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Creditos
IntroducciónDefiniciones .................................................................................................................6Importancia del problema ...............................................................................................6Deshidratación: la consecuencia más grave de la EDA ............................................................6 EtiologíaEtiología ......................................................................................................................8
PatogénesisPatogénesis ..................................................................................................................9
Tipos Clínicos de DIarreaDiarrea acuosa aguda ..................................................................................................10Diarrea invasiva sanguinolenta aguda o disentería ..............................................................11Enfermedades asociadas ...............................................................................................12
Evaluación ClínicaEvaluación clínica general .............................................................................................13 Historia ....................................................................................................................13 Examen físico ............................................................................................................13Deshidratación ............................................................................................................14Estado nutricional ........................................................................................................16
TratamientoManejo de los líquidos y electrolitos en niños con diarrea aguda sin sangre ..............................17Manejo de la deshidratación ..........................................................................................18Plan A. Cuando no hay signos de deshidratación, darle al niño más líquidos que usualmente, para prevenir la deshidratación ....................................................................................18 Plan B. Terapia de rehidratación oral para niños con algún grado de deshidratación ................20 Plan C. Manejo de niños con deshidratación severa ...........................................................21Alteraciones electrolíticas ..............................................................................................22Zinc .........................................................................................................................23Uso de antibióticos y antidiarreicos ..................................................................................23
TABLA DE CONTENIDO
Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea Cólera ......................................................................................................................24Introducción ..............................................................................................................24 Características del cólera .............................................................................................25Diarrea sanguinolenta aguda o disentería .........................................................................26Shigelosis .................................................................................................................26 Amibiasis intestinal .....................................................................................................26 Manejo inicial y seguimiento de la diarrea sanguinolenta aguda (diarrea invasiva) ...................27Diarrea persistente.......................................................................................................28 Generalidades ...........................................................................................................28 Tratamiento ...............................................................................................................30 Seguimiento ..............................................................................................................31Diarrea con malnutrición severa ......................................................................................31 Deshidratación ..........................................................................................................31 Dieta inicial ..............................................................................................................32 Dieta ulterior .............................................................................................................32 Vitaminas, minerales y sales .........................................................................................32 Antibióticos ...............................................................................................................32
Problemas asociados a la diarreaFiebre .......................................................................................................................33Convulsiones ..............................................................................................................33Deficiencia de vitamina A .............................................................................................33Antidiarreicos, antieméticos y otros ..................................................................................34
Prevención de la diarreaPrevención de la diarrea ...............................................................................................35
Enfermedades diarreicas en el adulto y en el ancianoEnfermedades diarreicas en el adulto y en el anciano...........................................................36
Referencias
TABLA DE CONTENIDO
La enfermedad diarreica aguda (EDA) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años, y esta situación es más evidente en países en vía de desarrollo, especialmente, en regiones apartadas de escasos recursos.
La mortalidad por EDA, al igual que la mortali-dad por infecciones respiratorias (primera causa de muerte en niños menores de cinco años), es enteramente prevenible con medidas simples como una hidratación y nutrición adecuadas y oportunas.
En ese mismo sentido, la EDA como enfermedad también es prevenible si se implementan estrate-gias de promoción de la salud, centradas en hi-giene de los alimentos, lavado de manos y sa-neamiento básico.
Por todo lo anterior, es inadmisible que hoy por hoy, se sigan muriendo en América Latina, cerca de 750 mil niños por esta enfermedad.
6 Introducción
EDA
INTRODUCCIÓN
CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL EN 2010 EN AMÉRICA
Otros desórdenes22%
Lesión16%
Meningitis1%
SIDA1% Diarrea
4%
Neumonía8%
Sepsis y meningitis5%
Neumonía2%
Complicaciones parto pretérmino
17%Complicaciones
intraparto7%
Otros desórdenes neonatales
7%
Anomalias congénitas10%
Muertes neonatales 48 %
Figura 1. Causas de mortalidad infantil en 2010 en América
DEFINICIONES
La diarrea consiste en la excreción de heces blan-das o acuosas al menos 3 veces en 24 horas. No representan diarrea el paso frecuente de heces formadas o las heces pastosas de los bebés lac-tantes exclusivamente del pecho de la madre.
En los países en desarrollo, los bebés experimen-tan una mediana de 6 episodios al año y los niños una mediana de 3 episodios. El problema tiene una mayor incidencia en las sectores pobres, donde tienen mayor prevalencia problemas de higiene o sanitarios.
La enfermedad diarreica aguda se divide en diarrea acuosa aguda que incluye el cólera; diarrea sanguinolenta aguda o disentería y diarrea persistente que tiene una duración de más de 14 días y diarrea con malnutrición o marasmo.
La diarrea sanguinolenta o disentería y la diarrea asociada a malnutrición son for-mas graves de EDA, que se acompañan de mayor grado de mortalidad.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
La enfermedad diarreica es uno de los problemas más importantes de salud pública en los países en desarrollo, que afecta sobre todo a los niños; por ello, en el presente documento haremos énfasis en la población infantil.
A pesar que entre 2000 y 2010 hubo una dis-minución significativa en la mortalidad por diarrea en los niños, el problema sigue siendo grave, es-pecialmente en algunos países africanos (Nigeria, Congo, Etiopía), India y Paquistán.
La disminución en la mortalidad ha resultado de un mejor manejo, sobre todo de la deshidratación asociada a la diarrea, mediante métodos de rehi-dratación, como la rehidratación con solución oral.
En 2010, de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el globo 10% de las muertes en niños menores de 5 años o en números absolutos alrededor de 750 mil, se debieron a dia-rrea, una disminución de 360 mil en comparación con el año 2000. Los niños más afectados por la enfermedad diarreica son los menores de 2 años de edad.
En el 2010 en las Américas, 4% de 284 mil muertes en niños (Figura 1) fueron debidas a diarrea, una cifra que sigue siendo altamente significativa y que debe servir de incentivo para mejorar el manejo de la enfermedad diarreica aguda (EDA).
DESHIDRATACIÓN: LA CONSECUENCIA MÁS GRAVE DE LA EDA
Es importante resaltar desde el inicio que la des-hidratación es una consecuencia seria de la EDA pero, al mismo tiempo, hay que destacar que el
7Introducción
EDA
tratamiento con soluciones de rehidratación oral ha sido un avance notable. La mayoría (90%) de los casos de EDA pueden tratarse con un solo tipo de sales de rehidratación oral. Solo se excluyen los casos severos y sobre todo los asociados a malnutrición.
Las soluciones de sales rehidratación oral son una mezcla de glucosa y de varias sales disueltas en agua. Hay dos variedades, la tradicional de osmo-laridad más alta y una desarrollada más reciente-mente de baja osmolaridad.
La solución de sales de rehidratación oral de baja osmolaridad tiene la ventaja de reducir en una tercera parte la necesidad de terapia intravenosa complementaria después de la rehidratación ini-cial, en comparación con la formulación tradicio-nal. Asimismo la solución de baja osmolaridad reduce la incidencia de vómito en 30% y el volu-men de las heces en 30%.
Las soluciones de sales de rehidratación oral se pueden usar en el hogar. El médico y sus inmedia-tos colaboradores, como las enfermeras y auxi-liares, deben familiarizarse con las soluciones y con su manejo, teniendo en mente que son eje fundamental del tratamiento de la EDA.
La formulación de baja osmolaridad (total 245 mmol/Litro) es la recomendada en la actualidad por la OMS y por UNICEF. La composición es la siguiente:
•Sodio 75 mmol/Litro
•Cloruro 65 mmol/Litro
•Glucosa anhídrica 75 mmol/Litro
•Potasio 20 20 mmol/Litro
•Citrato 10 mmol/Litro
La solución de sales de rehidratación oral se ab-sorbe en el intestino delgado aun durante perio-dos de diarrea copiosa y por ende reemplazan el agua y los electrolitos que se pierden en las heces.
Son elementos esenciales del tratamiento:
•Rehidratación oral,
•Continuidad de la alimentación y
•Uso de antibióticos solamente en los casos de diarrea sanguinolenta, en los casos severos de cólera y en los casos de diarrea asocia-dos a infecciones serias extraintestinales.
