· lista completa1 de medicamentos (formulario) 2019 información sobre la lista de medicamentos...

1

LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2019

Información sobre la lista de medicamentos con receta

Erickson Advantage® Champion (HMO-POS SNP)Erickson Advantage® Freedom (HMO-POS)Erickson Advantage® Guardian (HMO-POS SNP)Erickson Advantage® Signature with Drugs (HMO-POS)

Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

Número de ID del Formulario 00019084, Versión 8Y0066_180629_123918_SP_v23.01_C Última actualización: 1 de septiembre de 2018

12

ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3

Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3

¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4

¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4

¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4

Niveles y etapas de pago de los medicamentos......................................................................................5

Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8

¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................8

¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9

¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10

Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12

Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 13

Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 30

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)...........................................................................98

¿Preguntas?

Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

2 3¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.

Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:

· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,

· La receta se surta en una farmacia de la red y

· Se sigan otras reglas del plan.

Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.

Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de septiembre de 2018.

Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Erickson Advantage.

34¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:

1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 13–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el

número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 30–97. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes Cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.

¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.EricksonAdvantage.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.

Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.

En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.

4 5Niveles y etapas de pago de los medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:

· La etapa de cobertura de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.

· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.

Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta acerca del costo de sus medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Nivel del Medicamento Incluye

Nivel 1:Genéricos preferidos

Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo.

Nivel 2:Genéricos

Muchos medicamentos genéricos.

Nivel 3:De marca preferidos

Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferidos y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.

Nivel 4:Medicamentos no preferidos

Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos.

Nivel 5:De especialidad

Medicamentos genéricos y de marca exclusivos o de costo muy alto.

Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider) a la Evidencia de Cobertura”. Léala para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

5 16..

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.

También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Reglas y Límites de la Cobertura

PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidad

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST = Terapia escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

6 7Otras Reglas de Cobertura Especiales

B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.

LA = Acceso limitado

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin antecedentes recientes de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen antecedentes recientes de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.

DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta.For Track Refered Purpose

Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8 o consulte la Evidencia de Cobertura.

Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.

78Track

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O visite www.EricksonAdvantage.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.

Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:

1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.

2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.

¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.

Tipos de excepciones que usted puede pedir

· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.

· Excepción con respecto al nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.

Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.

¿Quién puede pedir una excepción?

Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.

8 9¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.

El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:

Si usted… Y… Es posible que cubramos…

es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOfue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo


ha estado en el plan durante más de90 días

está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente

un suministro de emergencia de al menos 31 días

está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo


está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo


La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionar un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.

910¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.

La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:

· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.

· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.

· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.

· Transfiere un medicamento a otro nivel.

Si agregamos nuevos medicamentos genéricos

Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.

Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre lo que puede hacer para solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8.

Si quitamos un medicamento de la lista

Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.

Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites

Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 98-121.

10 11

Si hay algún cambio, le avisaremos

Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce algún cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente o visite www.EricksonAdvantage.com para encontrar esa información en Internet.

1112Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes

Medicamentos envasados con un suministro extendido de días

Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes

Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.

El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:

1. Dosis orales sólidas de antibióticos.

2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.

Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-866-314-8188, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.EricksonAdvantage.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

13Tracked 1313track

Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)

A

Abacavir..................................56

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine........................... 56

Abacavir/Lamivudine.............56

Abelcet....................................46

Abilify Maintena......................53

Abstral.....................................32

Acamprosate Calcium DR.....34

Acarbose................................ 58

Acebutolol HCl....................... 63

Acetaminophen/Codeine......32

Acetazolamide........................67

Acetazolamide ER..................67

Acetic Acid............................. 93

Acetylcysteine........................ 96

Acitretin...................................71

Actemra.................................. 88

ActHIB.....................................88

Actimmune............................. 88

Acyclovir................................. 55

Acyclovir Sodium................... 55

Adacel.....................................88

Adapalene.............................. 71

Adcirca....................................95

Adefovir Dipivoxil................... 55

Adempas................................ 95

Advair Diskus......................... 96

Advair HFA..............................96

Afeditab CR............................ 64

Afinitor.....................................50

Afinitor Disperz.......................50

Ala-Cort................................... 79

Albenza................................... 51

Albuterol Sulfate.................... 94

Alclometasone Dipropionate.............................................. 79

Alcohol Prep Pads................. 90

Alecensa................................. 50

Alendronate Sodium..............90

Alfuzosin HCl ER....................79

Alinia....................................... 51

Allopurinol.............................. 48

Alocril...................................... 91

Alomide...................................91

Alosetron HCl......................... 77

Alphagan P............................. 91

Alprazolam..............................58

Altavera................................... 82

Alunbrig.................................. 50

Alyacen 1/35.......................... 82

Amantadine HCl.....................52

AmBisome.............................. 46

Amethia...................................82

Amethia Lo............................. 82

Amikacin Sulfate.................... 35

Amiloride HCl......................... 67

Amiloride/Hydrochlorothiazide.............................................. 65

Aminosyn 7%/Electrolytes.... 73

Aminosyn 8.5%/Electrolytes.............................................. 73

Aminosyn II.............................73

Aminosyn II 8.5%/Electrolytes.............................................. 73

Aminosyn-HBC.......................73

Aminosyn-PF.......................... 73

Aminosyn-RF.......................... 73

Amiodarone HCl.....................63

Amitiza.................................... 77

Amitriptyline HCl.................... 45

Amlodipine Besylate..............64

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium........... 65

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl.....................65

Amlodipine Besylate/Valsartan.............................................. 65

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil........................... 65

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 65

Ammonium Lactate............... 71

Amoxapine............................. 45

Amoxicillin.............................. 37

Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................38

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................38

Amphetamine/Dextroamphetamine............69

Amphotericin B...................... 46

Ampicillin................................ 38

Ampicillin Sodium..................38

Ampicillin-Sulbactam.............38

Ampyra....................................71

Anadrol-50.............................. 82

Anagrelide HCl.......................61

Anastrozole.............................50

Androderm............................. 82

14Tracked14 14

Anoro Ellipta............................96

Apokyn.................................... 52

Apraclonidine..........................91

Aprepitant................................46

Apri.......................................... 82

Apriso...................................... 89

Aptiom..................................... 42

Aptivus.....................................57

Aralast NP............................... 78

Aranelle................................... 82

Aranesp Albumin Free........... 61

Arcalyst....................................88

Aripiprazole.............................53

Aripiprazole ODT.................... 53

Aristada................................... 53

Arnuity Ellipta..........................93

Ashlyna....................................82

Aspirin/Dipyridamole............. 62

Atazanavir Sulfate...................57

Atenolol................................... 63

Atenolol/Chlorthalidone.........65

Atomoxetine............................70

Atorvastatin Calcium.............. 68

Atovaquone.............................51

Atovaquone/Proguanil HCl....51

Atripla...................................... 56

Atropine Sulfate......................90

Atrovent HFA...........................94

Aubagio................................... 71

Aubra....................................... 82

Augmented Betamethasone Dipropionate.........................79

Auryxia.....................................76

Avandia....................................58

Aviane......................................82

Avonex.....................................71

Avonex Pen............................. 71

Azasite..................................... 38

Azathioprine............................87

Azelastine HCl.................. 91, 93

Azithromycin........................... 39

Azopt....................................... 91

Aztreonam...............................37

B

Bacitracin................................ 35

Bacitracin/Polymyxin B..........90

Baclofen.................................. 96

Bactocill in Dextrose.............. 38

Bactroban Nasal..................... 35

Balsalazide Disodium.............89

Balziva..................................... 82

Banzel......................................42

Baraclude................................55

BCG Vaccine...........................88

Belsomra................................. 96

Benazepril HCl........................63

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............65

Benlysta...................................88

Benznidazole.......................... 51

Benztropine Mesylate............ 52

Bepreve................................... 91

Berinert....................................87

Besivance................................39

Betamethasone Dipropionate...............................................79

Betamethasone Valerate........79

Betaseron................................71

Betaxolol HCl....................63, 91

Bethanechol Chloride............ 79

Bethkis.....................................95

Betimol.................................... 91

Bevespi Aerosphere...............96

Bexarotene..............................51

Bexsero................................... 88

Bicalutamide........................... 49

Bicillin C-R...............................38

Bicillin L-A............................... 38

BiDil......................................... 65

Biktarvy....................................56

Biltricide.................................. 51

Binosto.................................... 90

Bisoprolol Fumarate...............63

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............65

BIVIGAM..................................88

Blephamide.............................90

Blephamide S.O.P.................. 90

Blisovi 24 Fe............................82

Blisovi Fe 1.5/30.....................82

Blisovi Fe 1/20........................82

Boostrix................................... 88

Bosulif......................................50

Breo Ellipta..............................96

Briellyn.....................................82

Brilinta..................................... 62

Brimonidine Tartrate.............. 91

Briviact.....................................41

Bromocriptine Mesylate.........52

Budesonide...................... 89, 93

Budesonide ER.......................89

Bumetanide.............................67

Buprenorphine HCl................ 34

15Tracked 1515

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................34

Bupropion HCl........................44

Bupropion HCl SR............34, 44

Bupropion HCl XL.................. 44

Buspirone HCl........................ 58

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine.................................30

Butalbital/Aspirin/Caffeine....30

Butorphanol Tartrate..............32

Bydureon Bcise...................... 58

Bydureon Pen......................... 58

Bydureon Vial..........................58

Byetta.......................................58

Bystolic....................................63

C

Cabergoline............................ 86

Cabometyx..............................50

Calcipotriene...........................72

Calcitonin-Salmon.................. 90

Calcitriol............................ 72, 90

Calcium Acetate..................... 76

Calquence...............................50

Camila..................................... 85

Camrese Lo.............................82

Canasa.................................... 89

Candesartan Cilexetil............. 62

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............65

Caprelsa.................................. 50

Captopril..................................63

Captopril/Hydrochlorothiazide...............................................65

Carac....................................... 72

Carafate...................................77

Carbaglu..................................73

Carbamazepine...................... 42

Carbamazepine ER................ 43

Carbidopa............................... 52

Carbidopa/Levodopa.............52

Carbidopa/Levodopa ER.......52

Carbidopa/Levodopa ODT....52

Carbidopa/Levodopa/Entacapone.......................... 52

Carimune Nanofiltered...........88

Carteolol HCl...........................91

Cartia XT..................................64

Carvedilol................................ 63

Caspofungin Acetate............. 46

Cayston................................... 95

Caziant.....................................82

Cefaclor...................................36

Cefadroxil................................36

Cefazolin Sodium................... 36

Cefdinir....................................36

Cefepime.................................36

Cefixime.................................. 36

Cefotaxime Sodium................36

Cefotetan.................................36

Cefoxitin Sodium.................... 36

Cefpodoxime Proxetil.............37

Cefprozil.................................. 37

Ceftazidime............................. 37

Ceftriaxone Sodium................37

Cefuroxime Axetil................... 37

Cefuroxime Sodium............... 37

Celecoxib................................ 30

Celontin................................... 41

Cephalexin.............................. 37

Cesamet.................................. 46

Cetirizine HCl.......................... 93

Chantix.................................... 34

Chantix Continuing Month Pak...............................................34

Chantix Starting Month Pak...34

Chemet....................................75

Chenodal.................................76

Chlordiazepoxide HCl............ 58

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse..................................... 71

Chloroquine Phosphate......... 51

Chlorothiazide.........................67

Chlorpromazine HCl...............53

Chlorthalidone........................ 67

Chlorzoxazone........................ 96

Cholbam..................................78

Cholestyramine.......................68

Cholestyramine Light............. 68

Ciclopirox................................ 46

Ciclopirox Nail Lacquer......... 46

Ciclopirox Olamine.................46

Cilostazol.................................62

Ciloxan.....................................39

Cimetidine...............................76

Cimetidine HCl........................76

Cimzia......................................87

Cinryze.....................................87

Cipro HC..................................93

Ciprodex..................................93

Ciprofloxacin...........................39

Ciprofloxacin ER.....................39

Ciprofloxacin HCl................... 39

Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 39

Citalopram HBr.......................44

16Tracked16 16

Claravis....................................72

Clarithromycin.........................39

Clarithromycin ER...................39

Climara Pro............................. 82

Clindamycin HCl.....................35

Clindamycin Palmitate HCl.... 35

Clindamycin Phosphate...35, 72

Clindamycin Phosphate in D5W...............................................35

Clindamycin/Benzoyl Peroxide...............................................72

Clobetasol Propionate........... 79

Clobetasol Propionate E........ 79

Clomipramine HCl.................. 45

Clonazepam............................58

Clonazepam ODT................... 58

Clonidine HCl..........................62

Clonidine HCl ER....................70

Clopidogrel............................. 62

Clorazepate Dipotassium.......58

Clotrimazole............................ 47

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate.........................72

Clozapine................................ 54

Clozapine ODT....................... 54

Coartem...................................51

Codeine Sulfate...................... 32

Colchicine............................... 48

Colcrys.....................................48

Colesevelam HCl.................... 68

Colestipol HCl.........................68

Colistimethate Sodium...........35

Colocort...................................89

Coly-Mycin S........................... 93

Combigan................................91

Combivent Respimat..............96

Cometriq................................. 50

Complera.................................56

Compro................................... 46

Constulose.............................. 77

Cordran................................... 79

Corlanor...................................65

Cortisone Acetate...................79

Cortisporin.............................. 72

Cosentyx................................. 72

Cosentyx Sensoready Pen.....72

Cosopt PF............................... 91

Cotellic.....................................50

Coumadin................................60

Creon.......................................78

Crinone....................................85

Crixivan....................................57

Cromolyn Sodium...... 76, 91, 95

Cryselle-28.............................. 82

Cuprimine................................79

Cuvposa.................................. 76

Cyclafem................................. 82

Cyclobenzaprine HCl............. 96

Cyclophosphamide................ 49

Cycloset...................................59

Cyclosporine...........................87

Cyclosporine Modified...........87

Cyproheptadine HCl...............93

Cystadane............................... 78

Cystagon................................. 78

Cystaran.................................. 90

D

Daklinza...................................55

Daliresp................................... 95

Dalvance..................................35

Danazol....................................82

Dantrolene Sodium................ 96

Dapsone.................................. 48

Daptacel.................................. 88

Daptomycin.............................35

DARAPRIM............................. 51

Deblitane................................. 85

Delyla.......................................82

Demeclocycline HCl...............40

Demser.................................... 65

Denavir.................................... 55

Depen Titratabs...................... 79

Depo-Estradiol........................ 82

Depo-Provera.......................... 85

Descovy...................................56

Desipramine HCl.................... 45

Desmopressin Acetate...........81

Desogestrel/Ethinyl Estradiol...............................................82

Desonide................................. 79

Desoximetasone.....................80

Desvenlafaxine ER..................44

Dexamethasone......................80

Dexamethasone Intensol....... 80

Dexamethasone Sodium Phosphate.............................92

Dexilant....................................77

Dexmethylphenidate HCl.......70

Dexmethylphenidate HCl ER...............................................70

Dextroamphetamine Sulfate...............................................69

Dextroamphetamine Sulfate ER...............................................70

17Tracked 1717

Dextrose 10%..........................73

Dextrose 10%/NaCl 0.2%...... 73

Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 73

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 73

Dextrose 5%............................73

Dextrose 5%/NaCl 0.2%........ 73

Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 73

Dextrose 5%/NaCl 0.33%...... 73

Dextrose 5%/NaCl 0.45%...... 73

Dextrose 5%/NaCl 0.9%........ 73

Diastat AcuDial....................... 41

Diastat Pediatric......................41

Diazepam................................ 58

Diazepam Intensol..................58

Diclofenac Potassium............ 30

Diclofenac Sodium.... 30, 72, 92

Diclofenac Sodium DR...........30

Diclofenac Sodium ER........... 30

Dicloxacillin Sodium...............38

Dicyclomine HCl..................... 76

Didanosine.............................. 56

Dificid.......................................39

Diflunisal..................................30

Digitek..................................... 65

Digox....................................... 65

Digoxin.............................. 65, 66

Dihydroergotamine Mesylate...............................................48

Dilantin.................................... 43

Dilantin INFATABS................. 43

Dilt-XR......................................64

Diltiazem HCl.......................... 64

Diltiazem HCl ER.................... 64

Dipentum.................................89

Diphenoxylate/Atropine.........76

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 88

Disulfiram................................ 34

Diuril.........................................67

Divalproex Sodium................. 58

Divalproex Sodium DR...........58

Divalproex Sodium ER........... 58

Dofetilide................................. 63

Donepezil HCl.........................43

Donepezil HCl ODT................ 43

Doripenem.............................. 37

Dorzolamide HCl.................... 92

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................................. 92

