eosinófilos. Bioquímica: normal. InternationalNormalized Ratio (INR): 1,3. Sedimento de

orina: bacteriuria (-), nitritos (-). Radiología de

tórax y abdomen: normales. Ecografía vagi-nal y exploración ginecológica: normales.

Mujer de 60 años, diabética yfumadora, que consulta por presentardolor abdominal localizado en la fosa

ilíaca izquierda de 48 horas deevolución, acompañado de fiebre de38ºC. No tiene náuseas ni vómitos.

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2Casos Clinicos-2col:Casos Clinicos-2col 15/1/07 11:31 Página 3

Tema 1. Evidencia científica en la diverticulitis de colon

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Tomografía axial computarizada (TAC)

abdominal: signos de diverticulitis aguda nocomplicada, con engrosamiento de la pareddel sigma de 7 mm de grosor, inflamación degrasa pericólica y ausencia de abscesos peri-cólicos o pélvicos (Figura 1).

Evolución

Después de las exploraciones complementa-rias pertinentes, se estableció el diagnósticode presunción de diverticulitis aguda no com-plicada y se instauró tratamiento médicoambulatorio.

Tres días después, acude de nuevo a urgen-cias debido a una mala evolución del cuadroclínico: persistencia de fiebre alta, aumentodel dolor abdominal en FII, náuseas y vómi-tos. A la exploración se detecta dolor selecti-vo en FII, con discreta defensa, y presenciade plastrón inflamatorio. En la analítica desta-ca la presencia de 17.000 leucocitos/mm3, conun 92% de neutrófilos, y proteína C-reactiva(PCR) de 14 ng/l.

Figura 1. Diverticulitis aguda no complicada. Flecha horizontal: edema en el mesosigma; inflama-ción de grasa pericólica.Flecha vertical: engrosamiento de la pared; presenciade divertículos.

¿Es correcto establecer el diagnóstico

de diverticulitis aguda no complicada?

¿Qué pruebas diagnósticas se deberían

realizar?

¿Requiere este episodio ingreso hospi-

talario para tratamiento?

En caso de mala evolución, ¿qué prue-

bas complementarias se deberían

solicitar? ¿Es necesario el ingreso

hospitalario?

¿Cuándo estaría indicada la punción

percutánea de un absceso intra-

abdominal?

¿En qué casos estaría indicada la

cirugía?


Antecedentes personales

El paciente no presenta alergias conocidas. Esfumador de 15 cigarrillos/día. Tiene hiperten-sión arterial, cardiopatía hipertensiva y fibrila-ción auricular en tratamiento con anticoagulan-tes orales.

Sufrió hace dos años un episodio de diverticu-litis aguda complicada, que requirió ingresohospitalario y drenaje percutáneo del abscesopericólico.

Anamnesis

El paciente acude a urgencias por presentardolor abdominal difuso, más localizado en FII,acompañado de elevación de la temperaturahasta 38ºC, náuseas, vómitos y estreñimientodesde hace tres días.

En la analítica destaca una leucocitosis de15.430 leucocitos/mm3, con 88% de neutrófi-los, 10% de linfocitos y 2% de monocitos,hemoglobina de 15 g/dl y hematocrito de46%. El INR fue de 2,5 y el sedimento deorina negativo.

Exploración

El paciente presenta un discreto estado de

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Evidencia científica en la diverticulitis

de colon

Tema 1

Varón de 75 años, con antecedente de episodio de diverticulitis aguda

complicada hace dos años, que acude a urgencias por dolor abdominal

localizado en la fosa ilíaca izquierda decinco días de evolución, fiebre de 38ºC,

náuseas, vómitos y estreñimiento desde hace tres días.

Caso 2

¿Estaba indicada hace dos años la ciru-

gía electiva tras el episodio de diverti-

culitis aguda?

¿Existe algún tipo de tratamiento pre-

ventivo que evite las recurrencias?


deshidratación y el abdomen ligeramente dis-tendido. No hay presencia de cicatrices quirúr-gicas. Refiere dolor difuso, pero más intensoen FII, sin signos de peritonismo. Se palpaplastrón en la fosa ilíaca izquierda. El peristal-tismo está ligeramente aumentado. No hay ori-ficios herniarios. Tacto rectal: esfínter normotí-nico. Ampolla: vacía. No hay presencia demasas y el dedil está limpio. TAC abdominal:presencia de divertículos en el sigma, con untrayecto de unos 8 cm de longitud, marcadoengrosamiento de la pared y estenosis de laluz (Figura 1).

Una vez resuelto el proceso con el tratamientomédico oportuno, se dio de alta al paciente conla indicación de cirugía electiva programada.

Tema 1. Evidencia científica en la diverticulitis de colon

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Figura 1. Tomografía axial computarizada abdominal:engrosamiento de la pared del sigma; estenosis de laluz.

¿Cuál sería la pauta terapéutica inicial?

¿Qué exploraciones complementarias

necesitarían realizarse para un correc-

to diagnóstico?