8 Etiología
EDA
ETIOLOGÍA
En las últimas tres décadas se han descubierto nu-merosos nuevos agentes causales de diarrea, has-ta el punto que es factible diagnosticar el microbio responsable en 75% de los casos de diarrea.
Sin embargo, desde un punto de vista práctico es más importante definir de manera clínica el tipo de diarrea (acuosa, sanguinolenta, persistente, secundaria etc) y el manejo que la definición eti-ológica porque con base en la modalidad de pre-sentación pueden tomarse decisiones de manejo apropiadas en la mayoría de los casos. Como se mencionó, en general no es necesario emplear antibióticos.
Los principales agentes patógenos de la diarrea aguda en los infantes y niños son: Rotavirus, Escherichia. coli, Shigella, Campylobacter jeju-ni, Vibrio cholerae, Salmonella, Giardia lamblis, Entamoeba histolytica y Cryptosporidium.
Otros agentes infecciosos en niños son: los virus calicivirus, astrovirus, parvovirus, pestivirus y adenovirus; las bacterias Aeromonas hydrophila, Yersinia enterocolitica y Clostrodium difficile y los parásitos Isospora belli, Strongyloides, Trichiuris trichiura y Balantidium coli.
9Patogénesis
EDA
PATOGÉNESIS
Tanto el intestino delgado como el intestino grue-so, son particularmente eficientes para absorber agua aunque el intestino delgado absorbe 93% de las necesidades de líquidos del cuerpo. Por ende, las enfermedades que afectan el intestino delgado son más proclives a producir diarrea.
El agua se absorbe de manera pasiva y como so-luto. Hay tres mecanismos básicos de absorción:
•Absorción “neutral” de cloruro de sodio y el cual ocurre de manera predominante en el íleo
•Absorción “electrogénica” de sodio (cono-cida previamente como transporte activo de ATPasa Sodio/Potasio, que ocurre predomi-nantemente en el colon
•Co-transporte de sodio que ocurre a lo lar-go del intestino delgado. El mecanismo de co-transporte permanece intacto durante la mayoría de los trastornos diarreicos agudos. Por esa razón la rehidratación oral es po-sible durante la enfermedad diarreica aguda.
La diarrea resulta cuando los procesos predomi-nantes de absorción de agua y de electrolitos se alteran y/o los procesos secretorios son estimula-dos de manera anormal.
Las causas de diarrea pueden dividirse en: os-móticas, secretorias, relacionadas a la motilidad o inflamatorias pero pueden estar involucrados varios mecanismos.
La diarrea osmótica ocurre cuando un soluto absorbible, como la lactosa, no se absorbe de manera apropiada. Ello resulta en concentración más alta del soluto en el lumen del intestino, alte-rando de ese modo el gradiente de absorción de agua con retención de líquido en la luz del intes-tino. La diarrea causada por infecciones intestina-les puede tener un componente osmótico porque los nutrientes mal absorbidos pueden producir aumento en la carga osmótica.
La diarrea secretoria ocurre cuando hay secre-ción activa de agua en el lumen del intestino. Esto puede ser causado por un proceso infeccioso (cólera, rotavirus y algunas formas de E. coli), se-creción de péptidos gastrointestinales (como pép-tido intestinal vasoactivo y gastrina) por efecto estimulador de ácidos biliares, ácidos grasos y laxantes.
La patogénesis de la diarrea infecciosa aguda se resume así:
Los trastornos asociados a disminución de la moti-lidad pueden causas diarrea de manera indirecta por estasis intestinal y sobrecrecimiento bacteri-ano, lo cual conduce a malabsorción de ácidos biliares. Los trastornos con aumento de la motili-dad intestinal pueden causar diarrea al reducir el tiempo de tránsito intestinal y la absorción.
Los procesos inflamatorios producen destrucción de las células de las vellosidades y/o disfunción de los transportadores, conduciendo a pérdida de líquidos y electrolitos, así como a exudación hacia el lumen intestinal de moco, proteínas y sangre. Esto puede ser causado por procesos infecciosos (por ejemplo, Shigella), enfermedad inflamatoria intestinal o procesos mediados por inmunidad como enfermedad celiaca.
10 Tipos clínicos de diarrea
EDA
TIPOS CLÍNICOS DE DIARREA
ROTAVIRUS
Figura 2. Rotavirus
DIARREA ACUOSA AGUDA
En bebés y en niños pequeños la diarrea acuosa aguda con mayor frecuencia es debida a rotavirus; en niños mayores el organismo más frecuente es Escherichia coli. Shigella es común en los niños de 1 a 3 años. Los resultados sugieren que en los países en desarrollo las estrategias di-rigidas a los agentes microbianos deben enfocarse en rotavirus, Shigella y E. coli enterotoxigénico.
Aunque el estudio en que se basan esas observaciones fue realizado hace 20 años en varios países del Asia y en México, los datos siguen teniendo validez.
La gastroenteritis viral es la causa más fre-cuente de diarrea y ocupa el segundo lugar en infecciones humanas, después de las in-fecciones del tracto respiratorio.
A medida que mejoran las condiciones sani-tarias disminuyen las infecciones intestinales bacterianas y parasitarias.
Los rotavirus (Figura 2) fueron los primeros agen-tes identificados como causas importantes de gastroenteritis viral, particularmente en niños de 6 meses a 2 años de edad. Estudios epidemio-lógicos extensos han establecido que rotavirus es la causa viral más importante de gastroenteritis severa en niños en el mundo. Los estudios en niños han demostrado que la in-fección por rotavirus representa un espectro de enfermedad, que va desde liberación asintomáti-ca de virus hasta deshidratación severa, convul-siones y muerte. Los síntomas típicos incluyen vómito, diarrea no sanguinolenta y fiebre.
Para la detección del virus hay pruebas de ELISA y de aglutinación. En la actualidad se cuenta con una vacuna eficaz.
La enfermedad diarreica por E. coli enterotoxigé-nico también es frecuente pero en grado menor.
Vibrio cholera es una importante bacteria causal de diarrea en la niñez, en áreas endémicas, que ocurre en oleadas epidémicas.
La diarrea asociada a la bacteria del cólera es de aparición aguda y explosiva, con abundante diarrea acuosa, que tiene una apariencia carac-terística en agua de arroz (Figura 3).El carácter voluminoso y explosivo de la diarrea tiende a pro-ducir deshidratación severa. Es importante diferen-ciar el cólera de otras diarreas acuosas.
El clínico debe sospechar cólera comenzando por la ocurrencia de una epidemia local. Detectar ca-sos de cólera tiene importancia epidemiológica, así como clínica (tratamiento más activo de la des-hidratación y uso de antibióticos (doxiciclina o tet-raciclina o alternativamente eritromicina).
11Tipos clínicos de diarrea
EDA
DIARREA ACUOSA CAUSADA POR VIBRIO CHOLERAE
Figura 3. Diarrea Acuosa causada por Vibrio Cholerae
Figura 4. Deposiciones con Sangre - Disentería
DIARREA INVASIVA SANGUINOLENTA AGUDA O DISENTERÍA
El diagnóstico de este tipo de diarrea aguda se basa en la apariencia de las heces (Figura 4). La presencia de sangre es el resultado de la invasión bacteriana de la m ucosa del intestino delgado
distal y del colon que reacciona produciendo un exudado inflamatorio.
La presencia de sangre en las heces se acompa-ña de fiebre. En los países en desarrollo la causa más frecuente de diarrea invasiva en niños son varias especies de Shigella (las más frecuentes son S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. son-nei, siendo S. flexneri la cepa predominante en los niños en países en desarrollo).
La disentería es motivo importante de mortalidad y se asocia a una alta incidencia de bacteremia, convulsiones, y varias otras complicaciones que amenazan la vida.
Los niños con shigelllosis se benefician del uso de antibióticos; los agentes preferidos con ciproflox-acina y azitromicina y como segunda línea ceftri-axona y pevmicilinam. Las bacterias del género Shigella son ampliamente resistentes a amoxici-lina, trimetoprim-sulfametoxazol y cloramfenicol y en la actualidad no se justifica su uso empírico en diarrea invasiva en los países en desarrollo.
Otras etiologías de la diarrea invasiva incluyen Salmonella enterica, Campylobacter spp, Esche-richia coli enterohemorrágica y la amiba histolíti-ca (Enteroamoeba histolytica), que discutiremos más adelante.