Doxazosin Mesylate............... 62

Doxepin HCl......................45, 72

Doxercalciferol........................90

Doxy 100................................. 40

Doxycycline.............................40

Doxycycline Hyclate............... 40

Doxycycline Monohydrate..... 40

Dronabinol...............................46

Drospirenone/Ethinyl Estradiol...............................................82

Droxia...................................... 49

Duavee.................................... 82

Dulera...................................... 96

Duloxetine HCl........................71

Duramorph..............................32

Durezol.................................... 92

Dutasteride..............................79

Dymista....................................96

Dyrenium.................................67

E

E.E.S. Granules.......................39

Econazole Nitrate................... 47

Edarbi...................................... 62

Edarbyclor...............................66

Edurant....................................56

Efavirenz..................................56

Egrifta...................................... 86

Elestrin.....................................82

Elidel........................................ 72

Eliquis...................................... 60

Eliquis Starter Pack................ 60

Elmiron.................................... 79

Embeda................................... 31

Emcyt.......................................49

Emend..................................... 46

Emoquette...............................82

Emsam.....................................44

Emtriva.....................................56

Enalapril Maleate.................... 63

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............66

Enbrel...................................... 87

Enbrel SureClick.....................87

Endocet................................... 32

Engerix-B.................................88

Enoxaparin Sodium................60

Enpresse-28............................ 82

Enskyce................................... 82

Entacapone.............................52

Entecavir..................................55

Entresto................................... 66

Enulose....................................77

Epclusa....................................55

18Tracked18 18

Epinastine HCl........................ 91

Epinephrine.............................94

EpiPen..................................... 94

Epitol........................................43

Epivir HBV............................... 55

Eplerenone..............................67

Eprosartan Mesylate.............. 62

Eraxis....................................... 47

Ergotamine Tartrate/Caffeine...............................................48

Erivedge.................................. 50

Erleada.................................... 49

Errin......................................... 85

Ery............................................72

Ery-Tab.................................... 39

EryPed 200..............................39

EryPed 400..............................39

Erythrocin Lactobionate.........39

Erythromycin.....................39, 72

Erythromycin Base................. 39

Erythromycin Ethylsuccinate...............................................39

Erythromycin/Benzoyl Peroxide...............................................72

Esbriet..................................... 96

Escitalopram Oxalate............. 44

Esomeprazole Magnesium.... 77

Estarylla................................... 82

Estradiol.................................. 83

Estradiol Valerate....................83

Estring..................................... 83

Ethacrynic Acid.......................67

Ethambutol HCl...................... 49

Ethosuximide.......................... 41

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 83

Etidronate Disodium...............90

Etodolac.................................. 30

Etodolac ER............................ 30

Eurax........................................52

Evotaz...................................... 57

Exelderm................................. 47

Exemestane............................ 50

Exjade......................................75

Ezetimibe.................................68

Ezetimibe/Simvastatin........... 68

F

Falmina....................................83

Famciclovir..............................55

Famotidine.............................. 77

Fanapt......................................53

Fanapt Titration Pack............. 53

Fareston.................................. 49

Farydak....................................50

Felbamate............................... 42

Felodipine ER......................... 64

Femring................................... 83

Femynor.................................. 83

Fenofibrate..............................67

Fenofibrate Micronized.......... 67

Fenofibric Acid....................... 67

Fenofibric Acid DR................. 68

Fentanyl...................................31

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal.......................32

Ferriprox..................................75

Fetzima.................................... 44

Fetzima Titration Pack............44

Finacea....................................72

Finasteride.............................. 79

Firazyr...................................... 87

Firmagon................................. 86

Flarex....................................... 92

Flebogamma DIF.................... 88

Flecainide Acetate..................63

Flector......................................30

Flovent Diskus........................ 93

Flovent HFA.............................93

Fluconazole.............................47

Fluconazole in NaCl............... 47

Flucytosine..............................47

Fludrocortisone Acetate........ 80

Flunisolide...............................93

Fluocinolone Acetonide...80, 93

Fluocinolone Acetonide Scalp...............................................80

Fluocinonide........................... 80

Fluocinonide Emulsified Base...............................................80

Fluorometholone.................... 92

Fluorouracil............................. 72

Fluoxetine DR......................... 44

Fluoxetine HCl........................ 45

Fluphenazine Decanoate....... 53

Fluphenazine HCl................... 53

Flurbiprofen.............................30

Flurbiprofen Sodium.............. 92

Flutamide................................ 49

Fluticasone Propionate....80, 93

Fluticasone Propionate/Salmeterol.............................96

Fluvastatin............................... 68

Fluvoxamine Maleate............. 45

FML..........................................92

19Tracked 1919

FML Forte................................92

Fondaparinux Sodium............61

Forteo...................................... 90

Fosamprenavir Calcium......... 57

Fosinopril Sodium.................. 63

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............66

FreAmine HBC 6.9%.............. 73

Furosemide............................. 67

Fuzeon.....................................57

Fyavolv.....................................83

Fycompa..................................42

G

Gabapentin............................. 41

Galantamine HBr.................... 43

Galantamine HBr ER.............. 43

Gammagard Liquid................ 88

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml.....................88

Gammaked............................. 88

Gammaplex.............................88

Gamunex-C............................. 88

Gardasil 9................................ 88

Gatifloxacin............................. 40

Gattex...................................... 76

Gauze...................................... 90

GaviLyte-C...............................77

GaviLyte-G...............................77

GaviLyte-N/Flavor Pack......... 77

Gemfibrozil..............................68

Generlac..................................77

Gengraf................................... 87

Genotropin.............................. 81

Genotropin Miniquick............ 81

Gentak..................................... 35

Gentamicin Sulfate.................35

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride.................. 35

Genvoya.................................. 55

Geodon....................................53

Gianvi.......................................83

Gilenya.....................................71

Gilotrif...................................... 50

Glassia.....................................78

Glatiramer Acetate................. 71

Glatopa....................................71

Gleostine................................. 49

Glimepiride..............................59

Glipizide...................................59

Glipizide ER............................ 59

Glipizide/Metformin HCl........ 59

GlucaGen HypoKit..................60

Glucagon Emergency Kit.......60

Glyxambi................................. 59

Granisetron HCl...................... 46

Granix...................................... 61

Griseofulvin Microsize............47

Griseofulvin Ultramicrosize....47

Guanfacine ER........................70

Guanidine HCl........................ 48

H

Haegarda.................................87

Halobetasol Propionate......... 80

Haloperidol..............................53

Haloperidol Decanoate.......... 53

Haloperidol Lactate................ 53

Harvoni.................................... 55

Havrix.......................................88

Heparin Sodium......................61

HepatAmine............................ 73

Hetlioz......................................96

Hexalen................................... 49

Hiberix..................................... 88

Humalog Cartridge.................60

Humalog Junior KwikPen...... 60

Humalog KwikPen.................. 60

Humalog Mix 50/50 KwikPen...............................................60

Humalog Mix 50/50 Vial........ 60

Humalog Mix 75/25 KwikPen...............................................60

Humalog Mix 75/25 Vial........ 60

Humalog Vial...........................60

Humatrope.............................. 81

Humatrope Combo Pack....... 81

Humira.....................................87

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............87

Humira Pen............................. 87

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 87

Humira Pen-Psoriasis Starter...............................................87

Humulin 70/30 KwikPen........ 60

Humulin 70/30 Vial.................60

Humulin N KwikPen............... 60

Humulin N Vial........................ 60

Humulin R U-500 KwikPen.....60

Humulin R U-500 Vial............. 60

Humulin R Vial........................ 60

Hydralazine HCl...................... 68

Hydrochlorothiazide............... 67

Hydrocodone/Acetaminophen...............................................33

Hydrocodone/Ibuprofen........33

20Tracked20 20

Hydrocortisone.................80, 89

Hydrocortisone Butyrate........80

Hydrocortisone Valerate........ 80

Hydrocortisone/Acetic Acid...............................................93

Hydromorphone HCl.............. 33

Hydromorphone HCl ER........ 31

Hydroxychloroquine Sulfate...............................................51

Hydroxyurea............................49

Hydroxyzine HCl..................... 58

Hydroxyzine Pamoate............ 46

Hysingla ER.............................31

I

Ibandronate Sodium...............90

Ibrance.................................... 50

Ibu............................................30

Ibuprofen.................................30

Iclusig...................................... 50

Idhifa........................................50

Ilevro........................................ 92

Imatinib Mesylate....................50

Imbruvica.................................50

Imipenem/Cilastatin............... 37

Imipramine HCl.......................45

Imipramine Pamoate.............. 45

Imiquimod............................... 72

Imovax Rabies........................ 88

Increlex....................................81

Incruse Ellipta......................... 94

Indapamide............................. 67

Indomethacin..........................31

Infanrix.....................................88

Inlyta........................................ 50

Insulin Syringes, Needles...... 90

Intelence..................................56

Intralipid...................................73

Intron A....................................55

Introvale...................................83

Invanz...................................... 37

Invega Sustenna..................... 53

Invega Trinza...........................53

Invirase.................................... 57

Invokamet................................59

Invokamet XR..........................59

Invokana.................................. 59

Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 73

IPOL Inactivated IPV...............88

Ipratropium Bromide..............94

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................... 96

Irbesartan................................ 62

Irbesartan/Hydrochlorothiazide...............................................66

Iressa....................................... 50

Isentress.................................. 55

Isentress HD............................55

Isibloom...................................83

Isolyte-P/Dextrose 5%............73

Isolyte-S................................... 73

Isoniazid.................................. 49

Isosorbide Dinitrate................ 68

Isosorbide Dinitrate ER.......... 68

Isosorbide Mononitrate..........68

Isosorbide Mononitrate ER....69

Isotonic Gentamicin............... 35

Isotretinoin.............................. 72

Itraconazole.............................47

Ivermectin................................51

Ixiaro........................................ 88

J

Jadenu.....................................75

Jadenu Sprinkle......................75

Jakafi....................................... 50

Jantoven..................................61

Janumet...................................59

Janumet XR.............................59

Januvia.................................... 59

Jardiance.................................59

Jentadueto.............................. 59

Jentadueto XR........................ 59

Jinteli....................................... 83

Jolivette................................... 85

Jublia....................................... 47

Juleber.....................................83

Juluca...................................... 56

Junel 1.5/30............................83

Junel 1/20............................... 83

Junel Fe 1.5/30.......................83

Junel Fe 1/20..........................83

Junel Fe 24..............................83

Juxtapid...................................68

K

Kaitlib Fe..................................83

Kaletra..................................... 57

Kalydeco..................................95

Kariva.......................................83

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%...............................................73

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...............................................73

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%...............................................74

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...............................................74

21Tracked 2121

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...............................................74

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 74

Kelnor 1/35............................. 83

Kelnor 1/50............................. 83

Ketoconazole.......................... 47

Ketoprofen.............................. 31

Ketorolac Tromethamine....... 92

Kimidess..................................83

Kineret..................................... 87

Kinrix........................................88

Kionex......................................76

Kisqali...................................... 49

Kisqali Femara 200 Dose.......49



Klor-Con.................................. 74

Klor-Con 10............................. 74

Klor-Con 8............................... 74

Klor-Con M10..........................74

Klor-Con M15..........................74

Klor-Con M20..........................74

Klor-Con Sprinkle................... 74

Kombiglyze XR....................... 59

Korlym..................................... 82

Kurvelo.................................... 83

Kuvan.......................................78

Kynamro.................................. 68

L

Labetalol HCl.......................... 63

Lacrisert...................................90

Lactulose.................................77

Lamivudine....................... 55, 56

Lamivudine/Zidovudine......... 56

Lamotrigine............................. 42

Lanoxin....................................66

Lansoprazole.......................... 77

Lanthanum Carbonate........... 76

Lantus SoloStar...................... 60

Lantus Vial...............................60

LARIN 1.5/30.......................... 83

LARIN 1/20............................. 83

LARIN Fe 1.5/30.....................83

LARIN Fe 1/20........................83

Larissia.................................... 83

Lastacaft..................................90

Latanoprost.............................92

Latuda......................................53

Layolis Fe................................ 83

Leena.......................................83

Leflunomide............................ 88

Lenvima...................................50

Lessina.................................... 83

Letrozole..................................50

Leucovorin Calcium............... 50

Leukeran................................. 49

Leukine....................................61

Leuprolide Acetate................. 86

Levalbuterol............................ 94

Levemir FlexTouch.................60

Levemir Vial.............................60

Levetiracetam......................... 41

Levetiracetam ER................... 41

Levobunolol HCl..................... 92

Levocarnitine.......................... 74

Levocetirizine Dihydrochloride...............................................93

Levofloxacin............................40

Levofloxacin in D5W...............40

Levonest..................................83

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol................................ 83

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol................................ 84

Levora 0.15/30-28.................. 84

Levorphanol Tartrate..............31

Levothyroxine Sodium........... 86

Levoxyl.....................................86

Lexiva.......................................57

Lialda....................................... 89

Lidocaine.................................34

Lidocaine HCl......................... 34

Lidocaine Viscous.................. 34

Lidocaine/Prilocaine.............. 34

Lindane....................................52

Linezolid.................................. 35

Linzess.....................................77

Liothyronine Sodium.............. 86

Lisinopril..................................63

Lisinopril/Hydrochlorothiazide...............................................66

Lithium.....................................58

Lithium Carbonate..................58

Lithium Carbonate ER............58

Lithostat...................................79

Livalo....................................... 68

Lonsurf.................................... 50

Loperamide HCl..................... 76

Lopinavir/Ritonavir................. 57

Lorazepam.............................. 58

Lorcet...................................... 33

Lorcet HD................................ 33

Lorcet Plus.............................. 33

22Tracked22 22

Loryna......................................84

Losartan Potassium................62

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............66

Lotemax...................................92

Lovastatin................................68

Low-Ogestrel...........................84

Loxapine Succinate................53

Lumigan.................................. 92

Lupaneta Pack........................86

Lupron Depot..........................86

Lutera...................................... 84

Lynparza..................................50

Lyrica....................................... 71

Lysodren................................. 86

Lyza..........................................85

M

M-M-R II................................... 88

Magnesium Sulfate.................74

Malathion.................................52

Maprotiline HCl.......................45

Marlissa................................... 84

Marplan................................... 44

Matulane..................................49

Matzim LA............................... 64

Mavyret....................................55

Meclizine HCl..........................46

Medroxyprogesterone Acetate...............................................85

Mefloquine HCl.......................51

Megestrol Acetate............85, 86

Mekinist................................... 50

Melodetta 24 Fe......................84

Meloxicam...............................31

Memantine HCl.......................43

Memantine HCl ER.................43

Memantine HCl Titration Pak...............................................43

Menactra................................. 88

Menest.....................................84

Mentax.....................................47

Menveo....................................88

Mercaptopurine...................... 49

Meropenem.............................37

Mesalamine.............................89

Mesalamine DR...................... 89

Mesnex.................................... 51

Mestinon..................................48

Metadate ER........................... 70

Metaproterenol Sulfate.......... 94

Metformin HCl.........................59

Metformin HCl ER...................59

Methadone HCl.......................32

Methazolamide....................... 67

Methenamine Hippurate........ 35

Methimazole............................86

Methotrexate...........................87

Methotrexate Sodium.............87

Methoxsalen............................72

Methscopolamine Bromide... 76

Methyclothiazide.................... 67

Methyldopa............................. 62

Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............66

Methylphenidate HCl..............70

Methylphenidate HCl ER........70

Methylprednisolone................80

Methylprednisolone Dose Pack...............................................80

Metipranolol............................ 92

Metoclopramide HCl.............. 46

Metolazone............................. 67

Metoprolol Succinate ER.......63

Metoprolol Tartrate.................63

Metoprolol/Hydrochlorothiazide.............66

Metronidazole...................35, 36

Metronidazole in NaCl 0.79%...............................................36

Metronidazole Vaginal........... 36

Mexiletine HCl.........................63

Mibelas 24 Fe......................... 84

Miconazole 3...........................47

Microgestin 1.5/30................. 84

Microgestin 1/20.................... 84

Microgestin Fe........................ 84

Microgestin Fe 1.5/30............84

Midodrine HCl.........................62

Migergot.................................. 48

Miglitol.....................................59

Miglustat..................................78

Mili........................................... 84

Minitran................................... 69

Minocycline HCl............... 40, 41

Minoxidil.................................. 68

Mirtazapine............................. 44

Mirtazapine ODT.....................44

Mirvaso.................................... 72

Misoprostol............................. 77

Modafinil..................................97

Moexipril HCl.......................... 63

Moexipril/Hydrochlorothiazide...............................................66

Mometasone Furoate.......80, 93

MonoNessa.............................84

23Tracked 2323

Montelukast Sodium.............. 94

Morphine Sulfate.................... 33

Morphine Sulfate ER.............. 32

Moxeza.................................... 40

Moxifloxacin HCl/Sodium HCl...............................................40

Moxifloxacin HCl.....................40

Multaq......................................63

Mupirocin................................ 36

Myalept....................................76

Mycamine................................47

Mycophenolate Mofetil.......... 87

Mycophenolic Acid DR.......... 87

Myrbetriq.................................78

N

Nabumetone........................... 31

Nadolol.................................... 63

Nadolol/Bendroflumethiazide...............................................66

Nafcillin Sodium..................... 38

Naftifine HCl............................47

Naftin....................................... 47

Naloxone HCl..........................34

Naltrexone HCl....................... 34

Namzaric................................. 70

Naproxen.................................31

Naproxen DR.......................... 31

Naratriptan HCl.......................48

Narcan..................................... 34

Natacyn................................... 47

Nateglinide..............................59

Natpara....................................90

Nebupent................................ 51

Necon 0.5/35-28.....................84

Necon 7/7/7........................... 84

Nefazodone HCl..................... 45

Neomycin Sulfate................... 35

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin..............................90

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone...............................................90

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone................... 90

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin............................ 91