¿Cuáles serían la táctica y la técnica

quirúrgicas?

¿Cuáles serían los límites de la resec-

ción cólica?


Antecedentes

Antecedentes familiares sin interés.

Antecedentes personales: enfermedades pro-pias de la infancia. Sin hábitos tóxicos u otrosantecedentes de interés. Tampoco refiere ante-cedentes de cirugía previa.

Exploración

Palidez mucocutánea. Abdomen doloroso a lapalpación, sin ningún otro dato clínico.

Inspección anal: varias fisuras atípicas.


Se practicó un tránsito intestinal que mostrabala enfermedad de Crohn en los 15 cm distalesdel íleon y un enema opaco con afectación detodo el colon y el recto. También se practicó unacolonoscopia completa, efectuándose biopsiasque confirmaron el diagnóstico (Figura 1).

Diagnóstico

Enfermedad de Crohn con afectación ileal.Colitis granulomatosa extensa con afectaciónrectal y perianal.

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2

La cirugía en la enfermedad

de Crohn

Tema 2

Caso 1

Niña de 14 años, que presenta desdehace tres meses deterioro del estado

general con astenia, anorexia y pérdidade 5 kg de peso. Presenta dolor

abdominal difuso y esporádico junto conepisodios de diarrea y rectorragias.

Refiere sensación de fiebre y dolor anal.


Curso evolutivo

La paciente se sometió a tratamiento médico.En el curso evolutivo presentó episodios desepsis perianal con necesidad de drenaje qui-rúrgico, desarrollando una estenosis rectalorgánica sintomática, secundaria a la proctitis,que no se pudo resolver con tratamiento médi-co conservador.

Se realizó una colostomía de derivación parael tratamiento de la estenosis rectal, peroevolucionó a una estenosis del estoma confístulas pericolostomía, con importante mor-bilidad para la enferma. Finalmente, cuando lapaciente contaba con 21 años de edad, serealizó una proctocolectomía con estomadefinitivo (Figura 2).

Tema 2. La cirugía en la enfermedad de Crohn

¿Es correcta la sospecha diagnóstica?

¿Con qué otros procesos se ha de reali-

zar el diagnóstico diferencial?

¿Qué pruebas complementarias sería

necesario efectuar?

¿Cuál sería el tratamiento inicial a

instaurar?

¿Fue correcto el manejo de la sepsis

anal?

¿Cuáles serían las posibilidades de tra-

tamiento quirúrgico en una paciente

de 21 años de edad, con una enferme-

dad de Crohn de evolución tórpida y

severa, que presenta úlceras en íleon y

colon, y estenosis en el colon y recto?

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Figura 1. Tránsito intestinal: afectación del íleon distal yel colon ascendente debido a la enfermedad de Crohn.

Figura 2. Colostomía en espolón con estenosis de lamisma. Úlceras pericolostomía.


Antecedentes

Antecedentes familiares sin interés.

Antecedentes personales: apendicetomía yamigdalectomía. Espondilitis anquilopoyéticatratada con antiinflamatorios no esteroideos(AINES). No fumadora ni consumidora dealcohol.

Exploración

Palidez mucocutánea. Abdomen doloroso a lapalpación en FID.

Inspección anal: fisura anal en la cara posteriory en la lateral izquierda.


La paciente ingresa en la Unidad de Digestivodel hospital para el estudio de la diarrea. Se lepractica una analítica básica en sangre, apre-ciándose una anemia microcítica y una eleva-ción de los marcadores de actividad inflamato-ria (VSG, PCR, fibrinógeno). El coprocultivo fuenegativo. Así mismo, se practicó un tránsitoesófago-gastro-duodenal (TEGD), en el que seapreció una afectación del íleon terminal deunos 30 cm, con estenosis discontinuas y pro-bable afectación de la válvula ileocecal y elciego. Mediante colonoscopia, se confirmó laafectación del ciego y de la válvula ileocecal, asícomo del íleon.

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2

La cirugía en la enfermedad

de Crohn

Tema 2

Caso 2

Mujer de 36 años, que refiere desdehace 1 mes dolor abdominal localizado

en FID, junto con diarrea y febrícula, así como una pérdida de peso de 7 kg.


Diagnóstico

Enfermedad de Crohn con afectación del íleondistal, ileocecal y perianal.

Orientación terapéutica y cursoevolutivo

Ante la sospecha de enfermedad de Crohn, seinicia en el hospital el tratamiento médico conprednisona (1 mg/kg peso /día) y nutrición ente-ral con sonda. Al principio se aprecia en lapaciente mejoría, por lo que se continúa con eltratamiento médico en el domicilio. Los corti-coides producen una disminución del dolorabdominal y de la diarrea, pero el dolor lumbarsecundario a la espondilitis aumenta y se optapor añadir salazopirina.