12 Tipos clínicos de diarrea
EDA
TIPOS CLÍNICOS DE DIARREA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Es muy importante que el clínico tenga plena conciencia que en el niño infecciones de diverso tipo y localización, como influenza, sarampión, dengue, VIH, malaria, neumonía, infección del tracto urinario, meningitis y sepsis, se asocian a diarrea.Asimismo, ciertas emergencias quirúr-gicas como apendicitis e intususcepción pueden presentar diarrea.
Todas las enfermedades concomitantes mencionadas son causas importantes de mortalidad en niños que concurren a la consulta por diarrea.
Los niños con infección VIH-sida ameritan un pá-rrafo especial porque en ellos episodios de dia-rrea son frecuentes, así como diarrea persistente.
13Evaluación clínica
EDA
EVALUACIÓN CLÍNICA
Bien nutrido
Moderadamente desnutrido
Desnutrición grave
Cinta Resultado
Parte amarilla
Parte verde
Parte roja
ESTADO NUTRICIONAL
El perímetro mesobraquial ayuda a medir el estado nutri-cional, en un momento dado, de niños entre 1 y 5 años.
Para medirlo se requiere una cinta métrica especial, como la que se muestra arriba.
Se valora de la siguiente forma:
0 cm
ROJO Amarillo Verde
11,5 a 12,5 cm
Hasta 40 cm
PERÍMETRO MESOBRAQUIAL
Se muestra en la gráfica el perimetro mesobraquial, útil para la medición del estado nutricional. No debe utilizarse para hacer seguimiento a la evolución del estado nutricional.
Tabla 1. Perimetro Mesobraquial
EVALUACIÓN CLÍNICA GENERAL
El niño traído a consulta por diarrea debe recibir evaluación sobre el estado de deshidratación, el tipo de diarrea (acuosa o sanguinolenta) y sobre la duración de la diarrea para definir si es persistente.
De la misma manera debe evaluar-se el estado nutricional y explorar la posibilidad de infecciones no intestinales, como respiratorias y urinarias.
Historia
Debe preguntársele a la madre y a la persona a cargo sobre:
•Presencia de sangre en las heces
•Duración de la diarrea
•Número de heces acuosas por día
•Número de episodios de vómito
•Presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes recientes como convulsiones o sarampión
•Cómo se alimentó al niño antes de la enferme-dad actual
•Medicamentos de todo tipo que haya tomado (de prescripción, de adquisición libre y medici-nas alternativas o “caseras”) e
•Historia de vacunaciones o inmunizaciones.
Examen físico
En un principio se debe evaluar la condición ge-neral: estado de alerta, inquietud o irritabilidad, letargia o inconsciencia; estado de los ojos (¿hun-didos?); aceptación o rechazo de los líquidos; es-
tado de la piel: estado nutricional general, ojalá utilizado medidas y cartogramas de referencia. La siguiente Tabla 1. orienta en relación al diag-nóstico de malnutrición moderada a severa me-diante el uso del perímetro mesobraquial.
El examen físico del niño con diarrea aguda debe ser cuidadoso e incluir especialmente los siguien-tes aspectos, en general de acuerdo con guías de la OMS:
•Temperatura. La fiebre acompaña con fre-cuencia la enfermedad diarreica pero tanto la fiebre como la hipotermia deben alertar sobre la posibilidad de comorbilidades. En áreas endémicas la fiebre debe motivar inves-tigación sobre malaria.
• Tracto respiratorio. Si el niño presenta tos y difi-cultad respiratoria la presencia de taquipnea puede ser indicativa de neumonía. La OMS re-comienda los siguientes parámetros:
14 Evaluación clínica
EDA
- Bebés de menos de 2 meses: más de 60 respiraciones por min
- Bebés de 2 a 12 meses: más de 50 respi-raciones por min
- Niños de 1 a 5 años: más de 40 respira-ciones por min
- Niños de 5 o más años: más de 20 respi-raciones por min
Los niños con deshidratación debe reevaluarse para neumonía después de la rehidratación oral; en algu-nos casos se requiere placa de tórax, sobre todo en niños malnutridos y severamente deshidratados.
•Abdomen. Cuando el dolor abdominal es des-proporcionado en relación con una gastroenteri-tis típica, debe considerarse la posibilidad de una emergencia abdominal (abdomen agudo). Hay dos posibilidades especialmente impor-tantes para tener en cuenta: disentería asociada a shigellosis y complicada por obstrucción intes-tinal que en una serie ocurrió en 2.5 de los ca-sos e intususcepción que puede acompañarse de palpación de una masa cilíndrica en el ab-domen. En algunos niños la apendicitis puede presentarse con diarrea y dolor abdominal.
•Sistema Nervioso Central. Los síntomas de afec-tación del sistema nervioso incluyen irritabilidad y en casos más avanzados letargia y coma. En casos de Shigella se pueden observar encefa-lopatía y convulsiones. En presencia de convul-siones deben investigarse hipoglicemia,hiponatremia,hipernatremia, encefalopatía,meningitis y convulsiones febriles.Usualmente no hay signos de meningismo.
En términos generales, el proceso de la evaluación del paciente con EDA incluye:
1. Clasificar el tipo de diarrea, de acuerdo con los grupos mencionados (acuosa aguda, in-
vasiva sanguinolenta aguda, persistente o asociada a malnutrición severa)
2. Evaluar el estado de hidratación
3. Evaluar el estado nutricional
4. Evaluar la presencia de comorbilidades
DESHIDRATACIÓN
La diarrea, dada la naturaleza líquida de las heces, se asocia a aumento en la pérdida de agua y de electrolitos (sodio, potasio, bicarbonato). Además, el niño pierde los mismos componentes a través de vómito, sudor, orina y respiración.
Cuando el déficit de agua y de electrolitos no es ade-cuadamente restituido, surge el fenómeno conocido como deshidratación, que es una causa im portante de mortalidad en los países en desarrollo. La mortalidad se debe a que el estado inicial de la deshidratación tiende a no ser adecuadamente estimado y/o a falta de reconocimiento de la di-mensión de la pérdida de líquido.
La pérdida de líquido a través de las heces puede ser de tan solo 5 ml/kg, cifra cercana a la nor-malidad hasta alcanzar 200 ml/kg o más. La pér-dida de electrolitos asimismo tiene un rango am-plio de variación. Los niños con deshidratación severa debida a diarrea usualmente pierden 70 a 110 milomoles por litro de agua perdida.
El grado de deshidratación debe evaluarse en la consulta inicial, basándose en los signos físicos y en los síntomas. Cuatro signos físicos permiten predecir de manera confiable una deshidratación de 3% a 5% o más.
En la Tabla 2 aparece la guía de la Organización Mundial de la Salud para evaluar la deshi-dratación y estimar clínicamente el grado de des-hidratación.
EVALUACIÓN CLÍNICA
15Evaluación clínica
EDA
DESHIDRATACIÓN GRAVE
HallazgoObservación
Estado General
Ojos
Sed
Pliegue cutáneo
Letárgico o inconsciente
Hundidos, sin lágrimas
Bebe muy poco o no es capaz de beber
Recuperación muy lenta
Tomado de guía OMS.
En la deshidratación grave las manifestaciones son más pronuncia-das y el paciente puede desarrollar choque hipovolémico, presentar disminución del estado de conciencia, reducción marcada o caren-cia de eliminación de orina, extremiades húmedas y frías y pulso débil y rápido (el pulso radial puede no ser detectable), presión sanguínea baja o no detectable y cianosis periférica. Cuando se llega esa situación la muerte es inminente a no ser que se inicie rápidamente rehidratación.
Tabla 2. Evalucación de la deshidratación
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
HallazgoObservación
Estado General
Ojos
Sed
Pliegue cutáneo
Intranquilo e irritable
Hundidos, llanto sin lágrimas
Bebe ávidamente, está sediento
Recuperación lenta
Tomado de guía OMS. Ante el hallazgo de ojos hundi-dos, se aconseja siempre preguntarle a la madre si los ojos del bebe o del niño son normalmente así o si ella los nota diferentes. De igual forma, el signo de pliegue cutá-neo tiene poca utilidad en niños o lactantes obesos, con marasmo o Kwashiorkor.