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone.............. 91, 93

Nephramine............................ 74

Nerlynx.................................... 50

Neulasta.................................. 61

Neupogen............................... 61

Neupro.....................................52

Nevirapine............................... 56

Nevirapine ER......................... 56

Nexavar................................... 50

Nexium.............................. 77, 78

Niacin ER.................................68

Niacor...................................... 68

Nicardipine HCl...................... 64

Nicotrol....................................34

Nicotrol NS..............................34

Nifedipine ER..........................64

Nikki.........................................84

Nilutamide...............................49

Nimodipine..............................64

Ninlaro..................................... 50

Nitro-Bid.................................. 69

Nitrofurantoin..........................36

Nitrofurantoin Macrocrystals...............................................36

Nitrofurantoin Monohydrate...............................................36

Nitroglycerin............................69

Nitroglycerin Lingual.............. 69

Nitroglycerin Transdermal..... 69

Nitrostat...................................69

Nora-BE................................... 86

Norditropin FlexPro................ 81

Norethindrone.........................86

Norethindrone Acetate...........86

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 84

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................84

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................84

Norgestimate/Ethinyl Estradiol...............................................84

Norlyroc...................................86

Normosol-M in D5W............... 74

Normosol-R............................. 74

Normosol-R in D5W................74

Northera.................................. 62

Nortrel 0.5/35......................... 84

Nortrel 1/35.............................84

Nortrel 7/7/7........................... 84

Nortriptyline HCl..................... 46

Norvir....................................... 57

Noxafil......................................47

Nucala..................................... 96

Nucynta ER............................. 32

Nuedexta.................................70

Nuplazid.................................. 53

Nutrilipid..................................74

24Tracked24 24

Nutropin AQ............................ 81

NuvaRing.................................84

Nyamyc....................................47

Nymalize..................................64

Nystatin....................................47

Nystop..................................... 47

O

Ocaliva.....................................78

Ocella...................................... 84

Octagam..................................88

Octreotide Acetate................. 86

Odefsey................................... 56

Odomzo...................................51

Ofev......................................... 96

Ofloxacin................................. 40

Ogestrel...................................84

Olanzapine.............................. 54

Olanzapine ODT..................... 54

Olmesartan Medoxomil..........62

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............66

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............66

Olopatadine HCl..................... 91

Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 68

Omeprazole.............................78

Ondansetron HCl....................46

Ondansetron ODT.................. 46

Onfi.......................................... 41

Onglyza................................... 59

Opsumit...................................95

Orencia....................................87

Orencia Clickject.................... 87

Orenitram................................ 95

Orfadin.....................................78

Orkambi...................................95

Orsythia................................... 84

Oseltamivir Phosphate........... 57

Osphena..................................86

Otezla...................................... 88

Oxacillin Sodium.....................38

Oxandrolone........................... 82

Oxcarbazepine........................43

Oxiconazole Nitrate................ 47

Oxistat......................................47

Oxsoralen Ultra....................... 72

Oxybutynin Chloride...............78

Oxybutynin Chloride ER.........79

Oxycodone HCl...................... 33

Oxycodone/Acetaminophen...............................................34

Oxycodone/Aspirin................ 34

Oxycodone/Ibuprofen............34

P

Pacerone................................. 63

Paliperidone ER......................54

Panretin................................... 51

Pantoprazole Sodium.............78

Paricalcitol...............................90

Paromomycin Sulfate.............35

Paroxetine HCl........................45

Paser........................................49

Paxil......................................... 45

Pazeo.......................................91

Pediarix....................................88

Pedvax HIB..............................89

PEG 3350/Electrolytes...........77

PEG-3350/Electrolytes...........77

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl.................. 77

Peganone................................43

Pegasys................................... 55

Pegasys ProClick....................55

Penicillin G Potassium........... 38

Penicillin G Procaine.............. 38

Penicillin G Sodium................38

Penicillin V Potassium............38

Pentam 300.............................51

Pentasa....................................89

Pentoxifylline ER.....................66

Perforomist..............................94

Perindopril Erbumine............. 63

Periogard.................................71

Permethrin...............................52

Perphenazine..........................46

Phenadoz................................ 93

Phenelzine Sulfate..................44

Phenobarbital......................... 42

Phenoxybenzamine HCl.........62

Phenytek................................. 43

Phenytoin................................ 43

Phenytoin Sodium Extended...............................................43

Phoslyra...................................76

Phospholine Iodide................ 92

Picato.......................................72

Pilocarpine HCl.................71, 92

Pimozide..................................53

Pimtrea.................................... 84

Pindolol................................... 64

Pioglitazone HCl..................... 59

Pioglitazone HCl/Glimepiride...............................................59

25Tracked 2525

Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................59

Piperacillin/Tazobactam........38

Pirmella 1/35...........................84

Piroxicam................................ 31

Plasma-Lyte A......................... 74

Plasma-Lyte-148..................... 74

Plenamine............................... 74

Podofilox................................. 72

Polyethylene Glycol 3350 Powder..................................77

Polymyxin B Sulfate................36

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate........... 91

Pomalyst..................................49

Portia-28.................................. 85

Potassium Chloride................ 74

Potassium Chloride CR..........74

Potassium Chloride ER.......... 75

Potassium Chloride/Dextrose...............................................75

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers..................75

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride.................. 75

Potassium Chloride/Sodium Chloride................................ 75

Potassium Citrate ER............. 75

Pradaxa................................... 61

Praluent................................... 68

Pramipexole Dihydrochloride...............................................52

Prasugrel................................. 62

Pravastatin Sodium................ 68

Prazosin HCl........................... 62

Pred Mild.................................92

Pred-G..................................... 91

Pred-G S.O.P...........................91

Prednicarbate......................... 80

Prednisolone...........................80

Prednisolone Acetate.............92

Prednisolone Sodium Phosphate...................... 81, 92

Prednisone..............................81

Prednisone Intensol............... 81

Premarin..................................85

Premasol................................. 75

Premphase..............................85

Prempro.................................. 85

Prevalite...................................68

Previfem.................................. 85

Prezcobix................................ 57

Prezista....................................57

Priftin....................................... 49

Prilosec....................................78

Primaquine Phosphate...........51

Primidone................................42

Privigen....................................88

ProAir HFA.............................. 94

ProAir RespiClick................... 94

Probenecid..............................48

Probenecid/Colchicine..........48

Procalamine............................ 75

Prochlorperazine.................... 46

Prochlorperazine Maleate......46

Procrit...................................... 62

Procto-Med HC....................... 89

Procto-Pak...............................89

Proctosol HC...........................89

Proctozone-HC....................... 89

Progesterone.......................... 86

Proglycem............................... 60

Prolastin-C...............................78

Prolensa.................................. 92

Prolia........................................90

Promacta.................................62

Promethazine HCl.................. 93

Promethegan.......................... 93

Propafenone HCl....................63

Propafenone HCl ER..............63

Proparacaine HCl................... 91

Propranolol HCl...................... 64

Propranolol HCl ER................ 64

Propranolol/Hydrochlorothiazide.............66

Propylthiouracil.......................87

ProQuad.................................. 89

Prosol...................................... 75

Protriptyline HCl......................46

Prudoxin.................................. 72

Pulmozyme............................. 96

Purixan.................................... 49

Pyrazinamide.......................... 49

Pyridostigmine Bromide........ 48

Pyridostigmine Bromide ER...............................................48

Q

Quadracel................................89

Quasense................................ 85

Quetiapine Fumarate..............54

Quetiapine Fumarate ER........54

Quinapril HCl...........................63

Quinapril/Hydrochlorothiazide...............................................66

Quinidine Gluconate CR........ 63

26Tracked26 26

Quinidine Sulfate.................... 63

Quinine Sulfate....................... 51

R

Rabavert.................................. 89

Rabeprazole Sodium..............78

Raloxifene HCl........................ 86

Ramipril................................... 63

Ranexa.................................... 66

Ranitidine HCl.........................77

Rapaflo.................................... 79

Rapamune...............................87

Rasagiline Mesylate............... 52

Ravicti......................................78

Rayaldee................................. 90

Rebif........................................ 71

Rebif Rebidose.......................71

Rebif Rebidose Titration Pack...............................................71

Rebif Titration Pack................71

Reclipsen................................ 85

Recombivax HB......................89

Regranex.................................72

Relenza Diskhaler...................57

Relistor.................................... 76

Repaglinide.............................59

Repaglinide/Metformin HCl...............................................59

Repatha...................................68

Repatha Pushtronex System...............................................68

Repatha SureClick................. 68

Rescriptor................................56

Restasis...................................91

Revlimid...................................49

Rexulti......................................54

Reyataz....................................57

Ribasphere..............................55

Ribavirin.................................. 55

Ridaura....................................88

Rifabutin.................................. 48

Rifampin.................................. 49

Rifater...................................... 49

Riluzole....................................70

Rimantadine HCl.................... 57

Riomet..................................... 59

Risedronate Sodium.............. 90

Risperdal Consta....................54

Risperidone.............................54

Risperidone ODT....................54

Ritonavir.................................. 57

Rivastigmine Tartrate............. 43

Rivastigmine Transdermal System.................................. 43

Rizatriptan Benzoate..............48

Rizatriptan Benzoate ODT..... 48

Ropinirole HCl........................ 52

Rosuvastatin Calcium............ 68

Rotarix..................................... 89

RotaTeq...................................89

Roweepra................................41

Roweepra XR..........................41

Rozerem..................................97

Rubraca...................................50

Ruconest................................. 87

Rydapt..................................... 51

S

Sabril........................................42

Saizen......................................81

Samsca....................................76

Sancuso.................................. 46

Sandimmune...........................87

Santyl.......................................72

Saphris.................................... 54

Savella..................................... 71

Savella Titration Pack.............71

Scopolamine...........................46

Selegiline HCl......................... 52

Selenium Sulfide.....................72

Selzentry..................................57

Sensipar.................................. 90

Serevent Diskus......................94

Serostim.................................. 76

Sertraline HCl..........................45

Setlakin....................................85

Sevelamer Carbonate............ 76

Sharobel.................................. 86

Shingrix................................... 89

Signifor.................................... 86

Sildenafil..................................95

Silver Sulfadiazine.................. 40

Simbrinza................................ 92

Simponi................................... 87

Simvastatin..............................68

Sirolimus................................. 87

Sirturo......................................49

Sodium Chloride.....................75

Sodium Chloride 0.9%.......... 75

Sodium Chloride 0.45%......... 75

Sodium Fluoride..................... 75

Sodium Lactate.......................75

Sodium Phenylbutyrate..........78

Sodium Polystyrene Sulfonate...............................................76

27Tracked 2727

Sodium Sulfacetamide...........40

Soliqua 100/33....................... 59

Soltamox................................. 49

Somatuline Depot...................86

Somavert................................. 86

Sotalol HCl.............................. 63

Sovaldi.....................................55

Spiriva HandiHaler..................94

Spiriva Respimat.....................94

Spironolactone....................... 67

Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............66

Sporanox.................................47

Sprintec 28..............................85

Spritam.................................... 41

Sprycel.....................................51

SPS.......................................... 76

Sronyx......................................85

SSD..........................................40

Stalevo 100............................. 52

Stalevo 125............................. 52

Stalevo 150............................. 52

Stalevo 200............................. 52

Stalevo 50................................52

Stalevo 75................................52

Stavudine................................ 56

Stelara..................................... 72

Stiolto Respimat..................... 96

Stivarga....................................51

Streptomycin Sulfate..............35

Stribild..................................... 55

Suboxone................................ 34

Sucraid.................................... 78

Sucralfate................................ 77

Sulfacetamide Sodium...........40

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate.............................91

Sulfadiazine.............................40

Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................40

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS..................40

Sulfamylon.............................. 36

Sulfasalazine........................... 89

Sulindac.................................. 31

Sumatriptan.............................48

Sumatriptan Succinate...........48

Sumatriptan Succinate Refill...............................................48

Suprax..................................... 37

Suprep Bowel Prep Kit...........77

Sustiva..................................... 56

Sutent...................................... 51

Syeda.......................................85

Sylatron................................... 55

Symbicort................................ 96

Symfi........................................56

Symfi Lo.................................. 56

SymlinPen 120........................59

SymlinPen 60..........................59

Synarel.....................................86

Synjardy...................................59

Synjardy XR.............................59

Synribo.................................... 50

Synthroid................................. 86

T

Tabloid.....................................49

Tacrolimus........................ 72, 87

Tafinlar.....................................51

Tagrisso...................................51

Tamoxifen Citrate................... 49

Tamsulosin HCl...................... 79

Tarceva....................................51

Targretin..................................51

Tarina Fe 1/20........................ 85

Tasigna....................................51

Tazarotene.............................. 73

Tazicef..................................... 37

Tazorac....................................73

Taztia XT..................................64

Tecfidera................................. 71

Tecfidera Starter Pack........... 71

Telmisartan............................. 63

Telmisartan/Amlodipine........ 66

Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............66

Temazepam............................ 96

Tenivac.................................... 89

Tenofovir Disoproxil Fumarate...............................................56

Terazosin HCl......................... 79

Terbinafine HCl.......................47

Terconazole............................ 47

Testosterone........................... 82

Testosterone Cypionate.........82

Testosterone Enanthate.........82

Testosterone Pump................82

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 89

Tetrabenazine......................... 70

Tetracycline HCl..................... 41

Thalomid................................. 49

Theophylline........................... 95

28Tracked28 28

Theophylline CR..................... 95

Theophylline ER..................... 95

Thioridazine HCl..................... 53

Thiothixene............................. 53

Tiagabine HCl......................... 42

Tigecycline..............................36

Timolol Maleate................64, 92

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming..........................92

Tinidazole................................36

Tivicay............................... 55, 56

Tizanidine HCl.........................96

TOBI Podhaler........................ 95

Tobradex................................. 91

Tobradex ST........................... 91

Tobramycin............................. 95

Tobramycin Sulfate................ 35

Tobramycin/Dexamethasone...............................................91

Tobrex..................................... 35

Tolcapone............................... 52

Topiramate..............................42

Torsemide............................... 67

Toujeo Max Solostar.............. 60

Toujeo SoloStar...................... 60

TPN Electrolytes..................... 75

Tracleer................................... 95

Tradjenta................................. 60

Tramadol HCl..........................34

Tramadol HCl ER....................32

Tramadol HCl/Acetaminophen...............................................34

Trandolapril.............................63

Tranexamic Acid.....................62

Tranylcypromine Sulfate........ 44

Travasol...................................75

Travatan Z............................... 92

Trazodone HCl........................45

Trecator...................................49

Trelegy Ellipta......................... 96

Trelstar Mixject....................... 86

Tresiba FlexTouch..................60

Tretinoin............................51, 73

Tretinoin Microsphere............73

Trexall...................................... 87

Trezix....................................... 34

Tri-Legest Fe........................... 85

Tri-Lo-Estarylla........................ 85

Tri-Lo-Sprintec........................ 85

Tri-Mili...................................... 85

Tri-Previfem............................. 85

Tri-Sprintec..............................85

Tri-Vylibra................................ 85

Triamcinolone Acetonide......81, 94

Triamcinolone Acetonide Dental Paste......................... 71

Triamterene/Hydrochlorothiazide.............67

Triderm....................................81

Trientine HCl........................... 76

Trifluoperazine HCl.................53

Trifluridine............................... 55

Trihexyphenidyl HCl............... 52

TriLyte......................................77

Trimethoprim.......................... 36

Trimipramine Maleate............ 46

Trinessa...................................85

Trintellix................................... 45

Triumeq................................... 56

Trivora-28................................ 85

Trophamine.............................75

Trulicity....................................60

Trumenba................................89

Truvada................................... 56

Twinrix..................................... 89

Tybost......................................56

Tykerb......................................51

Tymlos..................................... 90

Typhim Vi................................ 89

U

Uloric....................................... 48

Unithroid..................................86

Ursodiol................................... 76

V

Valacyclovir HCl......................55

Valchlor................................... 49

Valganciclovir..........................55

Valganciclovir Hydrochlorde...............................................55

Valproic Acid...........................42

Valsartan..................................63

Valsartan/Hydrochlorothiazide...............................................67

Vancomycin HCl..................... 36

Vandazole................................36

VAQTA.....................................89

Varivax..................................... 89

Varizig......................................88

Vascepa...................................68

Velivet...................................... 85

Velphoro..................................76

Vemlidy....................................55

Venclexta.................................51

Venclexta Starting Pack.........51

29Tracked 2929

Venlafaxine HCl...................... 45

Venlafaxine HCl ER................ 45

Ventavis................................... 95

Verapamil HCl.........................64

Verapamil HCl ER...................65

Verapamil HCl SR...................65

Versacloz.................................54

Verzenio.................................. 50

Vesicare...................................79

Vestura.................................... 85

Vibramycin.............................. 41

Victoza.....................................60

Videx EC..................................56

Videx Pediatric........................56

Vienva...................................... 85

Vigabatrin................................ 42

Viibryd......................................45

Viibryd Starter Pack................45

Vimpat..................................... 43

Viracept................................... 57

Viramune................................. 56

Viread...................................... 57

Vivitrol......................................34

Voriconazole........................... 48

Vosevi...................................... 55

Votrient.................................... 51

VP-PNV-DHA........................... 76

Vraylar......................................54

Vyfemla....................................85

Vylibra......................................85

Vyvanse................................... 70

W

Warfarin Sodium.....................61

Welchol....................................68

WYMZYA Fe............................85

X

Xalkori......................................51

Xarelto..................................... 61

Xarelto Starter Pack............... 61

Xatmep.................................... 87

Xeljanz..................................... 88

Xeljanz XR............................... 88

Xgeva.......................................90

Xifaxan.....................................77

Xiidra........................................91

Xolair........................................88

Xtampza ER............................ 32

Xtandi.......................................49

Xulane......................................85

Xyrem.......................................97

Y

YF-Vax......................................89

Yuvafem...................................85

Z

Zafirlukast................................94

Zaleplon.................................. 96

Zarah....................................... 85

Zarxio.......................................62

Zejula.......................................50

Zelapar.................................... 52

Zelboraf................................... 51

Zemaira................................... 78

Zenchent................................. 85

Zenpep.................................... 78

Zerbaxa................................... 37

Zerit..........................................57

Zidovudine.............................. 57

Zileuton ER............................. 94

Ziprasidone HCl......................54

Zirgan...................................... 55

Zolinza..................................... 50

Zolpidem Tartrate...................96

Zonisamide............................. 41

Zorbtive................................... 76

Zortress................................... 88

Zostavax.................................. 89

Zovia 1/35E.............................85

Zyclara Pump..........................73

Zydelig.....................................51

Zyflo.........................................94

Zykadia....................................51

Zyprexa Relprevv....................54

Zytiga.......................................49

1293030

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK

Medicamentos cubiertos listados por condición médica

La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 13-29.

La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 98-121.tRACK

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

Analgésicos

Analgésicos

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)

3 QL

Butalbital/Aspirin/CaffeineButalbital/Aspirin/Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula)

3 QL

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

CelecoxibCelecoxib (cápsula) 3 QL

Diclofenac PotassiumDiclofenac Potassium (tableta)

2

Diclofenac SodiumDiclofenac Sodium (1% gel)

3 PA

Diclofenac Sodium DRDiclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada)

2


Nivel


Diclofenac Sodium ERDiclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

DiflunisalDiflunisal (tableta) 3

EtodolacEtodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

3

Etodolac EREtodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4

FlectorFlector (parche) 4 PA, QL

FlurbiprofenFlurbiprofen (tableta) 2

IbuIbu (tableta) 2

IbuprofenIbuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)

2

23031 31

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2018


Nivel


IndomethacinIndomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula)

2

KetoprofenKetoprofen (cápsula de liberación inmediata)

3

MeloxicamMeloxicam (tableta) 1

NabumetoneNabumetone (tableta) 4

NaproxenNaproxen (125mg/5ml suspensión)

4

NaproxenNaproxen (250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2

Naproxen DRNaproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)

2

PiroxicamPiroxicam (cápsula) 3

SulindacSulindac (tableta) 2

Analgésicos opiáceos, acción prolongada

EmbedaEmbeda (cápsula de liberación prolongada)

37D, DL, QL,

MME


Nivel


FentanylFentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

47D, DL, QL,

MME

Hydromorphone HCl ERHydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias,16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

47D, DL, QL,

MME

Hydromorphone HCl ERHydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

57D, DL, QL,

MME

Hysingla ERHysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D, DL, QL,

MME

Levorphanol TartrateLevorphanol Tartrate (tableta)

57D, DL, QL,

MME

3313232


tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2018


Nivel


Methadone HClMethadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

Morphine Sulfate ERMorphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

37D, DL, QL,

MME

Morphine Sulfate ERMorphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

47D, DL, QL,

MME

Nucynta ERNucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

37D, DL, QL,

MME

Tramadol HCl ERTramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

37D, DL, QL,

MME


Nivel


Xtampza ERXtampza ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D, DL, QL,

MME

Analgésicos opiáceos, acción corta

AbstralAbstral (tableta sublingual)

5 DL, PA, QL

Acetaminophen/CodeineAcetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)

27D, DL, QL,

MME

Butorphanol TartrateButorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)

37D, DL, QL,

MME

Codeine SulfateCodeine Sulfate (tableta)

37D, DL, QL,

MME

DuramorphDuramorph (inyección)

4 7D, DL

EndocetEndocet (tableta) 37D, DL, QL,

MME

Fentanyl Citrate Oral TransmucosalFentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)

5 DL, PA, QL

43233 33




Nivel


Hydrocodone/AcetaminophenHydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg/15ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

Hydrocodone/IbuprofenHydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)

37D, DL, QL,

MME

Hydromorphone HClHydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)

4 7D, DL

Hydromorphone HClHydromorphone HCl (1mg/ml líquido)

47D, DL, QL,

MME

Hydromorphone HClHydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME

Hydromorphone HClHydromorphone HCl (2mg/ml inyección)

4 7D, DL

LorcetLorcet (tableta) 37D, DL, QL,

MME

Lorcet HDLorcet HD (tableta) 37D, DL, QL,

MME

Lorcet PlusLorcet Plus (tableta) 37D, DL, QL,

MME


Nivel


Morphine SulfateMorphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

Morphine SulfateMorphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)

4 7D, DL

Morphine SulfateMorphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)

37D, DL, QL,

MME

Morphine SulfateMorphine Sulfate (2mg/ml inyección, 5mg/ml inyección)

4 7D, DL

Oxycodone HClOxycodone HCl (100mg/5ml concentrado)

47D, DL, QL,

MME

Oxycodone HClOxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME

Oxycodone HClOxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

5333434




Nivel


Oxycodone/AcetaminophenOxycodone/Acetaminophen (tableta)

37D, DL, QL,

MME

Oxycodone/AspirinOxycodone/Aspirin (tableta)

37D, DL, QL,

MME

Oxycodone/IbuprofenOxycodone/Ibuprofen (tableta)

37D, DL, QL,

MME

Tramadol HClTramadol HCl (tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME

Tramadol HCl/AcetaminophenTramadol HCl/Acetaminophen (tableta)

27D, DL, QL,

MME

TrezixTrezix (cápsula) 47D, DL, QL,

MME

Anestésicos

Anestésicos locales

LidocaineLidocaine (5% ungüento)

4 QL

LidocaineLidocaine (5% parche) 4 PA, QL

Lidocaine HClLidocaine HCl (4% solución externa)

2

Lidocaine HClLidocaine HCl (gel) 2

Lidocaine ViscousLidocaine Viscous (solución)

2

Lidocaine/PrilocaineLidocaine/Prilocaine (crema)

3

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

Ansiolíticos/disuasivos del alcohol

Acamprosate Calcium DRAcamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada)

4

DisulfiramDisulfiram (tableta) 3


Nivel


Naltrexone HClNaltrexone HCl (tableta)

3

VivitrolVivitrol (inyección) 5

Tratamientos para la dependencia de los opiáceos

Buprenorphine HClBuprenorphine HCl (tableta sublingual)

2 QL

Buprenorphine HCl/Naloxone HClBuprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)

2 QL

SuboxoneSuboxone (película) 4 QL

Agentes para reversión de opiáceos

Naloxone HClNaloxone HCl (inyección)

3

NarcanNarcan (líquido) 3

Agentes para dejar de fumar

Bupropion HCl SRBupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, medicamento disuasivo para dejar de fumar)

2

ChantixChantix (tableta) 3

Chantix Continuing Month PakChantix Continuing Month Pak (tableta)

3

Chantix Starting Month PakChantix Starting Month Pak (tableta)

3

NicotrolNicotrol (inhalador) 4

Nicotrol NSNicotrol NS (solución nasal)

4

Antibacterianos

Aminoglucósidos

63435 35




Nivel


Amikacin SulfateAmikacin Sulfate (inyección)

4

GentakGentak (ungüento oftálmico)

2

Gentamicin SulfateGentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)

2

Gentamicin SulfateGentamicin Sulfate (40mg/ml inyección)

4

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium ChlorideGentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)

4

Isotonic GentamicinIsotonic Gentamicin (inyección)

4

Neomycin SulfateNeomycin Sulfate (tableta)

2

Paromomycin SulfateParomomycin Sulfate (cápsula)

4

Streptomycin SulfateStreptomycin Sulfate (inyección)

5

Tobramycin SulfateTobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica)

2

Tobramycin SulfateTobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)

4

TobrexTobrex (0.3% ungüento oftálmico)

4

Antibacterianos, otros

BacitracinBacitracin (ungüento oftálmico)

2

Bactroban NasalBactroban Nasal (ungüento)

4 PA


Nivel


Clindamycin HClClindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata)

2

Clindamycin Palmitate HClClindamycin Palmitate HCl (solución oral)

2

Clindamycin PhosphateClindamycin Phosphate (2% crema)

3

Clindamycin PhosphateClindamycin Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)

4

Clindamycin Phosphate in D5WClindamycin Phosphate in D5W (inyección)

4

Colistimethate SodiumColistimethate Sodium (inyección)

4

DalvanceDalvance (inyección) 5 PA

DaptomycinDaptomycin (inyección)

5

LinezolidLinezolid (100mg/5ml suspensión)

5 PA

LinezolidLinezolid (600mg tableta)

4 PA, QL

LinezolidLinezolid (600mg/300ml inyección)

4 PA

Methenamine HippurateMethenamine Hippurate (tableta)

4

MetronidazoleMetronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)

4

7353636




Nivel


MetronidazoleMetronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2

Metronidazole in NaCl 0.79%Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección)

4

Metronidazole VaginalMetronidazole Vaginal (gel)

3

MupirocinMupirocin (2% crema) 4

MupirocinMupirocin (2% ungüento)

2

NitrofurantoinNitrofurantoin (suspensión)

4

Nitrofurantoin MacrocrystalsNitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)

3

Nitrofurantoin MonohydrateNitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)

3

Polymyxin B SulfatePolymyxin B Sulfate (inyección)

4

SulfamylonSulfamylon (85mg/gm crema)

4

TigecyclineTigecycline (inyección) 5

TinidazoleTinidazole (tableta) 4

TrimethoprimTrimethoprim (tableta) 2


Nivel


Vancomycin HClVancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección, 125mg cápsula, 250mg cápsula)

4

VandazoleVandazole (gel) 3

Beta-lactámicos, cefalosporinas

CefaclorCefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)

2

CefadroxilCefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)

2

Cefazolin SodiumCefazolin Sodium (inyección)

4

CefdinirCefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)

3

CefepimeCefepime (inyección) 4

CefiximeCefixime (suspensión) 4

Cefotaxime SodiumCefotaxime Sodium (inyección)

4

CefotetanCefotetan (inyección) 4

Cefoxitin SodiumCefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)

4

83637 37




Nivel


Cefpodoxime ProxetilCefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)

4

CefprozilCefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)