A pesar del tratamiento con esteroides, lapaciente presenta episodios de dolor abdomi-nal, reingresando por crisis oclusiva en dos oca-siones durante un mismo año. Se le practica, alos quince meses del diagnóstico, un tránsitointestinal para conocer el grado de afectaciónintestinal, apreciándose tres estenosis en elíleon terminal. Estas estenosis son largas y cor-tas a la vez que discontinuas, motivo por el cualse indica cirugía.

En la intervención quirúrgica se confirmanvarias estenosis intestinales largas y cortas,realizándose ocho estructuroplastias sin ningu-na resección (Figura 1).

La paciente fue dada de alta con prednisona yclaversal. Estuvo asintomática 10 meses hastapresentar un nuevo episodio de dolor abdomi-nal y diarrea. Un mes más tarde tuvo un nuevoepisodio de suboclusión intestinal, diagnosti-cándose una estenosis en el íleon y una fístulaileocólica. Se realizó una resección intestinal dedos segmentos del íleon de 6 y 21 cm de lon-gitud, en la zona en la que previamente se habíapracticado una estenoplastia y una resecciónsegmentaria del sigma (10 cm) (Figura 2).

Al año de la segunda intervención, tras trata-miento médico con inmunosupresores, apare-cen nuevas crisis suboclusivas por estenosisde la válvula ileocecal no resecada previamen-te. En este caso se indicó dilatación endoscópi-ca, que se mantiene efectiva al cabo de 10 añosde su realización, habiéndose repetido en cua-tro ocasiones la dilatación de la válvula ileocecal(Figura 3).

Tema 2. La cirugía en la enfermedad de Crohn

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Figura 1. Estructuroplastias en el íleon.

Figura 2. Fístula ileo-sigmoidea.


Actualización de las Bases en Coloproctología

Casos Clínicos

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2

¿Cuándo es necesario el tratamiento

quirúrgico?

¿Fueron correctas la táctica y la técni-

ca quirúrgica en las intervenciones?

¿Existe un tratamiento para evitar la

recidiva de las estenosis?

¿Cuándo está indicada una dilatación

endoscópica en el íleon? ¿Por quién se

debe realizar? ¿Cuál es el resultado?

Figura 3. Estenosis ileocecal.


Antecedentes

Ocho partos vaginales. Estreñimiento de largaevolución, que ha empeorado en los dos últi-mos años, con necesidad de realizar grandesesfuerzos para efectuar la defecación. No exis-ten otros antecedentes ni enfermedades deinterés.

Exploración

En la inspección destaca un abombamiento dela pared posterior de la vagina, que es muchomás ostensible con la maniobra de Valsalva. Noexiste descenso del periné (Figura 1). El tacto

rectal muestra un buen tono del esfínter enreposo y un tono aceptable durante la contrac-ción voluntaria; asimismo, muestra una cavidadsacular en la pared rectal anterior, que abombaen la pared vaginal posterior y parece que serellena con un contenido de consistencia elásti-ca cuando se realiza la maniobra de Valsalva(Figura 2).

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Patología del suelo pélvico

Tema 3

Caso 1

Mujer de 66 años, que consulta porestreñimiento severo con dificultadevacuatoria, así como sensación debulto vaginal que aumenta con los

esfuerzos defecatorios. Además refierela necesidad de digitarse diariamente

para evacuar las heces. No refiereincontinencia urinaria.


Tema 3. Patología del suelo pélvico

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¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

¿Qué pruebas complementarias serían

necesarias?

¿Cuál sería el tratamiento?

Figura 1. Abombamiento de la pared vaginal posterior.

Figura 2. Aspecto de la cavidad sacular al tacto rectal.


Antecedentes personales

Dos partos vaginales eutócicos. Estreñimientode larga evolución. Hemorroidectomía hace 10años.

Exploración

Destaca al tacto rectal, una induración irregular,estenosante y circunferencial, a unos 7 cm demargen anal. La rectoscopia evidencia a 6-8 cmdel margen anal, una lesión ulcerada –de unos 2cm de diámetro–, irregular, dura, mamelonadaen los bordes y que estenosa la luz del recto. Setoman biopsias que informan de colitis colágena.El cultivo de heces fue irrelevante (Escherichiacoli, Klebsiella y Proteus aeruginosa).

Se instaura tratamiento con enemas de corti-coides. Ante la persistencia de la sintomatolo-gía, se decide la realización de una colonosco-pia, que evidencia de nuevo una ulceración aunos 8 cm de margen anal, en cara anterior–que retrae y provoca estenosis del recto– debordes polipoideos, duros y friables. Se tomanbiopsias que informan de úlcera rectal, atipiareactiva en márgenes y colitis colágena. Elresto del colon hasta el ciego es normal, excep-to la presencia de una melanosis coli.

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Patología del suelo pélvico

Tema 3

Caso 2

Mujer de 34 años, que consulta porrectorragias ocasionales y emisión democo, en relación con una sensación

de defecación obstructiva. Presenta unestreñimiento pertinaz, pese al uso de

laxantes, sin otros síntomas comoastenia, anorexia o pérdida de peso.

¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

¿Qué pruebas complementarias serían

necesarias?

¿Cuál sería el tratamiento?


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