NO PRESENTA SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
HallazgoObservación
Estado General
Ojos
Sed
Pliegue cutáneo
Normal, alerta
Normales, llanto con lágrimas
Bebe normalmente, no está sedientoRecuperación instantánea
Tomado de guía OMS.
En los estados tempranos de deshidratación no hay signos o síntomas.
A medida que la deshidratación aumenta apare-cen los síntomas que inicialmente incluyen: sed, inquietud o irritabilidad, disminución de la elasti-cidad de la piel, ojos hundidos y hundimiento de la fontanela en los bebés.
En la deshidratación severa las manifestaciones son más pronunciadas y el paciente puede de-sarrollar choque hipovolémico y presentar dis-minución del estado de conciencia, reducción marcada o carencia de eliminación de orina, ex-tremidades húmedas y frías y pulso débil y rápido (el pulso radial puede no ser detectable), presión sanguínea baja o no detectable y cianosis peri-férica. Cuando se llega esa situación la muerte es inminente a no ser que se inicie rápidamente rehidratación.
Después de la evaluación inicial, se deben esti-mar las pérdidas continuadas con base en el volu-men del vómito y de las heces. El análisis conjunto es esencial para determinar el volumen, ruta y veloci-dad de la rehidratación que sean necesarios.
Algunos de los síntomas de deshidratación deben tomarse con cautela, ya que tienen limitaciones y considerados de manera independiente no son bue-nos pronosticadores del grado de deshidratación. La ausencia de un signo de deshidratación no es prueba suficiente que el paciente no haya sido hi-dratado de manera adecuada.
La depresión de la fontanela es un pronosticador pobre de deshidratación en los bebés; el pacien-te puede producir lágrimas y estar deshidratado y la hipotensión es una manifestación tardía e inclusive puede estar ausente en casos de deshi-dratación severa.
El examen clínico supera los índices séricos y uri-narios de deshidratación y esos índices no agre-gan beneficio pronóstico a la observación clínica.
16 Evaluación clínica
EDA
ESTADO NUTRICIONAL
La diarrea en realidad es tanto una enfermedad nutricional como una pérdida de líquidos y elec-trolitos. Como se mencionó, el pronóstico de los niños severamente malnutridos que desarrollan diarrea es mucho más grave y mueren con ma-yor frecuencia que los niños nutridos, a pesar de un buen manejo de la deshidratación. La diarrea recurrente en la niñez se asocia a malnutrición, que contribuye a retardo en el desarrollo físico y cognitivo o a déficit irreversible en una o en ambas áreas.
La malnutrición per se es una causa muy impor-tante de mortalidad en los países en desarrollo y más entre los grupos más deprimidos, en los cuales es mayor la incidencia de diarrea.
La Organización Mundial de la Salud ofrece guías y estándares para evaluar clínicamente la malnutrición en los países en desarrollo.
Los niños con diarrea aguda y malnutrición tienen un riesgo mayor de sobrecarga de líquidos y de insuficiencia cardiaca durante la rehidratación. Asimismo el riesgo de infección bacteriana seria es más alto.
En consecuencia, esos niños requieren un manejo individualizado incluyente de rehi-dratación, cuidado nutricional y antibióticos.
En general, durante la diarrea, convergen dis-minución de la ingesta alimenticia, disminución de la absorción de nutrientes e incremento en los requerimientos de nutrientes, que en conjunto re-sultan en pérdida de peso e insuficiencia del cre-cimiento, todo lo cual hace que la malnutrición empeore.
Por otra parte, hay un círculo vicioso porque la malnutrición contribuye a hacer la diarrea más severa y prolongada, que posiblemente es más frecuente en los niños malnutridos.
Ese círculo vicioso se rompe continuando la ad-ministración de alimentos ricos en nutrientes du-rante y después de la diarrea y dándole al niño una nutrición adecuada para la edad.
Una buena nutrición previene el riesgo de muerte en futuros episodios de diarrea.
EVALUACIÓN CLÍNICA
17Tratamiento
EDA
TRATAMIENTO
El primer paso en el proceso de tratamiento es determinar el grado de deshidratación y seleccio-nar el plan apropiado para prevenir o tratar la deshidratación, para lo cual sirve de guía la Ta-bla propuesta por la OMS (Tabla 2). Básicamente se trata de tres grupos; el primero sin signos de deshidratación y en el cual se aplica un Plan A de prevención; segundo con algún grado de deshidratación el cual se trata de acuerdo con el Plan B y el tercereo con deshidratación severa que exige un tratamiento urgente.
El porcentaje de déficit de líquido como porcentaje del peso corporal es proporcional al déficit de líqui-do en ml/kg del peso así de acuerdo a la OMS:
•Sin signos de deshidratación Menos de 5% de déficit de líquido y menos de 50 ml/kg
•Alguna deshidratación 5%-10% de déficit de líquido y 50-100 ml/kg
•Deshidratación severa Más de 10% de déficit de líquido y más de 100 ml/kg
MANEJO DE LOS LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NIÑOS CON DIARREA AGUDA SIN SANGRE
El tratamiento consiste en la corrección de las pér-didas de líquidos y electrolitos, nutrición adecua-da y manejo de las comorbilidades asociadas.
En los casos de diarrea invasiva o disen-tería es tam-bién necesario tratar la causa de la enfermedad.
El Manual de Tratamiento de la Dia-rrea de la OMS contiene la información más pertinente al respecto.
En ésta primera parte centraremos nuestros co-mentarios en la diarrea acuosa aguda, la más frecuente, y luego haremos alusión a variedades especiales, importantes pero menos frecuentes.
De igual manera, y siguiendo los deli-neamientos de la OMS, haremos alusión a los planes de prevención (diarrea sin signos de deshidratación,tratamiento preventivo) y de tratamiento (diarrea con alguna deshidratación o con deshidratación severa y con malnutrición).
El manejo consta dos fases: reemplazo y man-tenimiento.
El objetivo del reemplazo es restituir el déficit de agua y de electrolitos perdidos.
La fase de reemplazo continúa hasta que hayan desaparecido todos los signos y síntomas de dia-rrea y hasta que el paciente haya orinado; de manera ideal ello se alcanza en las primeras 4 horas del tratamiento.
La terapia de mantenimiento contabiliza las pér-didas continuadas de agua y de electrolitos y se mantiene hasta que se resuelvan todos los síntomas.
Como se mencionó en la introducción, la mayoría de los niños con diarrea aguda deben ser trata-dos, en las dos fases, con la formulación de baja osmolaridad de la solución de rehidratación oral.
En los niños con deshidratación severa, la fase de reemplazo debe comenzar con líquidos intra-venosos.
En la Tabla 3 aparece la composición de las so-luciones orales y de las soluciones intravenosas.
La pérdida de líquido en la diarrea acuosa aguda puede ser isonatrémica, hiponatrémica o hiper-natrémica.
Las soluciones de rehidratación oral tienen la ven-taja que corrigen los desequilibrios del sodio de manera relativamente gradual, reduciendo así el riesgo de complicaciones neurológicas debidas a cambios rápidos en la osmolaridad, observados con los líquidos intravenosos.
18 Tratamiento
EDA
COMPOSICIÓN IÓNICA DE LAS SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL DE OSMOLARIDAD REDUCIDA Y SOLUCIONES USO INTRAVENOSO
75 20
4
4
13
17
0
130
130
133
61
154
65 10 citrato 75 (anhidra)
28 lactato
28 lactato
109
109 278
278
14098
51 27
48
0 0
0
154
SRO de osmolaridad reducida
Solución de Darrow diluída a la mitad, con glucosa al 5%
Lactato de Ringer
Lactato de Ringer con dextrosa al 5%
Solución salina normal
Solución de Dacca
Cationes (mmol/L)
Na+ Cl- Citrato/lactato GlucosaK+SoluciónAniones (mmol/l)
Se presenta en la tabla la composición iónica de las sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida (Osmolaridad total de 245 mmol/l), así como de las soluciones para uso intravenoso. En general, en estas últimas se prefiere el Lactato de Ringer con o sin dextrosa, la solución de Dacca o de Darrow reducida. Se acepta la solución salina normal y debe evitarse el uso de soluciones de glucosa (dextrosa).