3

CeftazidimeCeftazidime (inyección)

4

Ceftriaxone SodiumCeftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección)

4

Cefuroxime AxetilCefuroxime Axetil (tableta)

2

Cefuroxime SodiumCefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección)

4

CephalexinCephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)

2

SupraxSuprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)

3


Nivel


SupraxSuprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)

3

TazicefTazicef (inyección) 4

ZerbaxaZerbaxa (inyección) 4 PA

Beta-lactámicos, otros

AztreonamAztreonam (inyección) 4

DoripenemDoripenem (inyección)

3

Imipenem/CilastatinImipenem/Cilastatin (inyección)

4

InvanzInvanz (inyección) 5

MeropenemMeropenem (inyección)

4

Beta-lactámicos, penicilinas

AmoxicillinAmoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)

1

9373838




Nivel


Amoxicillin/Clavulanate PotassiumAmoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)

2

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

4

AmpicillinAmpicillin (cápsula) 2

Ampicillin SodiumAmpicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)

4


Nivel


Ampicillin-SulbactamAmpicillin-Sulbactam (inyección)

4

Bactocill in DextroseBactocill in Dextrose (inyección)

4

Bicillin C-RBicillin C-R (inyección)

4

Bicillin L-ABicillin L-A (inyección)

4

Dicloxacillin SodiumDicloxacillin Sodium (cápsula)

2

Nafcillin SodiumNafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección)

4

Oxacillin SodiumOxacillin Sodium (inyección)

4

Penicillin G PotassiumPenicillin G Potassium (inyección)

4

Penicillin G ProcainePenicillin G Procaine (inyección)

4

Penicillin G SodiumPenicillin G Sodium (inyección)

4

Penicillin V PotassiumPenicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)

2

Piperacillin/TazobactamPiperacillin/Tazobactam (inyección)

4

Macrólidos

AzasiteAzasite (solución oftálmica)

4

103839 39




Nivel


AzithromycinAzithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)

1

AzithromycinAzithromycin (500mg inyección)

4

ClarithromycinClarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)

4

ClarithromycinClarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta)

3

Clarithromycin ERClarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

DificidDificid (tableta) 5

E.E.S. GranulesE.E.S. Granules (suspensión)

4

Ery-TabEry-Tab (tableta de liberación retardada)

4

EryPed 200EryPed 200 (suspensión)

4

EryPed 400EryPed 400 (suspensión)

5

Erythrocin LactobionateErythrocin Lactobionate (inyección)

4

ErythromycinErythromycin (250mg cápsula de liberación retardada)

4


Nivel


ErythromycinErythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico)

2

Erythromycin BaseErythromycin Base (tableta)

4

Erythromycin EthylsuccinateErythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta)

4

Quinolonas

BesivanceBesivance (suspensión)

4

CiloxanCiloxan (0.3% ungüento)

4

CiprofloxacinCiprofloxacin (suspensión oral)

4

Ciprofloxacin ERCiprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

Ciprofloxacin HClCiprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata)

2

Ciprofloxacin HClCiprofloxacin HCl (100mg tableta de liberación inmediata)

3

Ciprofloxacin I.V. in D5WCiprofloxacin I.V. in D5W (inyección)

4

11394040




Nivel


GatifloxacinGatifloxacin (solución oftálmica)

3

LevofloxacinLevofloxacin (0.5% solución oftálmica)

3

LevofloxacinLevofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)

1

LevofloxacinLevofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral)

4

Levofloxacin in D5WLevofloxacin in D5W (inyección)

4

MoxezaMoxeza (solución oftálmica)

4

Moxifloxacin HCl/Sodium HClMoxifloxacin HCl/Sodium HCl (inyección)

4

Moxifloxacin HClMoxifloxacin HCl (solución oftálmica)

4

Moxifloxacin HClMoxifloxacin HCl (tableta)

3

OfloxacinOfloxacin (0.3% solución oftálmica)

2

OfloxacinOfloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)

3

Sulfonamidas

Silver SulfadiazineSilver Sulfadiazine (crema)

3

Sodium SulfacetamideSodium Sulfacetamide (solución oftálmica)

2

SSDSSD (crema) 3

Sulfacetamide SodiumSulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)

2


Nivel


SulfadiazineSulfadiazine (tableta) 4

Sulfamethoxazole/TrimethoprimSulfamethoxazole/Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)

2

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DSSulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta)

2

Tetraciclinas

Demeclocycline HClDemeclocycline HCl (tableta)

4

Doxy 100Doxy 100 (inyección) 4

DoxycyclineDoxycycline (25mg/5ml suspensión)

4

Doxycycline HyclateDoxycycline Hyclate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)

3

Doxycycline MonohydrateDoxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)

3

Minocycline HClMinocycline HCl (100mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)

2

124041 41




Nivel


Minocycline HClMinocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata)

4

Tetracycline HClTetracycline HCl (cápsula)

4

VibramycinVibramycin (50mg/5ml jarabe)

4

Antiepiléticos

Antiepiléticos, otros

BriviactBriviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)

5 QL

LevetiracetamLevetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)

2

Levetiracetam ERLevetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

RoweepraRoweepra (tableta) 2


Nivel


Roweepra XRRoweepra XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

SpritamSpritam (tableta desintegrante soluble)

4

Modificadores del canal de calcio

CelontinCelontin (cápsula) 4

EthosuximideEthosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)

3

ZonisamideZonisamide (cápsula) 2

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)

Diastat AcuDialDiastat AcuDial (gel) 4

Diastat PediatricDiastat Pediatric (gel) 4

GabapentinGabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)

2

GabapentinGabapentin (250mg/5ml solución oral)

3

OnfiOnfi (10mg tableta, 20mg tableta)

5 PA, QL

OnfiOnfi (2.5mg/ml suspensión)

5 PA

13414242




Nivel


PhenobarbitalPhenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)

2

PrimidonePrimidone (tableta) 2

SabrilSabril (500mg tableta)

5 PA, QL, LA

Tiagabine HClTiagabine HCl (tableta) 4

Valproic AcidValproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)

2

VigabatrinVigabatrin (paquete) 5 PA, QL, LA

Reductores del glutamato

FelbamateFelbamate (400mg tableta, 600mg tableta)

4

FelbamateFelbamate (600mg/5ml suspensión)

5

FycompaFycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

4


Nivel


LamotrigineLamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata)

2

LamotrigineLamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

3

TopiramateTopiramate (tableta de liberación inmediata, cápsula esparcible de liberación inmediata)

2

Agentes del canal de sodio

AptiomAptiom (tableta) 5 QL

BanzelBanzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)

5

CarbamazepineCarbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)

3

144243 43




Nivel


Carbamazepine ERCarbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

3

DilantinDilantin (cápsula) 3

Dilantin INFATABSDilantin INFATABS (tableta masticable)

3

EpitolEpitol (tableta) 3

OxcarbazepineOxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta)

3

OxcarbazepineOxcarbazepine (300mg/5ml suspensión)

4

PeganonePeganone (tableta) 4

PhenytekPhenytek (cápsula) 2

PhenytoinPhenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)

2

Phenytoin Sodium ExtendedPhenytoin Sodium Extended (cápsula)

2


Nivel


VimpatVimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)

4 QL

Antidemenciales

Inhibidores de la colinesterasa

Donepezil HClDonepezil HCl (tableta) 1 QL

Donepezil HCl ODTDonepezil HCl ODT (tableta dispersable)

2 QL

Galantamine HBrGalantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)

4 QL

Galantamine HBr ERGalantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Rivastigmine TartrateRivastigmine Tartrate (cápsula)

3 QL

Rivastigmine Transdermal SystemRivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

4 QL, ST

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)

Memantine HClMemantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

2 PA, QL

Memantine HClMemantine HCl (2mg/ml solución oral)

4 PA, QL

Memantine HCl ERMemantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

Memantine HCl Titration PakMemantine HCl Titration Pak (tableta)

3 PA

15434444




Nivel


Antidepresivos

Antidepresivos, otros

Bupropion HClBupropion HCl (tableta de liberación inmediata)

2

Bupropion HCl SRBupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

2

Bupropion HCl XLBupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

MirtazapineMirtazapine (tableta) 2

Mirtazapine ODTMirtazapine ODT (tableta dispersable)

2

Inhibidores de la monoaminooxidasa

EmsamEmsam (parche 24 horas)

5 QL

MarplanMarplan (tableta) 4

Phenelzine SulfatePhenelzine Sulfate (tableta)

3

Tranylcypromine SulfateTranylcypromine Sulfate (tableta)

4

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)


Nivel


Citalopram HBrCitalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta)

1

Citalopram HBrCitalopram HBr (10mg/5ml solución oral)

3

Desvenlafaxine ERDesvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

4 QL

Escitalopram OxalateEscitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

1

Escitalopram OxalateEscitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral)

2

FetzimaFetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL, ST

Fetzima Titration PackFetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

4 ST

Fluoxetine DRFluoxetine DR (cápsula de liberación retardada)

4

164445 45




Nivel


Fluoxetine HClFluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral)

2

Fluvoxamine MaleateFluvoxamine Maleate (tableta)

3

Maprotiline HClMaprotiline HCl (tableta)

4

Nefazodone HClNefazodone HCl (tableta)

4

Paroxetine HClParoxetine HCl (tableta de liberación inmediata)

2

PaxilPaxil (10mg/5ml suspensión)

4

Sertraline HClSertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1

Sertraline HClSertraline HCl (20mg/ml concentrado)

4

Trazodone HClTrazodone HCl (tableta)

1

TrintellixTrintellix (tableta) 4 QL

Venlafaxine HClVenlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata)

3


Nivel


Venlafaxine HCl ERVenlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

ViibrydViibryd (tableta) 4 QL

Viibryd Starter PackViibryd Starter Pack (paquete)

4 QL

Tricíclicos

Amitriptyline HClAmitriptyline HCl (tableta)

4

AmoxapineAmoxapine (tableta) 3

Clomipramine HClClomipramine HCl (cápsula)

4

Desipramine HClDesipramine HCl (tableta)

3

Doxepin HClDoxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)

3

Imipramine HClImipramine HCl (tableta)

4

Imipramine PamoateImipramine Pamoate (cápsula)

4

17454646




Nivel


Nortriptyline HClNortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)

2

Protriptyline HClProtriptyline HCl (tableta)

4

Trimipramine MaleateTrimipramine Maleate (cápsula)

4

Antieméticos

Antieméticos, otros

ComproCompro (supositorio) 4

Hydroxyzine PamoateHydroxyzine Pamoate (cápsula)

3

Meclizine HClMeclizine HCl (tableta) 2

Metoclopramide HClMetoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

1

Metoclopramide HClMetoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)

2

PerphenazinePerphenazine (tableta) 4

ProchlorperazineProchlorperazine (supositorio)

4

Prochlorperazine MaleateProchlorperazine Maleate (tableta)

2

ScopolamineScopolamine (parche 72 horas)

4

Adyuvantes para terapia emetogénica

AprepitantAprepitant (paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula)

4 PA


Nivel


AprepitantAprepitant (125mg cápsula)

5 PA

CesametCesamet (cápsula) 5 PA

DronabinolDronabinol (cápsula) 4 PA

EmendEmend (125mg suspensión)

4 PA

Granisetron HClGranisetron HCl (tableta)

4 B/D, PA, QL

Ondansetron HClOndansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)

2 B/D, PA

Ondansetron HClOndansetron HCl (4mg/5ml solución oral)

4 B/D, PA

Ondansetron ODTOndansetron ODT (tableta dispersable)

2 B/D, PA

SancusoSancuso (parche) 5

Antimicóticos

Antimicóticos

AbelcetAbelcet (inyección) 5 B/D, PA

AmBisomeAmBisome (inyección)

4 B/D, PA

Amphotericin BAmphotericin B (inyección)

4 B/D, PA

Caspofungin AcetateCaspofungin Acetate (inyección)

5

CiclopiroxCiclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)

3

Ciclopirox Nail LacquerCiclopirox Nail Lacquer (solución externa)

3

Ciclopirox OlamineCiclopirox Olamine (crema)

3

184647 47




Nivel


ClotrimazoleClotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)

2

Econazole NitrateEconazole Nitrate (crema)

4

EraxisEraxis (100mg inyección)

5

EraxisEraxis (50mg inyección)

4

ExeldermExelderm (1% crema, 1% solución externa)

4

FluconazoleFluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)

2

Fluconazole in NaClFluconazole in NaCl (inyección)

4

FlucytosineFlucytosine (cápsula) 5

Griseofulvin MicrosizeGriseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

4

Griseofulvin UltramicrosizeGriseofulvin Ultramicrosize (tableta)

4

ItraconazoleItraconazole (cápsula) 4 PA, QL

JubliaJublia (solución externa)

4

KetoconazoleKetoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta)

2


Nivel


KetoconazoleKetoconazole (2% espuma)

4

MentaxMentax (crema) 4

Miconazole 3Miconazole 3 (supositorio)

3

MycamineMycamine (inyección) 5

Naftifine HClNaftifine HCl (1% crema)

4

Naftifine HClNaftifine HCl (2% crema)

4

NaftinNaftin (1% gel, 2% gel)

4

NatacynNatacyn (suspensión) 4

NoxafilNoxafil (100mg tableta de liberación retardada)

5 PA, QL

NoxafilNoxafil (40mg/ml suspensión)

5 QL

NyamycNyamyc (polvo) 2

NystatinNystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)

2

NystopNystop (polvo) 2

Oxiconazole NitrateOxiconazole Nitrate (crema)

4

OxistatOxistat (1% loción) 4

SporanoxSporanox (10mg/ml solución oral)

5 PA

Terbinafine HClTerbinafine HCl (tableta)

2

TerconazoleTerconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)

3

19474848




Nivel


VoriconazoleVoriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión)

5

VoriconazoleVoriconazole (200mg tableta, 50mg tableta)

4

Antigotosos

Antigotosos

AllopurinolAllopurinol (tableta) 1

ColchicineColchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)

3 QL

ColchicineColchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico)

3 QL

ColcrysColcrys (tableta) 3 PA, QL

ProbenecidProbenecid (tableta) 2

Probenecid/ColchicineProbenecid/Colchicine (tableta)

2

UloricUloric (tableta) 3 ST

Antimigrañosos

Alcaloides de ergotamina

Dihydroergotamine MesylateDihydroergotamine Mesylate (solución nasal)

5

Ergotamine Tartrate/CaffeineErgotamine Tartrate/Caffeine (tableta)

3

MigergotMigergot (supositorio) 5

Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d

Naratriptan HClNaratriptan HCl (tableta)

3 QL

Rizatriptan BenzoateRizatriptan Benzoate (tableta)

3 QL


Nivel


Rizatriptan Benzoate ODTRizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable)

3 QL

SumatriptanSumatriptan (solución nasal)

4 QL

Sumatriptan SuccinateSumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

2 QL

Sumatriptan SuccinateSumatriptan Succinate (4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml inyección)

4 QL

Sumatriptan SuccinateSumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección)

4 QL

Sumatriptan Succinate RefillSumatriptan Succinate Refill (inyección)

4 QL

Antimiasténicos

Parasimpaticomiméticos

Guanidine HClGuanidine HCl (tableta)

3

MestinonMestinon (60mg/5ml jarabe)

5

Pyridostigmine BromidePyridostigmine Bromide (tableta de liberación inmediata)

3

Pyridostigmine Bromide ERPyridostigmine Bromide ER (tableta de liberación prolongada)

4

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otros

DapsoneDapsone (tableta) 3

RifabutinRifabutin (cápsula) 4

204849 49




Nivel


Antituberculosos

Ethambutol HClEthambutol HCl (tableta)

3

IsoniazidIsoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)

2

IsoniazidIsoniazid (50mg/5ml jarabe)

4

PaserPaser (paquete) 4

PriftinPriftin (tableta) 4

PyrazinamidePyrazinamide (tableta) 4

RifampinRifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)

3

RifampinRifampin (600mg inyección)

4

RifaterRifater (tableta) 4

SirturoSirturo (tableta) 5 PA, LA

TrecatorTrecator (tableta) 4

Antineoplásicos

Alquilantes

CyclophosphamideCyclophosphamide (cápsula)

4 B/D, PA

GleostineGleostine (100mg cápsula, 40mg cápsula)

4

GleostineGleostine (10mg cápsula)

3

HexalenHexalen (cápsula) 5 PA

LeukeranLeukeran (tableta) 5

MatulaneMatulane (cápsula) 5 LA

ValchlorValchlor (gel) 5 PA, LA

Antiandrógenos

BicalutamideBicalutamide (tableta) 2


Nivel


ErleadaErleada (tableta) 5 PA, QL

FlutamideFlutamide (cápsula) 3

NilutamideNilutamide (tableta) 5

XtandiXtandi (cápsula) 5 PA, QL, LA

ZytigaZytiga (tableta) 5 PA, QL, LA

Antiangiogénicos

PomalystPomalyst (cápsula) 5 PA, QL

RevlimidRevlimid (cápsula) 5 PA, QL, LA

ThalomidThalomid (cápsula) 5 PA, QL

Antiestrógenos/modificadores

EmcytEmcyt (cápsula) 5

FarestonFareston (tableta) 5

SoltamoxSoltamox (solución oral)

5

Tamoxifen CitrateTamoxifen Citrate (tableta)

2

Antimetabólicos

DroxiaDroxia (cápsula) 4

HydroxyureaHydroxyurea (cápsula) 2

MercaptopurineMercaptopurine (tableta)

3

PurixanPurixan (suspensión) 5 PA

TabloidTabloid (tableta) 4 PA

Antineoplásicos, otros

KisqaliKisqali (tableta) 5 PA, QL

Kisqali Femara 200 DoseKisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL


5 PA, QL

21495050




Nivel



5 PA, QL

Leucovorin CalciumLeucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 5mg tableta)

3

Leucovorin CalciumLeucovorin Calcium (25mg tableta)

4

LonsurfLonsurf (tableta) 5 PA, QL, LA

NinlaroNinlaro (cápsula) 5 PA, QL

SynriboSynribo (inyección) 5 PA

VerzenioVerzenio (tableta) 5 PA, QL, LA

ZolinzaZolinza (cápsula) 5 PA

Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación

AnastrozoleAnastrozole (tableta) 1

ExemestaneExemestane (tableta) 4

LetrozoleLetrozole (tableta) 2

Inhibidores de enzimas

RubracaRubraca (tableta) 5 PA, QL, LA

ZejulaZejula (cápsula) 5 PA, QL, LA

Inhibidores de la diana molecular

AfinitorAfinitor (tableta) 5 PA

Afinitor DisperzAfinitor Disperz (tableta soluble)

5 PA

AlecensaAlecensa (cápsula) 5 PA, QL, LA

AlunbrigAlunbrig (tableta, paquete de tratamiento, 180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta)

5 PA, QL, LA

BosulifBosulif (tableta) 5 PA, QL

CabometyxCabometyx (tableta) 5 PA, QL, LA


Nivel


CalquenceCalquence (cápsula) 5 PA, QL

CaprelsaCaprelsa (tableta) 5 PA, LA

CometriqCometriq (paquete) 5 PA, LA

CotellicCotellic (tableta) 5 PA, QL, LA

ErivedgeErivedge (cápsula) 5 PA, QL, LA

FarydakFarydak (cápsula) 5 PA

GilotrifGilotrif (tableta) 5 PA, LA

IbranceIbrance (cápsula) 5 PA, QL, LA

IclusigIclusig (tableta) 5 PA, QL, LA

IdhifaIdhifa (tableta) 5 PA, QL, LA

Imatinib MesylateImatinib Mesylate (tableta)

5 PA, QL

ImbruvicaImbruvica (140mg cápsula, 70mg cápsula)

5 PA, QL, LA

ImbruvicaImbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)

5 PA, QL

InlytaInlyta (tableta) 5 PA, QL, LA

IressaIressa (tableta) 5 PA, QL, LA

JakafiJakafi (tableta) 5 PA, QL, LA

LenvimaLenvima (cápsula, paquete de tratamiento)

5 PA, LA

LynparzaLynparza (100mg tableta, 150mg tableta, 50mg cápsula)

5 PA, QL, LA

MekinistMekinist (tableta) 5 PA, LA

NerlynxNerlynx (tableta) 5 PA, QL, LA

NexavarNexavar (tableta) 5 PA, LA

225051 51




Nivel


OdomzoOdomzo (cápsula) 5 PA, QL, LA

RydaptRydapt (cápsula) 5 PA, QL

SprycelSprycel (tableta) 5 PA, QL

StivargaStivarga (tableta) 5 PA, QL, LA

SutentSutent (cápsula) 5 PA, QL

TafinlarTafinlar (cápsula) 5 PA, LA

TagrissoTagrisso (tableta) 5 PA, QL, LA

TarcevaTarceva (tableta) 5 PA, QL, LA

TasignaTasigna (cápsula) 5 PA, QL

TykerbTykerb (tableta) 5 PA, LA

VenclextaVenclexta (100mg tableta, 50mg tableta)

5 PA, QL, LA

VenclextaVenclexta (10mg tableta)

3 PA, QL, LA

Venclexta Starting PackVenclexta Starting Pack (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, LA

VotrientVotrient (tableta) 5 PA, QL, LA

XalkoriXalkori (cápsula) 5 PA, LA

ZelborafZelboraf (tableta) 5 PA, QL, LA

ZydeligZydelig (tableta) 5 PA, QL, LA

ZykadiaZykadia (cápsula) 5 PA, QL

Retinoides

BexaroteneBexarotene (cápsula) 5 PA

PanretinPanretin (gel) 5

TargretinTargretin (1% gel) 5 PA

TretinoinTretinoin (10mg cápsula)

5

Medicamentos complementarios en el tratamiento

MesnexMesnex (400mg tableta)

5


Nivel


Antiparasitarios

Antihelmínticos

AlbenzaAlbenza (tableta) 5 QL

BiltricideBiltricide (tableta) 5

IvermectinIvermectin (tableta) 3

Antiprotozoarios

AliniaAlinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

5

AtovaquoneAtovaquone (suspensión)

5

Atovaquone/Proguanil HClAtovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico)

3

BenznidazoleBenznidazole (tableta)

4

Chloroquine PhosphateChloroquine Phosphate (tableta)

2

CoartemCoartem (tableta) 4

DARAPRIMDARAPRIM (tableta) 5

Hydroxychloroquine SulfateHydroxychloroquine Sulfate (tableta)

2

Mefloquine HClMefloquine HCl (tableta)

2

NebupentNebupent (solución para inhalar)

4 B/D, PA, QL

Pentam 300Pentam 300 (inyección)

4

Primaquine PhosphatePrimaquine Phosphate (tableta)

4

Quinine SulfateQuinine Sulfate (cápsula)

4 PA

Pediculicidas/escabicidas

23515252




Nivel


EuraxEurax (10% crema, 10% loción)

4

LindaneLindane (champú) 4

MalathionMalathion (loción) 4

PermethrinPermethrin (crema) 3

Antiparkinsonianos

Anticolinérgicos

Benztropine MesylateBenztropine Mesylate (tableta)

2

Trihexyphenidyl HClTrihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta)

2

Antiparkinsonianos, otros

Amantadine HClAmantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta)

3

Amantadine HClAmantadine HCl (50mg/5ml jarabe)

2

EntacaponeEntacapone (tableta) 4

TolcaponeTolcapone (tableta) 5 QL

Agonistas dopaminérgicos

ApokynApokyn (inyección) 5 PA, QL, LA

Bromocriptine MesylateBromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)

3

NeuproNeupro (parche 24 horas)

4

Pramipexole DihydrochloridePramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)

2


Nivel


Ropinirole HClRopinirole HCl (tableta de liberación inmediata)

2

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos

CarbidopaCarbidopa (tableta) 5

Carbidopa/LevodopaCarbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata)

1

Carbidopa/Levodopa ERCarbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada)

1

Carbidopa/Levodopa ODTCarbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)

2

Carbidopa/Levodopa/EntacaponeCarbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)

4

Stalevo 100Stalevo 100 (tableta) 5 PA






Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)

Rasagiline MesylateRasagiline Mesylate (tableta)

4

Selegiline HClSelegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta)

3

ZelaparZelapar (tableta dispersable)

5

Antipsicóticos

1.ª generación/típicos

245253 53




Nivel


Chlorpromazine HClChlorpromazine HCl (tableta)

4

Fluphenazine DecanoateFluphenazine Decanoate (inyección)

4

Fluphenazine HClFluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2

Fluphenazine HClFluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)

4

Fluphenazine HClFluphenazine HCl (5mg/ml concentrado)

3

HaloperidolHaloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)

2

Haloperidol DecanoateHaloperidol Decanoate (inyección)

4

Haloperidol LactateHaloperidol Lactate (inyección)

4

Loxapine SuccinateLoxapine Succinate (cápsula)

2

PimozidePimozide (tableta) 4

Thioridazine HClThioridazine HCl (tableta)

3

ThiothixeneThiothixene (cápsula) 3

Trifluoperazine HClTrifluoperazine HCl (tableta)

3

2.ª generación/atípicos

Abilify MaintenaAbilify Maintena (inyección)

5


Nivel


AripiprazoleAripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)

3 QL

AripiprazoleAripiprazole (1mg/ml solución oral)

4 QL

Aripiprazole ODTAripiprazole ODT (tableta dispersable)

5 QL

AristadaAristada (inyección) 5

FanaptFanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

5 QL, ST

FanaptFanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)

4 QL, ST

Fanapt Titration PackFanapt Titration Pack (tableta)

4 ST

GeodonGeodon (20mg inyección)

4

Invega SustennaInvega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)

5

Invega SustennaInvega Sustenna (39mg/0.25ml inyección)

4

Invega TrinzaInvega Trinza (inyección)

5

LatudaLatuda (tableta) 5 QL

NuplazidNuplazid (tableta) 5 PA, QL

25535454




Nivel


OlanzapineOlanzapine (10mg inyección)

4

OlanzapineOlanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)

2 QL

Olanzapine ODTOlanzapine ODT (tableta dispersable)

4 QL

Paliperidone ERPaliperidone ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Quetiapine FumarateQuetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata)

2 QL

Quetiapine Fumarate ERQuetiapine Fumarate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

RexultiRexulti (tableta) 5 QL

Risperdal ConstaRisperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección)

4

Risperdal ConstaRisperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección)

5

RisperidoneRisperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta)

2

RisperidoneRisperidone (1mg/ml solución oral)

4


Nivel


Risperidone ODTRisperidone ODT (tableta dispersable)

4

SaphrisSaphris (tableta sublingual)

5 QL

VraylarVraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)

5 QL, ST

VraylarVraylar (cápsula, paquete de tratamiento)

4 ST

Ziprasidone HClZiprasidone HCl (cápsula)

3 QL

Zyprexa RelprevvZyprexa Relprevv (inyección)

4

Resistentes al tratamiento

ClozapineClozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 200mg tableta)

3

Clozapine ODTClozapine ODT (100mg tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)

3 QL

Clozapine ODTClozapine ODT (200mg tableta dispersable)

5 QL

VersaclozVersacloz (suspensión)

5

Antivirales

265455 55




Nivel


Anticitomegalovirus (CMV)

ValganciclovirValganciclovir (tableta) 5 QL

Valganciclovir HydrochlordeValganciclovir Hydrochlorde (solución oral)

5 QL

ZirganZirgan (gel) 4

Antihepatitis B (HBV)

Adefovir DipivoxilAdefovir Dipivoxil (tableta)

5

BaracludeBaraclude (0.05mg/ml solución oral)

4

EntecavirEntecavir (tableta) 4

Epivir HBVEpivir HBV (5mg/ml solución oral)

4

LamivudineLamivudine (100mg tableta)

3

VemlidyVemlidy (tableta) 5 QL

Antihepatitis C (HCV), otros agentes

Intron AIntron A (inyección) 5 PA, LA

PegasysPegasys (inyección) 5 PA

Pegasys ProClickPegasys ProClick (inyección)

5 PA

RibasphereRibasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta)

3

RibavirinRibavirin (200mg tableta)

3

SylatronSylatron (inyección) 5 PA

Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa

DaklinzaDaklinza (tableta) 5 PA, QL

EpclusaEpclusa (tableta) 5 PA, QL

HarvoniHarvoni (tableta) 5 PA, QL


Nivel


MavyretMavyret (tableta) 5 PA, QL

SovaldiSovaldi (tableta) 5 PA, QL

VoseviVosevi (tableta) 5 PA, QL

Antiherpéticos

AcyclovirAcyclovir (200mg cápsula)

2

AcyclovirAcyclovir (200mg/5ml suspensión)

3

AcyclovirAcyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)

1

AcyclovirAcyclovir (5% ungüento)

4 QL

Acyclovir SodiumAcyclovir Sodium (inyección)

4 B/D, PA

DenavirDenavir (crema) 5 QL

FamciclovirFamciclovir (tableta) 3 QL

TrifluridineTrifluridine (solución oftálmica)

3

Valacyclovir HClValacyclovir HCl (tableta)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)

GenvoyaGenvoya (tableta) 5 QL

IsentressIsentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)

3 QL

IsentressIsentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)

5 QL

Isentress HDIsentress HD (tableta) 5 QL

StribildStribild (tableta) 5 QL

TivicayTivicay (10mg tableta)

4 QL

27555656




Nivel


TivicayTivicay (25mg tableta, 50mg tableta)

5 QL

TriumeqTriumeq (tableta) 5 QL

TybostTybost (tableta) 4 QL

Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)

AtriplaAtripla (tableta) 5 QL

CompleraComplera (tableta) 5 QL

EdurantEdurant (tableta) 5 QL

EfavirenzEfavirenz (200mg cápsula, 600mg tableta)

5 QL

EfavirenzEfavirenz (50mg cápsula)

4 QL

IntelenceIntelence (100mg tableta, 200mg tableta)

5 QL

IntelenceIntelence (25mg tableta)

4 QL

JulucaJuluca (tableta) 5 QL

NevirapineNevirapine (tableta) 3 QL

Nevirapine ERNevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

OdefseyOdefsey (tableta) 5 QL

RescriptorRescriptor (tableta) 4 QL

SustivaSustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)

5 QL

SustivaSustiva (50mg cápsula)

4 QL

SymfiSymfi (tableta) 5 QL

Symfi LoSymfi Lo (tableta) 5 QL


Nivel


ViramuneViramune (50mg/5ml suspensión)

5 QL

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)

AbacavirAbacavir (20mg/ml solución oral, 300mg tableta)

4 QL

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

5 QL

Abacavir/LamivudineAbacavir/Lamivudine (tableta)

4 QL

BiktarvyBiktarvy (tableta) 5 QL

DescovyDescovy (tableta) 5 QL

DidanosineDidanosine (cápsula de liberación retardada)

3 QL

EmtrivaEmtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)

4 QL

LamivudineLamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)

3 QL

Lamivudine/ZidovudineLamivudine/Zidovudine (tableta)

4 QL

StavudineStavudine (cápsula) 3 QL

Tenofovir Disoproxil FumarateTenofovir Disoproxil Fumarate (tableta)

5 QL

TruvadaTruvada (tableta) 5 QL

Videx ECVidex EC (125mg cápsula de liberación retardada)

4 QL

Videx PediatricVidex Pediatric (solución oral)

4 QL

285657 57




Nivel


VireadViread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 40mg/gm polvo)

5 QL

ZeritZerit (1mg/ml solución oral)

4 QL

ZidovudineZidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)

3 QL

Antirretrovirales, otros

FuzeonFuzeon (inyección) 5 QL

SelzentrySelzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta, 20mg/ml solución oral)

5 QL

SelzentrySelzentry (25mg tableta)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa

AptivusAptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)

5 QL

Atazanavir SulfateAtazanavir Sulfate (cápsula)

5 QL

CrixivanCrixivan (cápsula) 3 QL

EvotazEvotaz (tableta) 5 QL

Fosamprenavir CalciumFosamprenavir Calcium (tableta)

5 QL

InviraseInvirase (200mg cápsula, 500mg tableta)

5 QL


Nivel


KaletraKaletra (100mg-25mg tableta)

4 QL

KaletraKaletra (200mg-50mg tableta)

5 QL

LexivaLexiva (50mg/ml suspensión)

4 QL

Lopinavir/RitonavirLopinavir/Ritonavir (solución oral)

4 QL

NorvirNorvir (100mg cápsula, 100mg paquete, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)

4 QL

PrezcobixPrezcobix (tableta) 5 QL

PrezistaPrezista (100mg/ml suspensión, 600mg tableta, 800mg tableta)

5 QL

PrezistaPrezista (150mg tableta, 75mg tableta)

4 QL

ReyatazReyataz (50mg paquete)

5 QL

RitonavirRitonavir (tableta) 4 QL

ViraceptViracept (tableta) 5 QL

Antigripales

Oseltamivir PhosphateOseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión)

3 QL

Relenza DiskhalerRelenza Diskhaler (polvo en aerosol)

3 QL

Rimantadine HClRimantadine HCl (tableta)

4

29575858




Nivel


Ansiolíticos

Ansiolíticos, otros

Buspirone HClBuspirone HCl (tableta)

2

Hydroxyzine HClHydroxyzine HCl (10mg/5ml jarabe)

3

Hydroxyzine HClHydroxyzine HCl (tableta)

3

Benzodiacepinas

AlprazolamAlprazolam (tableta de liberación inmediata)

1 QL

Chlordiazepoxide HClChlordiazepoxide HCl (cápsula)

2

ClonazepamClonazepam (tableta de liberación inmediata)

2 QL

Clonazepam ODTClonazepam ODT (tableta dispersable)

4 QL

Clorazepate DipotassiumClorazepate Dipotassium (tableta)

2 QL

DiazepamDiazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)

2 QL

DiazepamDiazepam (1mg/ml solución oral)

2

Diazepam IntensolDiazepam Intensol (5mg/ml concentrado)

2 QL

LorazepamLorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1 QL

LorazepamLorazepam (2mg/ml concentrado)

2 QL

Bipolares

Estabilizadores del estado de ánimo


Nivel


Divalproex SodiumDivalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada)

2

Divalproex Sodium DRDivalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada)

2

Divalproex Sodium ERDivalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

LithiumLithium (solución oral)

3

Lithium CarbonateLithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata)

2

Lithium Carbonate ERLithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada)

2

Reguladores de la glucemia

Antidiabéticos

AcarboseAcarbose (tableta) 1 QL

AvandiaAvandia (tableta) 4 PA, QL

Bydureon BciseBydureon Bcise (autoinyectable)

3 QL

Bydureon PenBydureon Pen (inyección)

3 QL

Bydureon VialBydureon Vial (inyección)

3 QL

ByettaByetta (inyección) 4 QL

305859 59




Nivel


CyclosetCycloset (tableta) 4 PA, QL

GlimepirideGlimepiride (tableta) 1 QL

GlipizideGlipizide (tableta de liberación inmediata)

1 QL

Glipizide ERGlipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

Glipizide/Metformin HClGlipizide/Metformin HCl (tableta)

1 QL

GlyxambiGlyxambi (tableta) 3 QL

InvokametInvokamet (tableta) 3 QL

Invokamet XRInvokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

InvokanaInvokana (tableta) 3 QL

JanumetJanumet (tableta de liberación inmediata)

3 QL

Janumet XRJanumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

JanuviaJanuvia (tableta) 3 QL

JardianceJardiance (tableta) 3 QL

JentaduetoJentadueto (tableta) 4 QL

Jentadueto XRJentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Kombiglyze XRKombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Metformin HClMetformin HCl (tableta de liberación inmediata)

1 QL


Nivel


Metformin HCl ERMetformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

1 QL

MiglitolMiglitol (tableta) 4 QL

NateglinideNateglinide (tableta) 1 QL

OnglyzaOnglyza (tableta) 3 QL

Pioglitazone HClPioglitazone HCl (tableta)

1 QL

Pioglitazone HCl/GlimepiridePioglitazone HCl/Glimepiride (tableta)

1 QL

Pioglitazone HCl/Metformin HClPioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta)

1 QL

RepaglinideRepaglinide (tableta) 1 QL

Repaglinide/Metformin HClRepaglinide/Metformin HCl (tableta)

4 QL

RiometRiomet (solución oral)

4 QL

Soliqua 100/33Soliqua 100/33 (inyección)

3 QL

SymlinPen 120SymlinPen 120 (inyección)

5 PA

SymlinPen 60SymlinPen 60 (inyección)

5 PA

SynjardySynjardy (tableta) 3 QL

Synjardy XRSynjardy XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

31596060




Nivel


TradjentaTradjenta (tableta) 4 QL

TrulicityTrulicity (inyección) 3 QL

VictozaVictoza (inyección) 3 QL

Glucemia

GlucaGen HypoKitGlucaGen HypoKit (inyección)

4

Glucagon Emergency KitGlucagon Emergency Kit (inyección)

3

ProglycemProglycem (suspensión)

5

Insulina

Humalog CartridgeHumalog Cartridge (inyección)

3

Humalog Junior KwikPenHumalog Junior KwikPen (inyección)

3

Humalog KwikPenHumalog KwikPen (inyección)

3

Humalog Mix 50/50 KwikPenHumalog Mix 50/50 KwikPen (inyección)

3

Humalog Mix 50/50 VialHumalog Mix 50/50 Vial (inyección)

3

Humalog Mix 75/25 KwikPenHumalog Mix 75/25 KwikPen (inyección)

3

Humalog Mix 75/25 VialHumalog Mix 75/25 Vial (inyección)

3

Humalog VialHumalog Vial (inyección)

3

Humulin 70/30 KwikPenHumulin 70/30 KwikPen (inyección)

3

Humulin 70/30 VialHumulin 70/30 Vial (inyección)

3

Humulin N KwikPenHumulin N KwikPen (inyección)

3


Nivel


Humulin N VialHumulin N Vial (inyección)

3

Humulin R U-500 KwikPenHumulin R U-500 KwikPen (inyección)

3

Humulin R U-500 VialHumulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección)

3

Humulin R VialHumulin R Vial (inyección)

3

Lantus SoloStarLantus SoloStar (inyección)

3

Lantus VialLantus Vial (inyección)

3

Levemir FlexTouchLevemir FlexTouch (inyección)

3

Levemir VialLevemir Vial (inyección)

3

Toujeo Max SolostarToujeo Max Solostar (inyección)

3

Toujeo SoloStarToujeo SoloStar (inyección)

3

Tresiba FlexTouchTresiba FlexTouch (inyección)

3

Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre

Anticoagulantes

CoumadinCoumadin (tableta) 4

EliquisEliquis (tableta) 3 QL

Eliquis Starter PackEliquis Starter Pack (tableta)

3 QL

Enoxaparin SodiumEnoxaparin Sodium (inyección)

4 QL

326061 61




Nivel


Fondaparinux SodiumFondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)

5

Fondaparinux SodiumFondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección)

4

Heparin SodiumHeparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)

3

Heparin SodiumHeparin Sodium (1000 unidades/ml inyección)

3 B/D, PA

JantovenJantoven (tableta) 1

PradaxaPradaxa (cápsula) 4 QL

Warfarin SodiumWarfarin Sodium (tableta)

1

XareltoXarelto (tableta) 3 QL

Xarelto Starter PackXarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)

3 QL

Modificadores hematopoyéticos

Anagrelide HClAnagrelide HCl (cápsula)

3


Nivel


Aranesp Albumin FreeAranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)

5 PA

Aranesp Albumin FreeAranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)

4 PA

GranixGranix (inyección) 5 ST

LeukineLeukine (inyección) 5 PA

NeulastaNeulasta (inyección) 5 PA

NeupogenNeupogen (inyección) 5 ST

33616262




Nivel


ProcritProcrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)

4 PA

ProcritProcrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)

5 PA

PromactaPromacta (tableta) 5 PA, QL, LA

ZarxioZarxio (inyección) 5

Hemostasis

Tranexamic AcidTranexamic Acid (tableta)

3

Modificadores de plaquetas

Aspirin/DipyridamoleAspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

BrilintaBrilinta (tableta) 3 QL

CilostazolCilostazol (tableta) 2

ClopidogrelClopidogrel (75mg tableta)

2 QL

PrasugrelPrasugrel (tableta) 3 QL

Agentes cardiovasculares

Agonistas alfa adrenérgicos


Nivel


Clonidine HClClonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)

1

Clonidine HClClonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)

4

MethyldopaMethyldopa (tableta) 3

Midodrine HClMidodrine HCl (tableta)

3

NortheraNorthera (cápsula) 5 PA, QL, LA

Bloqueantes alfa adrenérgicos

Doxazosin MesylateDoxazosin Mesylate (tableta)

2

Phenoxybenzamine HClPhenoxybenzamine HCl (cápsula)

5

Prazosin HClPrazosin HCl (cápsula) 2

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Candesartan CilexetilCandesartan Cilexetil (tableta)

1 QL

EdarbiEdarbi (tableta) 4 QL

Eprosartan MesylateEprosartan Mesylate (tableta)

1 QL

IrbesartanIrbesartan (tableta) 1 QL

Losartan PotassiumLosartan Potassium (tableta)

1 QL

Olmesartan MedoxomilOlmesartan Medoxomil (tableta)

2 QL

346263 63




Nivel


TelmisartanTelmisartan (tableta) 1 QL

ValsartanValsartan (tableta) 1 QL

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Benazepril HClBenazepril HCl (tableta)