Tabla 3. Composición de las sales de rehidratación oral de Osmo-laridad reducida
Las pérdidas de potasio resultan con frecuencia en hipokalemia, lo cual se manifiesta por debili-dad muscular pero en casos severos puede haber íleo paralítico y/o arritmia. Las pérdidas de pota-sio son usualmente reemplazadas por la solucio-nes de rehidratación oral.
MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN
El manejo de la deshidratación y de los electroli-tos, como se ha mencionado, depende del grado de deshidratación.
Plan A. Cuando no hay signos de deshidratación, darle al niño más líquidos que usualmente, para prevenir la deshidratación
El Plan A consiste en terapia en casa para pre-venir deshidratación y malnutrición. De acuerdo con la clasificación de la OMS, los pacientes que no tienen signos de deshidratación están menos de 5% deshidratados, no requieren reemplazo y pueden iniciar terapia de mantenimiento.
No es necesario hospitalizar y después de un periodo breve de observación, para verificar que toleran el mantenimiento oral, pueden se enviados a casa.
Se debe enseñar a las madres a prevenir la deshidratación en casa, dándole al niño más líquido que lo usual, cómo pre-venir la malnutrición y continuar alimentando al niño; hay que enfatizar la importancia de esas acciones.
Las madres deben saber cuándo es oportuno llevar el niño al cen-tro de salud.
De manera ideal la solución de rehidratación oral es administrada para mantenimiento con el propósito de equilibrar las pérdidas de líquidos y electrolitos.
Si la pérdida en las heces es modesta, puede no ser necesaria la solución de rehidratación oral y la alimentación corriente y líquidos suplementa-rios pueden ser suficientes. En la Tabla 4 la OMS han incluido los líquidos suplementarios acepta-bles y asimismo los no aceptables.
En general, la sed debe ser suficiente para guiar el volumen de solución de rehidratación oral a ad-ministrar. Los volúmenes aproximados de acuerdo con la edad son:
•Menos de 2 años: 50-100 mL de solución de rehidratación oral por cada episodio de diarrea o vómito.
•Niños de más de 2 años 100-100 mL de so-lución por cada episodio.
Como se mencionó, es importante administrar zinc suplementario (10-10 mg al día por 10.14 días).
TRATAMIENTO
19Tratamiento
EDA
TRATAMIENTO PLAN A
Tabla 4. Tratamiento plan A
La dieta usual del bebé debe continuarse durante el episodio de diarrea y aumentarla después. La ali-mentación nunca debe suspenderse y los alimen-tos usuales no deben diluirse. La lactancia materna siempre debe continuarse. El propósito es darle al niño una alimentación tan rica como la acepte.
La mayoría de los niños con diarrea acuosa recu-peran el apetito una vez que se corrige la deshi-dratación, mientras que los niños con diarrea san-guinolenta con frecuencia comen mal hasta que la enfermedad se resuelve. A estos niños hay que animarlos a reiniciar la alimentación normal tan pronto como sea posible.
La continuidad de la alimentación acelera la re-cuperación de la función normal del intestino, in-cluyendo la capacidad para digerir y absorber varios nutrientes que soportan el crecimiento y la ganancia de peso.
En contraste los niños a quienes se les restringe o diluye el alimento pierden peso, tienen diarrea más prolongada y la recuperación de la función intestinal es más lenta.
En general, los alimentos adecuados para un niño con diarrea son los mismos requeridos por los ni-ños sanos e incluyen en los menores de 6 meses lactancia materna y si no es el caso fórmula cada 3 horas. Debe estimularse la lactancia materna.
Si el niño tiene 6 meses y consume alimentos sólidos debe recibir cereales, vegetales y otros alimentos, además de leche. Si tiene más de 6 meses y no está recibiendo ese tipo de alimentos, debe dárselos. Los alimentos, de acuerdo con la cultura local, deben ser ricos en calorías y en micronutrientes. Se debe mezclar leche con los cereales.
20 Tratamiento
EDA
Incluir 5 a 10 ml de aceite vegetal con cada porción de cereal y de ser posible darle al niño carne, pescado o huevo. Los alimentos ricos en potasio, como bananos, agua de coco verde y jugo de frutas frescas, son beneficiosos.
Al niño se le debe ofrecer alimento cada tres a cuatro horas o 6 veces al día.La alimentación fre-cuente en pequeñas porciones es mejor tolerada que la alimentación menos frecuentes de porcio-nes grandes.
Después que la diarrea cese, continuar la admi-nistración de los mismos alimentos ricos en calo-rías y proveer más comida que la usual al menos durante dos semanas. Si el niño está malnutrido, se le debe dar alimentación extra hasta que recu-pere el peso normal para su estatura.
Plan B. Terapia de rehidratación oral para niños con algún grado de deshidratación
La madre debe buscar ayuda profesional si el niño:
•Comienza a pasar muchas heces acuosas
•Tiene vómito repetido
•Presenta sed
•Come o bebe mal
•Desarrolla fiebre
•Tiene sangre en las heces y
•No mejora en tres días
De acuerdo con los criterios de la OMS un niño con algún grado de deshidratación es aquél con 5% a 10% de deshidratación (Tabla 2).
Esos niños requieren terapia de reemplazo con solución oral de rehidratación en un ámbito su-pervisado y de acuerdo con los delineamientos de la OMS consignados en la Tabla 5.
La Tabla 5 debe ser empleada para determinar la cantidad necesaria aproximada de solución cuan-do el peso del niño es conocido. La cantidad pue-de también determinarse multiplicando el peso del niño por 75 ml. Si se desconoce el peso del niño, seleccionar la cantidad aproximada de acuerdo con la edad del niño.
La cantidad de la solución requerida exacta de-penderá del estado de deshidratación del niño. Si las pérdidas en las heces son profundas, esas pérdi-das pueden sumarse a la cantidad inicial de líquidos administrados en las primeras 4 horas. La pérdida en las heces puede estimarse en 10 a 20 mL/kg de peso por cada hez diarreica.
Es importante que un familiar reciba entrenamiento en la preparación de la solución de hidratación oral. A los bebés y a los niños pequeños se les administra la solución mediante cuchara o taza. No se deben usar biberones. Para los bebés se pueden emplear goteros o inyectadoras.
Puede haber vómito durante el inicio de la hi-dratación oral pero usualmente el fenómeno es transitorio.
Si el niño desea más que la cantidad estimada de solución de rehidratación oral y no hay signos de sobrehidratación, darle más. Los párpados edema-tosos son signos de sobrehidratación; si ocurre sus-pender la solución de rehidratación pero dar leche materna o agua simple y alimento. No administrar diuréticos.Cuando pase el edema reiniciar la solu-ción de rehidratación oral o dar líquidos en el hogar de acuerdo con el Plan A.
El reemplazo de líquidos requiere observación fre-cuente para determinar el estado de hidratación en la categoría en discusión. La observación debe continuarse hasta que los signos de deshi-dratación hayan cesado y el niño haya orinado. Puede ser necesario administrar más líquidos que los estimados inicialmente.
TRATAMIENTO
21Tratamiento
EDA
En 3% a 5% de los niños, a pesar de la terapia de reemplazo, la situación progresa a deshidratación severa y es necesario escalar el tratamiento. Ello ocurre con mayor frecuencia en casos de cólera.
El niño debe considerarse completamente rehi-dratado cuando:
•El pinchado de la piel es normal
• La sed ha cesado
•El niño está orinando
•El niño está tranquilo, la irritabilidad cesó y con frecuencia duerme
Es importante reiterar que mientras se reempla-zan las pérdidas de líquidos y electrolitos hay que mantener los requerimientos usuales y de acuerdo con ello mantener la lactancia materna y ofrecer tanta agua como el niño desee.
En las primeras 4 horas de la hidratación se sus-pende la alimentación normal pero se reinicia
CANTIDAD DE SRO QUE DEBE REPONERSE EN LAS CUATRO PRIMERAS HORAS
30 Kg o más
200 – 400
400 – 600
600 – 800
800 – 1200
1200 – 2200
2200 – 4000
16 – 29,9 Kg
11 – 15,9 Kg
8 – 10,9 Kg
5 – 7,9 Kg
< 5 Kg< 4 meses
5 – 14 años
4 – 11 meses
12 a 23 meses
15 años o mayor
2 – 4 años
Peso Mililitros a reponerEdad
Cuando se conoce el peso del paciente, se puede calcular con la fórmula de 75ml/Kg. Los niños podrán beber hasta 20 ml/kg cada hora, y los adultos hasta 750 ml/hora. Adaptado de Guías Clínicas, OMS.