1 QL

CaptoprilCaptopril (tableta) 1 QL

Enalapril MaleateEnalapril Maleate (tableta)

1 QL

Fosinopril SodiumFosinopril Sodium (tableta)

1 QL

LisinoprilLisinopril (tableta) 1 QL

Moexipril HClMoexipril HCl (tableta) 1 QL

Perindopril ErbuminePerindopril Erbumine (tableta)

1 QL

Quinapril HClQuinapril HCl (tableta) 1 QL

RamiprilRamipril (cápsula) 1 QL

TrandolaprilTrandolapril (tableta) 1 QL

Antiarrítmicos

Amiodarone HClAmiodarone HCl (200mg tableta)

1

DofetilideDofetilide (cápsula) 4

Flecainide AcetateFlecainide Acetate (tableta)

2

Mexiletine HClMexiletine HCl (cápsula)

3

MultaqMultaq (tableta) 3 QL

PaceronePacerone (200mg tableta)

1

Propafenone HClPropafenone HCl (tableta)

2


Nivel


Propafenone HCl ERPropafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

4

Quinidine Gluconate CRQuinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada)

4

Quinidine SulfateQuinidine Sulfate (tableta)

2

Sotalol HClSotalol HCl (AF) (tableta)

2

Sotalol HClSotalol HCl (tableta) 2

Bloqueantes beta adrenérgicos

Acebutolol HClAcebutolol HCl (cápsula)

2

AtenololAtenolol (tableta) 1

Betaxolol HClBetaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta)

3

Bisoprolol FumarateBisoprolol Fumarate (tableta)

2

BystolicBystolic (tableta) 3 QL

CarvedilolCarvedilol (tableta) 1

Labetalol HClLabetalol HCl (tableta) 2

Metoprolol Succinate ERMetoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1

Metoprolol TartrateMetoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)

1

NadololNadolol (tableta) 4

35636464




Nivel


PindololPindolol (tableta) 3

Propranolol HClPropranolol HCl (20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)

2

Propranolol HClPropranolol HCl (tableta de liberación inmediata)

2

Propranolol HCl ERPropranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Timolol MaleateTimolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

4

Bloqueantes del canal de calcio

Afeditab CRAfeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 QL

Amlodipine BesylateAmlodipine Besylate (tableta)

1

Cartia XTCartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Dilt-XRDilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Diltiazem HClDiltiazem HCl (tableta de liberación inmediata)

2

Diltiazem HCl ERDiltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada)

2


Nivel


Felodipine ERFelodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Matzim LAMatzim LA (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Nicardipine HClNicardipine HCl (cápsula)

3

Nifedipine ERNifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 QL

NimodipineNimodipine (cápsula) 4

NymalizeNymalize (solución oral)

5

Taztia XTTaztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2

Verapamil HClVerapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata)

2

366465 65




Nivel


Verapamil HCl ERVerapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3

Verapamil HCl ERVerapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)

2

Verapamil HCl SRVerapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3

Agentes cardiovasculares, otros

Amiloride/HydrochlorothiazideAmiloride/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

Amlodipine Besylate/Atorvastatin CalciumAmlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)

2 QL


Nivel


Amlodipine Besylate/Benazepril HClAmlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)

1 QL

Amlodipine Besylate/ValsartanAmlodipine Besylate/Valsartan (tableta)

4 QL

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta)

2 QL

Amlodipine/Valsartan/HydrochlorothiazideAmlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

4 QL

Atenolol/ChlorthalidoneAtenolol/Chlorthalidone (tableta)

1

Benazepril HCl/HydrochlorothiazideBenazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

BiDilBiDil (tableta) 3 QL

Bisoprolol Fumarate/HydrochlorothiazideBisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL

Candesartan Cilexetil/HydrochlorothiazideCandesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Captopril/HydrochlorothiazideCaptopril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

CorlanorCorlanor (tableta) 4 PA, QL

DemserDemser (cápsula) 5

DigitekDigitek (tableta) 2

DigoxDigox (tableta) 2

DigoxinDigoxin (0.05mg/ml solución oral)

3

37656666




Nivel


DigoxinDigoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)

2

EdarbyclorEdarbyclor (tableta) 4 QL

Enalapril Maleate/HydrochlorothiazideEnalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

EntrestoEntresto (tableta) 3 QL

Fosinopril Sodium/HydrochlorothiazideFosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Irbesartan/HydrochlorothiazideIrbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

LanoxinLanoxin (125mcg tableta, 187.5mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)

4

Lisinopril/HydrochlorothiazideLisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Losartan Potassium/HydrochlorothiazideLosartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Methyldopa/HydrochlorothiazideMethyldopa/Hydrochlorothiazide (tableta)

3

Metoprolol/HydrochlorothiazideMetoprolol/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

Moexipril/HydrochlorothiazideMoexipril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL


Nivel


Nadolol/BendroflumethiazideNadolol/Bendroflumethiazide (tableta)

3

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL

Pentoxifylline ERPentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada)

2

Propranolol/HydrochlorothiazidePropranolol/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

Quinapril/HydrochlorothiazideQuinapril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

RanexaRanexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

Spironolactone/HydrochlorothiazideSpironolactone/Hydrochlorothiazide (tableta)

2

Telmisartan/AmlodipineTelmisartan/Amlodipine (tableta)

1 QL

Telmisartan/HydrochlorothiazideTelmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

386667 67




Nivel


Triamterene/HydrochlorothiazideTriamterene/Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta, 25mg-37.5mg cápsula)

2

Valsartan/HydrochlorothiazideValsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa

AcetazolamideAcetazolamide (tableta de liberación inmediata)

3

Acetazolamide ERAcetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

4

MethazolamideMethazolamide (tableta)

4

Diuréticos de asa

BumetanideBumetanide (0.25mg/ml inyección)

4

BumetanideBumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1

Ethacrynic AcidEthacrynic Acid (tableta)

5

FurosemideFurosemide (10mg/ml inyección)

4 B/D, PA

FurosemideFurosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)

2

FurosemideFurosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)

1


Nivel


TorsemideTorsemide (tableta) 2

Diuréticos ahorradores de potasio

Amiloride HClAmiloride HCl (tableta) 2

DyreniumDyrenium (cápsula) 4

EplerenoneEplerenone (tableta) 3

SpironolactoneSpironolactone (tableta)

2

Diuréticos tiazidas

ChlorothiazideChlorothiazide (tableta)

2

ChlorthalidoneChlorthalidone (tableta)

2

DiurilDiuril (suspensión) 4

HydrochlorothiazideHydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1

IndapamideIndapamide (tableta) 2

MethyclothiazideMethyclothiazide (tableta)

3

MetolazoneMetolazone (tableta) 3

Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico

FenofibrateFenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)

3

FenofibrateFenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)

1

Fenofibrate MicronizedFenofibrate Micronized (cápsula)

3

Fenofibric AcidFenofibric Acid (105mg tableta)

3

Fenofibric AcidFenofibric Acid (35mg tableta)

3

39676868




Nivel


Fenofibric Acid DRFenofibric Acid DR (cápsula de liberación retardada)

3

GemfibrozilGemfibrozil (tableta) 2

Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa

Atorvastatin CalciumAtorvastatin Calcium (tableta)

1 QL

FluvastatinFluvastatin (cápsula de liberación inmediata)

2 QL

LivaloLivalo (tableta) 3 QL

LovastatinLovastatin (tableta) 1 QL

Pravastatin SodiumPravastatin Sodium (tableta)

1 QL

Rosuvastatin CalciumRosuvastatin Calcium (tableta)

1 QL

SimvastatinSimvastatin (tableta) 1 QL

Dislipidémicos, otros

CholestyramineCholestyramine (paquete)

4

Cholestyramine LightCholestyramine Light (polvo)

4

Colesevelam HClColesevelam HCl (tableta)

3

Colestipol HClColestipol HCl (1gm tableta)

3

Colestipol HClColestipol HCl (5gm paquete)

4

EzetimibeEzetimibe (tableta) 2 QL

Ezetimibe/SimvastatinEzetimibe/Simvastatin (tableta)

3 QL

JuxtapidJuxtapid (cápsula) 5 PA, LA

KynamroKynamro (inyección) 5 PA, LA


Nivel


Niacin ERNiacin ER (tableta de liberación prolongada)

4

NiacorNiacor (tableta) 2

Omega-3-Acid Ethyl EstersOmega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)

4 QL

PraluentPraluent (inyección) 5 PA, QL, LA

PrevalitePrevalite (paquete) 4

RepathaRepatha (inyección) 5 PA, QL

Repatha Pushtronex SystemRepatha Pushtronex System (inyección)

5 PA, QL

Repatha SureClickRepatha SureClick (inyección)

5 PA, QL

VascepaVascepa (cápsula) 4

WelcholWelchol (3.75gm Packet)

3

Vasodilatadores arteriales de acción directa

Hydralazine HClHydralazine HCl (tableta)

2

MinoxidilMinoxidil (tableta) 2

Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa

Isosorbide DinitrateIsosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata)

2

Isosorbide Dinitrate ERIsosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada)

2

Isosorbide MononitrateIsosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata)

2

406869 69




Nivel


Isosorbide Mononitrate ERIsosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

MinitranMinitran (parche 24 horas)

2

Nitro-BidNitro-Bid (ungüento) 4

NitroglycerinNitroglycerin (tableta sublingual)

3

Nitroglycerin LingualNitroglycerin Lingual (solución translingual)

1

Nitroglycerin TransdermalNitroglycerin Transdermal (parche 24 horas)

2

NitrostatNitrostat (tableta sublingual)

3

Agentes del sistema nervioso central

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas


Nivel


Amphetamine/DextroamphetamineAmphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Amphetamine/DextroamphetamineAmphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

3 QL

Dextroamphetamine SulfateDextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)

4 QL

41697070




Nivel


Dextroamphetamine Sulfate ERDextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

VyvanseVyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)

4

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas

AtomoxetineAtomoxetine (cápsula) 4 QL

Clonidine HCl ERClonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

4 PA

Dexmethylphenidate HClDexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)

3 QL

Dexmethylphenidate HCl ERDexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4


Nivel


Guanfacine ERGuanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4

Metadate ERMetadate ER (tableta de liberación prolongada)

4 QL

Methylphenidate HClMethylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

3 QL

Methylphenidate HClMethylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

4 QL

Methylphenidate HCl ERMethylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)

4 QL

Agentes del sistema nervioso central, otros

NamzaricNamzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

NuedextaNuedexta (cápsula) 4 PA

RiluzoleRiluzole (tableta) 3

TetrabenazineTetrabenazine (tableta) 5 PA, QL, LA

Agentes para la fibromialgia

427071 71




Nivel


Duloxetine HClDuloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)

2 QL

LyricaLyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)

3 QL

SavellaSavella (tableta) 3

Savella Titration PackSavella Titration Pack 3

Agentes para la esclerosis múltiple

AmpyraAmpyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 QL, LA

AubagioAubagio (tableta) 5 QL, LA

AvonexAvonex (inyección) 5

Avonex PenAvonex Pen (inyección)

5

BetaseronBetaseron (inyección) 5

GilenyaGilenya (cápsula) 5 QL

Glatiramer AcetateGlatiramer Acetate (jeringa precargada con solución)

5

GlatopaGlatopa (inyección) 5

RebifRebif (inyección) 5


Nivel


Rebif RebidoseRebif Rebidose (inyección)

5

Rebif Rebidose Titration PackRebif Rebidose Titration Pack (inyección)

5

Rebif Titration PackRebif Titration Pack (inyección)

5

TecfideraTecfidera (cápsula de liberación retardada)

5 QL, LA

Tecfidera Starter PackTecfidera Starter Pack

5 LA

Agentes dentales y bucales

Agentes dentales y bucales

Chlorhexidine Gluconate Oral RinseChlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución)

2

PeriogardPeriogard (solución) 2

Pilocarpine HClPilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta)

4

Triamcinolone Acetonide Dental Paste

Triamcinolone Acetonide Dental Paste (pasta)

3

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicos

AcitretinAcitretin (cápsula) 4

AdapaleneAdapalene (0.1% crema)

4

AdapaleneAdapalene (0.1% gel) 3

Ammonium LactateAmmonium Lactate (12% crema, 12% loción)

3

43717272




Nivel


CalcipotrieneCalcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa, 0.005% ungüento)

4

CalcitriolCalcitriol (3mcg/gm ungüento)

4

CaracCarac (crema) 5 PA

ClaravisClaravis (cápsula) 4 PA

Clindamycin PhosphateClindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)

3

Clindamycin/Benzoyl PeroxideClindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)

4

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)

3

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)

4

CortisporinCortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)

4

CosentyxCosentyx (inyección) 5 PA, LA

Cosentyx Sensoready PenCosentyx Sensoready Pen (inyección)

5 PA, LA

Diclofenac SodiumDiclofenac Sodium (3% gel)

4 PA

Doxepin HClDoxepin HCl (crema) 5 PA, QL

ElidelElidel (crema) 4 ST


Nivel


EryEry (2% almohadilla) 3

ErythromycinErythromycin (2% solución externa)

2

ErythromycinErythromycin (2% gel) 4

Erythromycin/Benzoyl PeroxideErythromycin/Benzoyl Peroxide (gel)

4

FinaceaFinacea (15% espuma, 15% gel)

4

FluorouracilFluorouracil (0.5% crema)

5

FluorouracilFluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)

3

FluorouracilFluorouracil (5% crema)

4

ImiquimodImiquimod (crema) 4

IsotretinoinIsotretinoin (cápsula) 4 PA

MethoxsalenMethoxsalen (cápsula) 5

MirvasoMirvaso (gel) 4

Oxsoralen UltraOxsoralen Ultra (cápsula)

5

PicatoPicato (gel) 3

PodofiloxPodofilox (solución externa)

3

PrudoxinPrudoxin (crema) 4 PA, QL

RegranexRegranex (gel) 5 PA

SantylSantyl (ungüento) 4

Selenium SulfideSelenium Sulfide (loción)

2

StelaraStelara (inyección) 5 PA

TacrolimusTacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)

4 ST

447273 73




Nivel


TazaroteneTazarotene (crema) 4 PA

TazoracTazorac (0.05% crema, 0.1% gel)

4 PA

TazoracTazorac (0.05% gel) 5 PA

TretinoinTretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)

4 PA

Tretinoin MicrosphereTretinoin Microsphere (gel)

4 PA

Zyclara PumpZyclara Pump (crema)

5 PA

Electrolitos/minerales/metales/vitaminas

Reemplazos de electrolitos/minerales

Aminosyn 7%/ElectrolytesAminosyn 7%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn 8.5%/ElectrolytesAminosyn 8.5%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn IIAminosyn II (10% inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn II 8.5%/ElectrolytesAminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn-HBCAminosyn-HBC (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn-PFAminosyn-PF (inyección)

4 B/D, PA

Aminosyn-RFAminosyn-RF (inyección)

4 B/D, PA

CarbagluCarbaglu (tableta) 5 LA

Dextrose 10%Dextrose 10% (inyección)

4


Nivel


Dextrose 10%/NaCl 0.2%Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección)

4


4

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección)

4

Dextrose 5%Dextrose 5% (inyección)

4 B/D, PA


4


4


4


4


4 B/D, PA

FreAmine HBC 6.9%FreAmine HBC 6.9% (inyección)

4 B/D, PA

HepatAmineHepatAmine (inyección)

4 B/D, PA

IntralipidIntralipid (inyección) 4 B/D, PA

Ionosol-MB/Dextrose 5%Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección)

4

Isolyte-P/Dextrose 5%Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección)

4

Isolyte-SIsolyte-S (inyección) 4

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4


4

45737474




Nivel



4


4


4


4

Klor-ConKlor-Con (paquete) 3

Klor-Con 10Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)

3

Klor-Con 8Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)

3

Klor-Con M10Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)

2


2


2

Klor-Con SprinkleKlor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada)

3

LevocarnitineLevocarnitine (1gm/10ml solución oral)

3

LevocarnitineLevocarnitine (330mg tableta)

3


Nivel


Magnesium SulfateMagnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección)

4

Magnesium SulfateMagnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección)

4

NephramineNephramine (inyección)

4 B/D, PA

Normosol-M in D5WNormosol-M in D5W (inyección)

4

Normosol-RNormosol-R (inyección)

4

Normosol-R in D5WNormosol-R in D5W (inyección)

4

NutrilipidNutrilipid (inyección) 4 B/D, PA

Plasma-Lyte APlasma-Lyte A (inyección)

4

Plasma-Lyte-148Plasma-Lyte-148 (inyección)

4

PlenaminePlenamine (inyección) 4 B/D, PA

Potassium ChloridePotassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral)

3

Potassium ChloridePotassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)

4 B/D, PA

Potassium ChloridePotassium Chloride (2meq/ml inyección)

4 B/D, PA

Potassium Chloride CRPotassium Chloride CR (tableta de liberación prolongada)

2

467475 75




Nivel


Potassium Chloride ERPotassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)

3

Potassium Chloride ERPotassium Chloride ER (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)

2

Potassium Chloride/DextrosePotassium Chloride/Dextrose (inyección)

4 B/D, PA

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)

4

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride (inyección)

4

Potassium Chloride/Sodium ChloridePotassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)

4 B/D, PA

Potassium Chloride/Sodium ChloridePotassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)

4 B/D, PA

Potassium Citrate ERPotassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada)

3

PremasolPremasol (inyección) 4 B/D, PA

ProcalamineProcalamine (inyección)

4 B/D, PA


Nivel


ProsolProsol (inyección) 4 B/D, PA

Sodium Chloride 0.9%Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación)

3

Sodium ChlorideSodium Chloride (0.9% inyección)

4 B/D, PA

Sodium ChlorideSodium Chloride (2.5meq/ml inyección)

4

Sodium ChlorideSodium Chloride (3% inyección, 5% inyección)

4 B/D, PA

Sodium Chloride 0.45%Sodium Chloride 0.45% (inyección)

4

Sodium FluorideSodium Fluoride (tableta)

2

Sodium LactateSodium Lactate (inyección)

4

TPN ElectrolytesTPN Electrolytes (inyección)

4

TravasolTravasol (inyección) 4 B/D, PA

TrophamineTrophamine (10% inyección)

4 B/D, PA

Modificadores de electrolitos/minerales/metales

ChemetChemet (cápsula) 5

ExjadeExjade (tableta soluble)

5 PA

FerriproxFerriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)

5 PA

JadenuJadenu (tableta) 5 PA

Jadenu SprinkleJadenu Sprinkle (paquete)

5 PA

47757676




Nivel


KionexKionex (suspensión) 3

SamscaSamsca (tableta) 5 PA, QL

Sodium Polystyrene SulfonateSodium Polystyrene Sulfonate (polvo)

3

SPSSPS (suspensión) 3

Trientine HClTrientine HCl (cápsula) 5 PA, QL

Aglutinantes de fosfato

AuryxiaAuryxia (tableta) 5 PA

Calcium AcetateCalcium Acetate (667mg cápsula, 667mg tableta)

3

Lanthanum CarbonateLanthanum Carbonate (tableta masticable)

5

PhoslyraPhoslyra (solución oral)

3

Sevelamer CarbonateSevelamer Carbonate (0.8gm paquete, 2.4gm paquete)

5

Sevelamer CarbonateSevelamer Carbonate (800mg tableta)

4

VelphoroVelphoro (tableta masticable)

5

Vitaminas

VP-PNV-DHAVP-PNV-DHA (cápsula) 2

Agentes gastrointestinales

Antiespasmódicos, gastrointestinales

CuvposaCuvposa (solución oral)

4

Dicyclomine HClDicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)

2

Dicyclomine HClDicyclomine HCl (tableta)

2


Nivel


Methscopolamine BromideMethscopolamine Bromide (tableta)

4

Agentes gastrointestinales, otros

ChenodalChenodal (tableta) 5

Cromolyn SodiumCromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado)

4

Diphenoxylate/AtropineDiphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)

4

GattexGattex (inyección) 5 PA, LA

Loperamide HClLoperamide HCl (cápsula)

2

MyaleptMyalept (inyección) 5 PA, LA

RelistorRelistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)

5 PA

RelistorRelistor (150mg tableta)

5 PA, QL

SerostimSerostim (inyección) 5 PA, LA

UrsodiolUrsodiol (250mg tableta, 500mg tableta)

4

UrsodiolUrsodiol (300mg cápsula)

3

ZorbtiveZorbtive (inyección) 5 PA, LA

Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)

CimetidineCimetidine (tableta) 2

Cimetidine HClCimetidine HCl (solución oral)

2

487677 77




Nivel


FamotidineFamotidine (20mg tableta, 40mg tableta)

2

FamotidineFamotidine (40mg/5ml suspensión)

4

Ranitidine HClRanitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta)

2

Ranitidine HClRanitidine HCl (75mg/5ml jarabe)

4

Agentes para el síndrome del colon irritable

Alosetron HClAlosetron HCl (tableta) 5 PA

AmitizaAmitiza (cápsula) 3 QL

LinzessLinzess (cápsula) 3 QL

XifaxanXifaxan (tableta) 5 PA

Laxantes

ConstuloseConstulose (solución oral)

2

EnuloseEnulose (solución oral) 2

GaviLyte-CGaviLyte-C (solución oral)

2

GaviLyte-GGaviLyte-G (solución oral)

2

GaviLyte-N/Flavor PackGaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral)

1

GenerlacGenerlac (solución oral)

2

LactuloseLactulose (solución oral)

2

PEG 3350/ElectrolytesPEG 3350/Electrolytes (solución oral)

3

PEG-3350/ElectrolytesPEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)

3


Nivel


PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KClPEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)

3

Polyethylene Glycol 3350 PowderPolyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico)

2

Suprep Bowel Prep KitSuprep Bowel Prep Kit (solución oral)

3

TriLyteTriLyte (solución oral) 1

Protectores

CarafateCarafate (1gm/10ml suspensión)

4

MisoprostolMisoprostol (tableta) 3

SucralfateSucralfate (tableta) 2

Inhibidores de la bomba de protones

DexilantDexilant (cápsula de liberación retardada)

4 QL

Esomeprazole MagnesiumEsomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)

3 QL

LansoprazoleLansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

NexiumNexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)

3

49777878




Nivel


NexiumNexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

OmeprazoleOmeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

2 QL

OmeprazoleOmeprazole (20mg cápsula de liberación retardada)

2

Pantoprazole SodiumPantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)

1 QL

PrilosecPrilosec (paquete) 4 PA

Rabeprazole SodiumRabeprazole Sodium (tableta de liberación retardada)

3

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Aralast NPAralast NP (inyección)

5 PA, LA

CholbamCholbam (cápsula) 5 PA

CreonCreon (cápsula de liberación retardada)

3

CystadaneCystadane (polvo) 5

CystagonCystagon (cápsula) 4 LA

GlassiaGlassia (inyección) 5 PA, LA


Nivel


KuvanKuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)

5 LA

MiglustatMiglustat (cápsula) 5 PA, LA

OcalivaOcaliva (tableta) 5 PA, QL

OrfadinOrfadin (10mg cápsula, 20mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)

5 LA

Prolastin-CProlastin-C (inyección)

5 PA, LA

RavictiRavicti (líquido) 5 QL, LA

Sodium PhenylbutyrateSodium Phenylbutyrate (3gm/TSP polvo, 500mg tableta)

5

SucraidSucraid (solución oral)

5 LA

ZemairaZemaira (inyección) 5 PA, LA

ZenpepZenpep (cápsula de liberación retardada)

3

Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos, urinarios

MyrbetriqMyrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

Oxybutynin ChlorideOxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)

2

507879 79




Nivel


Oxybutynin Chloride EROxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

VesicareVesicare (tableta) 3 QL

Agentes para la hipertrofia prostática benigna

Alfuzosin HCl ERAlfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

DutasterideDutasteride (cápsula) 3 QL

FinasterideFinasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)

1

RapafloRapaflo (4mg cápsula, 8mg cápsula)

3 QL

Tamsulosin HClTamsulosin HCl (cápsula)

1

Terazosin HClTerazosin HCl (cápsula)

2

Agentes genitourinarios, otros

Bethanechol ChlorideBethanechol Chloride (tableta)

2

CuprimineCuprimine (cápsula) 5 PA

Depen TitratabsDepen Titratabs (tableta)

5

ElmironElmiron (cápsula) 5

LithostatLithostat (tableta) 5

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Ala-CortAla-Cort (crema) 2


Nivel


Alclometasone DipropionateAlclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)

3

Augmented Betamethasone Dipropionate

Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

3

Betamethasone DipropionateBetamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

4

Betamethasone ValerateBetamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)

4

Clobetasol PropionateClobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)

4

Clobetasol PropionateClobetasol Propionate (0.05% solución externa)

3

Clobetasol Propionate EClobetasol Propionate E (crema)

4

CordranCordran (cinta) 4

Cortisone AcetateCortisone Acetate (tableta)

4

DesonideDesonide (0.05% ungüento)

4

51798080




Nivel


DesoximetasoneDesoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema)

4

DexamethasoneDexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)

2

Dexamethasone IntensolDexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado)

2

Fludrocortisone AcetateFludrocortisone Acetate (tableta)

2

Fluocinolone AcetonideFluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento)

4

Fluocinolone Acetonide ScalpFluocinolone Acetonide Scalp (aceite)

4

FluocinonideFluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)

3

Fluocinonide Emulsified BaseFluocinonide Emulsified Base (crema)

3

Fluticasone PropionateFluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema)

3


Nivel


Halobetasol PropionateHalobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)

4

HydrocortisoneHydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)

2

HydrocortisoneHydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)

3

Hydrocortisone ButyrateHydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento)

3

Hydrocortisone ValerateHydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)

4

MethylprednisoloneMethylprednisolone (tableta)

2

Methylprednisolone Dose PackMethylprednisolone Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)

2

Mometasone FuroateMometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)

3

PrednicarbatePrednicarbate (0.1% crema, 0.1% ungüento)

4

PrednisolonePrednisolone (15mg/5ml solución oral)

2

528081 81




Nivel


Prednisolone Sodium PhosphatePrednisolone Sodium Phosphate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)

4

Prednisolone Sodium PhosphatePrednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

2

PrednisonePrednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)

1

PrednisonePrednisone (5mg/5ml solución oral)

2

Prednisone IntensolPrednisone Intensol (5mg/ml concentrado)

2

Triamcinolone AcetonideTriamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)

2

Triamcinolone AcetonideTriamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)

3

TridermTriderm (crema) 2

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)


Nivel


Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Desmopressin AcetateDesmopressin Acetate (0.01% solución atomizador nasal)

4

Desmopressin AcetateDesmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta)

3

GenotropinGenotropin (12mg inyección, 5mg inyección)

5 PA

Genotropin MiniquickGenotropin Miniquick (0.2mg inyección)

4 PA

Genotropin MiniquickGenotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)

5 PA

HumatropeHumatrope (inyección)

5 PA

Humatrope Combo PackHumatrope Combo Pack (inyección)

5 PA

IncrelexIncrelex (inyección) 5 PA, LA

Norditropin FlexProNorditropin FlexPro (inyección)

5 PA

Nutropin AQNutropin AQ (inyección)

5 PA

SaizenSaizen (inyección) 5 PA, LA

53818282




Nivel


Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

KorlymKorlym (tableta) 5 PA, QL, LA

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)

Andrógenos

Anadrol-50Anadrol-50 (tableta) 5 PA

AndrodermAndroderm (parche 24 horas)

3 QL

DanazolDanazol (cápsula) 4

OxandroloneOxandrolone (10mg tableta)

4 PA, QL

OxandroloneOxandrolone (2.5mg tableta)

3 PA, QL

TestosteroneTestosterone (25mg/2.5gm 1% gel, 50mg/5gm 1% gel)

3

Testosterone CypionateTestosterone Cypionate (inyección)

3

Testosterone EnanthateTestosterone Enanthate (inyección)

4

Testosterone PumpTestosterone Pump (1% gel)

3

Estrógenos

AltaveraAltavera (tableta) 4

Alyacen 1/35Alyacen 1/35 (tableta) 4

AmethiaAmethia (tableta) 4

Amethia LoAmethia Lo (tableta) 4

ApriApri (tableta) 4

AranelleAranelle (tableta) 4


Nivel


AshlynaAshlyna (tableta) 4

AubraAubra (tableta) 4

AvianeAviane (tableta) 4

BalzivaBalziva (tableta) 4

Blisovi 24 FeBlisovi 24 Fe (tableta) 4

Blisovi Fe 1.5/30Blisovi Fe 1.5/30 (tableta)

4

Blisovi Fe 1/20Blisovi Fe 1/20 (tableta)

4

BriellynBriellyn (tableta) 4

Camrese LoCamrese Lo (tableta) 4

CaziantCaziant (tableta) 4

Climara ProClimara Pro (parche semanal)

4

Cryselle-28Cryselle-28 (tableta) 4

CyclafemCyclafem (tableta) 4

DelylaDelyla (tableta) 4

Depo-EstradiolDepo-Estradiol (inyección)

4

Desogestrel/Ethinyl EstradiolDesogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Drospirenone/Ethinyl EstradiolDrospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

DuaveeDuavee (tableta) 4

ElestrinElestrin (gel) 4

EmoquetteEmoquette (tableta) 4

Enpresse-28Enpresse-28 (tableta) 4

EnskyceEnskyce (tableta) 4

EstaryllaEstarylla (tableta) 4

548283 83




Nivel


EstradiolEstradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

3 QL

EstradiolEstradiol (0.1mg/gm crema)

4

EstradiolEstradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)

3

EstradiolEstradiol (10mcg tableta)

4 QL

Estradiol ValerateEstradiol Valerate (inyección)

4

EstringEstring (anillo) 4

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl EstradiolEthynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

FalminaFalmina (tableta) 4

FemringFemring (anillo) 4

FemynorFemynor (tableta) 4

FyavolvFyavolv (tableta) 4

GianviGianvi (tableta) 4

IntrovaleIntrovale (tableta) 4

IsibloomIsibloom (tableta) 4

JinteliJinteli (tableta) 4

JuleberJuleber (tableta) 4

Junel 1.5/30Junel 1.5/30 (tableta) 4


Nivel


Junel 1/20Junel 1/20 (tableta) 4

Junel Fe 1.5/30Junel Fe 1.5/30 (tableta)

4

Junel Fe 1/20Junel Fe 1/20 (tableta) 4

Junel Fe 24Junel Fe 24 (tableta) 4

Kaitlib FeKaitlib Fe (tableta masticable)

4

KarivaKariva (tableta) 4

Kelnor 1/35Kelnor 1/35 (tableta) 4

Kelnor 1/50Kelnor 1/50 (tableta) 4

KimidessKimidess (tableta) 4

KurveloKurvelo (tableta) 4

LARIN 1.5/30LARIN 1.5/30 (tableta) 4

LARIN 1/20LARIN 1/20 (tableta) 4

LARIN Fe 1.5/30LARIN Fe 1.5/30 (tableta)

4

LARIN Fe 1/20LARIN Fe 1/20 (tableta)

4

LarissiaLarissia (tableta) 4

Layolis FeLayolis Fe (tableta masticable)

4

LeenaLeena (tableta) 4

LessinaLessina (tableta) 4

LevonestLevonest (tableta) 4

Levonorgestrel and Ethinyl EstradiolLevonorgestrel and Ethinyl Estradiol (90mcg-20mcg tableta)

4

55838484




Nivel


Levonorgestrel/Ethinyl EstradiolLevonorgestrel/Ethinyl Estradiol (0.15mg-30mcg tableta, 0.1mg-20mcg tableta, 0.05mg-30mcg/0.075mg-40mcg/0.125mg-30mcg tableta, 0.1-0.02mg/0.01mg tableta, 0.15mg-0.03mg/0.01mg tableta, 0.15mg-0.02mg/0.025mg/0.03mg/0.01mg tableta)

4

Levora 0.15/30-28Levora 0.15/30-28 (tableta)

4

LorynaLoryna (tableta) 4

Low-OgestrelLow-Ogestrel (tableta) 4

LuteraLutera (tableta) 4

MarlissaMarlissa (tableta) 4

Melodetta 24 FeMelodetta 24 Fe (tableta masticable)

4

MenestMenest (tableta) 3

Mibelas 24 FeMibelas 24 Fe (tableta masticable)

4

Microgestin 1.5/30Microgestin 1.5/30 (tableta)

4

Microgestin 1/20Microgestin 1/20 (tableta)

4

Microgestin FeMicrogestin Fe (tableta)

4

Microgestin Fe 1.5/30Microgestin Fe 1.5/30 (tableta)

4


Nivel


MiliMili (tableta) 4

MonoNessaMonoNessa (tableta) 4

Necon 0.5/35-28Necon 0.5/35-28 (tableta)

4

Necon 7/7/7Necon 7/7/7 (tableta) 4

NikkiNikki (tableta) 4

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (0.5mg-2.5mcg tableta, 1mg-20mcg tableta, 1mg-5mcg tableta)

4

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta, tableta masticable)

4

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta masticable)

4

Norgestimate/Ethinyl EstradiolNorgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

Nortrel 0.5/35Nortrel 0.5/35 (28) (tableta)

4

Nortrel 1/35Nortrel 1/35 (tableta) 4

Nortrel 7/7/7Nortrel 7/7/7 (tableta) 4

NuvaRingNuvaRing (anillo) 4

OcellaOcella (tableta) 4

OgestrelOgestrel (tableta) 4

OrsythiaOrsythia (tableta) 4

PimtreaPimtrea (tableta) 4

Pirmella 1/35Pirmella 1/35 (tableta) 4

568485 85




Nivel


Portia-28Portia-28 (tableta) 4

PremarinPremarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)

4 QL

PremarinPremarin (crema vaginal)

3

PremphasePremphase (tableta) 4 QL

PremproPrempro (tableta) 4 QL

PrevifemPrevifem (tableta) 4

QuasenseQuasense (tableta) 4

ReclipsenReclipsen (tableta) 4

SetlakinSetlakin (tableta) 4

Sprintec 28Sprintec 28 (tableta) 4

SronyxSronyx (tableta) 4

SyedaSyeda (tableta) 4

Tarina Fe 1/20Tarina Fe 1/20 (tableta)

4

Tri-Legest FeTri-Legest Fe (tableta) 4

Tri-Lo-EstaryllaTri-Lo-Estarylla (tableta)

4

Tri-Lo-SprintecTri-Lo-Sprintec (tableta)

4

Tri-MiliTri-Mili (tableta) 4

Tri-PrevifemTri-Previfem (tableta) 4

Tri-SprintecTri-Sprintec (tableta) 4

Tri-VylibraTri-Vylibra (tableta) 4

TrinessaTrinessa (tableta) 4

Trivora-28Trivora-28 (tableta) 4

VelivetVelivet (tableta) 4

VesturaVestura (tableta) 4


Nivel


VienvaVienva (tableta) 4

VyfemlaVyfemla (tableta) 4

VylibraVylibra (tableta) 4

WYMZYA FeWYMZYA Fe (tableta masticable)

4

XulaneXulane (parche semanal)

4

YuvafemYuvafem (tableta) 4 QL

ZarahZarah (tableta) 4

ZenchentZenchent (tableta) 4

Zovia 1/35EZovia 1/35E (tableta) 4

Progestinas

CamilaCamila (tableta) 3

CrinoneCrinone (gel) 4 PA

DeblitaneDeblitane (tableta) 3

Depo-ProveraDepo-Provera (inyección)

4

ErrinErrin (tableta) 3

JolivetteJolivette (tableta) 3

LyzaLyza (tableta) 3

Medroxyprogesterone AcetateMedroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2

Medroxyprogesterone AcetateMedroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyectable, jeringa precargada)

4

Megestrol AcetateMegestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)

3

57858686




Nivel


Megestrol AcetateMegestrol Acetate (625mg/5ml suspensión)

4

Nora-BENora-BE (tableta) 3

NorethindroneNorethindrone (0.35mg tableta)

3

Norethindrone AcetateNorethindrone Acetate (5mg tableta)

2

NorlyrocNorlyroc (tableta) 3

ProgesteroneProgesterone (cápsula)

2

SharobelSharobel (tableta) 3

Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo

OsphenaOsphena (tableta) 4 PA, QL

Raloxifene HClRaloxifene HCl (tableta)

3 QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Levothyroxine SodiumLevothyroxine Sodium (tableta)

1

LevoxylLevoxyl (tableta) 3

Liothyronine SodiumLiothyronine Sodium (tableta)

2

SynthroidSynthroid (tableta) 3

UnithroidUnithroid (tableta) 3

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

LysodrenLysodren (tableta) 5


Nivel


Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

CabergolineCabergoline (tableta) 3

EgriftaEgrifta (inyección) 5 PA, LA

FirmagonFirmagon (120mg inyección)

5 PA

FirmagonFirmagon (80mg inyección)

4 PA

Leuprolide AcetateLeuprolide Acetate (inyección)

4 PA

Lupaneta PackLupaneta Pack (paquete)

5 PA

Lupron DepotLupron Depot (1 mes) (inyección)

5 PA

Lupron DepotLupron Depot (3 meses) (inyección)

5 PA


5 PA


5 PA

Octreotide AcetateOctreotide Acetate (inyección)

4 PA

SigniforSignifor (inyección) 5 PA, LA

Somatuline DepotSomatuline Depot (inyección)

5

SomavertSomavert (inyección) 5 PA, QL, LA

SynarelSynarel (solución nasal)

5

Trelstar MixjectTrelstar Mixject (inyección)

5 PA

Agentes hormonales, supresores (tiroides)

Agentes antitiroideos

MethimazoleMethimazole (tableta) 2

588687 87




Nivel


PropylthiouracilPropylthiouracil (tableta)

2

Agentes inmunológicos

Agentes para el angioedema

BerinertBerinert (inyección) 5 PA, LA

CinryzeCinryze (inyección) 5 PA, LA

FirazyrFirazyr (inyección) 5 PA, QL, LA

HaegardaHaegarda (inyección) 5 PA, LA

RuconestRuconest (inyección) 5 PA, LA

Supresores inmunológicos

AzathioprineAzathioprine (tableta) 2 B/D, PA

CimziaCimzia (inyección) 5 PA

CyclosporineCyclosporine (cápsula) 3 B/D, PA

Cyclosporine ModifiedCyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

EnbrelEnbrel (inyección) 5 PA

Enbrel SureClickEnbrel SureClick (inyección)

5 PA

GengrafGengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

HumiraHumira (inyección) 5 PA

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

Humira PenHumira Pen (inyección)

5 PA


Nivel


Humira Pen Crohns Disease Starter PackHumira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

Humira Pen-Psoriasis StarterHumira Pen-Psoriasis Starter (inyección)

5 PA

KineretKineret (inyección) 5 PA

MethotrexateMethotrexate (tableta) 2

Methotrexate SodiumMethotrexate Sodium (inyección)

4

Mycophenolate MofetilMycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión)

5 B/D, PA

Mycophenolate MofetilMycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta)

3 B/D, PA

Mycophenolic Acid DRMycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada)

4 B/D, PA

OrenciaOrencia (inyección) 5 PA

Orencia ClickjectOrencia Clickject (inyección)

5 PA

RapamuneRapamune (1mg/ml solución oral)

5 B/D, PA

SandimmuneSandimmune (100mg/ml solución oral)

4 B/D, PA

SimponiSimponi (inyección) 5 PA

SirolimusSirolimus (tableta) 4 B/D, PA

TacrolimusTacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)

3 B/D, PA

TrexallTrexall (tableta) 4

XatmepXatmep (solución oral)

4 PA

59878888




Nivel


XeljanzXeljanz (tableta) 5 PA, QL

Xeljanz XRXeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 PA, QL

ZortressZortress (tableta) 5 B/D, PA

Agentes de inmunización, pasivos

BIVIGAMBIVIGAM (inyección) 5 PA

Carimune NanofilteredCarimune Nanofiltered (inyección)

5 PA

Flebogamma DIFFlebogamma DIF (inyección)

5 PA

Gammagard LiquidGammagard Liquid (inyección)

5 PA

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/mlGammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)

5 PA

GammakedGammaked (inyección)

5 PA

GammaplexGammaplex (inyección)

5 PA

Gamunex-CGamunex-C (inyección)

5 PA

OctagamOctagam (inyección) 5 PA

PrivigenPrivigen (inyección) 5 PA

VarizigVarizig (inyección) 3

Inmunomoduladores

ActemraActemra (inyección) 5 PA

ActimmuneActimmune (inyección)

5 LA

ArcalystArcalyst (inyección) 5 PA, LA

BenlystaBenlysta (inyección) 5 PA

LeflunomideLeflunomide (tableta) 2


Nivel


OtezlaOtezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)

5 PA, LA

RidauraRidaura (cápsula) 5

XolairXolair (inyección) 5 PA, LA

Vacunas

ActHIBActHIB (inyección) 3

AdacelAdacel (inyección) 3

BCG VaccineBCG Vaccine (inyección)

3

BexseroBexsero (inyección) 3

BoostrixBoostrix (inyección) 3

DaptacelDaptacel (inyección) 3

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)

3

Engerix-BEngerix-B (inyección) 3 B/D, PA

Gardasil 9Gardasil 9 (inyección) 3

HavrixHavrix (inyección) 3

HiberixHiberix (inyección) 3

Imovax RabiesImovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección)