Tabla 5. Cantidad de SRO que debe reponerse en las cuatro primeras horas
inmediatamente después en los niños mayores de 6 meses.
Plan C. Manejo de niños con deshi-dratación severa
El tratamiento preferido para niños con deshidratación severa es la rehidratación intravenosa rápida. Si es posible el niño debe ser hospitalizado.
Las guías de administración de la re-hidratación endovenosa de la OMS aparecen en la Tabla 6.
De acuerdo con la clasificación de la OMS pertenecen a la categoría de des-hidratación severa los niños con más de 10% de deshidratación (Tabla 2). Sin embargo, los pacientes con malnutrición severa no deben recibir líquidos o fluidos intravenosos.
A los niños que pueden beber, aun poco, se les debe dar solución de rehidratación oral por la boca hasta que la infusión endovenosa haya comenzado.
Además, todos los niños deben comenzar a reci-bir solución de rehidratación oral (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto puedan beber sin dificul-tad, lo cual en los bebés usualmente sucede en 3 a 4 horas o 1 a 2 horas en los niños mayores. Ello provee glucosa, potasio u otras pérdidas, que no pueden ser suplidas de manera adecuada por las soluciones comerciales isotónicas intravenosas.
El objetivo de la rehidratación con líquidos intra-venosos es estabilizar de manera inmediata la cir-culación, lo cual requiere que los líquidos isotóni-cos sean administrados tan rápidamente como sea posible, con frecuencia a través de múltiples accesos venosos.
En los países en desarrollo la OMS recomienda un bolo de líquido cristalino isotónico de 30 mL/kg administrado en 30 minutos (o en una hora
22 Tratamiento
EDA
en bebés de menos de 12 meses), seguido por líquidos isotónicos adicionales y para corregir la mayor parte del déficit remanente de líquido, dar 70 mL/kg de cristaloide isotónico en 2.5 horas o 5 horas en bebés.
Los coloides, los productos derivados de la sangre o los líquidos hipotónicos pueden ser peligrosos y no deben administrarse ya que pueden causar movimientos líquidos que pueden exacerbar la pérdida de líquidos en el compartimiento celular
En los sitios donde no se dispone de líquidos intra-venosos o cuando no puede establecerse un acce-so intravenoso, los pacientes deben ser reanima-dos mediante administración de líquidos por vía nasogástrica; tales pacientes deben ser monitorea-dos en relación a distensión gástrica. La adminis-tración intraósea de líquidos es una alternativa posible.
Si ninguna de esas modalidades es posible, los líquidos pueden ser administrados directamente por la boca a una tasa de 20 mL/kg/hora hasta por 6 horas.
Esa terapia es subóptima por el riesgo de aspiración pero es preferible a que no haya terapia de líquidos.
Los pacientes comatosos que reciben líquidos ora-les deben ser monitoreados en relación a vómito
y aspiración, en cuyo caso la velocidad de ad-ministración debe lentificarse hasta que los líqui-dos sean bien tolerados.
Los pacientes que reciben rehidratación intra-venosa deben ser reevaluados cada 15 a 30 minutos hasta cuando el pulso radial sea fuerte. Después deben ser reevaluados cada hora hasta confirmar que la hidratación vaya mejorando. De no ser así el goteo endovenoso debe acelerarse.
Cuando se haya administrado la cantidad de líqui-do intravenoso programada (después de 3 horas en los niños mayores o 6 horas en los bebés), se debe reevaluar completamente el estado de hi-dratación del niño, siguiendo la guía de la Tabla 2 y de acuerdo con los hallazgos repetir el Plan C (si hay deshidratación severa), volver sobre el Plan B (si persiste alguna deshidratación) o seguir el Plan A (si no hay signos de deshidratación).
De no existir facilidades locales para hidratación intravenosa, los casos de deshidratación severa, deben remitirse a un centro cer-cano, ubicado en un radio de 30 minutos, para tratamiento endovenoso inmediato. De otra manera proceder en el sitio con administración nasogástrica de solución de hidratación oral y mantener el control del paciente.
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Conocer los niveles de los electrolitos séricos es raro que modifique el manejo de los niños con dia-rrea. La OMS sostiene que esos valores con fre-cuencia son malinterpretados y conducen a trata-miento inapropiado.
Por ende, no es útil medir los electrolitos en suero. Los trastornos usualmente son adecuadamente tratados con solución oral de hidratación.
Tabla 6. Plan C. Administración líquido intravenoso
PLAN C. ADMINISTRACIÓN LÍQUIDO INTRAVENOSO
1 hora 5 horas Se prefiere Lactato Ringer
30 minutos 2 horas y mediaSi no hay mejoría, se puede repetir el tratamiento una vez
Menores de 12 meses
Mayores de 12 meses
Bolo inicial de30 ml/Kg en
Administración de 70 ml/Kg en ObservacionesEdad
La solución de elección es el Lactato de Ringer, aunque si no se dispone, se pueden utilizar otras soluciones, según como se vio en el capítulo 1 de este módulo.
TRATAMIENTO
23Tratamiento
EDA
La administración de bebidas hipertónicas puede causar hipernatremia. Por ello deben evitarse las bebidas con exceso de azúcar.
Asimismo debe evitarse administrar agua o bebi-das acuosas solamente, que contienen poco so-dio y pueden causar hiponatremia.
El reemplazo inadecuado de potasio durante la diarrea puede causar depleción de potasio, par-ticularmente en los niños desnutridos. La hipoka-lemia puede prevenirse con la administración de solución de hidratación oral y dando alimentos ricos en potasio, como los bananos.
ZINC
Parte de una nutrición adecuada en los países en desarrollo es el uso de suplementos de zinc, cuya deficiencia es frecuente en esos países, incluyen-do la mayor parte de Latinoamérica.
Estudios aleatorios controlados han corroborado el rol benéfico del zinc en una variedad de esta-dos infecciosos.
El zinc tiene funciones críticas en relación a meta-loenzimas, polirribosomas, membrana celular y fun-ción de la célula y por ende hay bases para conside-rar que juega un papel importante en el crecimiento celular y en la función del sistema inmune.
Suplementos de zinc reducen de manera signifi-cativa la severidad y la duración de la diarrea en niños menores de 5 años de edad y reducen la incidencia de diarrea.
La dosis de los suplementos es de 10 a 20 mg por día durante la diarrea, como tratamiento y 10 a 20 mg durante 10 a 14 días como preventivo.
La recomendación actual de la OMS es adminis-trar esa dosis durante 10 a 14 días a todos los niños con diarrea.
USO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIDIARREICOS
La OMS advierte que no se deben emplear anti-bióticos de manera rutinaria y que los medicamen-tos contra la diarrea no ofrecen beneficios prác-ticos en niños con diarrea aguda o con diarrea persistente; no previenen la deshidratación o mejo-ran el estado nutricional, los objetivos principales del tratamiento.
No es posible diferenciar clínicamente los casos de diarrea que responden a antibióticos de los que no responden, como rotavirus. Lo antibióti-cos solamente son útiles en diarrea sanguinolenta probablemente debida a Shigella, en sospecha de cólera o en niños severamente deshidratados, así como en los pacientes con infecciones serias no intestinales, como neumonía.
Los antiparasitarios (amibas o giardiasis) están indicados en pocas instancias.
24 Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
EDA
MANEJO DE CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS A DIARREA
CÓLERA
Introducción
El cólera Figura 5 es una enferme-dad diarreica causada por infe-cción por la bacteria gram-negativa Vibrio cholerae. Se caracteriza por diarrea acuosa, severa que puede progresar rápidamente a deshi-dratación y muerte en los pacientes no tratados.
La cólera es endémica en países en desarrollo de Asia y África que ha causado epidemias en el Medio Oriente y nuestra región, incluyen-do brotes en América Central, Su-damérica y el Caribe e inclusive en la Florida.
Los serogrupos de V. cholerae repon-sables de cólera epidémica en hu-manos son O1 y O139. Todos los demás o cepas no-O1, se asocian a casos esporádicos de gastro-enteritis y ocasionalmente a otras enfermedades.
La infección por V. cholerae ocurre después de la ingestión de alimento o agua contaminada. Las bacterias ingeridas deben sobrevivir la barrera ácida gástrica para poder alcanzar el intestino delgado. Los bacilos de la cólera son sensibles al ácido gástrico y mueren rápidamente en un pH de menos de 2.4.
La colonización del epitelio del intestino delgado es necesaria para que el bacilo produzca enfer-medad. Los factores que pueden contribuir en este proceso son las vellosidades bacterianas, hemaglutininas, un factor colonizador accesorio, proteínas similares a poros, enzimas codificadas por rfb y proteínas ligadoras de quitina.
Después de la colonización del epitelio del intes-tino delgado V. cholerae produce la toxina del
V. CHOLERAE
Figura 5. V. Cholerae
cólera, una proteína heterodinámica compuesta de una subunidad catalítica A y 5 subunidades B.
La unión de la subunidad B a un receptor de la superficie del entericito conduce a la activación persistente de la ciclasa adenilato.
El aumento en cAMP en la mucosa intestinal con-duce a aumento en la secreción de cloruro y a disminución en la absorción de sodio, producien-do la pérdida masiva de líquido y de electrolito que caracteriza la enfermedad.
V. cholerae O1 se divide en dos biotipos, clásico y El Tor. El mayor factor de virulencia de V. cholerae O1 y O139 es la toxina del cólera que se liga a los enterocitos. La acción de la toxina conduce a secreción de cloruro y a disminución en la absor-ción de sodio, lo cual resulta en pérdida masiva de líquidos y de electrolitos.
Las manifestaciones clínicas van desde enferme-dad leve a enfermedad severa.
25Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
EDA
La enfermedad leve puede consistir de unos po-cos episodios de heces acuosas sin manifestacio-nes de hipovolemia significativa.
La enfermedad severa puede manifestarse por di-arrea, vómito y pérdida masiva de volumen en el lapso de horas. Las complicaciones incluyen hipo-volemia, alteraciones electrolíticas y muerte.
Las pruebas diagnósticas incluyen coloración de Gram, microscopía de campo oscuro y técnicas tradicionales de cultivos, perfeccionadas por mé-todos para detección de cepas toxinogénicas.
El tratamiento consiste en rehidratación, terapia antibiótica y manejo nutricional. La rehidratación oral es apropiada para pacientes con menos de 10% de pérdida del peso corporal debida a des-hidratación.
Se sugiere utilizar rehidratación oral con solu-ción de baja osmolaridad. También deben rehi-dratarse los pacientes que no pueden beber de-bido a vómito o a cambios mentales.
El tratamiento antibiótico es un adyuvante de la rehidratación y se debe utilizar si está disponible. Los antibióticos se deben administrar después de iniciar la rehidratación oral y cuando el paciente haya dejado de vomitar.
Los antibióticos sugeridos son doxiciclina (300 mg en dosis única) o tetraciclina.En áreas con re-sistencia los agentes alternativos incluyen fluoroquinolo-nas y macrólidos como eritromicina.
En situaciones de epidemia se recomienda el uso de vacunación, aunque solamente disponible en algunos países, contra cólera, junto con otras me-didas de control.
Características del cólera
El cólera difiere de la diarrea de otras causas por las siguientes razones:
•Ocurre en grandes epidemias que incluyen tanto niños como adultos
•Puede observarse diarrea acuosa volumino-sa, que lleva rápidamente a deshidratación severa con choque hipovolémico
•En casos con deshidratación severa el uso de antibióticos apropiados puede acortar la du-ración de la enfermedad.
Se debe sospechar cólera cuando un niño de más de 5 años o un adulto desarrolla deshidratación severa como resultado de diarrea acuosa aguda, usualmente con vómito, o cuando cualquier paci-entes de más de 2 años presenta diarrea acuosa y se sabe que hay cólera en la región.
Los niños pequeños también desarrollan cólera pero la enfermedad puede ser difícil de diferenciar de otras causas de diarrea, sobre todo por rotavirus.
El tratamiento de la deshidratación por cólera sigue los principios de las guías descritas para pacientes con algún grado de deshidratación o con deshidratación severa.
En los pacientes con deshidratación severa y choque, se debe administrar una infusión inicial intravenosa rápida para restaurar un volumen sanguíneo adecuado, evidenciado por presión sanguínea normal y pulso radial fuerte.
De manera típica un adulto de 50 kilos con deshi-dratación severa tiene un déficit líquido estimado de 5 litros, de los cuales dos litros deben adminis-trarse en 30 minutos y el resto en 3 horas.
En los casos de cólera se requieren grandes can-tidades de solución de rehidratación oral para reemplazar las pérdidas continuadas de agua en las heces después de corregir la deshidratación.La cantidad de heces perdidas es mayor en las primeras 24 horas de la enfermedad, siendo ma-yores en los pacientes con deshidratación severa.
26 Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
EDA
Durante este periodo, el promedio de líquido re-querido para tales pacientes es de 200 ml/kg de peso, pero algunos necesitan 350 ml/kg o más.
Los pacientes cuyas pérdidas continuas se en-cuentran en ese rango o aun mayor, usualmente requieren terapia de mantenimiento con lac-tato de Ringer adicionado de sodio. Se puede proveer potasio adicional mediante solución de rehidratación oral, tan pronto como el paciente esté en condiciones de beber.
Después de estar rehidratados los pacientes deben ser reevaluados para signos de deshidratación al menos cada 1 o 2 horas y más frecuentemente si hay diarrea profusa. Las estrategias deben modi-ficarse si reaparece la deshidratación y dar solu-ción de rehidratación oral.
Si aparece distensión abdominal se suspende la solución oral y se administra lactato de Ringer con adición de cloruro de potasio y luego retor-nar a la solución de hidratación oral.
Los pacientes con cólera, sobre todo aquellos con deshidratación severa, deben ser monitoreados has-ta que la diarrea cese o sea de pequeño volumen.
DIARREA SANGUINOLENTA AGUDA O DISENTERÍA
Shigelosis
Shigelosis es un tipo frecuente de enfermedad diarreica causada por la bacteria Shigella. Se transmite directamente de persona a persona y menos frecuentemente a través de agua y alimen-tos contaminados.
El periodo de incubación oscila entre uno y siete días. Los pacientes con gastroenteritis por Shigella típicamente presentan fiebre alta, cólicos abdomi-nales y diarrea mucoide sanguinolenta; tenesmo es común. La gastroenteritis por Shigella es gene-
ralmente autolimitada, durando sin tratamiento me-nos de 7 días en un hospedero inmunocompetente.
Las complicaciones de la infección por Shigella in-cluyen proctitis, prolapso rectal, megacolon tóxico, obstrucción intestinal y perforación del colon.
Las complicaciones sistémicas de la infección por Shigella incluyen bacteremia, trastornos metabóli-cos (hipovolemia, hiponatremia, enteropatía exu-dativa o perdedora de proteínas), artritis reactiva y síndrome hemolítico-urémico por S. dysenteriae.
La infección por Shigella debe sospecharse en pa-cientes con diarrea sanguinolenta, de pequeños volúmenes y frecuente, acompañada de cólicos abdominales, tenesmo y fiebre, particularmente si hay leucocitos en las heces. Para un diagnóstico definitivo se requiere cultivo de heces.
Amibiasis intestinal
Es causada por el protozoario Entamoeba histo-lytica (Figura 6). Hay tres especies de amiba in-testinal con características morfológicas idénticas pero la única causal de enfermedad clínica es E. histolytica.
La amibiasis ocurre en todo el mundo pero la prevalencia es desproporcionadamente mayor en los países en desarrollo, debido a las condi-ciones socioeconómicas y sanitarias pobres o de-ficientes. Entre las áreas con tasas más altas están México, Centro y Sudamérica.
La amibiasis en general tiene un comienzo sub-agudo, usualmente de una a tres semanas. Los síntomas van desde diarrea leve a disentería severa, con dolor abdominal, diarrea y heces sanguinolentas. La colitis fulminante con necrosis del intestino conduce a perforación y a la posibi-lidad de peritonitis. También puede presentarse megacolon tóxico.