3 B/D, PA

InfanrixInfanrix (inyección) 3

IPOL Inactivated IPVIPOL Inactivated IPV (inyección)

3

IxiaroIxiaro (inyección) 3

KinrixKinrix (inyección) 3

M-M-R IIM-M-R II (inyección) 3

MenactraMenactra (inyección) 3

MenveoMenveo (inyección) 3

PediarixPediarix (inyección) 3

608889 89




Nivel


Pedvax HIBPedvax HIB (inyección)

3

ProQuadProQuad (inyección) 3

QuadracelQuadracel (inyección) 3

RabavertRabavert (inyección) 3 B/D, PA

Recombivax HBRecombivax HB (inyección)

3 B/D, PA

RotarixRotarix (suspensión) 3

RotaTeqRotaTeq (solución oral)

3

ShingrixShingrix (inyección) 3 PA

TenivacTenivac (inyección) 3

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)

3

TrumenbaTrumenba (inyección) 3

TwinrixTwinrix (inyección) 3

Typhim ViTyphim Vi (inyección) 3

VAQTAVAQTA (inyección) 3

VarivaxVarivax (inyección) 3

YF-VaxYF-Vax (inyección) 3

ZostavaxZostavax (inyección) 4 PA

Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales

Aminosalicilatos

AprisoApriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Balsalazide DisodiumBalsalazide Disodium (cápsula)

4

CanasaCanasa (supositorio) 5

DipentumDipentum (cápsula) 5


Nivel


LialdaLialda (tableta de partículas de liberación retardada)

3 QL

MesalamineMesalamine (enema) 4 QL

Mesalamine DRMesalamine DR (1.2gm tableta de liberación retardada)

3 QL

PentasaPentasa (cápsula de liberación prolongada)

4 QL

Glucocorticoides

BudesonideBudesonide (3mg cápsula de liberación retardada)

4

Budesonide ERBudesonide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 ST

ColocortColocort (enema) 4

HydrocortisoneHydrocortisone (100mg/60ml enema)

4

Procto-Med HCProcto-Med HC (crema)

2

Procto-PakProcto-Pak (crema) 2

Proctosol HCProctosol HC (crema) 2

Proctozone-HCProctozone-HC (crema)

2

Sulfonamidas

SulfasalazineSulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)

2

Agentes para la osteopatía metabólica

Agentes para la osteopatía metabólica

61899090




Nivel


Alendronate SodiumAlendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)

1 QL

Alendronate SodiumAlendronate Sodium (70mg/75ml solución oral)

4

BinostoBinosto (tableta efervescente)

4 QL

Calcitonin-SalmonCalcitonin-Salmon (solución nasal)

3 QL

CalcitriolCalcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)

2 B/D, PA

DoxercalciferolDoxercalciferol (cápsula)

4 B/D, PA, QL

Etidronate DisodiumEtidronate Disodium (tableta)

4

ForteoForteo (inyección) 5 PA, QL

Ibandronate SodiumIbandronate Sodium (tableta)

3 QL

NatparaNatpara (inyección) 5 PA, LA

ParicalcitolParicalcitol (cápsula) 4 B/D, PA

ProliaProlia (inyección) 4 QL

RayaldeeRayaldee (cápsula de liberación prolongada)

5 QL

Risedronate SodiumRisedronate Sodium (tableta de liberación inmediata)

3 QL

SensiparSensipar (tableta) 5 B/D, PA, QL

TymlosTymlos (inyección) 5 PA, QL


Nivel


XgevaXgeva (inyección) 5 PA

Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos varios

Alcohol Prep PadsAlcohol Prep Pads 3

GauzeGauze (2X2 no medicinal)

3

Insulin Syringes, NeedlesInsulin Syringes, Needles

3

Agentes oftálmicos

Agentes oftálmicos, otros

Atropine SulfateAtropine Sulfate (solución oftálmica)

3

Bacitracin/Polymyxin BBacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico)

2

BlephamideBlephamide (suspensión)

4

Blephamide S.O.P.Blephamide S.O.P. (ungüento)

4

CystaranCystaran (solución oftálmica)

5 LA

LacrisertLacrisert (insertable) 4

LastacaftLastacaft (solución oftálmica)

3

Neomycin/Bacitracin/PolymyxinNeomycin/Bacitracin/Polymyxin (ungüento)

3

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)

3

Neomycin/Polymyxin/DexamethasoneNeomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)

2

629091 91




Nivel


Neomycin/Polymyxin/GramicidinNeomycin/Polymyxin/Gramicidin (solución oftálmica)

3

Neomycin/Polymyxin/HydrocortisoneNeomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)

4

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim SulfatePolymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)

2

Pred-GPred-G (suspensión) 4

Pred-G S.O.P.Pred-G S.O.P. (ungüento)

4

Proparacaine HClProparacaine HCl (solución oftálmica)

2

RestasisRestasis (emulsión) 3 QL

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2

TobradexTobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)

3

Tobradex STTobradex ST (suspensión oftálmica)

4

Tobramycin/DexamethasoneTobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica)

3

XiidraXiidra (solución oftálmica)

4 QL

Agentes antialérgicos oftálmicos

AlocrilAlocril (solución oftálmica)

4

AlomideAlomide (solución oftálmica)

4


Nivel


Azelastine HClAzelastine HCl (0.05% solución oftálmica)

3

BepreveBepreve (solución oftálmica)

4

Cromolyn SodiumCromolyn Sodium (4% solución oftálmica)

2

Epinastine HClEpinastine HCl (solución oftálmica)

3

Olopatadine HClOlopatadine HCl (solución oftálmica)

3

PazeoPazeo (solución oftálmica)

3

Agentes antiglaucoma oftálmicos

Alphagan PAlphagan P (0.1% solución oftálmica)

3

ApraclonidineApraclonidine (solución oftálmica)

3

AzoptAzopt (suspensión) 3

Betaxolol HClBetaxolol HCl (0.5% solución oftálmica)

3

BetimolBetimol (solución oftálmica)

4

Brimonidine TartrateBrimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)

4

Brimonidine TartrateBrimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)

2

Carteolol HClCarteolol HCl (solución oftálmica)

2

CombiganCombigan (solución oftálmica)

3

Cosopt PFCosopt PF (solución oftálmica)

4

63919292




Nivel


Dorzolamide HClDorzolamide HCl (solución oftálmica)

2

Dorzolamide HCl/Timolol MaleateDorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica)

2

Levobunolol HClLevobunolol HCl (solución oftálmica)

2

MetipranololMetipranolol (solución oftálmica)

2

Phospholine IodidePhospholine Iodide (solución oftálmica)

4

Pilocarpine HClPilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)

3

SimbrinzaSimbrinza (suspensión)

3

Timolol MaleateTimolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)

2

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)

3

Antiinflamatorios oftálmicos

Dexamethasone Sodium PhosphateDexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2

Diclofenac SodiumDiclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica)

2

DurezolDurezol (emulsión) 3

FlarexFlarex (suspensión) 4


Nivel


FluorometholoneFluorometholone (suspensión oftálmica)

3

Flurbiprofen SodiumFlurbiprofen Sodium (solución oftálmica)

2

FMLFML (ungüento) 4

FML ForteFML Forte (suspensión)

4

IlevroIlevro (suspensión) 3

Ketorolac TromethamineKetorolac Tromethamine (solución oftálmica)

3

LotemaxLotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)

4

Pred MildPred Mild (suspensión)

4

Prednisolone AcetatePrednisolone Acetate (suspensión oftálmica)

3

Prednisolone Sodium PhosphatePrednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)

2

ProlensaProlensa (solución oftálmica)

4

Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica

LatanoprostLatanoprost (solución oftálmica)

1

LumiganLumigan (solución oftálmica)

3

Travatan ZTravatan Z (solución oftálmica)

3

Agentes óticos

Agentes óticos

649293 93




Nivel


Acetic AcidAcetic Acid (solución ótica)

2

Cipro HCCipro HC (suspensión)

4

CiprodexCiprodex (suspensión ótica)

3

Coly-Mycin SColy-Mycin S (suspensión)

4

Fluocinolone AcetonideFluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico)

4

Hydrocortisone/Acetic AcidHydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica)

3

Neomycin/Polymyxin/HydrocortisoneNeomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)

3

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio

Antihistamínicos

Azelastine HClAzelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal)

3

Cetirizine HClCetirizine HCl (solución oral)

2

Cyproheptadine HClCyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)

4

Levocetirizine DihydrochlorideLevocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)

1 QL

PhenadozPhenadoz (supositorio)

4


Nivel


Promethazine HClPromethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio)

4

Promethazine HClPromethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe)

3

PrometheganPromethegan (25mg supositorio)

4

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalables

Arnuity ElliptaArnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act polvo en aerosol)

3 QL

BudesonideBudesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)

4 B/D, PA

Flovent DiskusFlovent Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

Flovent HFAFlovent HFA (aerosol) 3 QL

FlunisolideFlunisolide (solución nasal)

1

Fluticasone PropionateFluticasone Propionate (50mcg/act suspensión)

2

Mometasone FuroateMometasone Furoate (50mcg/act suspensión)

4

65939494




Nivel


Triamcinolone AcetonideTriamcinolone Acetonide (55mcg/act aerosol)

4

Antileucotrienos

Montelukast SodiumMontelukast Sodium (10mg tableta)

1 QL

Montelukast SodiumMontelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

2 QL

ZafirlukastZafirlukast (tableta) 3 QL

Zileuton ERZileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 ST

ZyfloZyflo (tableta) 5 ST

Broncodilatadores, anticolinérgicos

Atrovent HFAAtrovent HFA (solución en aerosol)

4

Incruse ElliptaIncruse Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Ipratropium BromideIpratropium Bromide (0.02% solución para inhalar)

2 B/D, PA

Ipratropium BromideIpratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)

2

Spiriva HandiHalerSpiriva HandiHaler (cápsula)

3 QL

Spiriva RespimatSpiriva Respimat (solución en aerosol)

3 QL

Broncodilatadores, simpaticomiméticos


Nivel


Albuterol SulfateAlbuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)

2 B/D, PA

Albuterol SulfateAlbuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)

4

EpinephrineEpinephrine (0.15mg/0.3ml inyección, 0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen genérico)

3 QL

EpiPenEpiPen (inyección) 3 QL

LevalbuterolLevalbuterol (solución para nebulizador)

4 B/D, PA

Metaproterenol SulfateMetaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)

4

PerforomistPerforomist (solución para nebulizador)

4 B/D, PA, QL

ProAir HFAProAir HFA (solución en aerosol)

3

ProAir RespiClickProAir RespiClick (polvo en aerosol)

3

Serevent DiskusSerevent Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

669495 95




Nivel


Agentes para la fibrosis quística

BethkisBethkis (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

CaystonCayston (solución para inhalar)

5 PA, LA

KalydecoKalydeco (150mg tableta, 50mg paquete, 75mg paquete)

5 PA, QL, LA

OrkambiOrkambi (tableta) 5 PA, QL, LA

TOBI PodhalerTOBI Podhaler (cápsula)

5 PA, QL

TobramycinTobramycin (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

Estabilizadores de mastocitos

Cromolyn SodiumCromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador)

3 B/D, PA

Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias

DalirespDaliresp (tableta) 4 PA, QL

TheophyllineTheophylline (solución oral)

2

Theophylline CRTheophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)

2


Nivel


Theophylline ERTheophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

2

Antihipertensivos pulmonares

AdcircaAdcirca (tableta) 5 PA, QL

AdempasAdempas (tableta) 5 PA, LA

OpsumitOpsumit (tableta) 5 PA, LA

OrenitramOrenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)

4 PA, LA

OrenitramOrenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)

5 PA, LA

SildenafilSildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)

3 PA, QL

TracleerTracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta, 32mg tableta soluble)

5 PA, QL, LA

VentavisVentavis (solución para inhalar)

5 PA, QL, LA

67959696




Nivel


Agentes para la fibrosis pulmonar

EsbrietEsbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)

5 PA, QL, LA

OfevOfev (cápsula) 5 PA, QL, LA

Agentes del tracto respiratorio, otros

AcetylcysteineAcetylcysteine (solución para inhalar)

2 B/D, PA

Advair DiskusAdvair Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

Advair HFAAdvair HFA (aerosol) 3 QL

Anoro ElliptaAnoro Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Bevespi AerosphereBevespi Aerosphere (aerosol)

3 QL

Breo ElliptaBreo Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Combivent RespimatCombivent Respimat (solución en aerosol)

3

DuleraDulera (aerosol) 4 QL

DymistaDymista (suspensión) 4

Fluticasone Propionate/SalmeterolFluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)

3 QL

Ipratropium Bromide/Albuterol SulfateIpratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)

1 B/D, PA

NucalaNucala (inyección) 5 PA, QL, LA

PulmozymePulmozyme (solución para inhalar)

5 B/D, PA, QL

Stiolto RespimatStiolto Respimat (solución en aerosol)

3 QL


Nivel


SymbicortSymbicort (aerosol) 3 QL

Trelegy ElliptaTrelegy Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

Relajantes de músculos esqueléticos

Relajantes de músculos esqueléticos

BaclofenBaclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

2

ChlorzoxazoneChlorzoxazone (500mg tableta)

3

Cyclobenzaprine HClCyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

2

Cyclobenzaprine HClCyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta)

4

Dantrolene SodiumDantrolene Sodium (cápsula)

4

Tizanidine HClTizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta)

2

Agentes para trastornos del sueño

Moduladores receptores de GABA

TemazepamTemazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)

2 QL

ZaleplonZaleplon (cápsula) 3 QL

Zolpidem TartrateZolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

2 QL

Trastornos del sueño, otros

BelsomraBelsomra (tableta) 3 QL

HetliozHetlioz (cápsula) 5 PA, QL, LA

689697 97




Nivel


ModafinilModafinil (tableta) 4 PA, QL

RozeremRozerem (tableta) 4 QL


Nivel


XyremXyrem (solución oral) 5 PA, QL, LA

1198 track


98Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Abacavir (20mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día

Abacavir (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día

Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día



Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral)

Máximo de 150 ml por día

Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)


Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días

2299


99Última actualización: 1 de septiembre de 2018


Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata)


Alprazolam (1mg tableta de liberación inmediata)


Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)


Alunbrig (180mg tableta, 90mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Alunbrig (30mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)


Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)


Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 cápsulas por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)


Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)


Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

33100


100 Última actualización: 1 de septiembre de 2018


Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día

Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día

Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)


Aripiprazole (1mg/ml solución oral) Máximo de 25 ml por día

Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día

Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol)

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Arnuity Ellipta (50mcg/act polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)


Atazanavir Sulfate (150mg cápsula, 300mg cápsula)


Atazanavir Sulfate (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)


Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día

Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días

Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Biktarvy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

44101




Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)


Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Bosulif (400mg tableta, 500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)


Briviact (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día

Buprenorphine HCl (tableta sublingual) Máximo de 3 tabletas por día

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)


Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Butorphanol Tartrate (solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días

Bydureon Bcise (autoinyector) Máximo de 4 plumas (3.4 ml) cada 28 días

Bydureon Pen (inyección) Máximo de 4 plumas cada 28 días

Bydureon Vial (inyección) Máximo de 4 ampolletas cada 28 días

Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)

Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días

Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)

Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días

Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)


Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días

Calquence (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)


Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)


Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

55102




Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)


Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)


Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Clonazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clonazepam (2mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)


Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día

Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día

Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día




Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)


Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Máximo de 4 tabletas por día

Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


66103




Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día

Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)


Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)


Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)


Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día

Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Donepezil HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl (23mg tableta, 5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Doxepin HCl (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)


Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días

Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)


Dutasteride (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Efavirenz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Efavirenz (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Efavirenz (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

77104




Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Eliquis Starter Pack (tableta) Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días

Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)


Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)


Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)


Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)


Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día

Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)


Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)


Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día

Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día

Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)






Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Epinephrine (inyección) (EpiPen genérico) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Erleada (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Esbriet (267mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

88105




Esbriet (267mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)


Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)


Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

Máximo de 4 parches cada 28 días

Estradiol (10mcg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)


Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

Máximo de 15 parches cada 30 días

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)

Máximo de 4 pastillas para chupar por día

Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día

Flector (parche) Máximo de 2 parches por día

Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días

Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días

Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)

Máximo de 1 inhalador cada 30 días

99106




Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)


Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)


Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días

Fosamprenavir Calcium (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día

Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)


Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días

Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día



Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día

Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)


Glyxambi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Granisetron HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (2.5mg-325mg tableta)


Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)

Máximo de 180 ml por día

1010107




Hydrocodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 50 ml por día

Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)


Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)


Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


Ibandronate Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días

Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Idhifa (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Imbruvica (140mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)


Imbruvica (70mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día



Invirase (200mg cápsula) Máximo de 15 cápsulas por día

Invirase (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

1111108




Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día

Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)


Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Isentress HD (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Itraconazole (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Juluca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día

Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días





Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día

Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

1212109




Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)


Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)


Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Levorphanol Tartrate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Lexiva (suspensión) Máximo de 90 ml por día

Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día

Lidocaine (5% ungüento) Máximo de 150 gramos cada 30 días

Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día

Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)


Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)


Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)


Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día

Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Lorazepam (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día

Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)


Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)


Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)


1313110




Lovastatin (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lovastatin (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lynparza (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lynparza (50mg cápsula) Máximo de 16 cápsulas por día

Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)


Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Mavyret (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día

Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Mesalamine (enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día

Mesalamine DR (1.2GM tableta de liberación retardada)


Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día

Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2.5 tabletas por día





Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)


Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)


Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día

Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)


Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

1414111




Methylphenidate HCl (20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)


Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)


Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)


Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día



Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril/Hydrochlorothiazide (15mg-12.5mg tableta, 15mg-25mg tableta)


Moexipril/Hydrochlorothiazide (7.5mg-12.5mg tableta)


Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día

Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)


Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 10 ml por día


Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)



Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)


Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)


Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)


Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)


Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

1515112




Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días

Nerlynx (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Nevirapine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)


Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)


Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días

Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Norvir (100mg cápsula) Máximo de 18 cápsulas por día

Norvir (100mg paquete) Máximo de 18 paquetes por día

Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día

Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día

Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)


Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día

Nucala (inyección) Máximo de 3 ampolletas cada 28 días

Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Nuplazid (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

1616113




Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)


Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)


Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)


Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)


Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)


Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)


Omeprazole (40mg cápsula de liberación retardada)


Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Orkambi (tableta) Máximo de 112 tabletas cada 28 días

Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula)


Oseltamivir Phosphate (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día

Osphena (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)






Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 6 ml por día

Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata)






1717114








Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 130 ml por día

Oxycodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)


Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)


Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)


Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)


Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día

Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Praluent (150mg/ml solución pluma precargadar, 75mg/ml solución pluma precargada)

Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días

Prasugrel (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)


Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día

1818115




Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día

Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día

Prolia (inyección) Máximo de 1 jeringa cada 180 días

Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Prudoxin (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días

Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día

Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)


Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)


Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)


Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)


Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)


Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Rapaflo (4mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Rapaflo (8mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ravicti (líquido) Máximo de 17.5 ml por día

1919116




Rayaldee (cápsula de liberación prolongada) Máximo de 2 cápsulas por día

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días

Relistor (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día

Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días

Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días

Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días

Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día

Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Reyataz (paquete) Máximo de 8 paquetes por día

Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día

Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días

Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)


Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Ritonavir (tableta) Máximo de 18 tabletas por día

Rivastigmine Tartrate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

Máximo de 1 parche por día

Rizatriptan Benzoate (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Sabril (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día

Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Selzentry (20mg/ml solución oral) Máximo de 92 ml por día

Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

2020117




Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días

Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día

Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días

Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día

Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Spiriva Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)


Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)


Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Stiolto Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)

Máximo de 2 películas por día

Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)

Máximo de 3 películas por día

Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días

Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución autoinyectable)


Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)


Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

2121118




Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)


Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días

Symfi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Symfi Lo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Synjardy XR (10mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Synjardy XR (12.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Tagrisso (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día



Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)


Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)


Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día

2222119




Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tracleer (32mg tableta soluble) Máximo de 4 tabletas por día

Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día

Trientine HCl (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días

Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días

Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día

Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)


Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Venclexta (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día

Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día

Verzenio (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días

2323120




Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)


Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día

Vigabatrin (paquete) Máximo de 6 paquetes por día

Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)


Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día

Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día

Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Viramune (suspensión) Máximo de 60 ml por día

Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viread (200mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días

Vosevi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)


Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)


Xeljanz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día

Xtampza ER (13.5mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 9mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


Xtampza ER (27mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


2424121




Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día

Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Zerit (solución oral) Máximo de 120 ml por día

Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día

Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)


Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zykadia (cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día

Zytiga (250mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Zytiga (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por díatrack

0122Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call Customer Service. Our contact information is on the cover.

Este documento está disponible sin costo en otros idiomas. Llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

This document is available for free in other languages. Please call Customer Service. Our contact information is on the cover.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

122

Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711

de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

EREX19HM4310658_001 Última actualización: 1 de septiembre de 2018

· lista completa1 de medicamentos (formulario) 2019 información sobre la lista de medicamentos...

Documents