Los pacientes con amibiasis pueden no presentar síntomas.
MANEJO DE CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS A DIARREA
27Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
EDA
El diagnóstico se hace mediante la combinación de serología o prueba de antígeno, junto con identificación del parásito en las heces o en los sitios extraintestinales, como en el pus de un abs-ceso hepático.
Las infecciones por E. histolytica deben tratarse aun en ausencia de síntomas, dado el riesgo de desarrollar enfermedad invasiva o de contaminar los familiares.
Manejo inicial y seguimiento de la diarrea sanguinolenta aguda (diarrea invasiva)
El manejo inicial de la diarrea sanguinolenta en niños aparece en el algoritmo (Figura 7).
El tratamiento de la diarrea invasiva requiere co-rrección de las pérdidas líquidas y electrolíticas, cuidado nutricional adecuado y tratamiento de las
Figura 6. Entamoeba Histolytica
comorbilidades asociadas. No se deben dar ni antieméticos ni antidiarreicos.
Cualquier niño con diarrea sanguinolenta y mal-nutrición severa debe ser enviado inmediatamente al hospital.
Todos los demás niños que presenten un cuadro clínico de diarrea sanguinolenta deben ser eva-luados, recibir líquidos apropiados para preve-nir o tratar deshidratación y ser alimentados de acuerdo con los esquemas previamente descritos.
Además, deben ser tratados durante tres días con ciprofloxacina o durante 5 días con otro an-tibiótico oral para el cual la mayoría de las cepas de Shigella de la comunidad sean sensibles.
La razón de proceder con terapia antibiótica radi-ca en que la mayoría de los episodios de diarrea sanguinolenta y casi todos los casos severos en niños son causados por Shigella. Es importante determinar la sensibilidad de las cepas locales.
No está indicado el uso profiláctico de los antibióti-cos. El niño debe ser visto de nuevo en dos días si:
•Estaba deshidratado inicialmente
•Es menor de 1 año
• Tuvo sarampión durante las últimas 6 semanas
•No está mejorando
Los signos de mejoría incluyen: desaparición de la fiebre, menos sangre en las heces, disminución del paso de heces, mejoría del apetito y retorno a la actividad normal. Si el niño no mejora o si la mejoría es poca, debe remitirse al hospital.
S. dysenteriae serotipo 1 produce la toxina Shi-ga, que se asocia a síndrome urémico hemolítico.En pacientes con Shigelosis tratados con antibióti-cos apropiados, no hay aumento en el riesgo de síndrome urémico hemolítico.
28 Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
EDA
Figura 7. Niños con deposiciones diarreicas con sangre
NIÑOS CON DEPOSICIONES DIARREICAS CON SANGRE
No
Sí
Sí
Sí
No
¿Desnutrición grave?
Adiministrar antibiótico con Shigella
¿Mejoría a los dos días?
¿Mejoría a los dos días?
Hospitalizar o dar tratamiento contra
amibiasis
¿Es menor de un año, llegó deshidratado o ha tenido sarampión en las últimas seis semanas?
Cambiar antibiótico
Continuar tratamiento
Sí Continuar tratamiento
Llevar al hospital
Llevar al hospital
No
No
La amibiasis no responde a los antibióticos y debe tratarse con metronidazol (en niños 35 a 50 mg/kg por día, divididos en tres dosis y durante 7 a 10 días para un máximo de 750 mg por vía oral tres veces al día).
Sin embargo, hay que advertir que la amibiasis es una causa inusual de diarrea sanguinolenta en los niños pequeños y por tanto los niños pequeños no deben ser tra-tados de manera rutinaria para amibiasis.
Tal tratamiento debe ser considerado sola-mente si se demuestran trofozoitos de H. histolytica que contengan eritrocitos en las heces.
Otra posibilidad para tratar como amibia-sis es si el niño con heces sanguinolentas no mejora con los antibióticos considera-dos eficaces contra Shigella.
DIARREA PERSISTENTE
Generalidades
La gran mayoría de los episodios de diarrea en niños en los países en desarrollo duran me-nos de una semana; cuando la diarrea per-siste más de 14 días, se denomina diarrea persistente o diarrea crónica.
Diarrea persistente usualmente se asocia a pérdida de peso y con frecuencia a in-fecciones serias no intestinales. Muchos de los niños que desarrollan diarrea persistente tienen malnutrición antes que comience la diarrea.
La diarrea persistente casi nunca ocurre en bebés que son lactados exclusivamente del pecho de la madre.
Ello contrasta con la infección por E. coli produc-tora de la toxina shiga, que se asocia al síndrome durante la fase de tratamiento con antibióticos de la diarrea sanguinolenta.
MANEJO DE CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS A DIARREA
29Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
EDA
La diarrea persistente puede asociarse a una en-teropatía crónica, con alteración en la curación de la mucosa y a disminución en la capacidad digestiva y de absorción, lo cual resulta en mal-absorción o mala digestión.
En los países en desarrollo, la diarrea persistente es más común en los niños menores de 2 años de edad y sobre todo en los niños menores de un año.
Los episodios prolongados de diarrea son impor-tantes no solamente por lo desagradable de la diarrea sino por la asociación a malnutrición y al aumento en el riesgo de mortalidad.
En los países en desarrollo la diarrea persistente usualmente ocurre después de un episodio agu-do y se asocia de manera típica a una serie de infecciones intestinales sin que haya tiempo de recuperarse entre episodio y episodio. Los niños están en riesgo de malnutrición y con frecuen-cia sufren de otras enfermedades intercurrentes como infecciones respiratorias.
En los países en desarrollo la diarrea persistente es un fenómeno frecuente pero la incidencia re-portada, en relación a los episodios agudos, varía entre 1.4% y 28.4%, dependiendo el ries-go de muchos factores como el enteropatógeno inicial, el estado nutricional, la ubicación geográ-fica y las condiciones socioeconómicas.
En el mundo se estima que 3% a 5% de los niños tienen diarrea de más de dos semanas de duración.
Con medidas preventivas, como lactancia ma-terna, suplementos de vitamina A, lavado de manos con jabón, mejor higiene, agua segura y vacuna contra rotavirus, así como tratamiento con soluciones de rehidratación oral y zinc y anti-bióticos para disentería, se estima que se pueden evitar un millón de muertes al año. Muchas de las muertes por diarrea se deben a diarrea persis-tente, en niños menores de 5 años de edad.
En los países en desarrollo, la mayoría de los ca-sos de diarrea persistente son precipitados por infección. En la Tabla 7 se ilustran los diferentes mecanismos de la persistencia de un episodio in-feccioso.
En los países en desarrollo, la mayoría de los ca-sos de diarrea persistente son debidos a la com-binación de infecciones entéricas, malnutrición o subnutrición y a alteración de la inmunidad. Esos factores interactúan para causar enteropatía crónica y diarrea.
El primer paso en la evaluación de un niño con dia-rrea persistente es diagnosticar comorbilidades que pueden causar o complicar la enfermedad diarre-ica, incluyendo deshidratación, malnutrición e infe-cciones no intestinales, incluyendo sepsis y VIH.
El paso siguiente es clasificar la diarrea con base en la apariencia de las heces. La diarrea san-guinolenta muy probablemente es causada por Shigella, que es de peor pronóstico y requiere tratamiento antibiótico. La exacerbación aguda
Tabla 7. Infecciones que deben descartarse en la diarrea persistente
INFECCIONES QUE DEBEN DESCARTARSE EN LA DIARREA PERSISTENTE
Neumonía
Septicemia
Infección de vías urinarias
Otitis media
Shigella
Amibiasis
Giardiasis
Extraintestinales Intestinales
Sólo una vez que haya sido comprobada la infección, deberá iniciarse el tratamiento antimicrobiano específico. Debe sospecharse una infección nosocomial, cuando dos días después del ingreso al hospital, el niño esté letárgico, no coma ni beba bien, pero no esté deshidratado.
Esta infección suele cursar con fiebre, tos, empeoramiento de la diarrea, entre otros.
30 Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
EDA
de diarrea acuosa debe traer a la mente la posi-bilidad de cólera en niños de más de dos años de edad. No es necesario hacer pruebas fecales de laboratorio. Si están disponibles son útiles prue-bas de heces para glucosa, pH acídico y cultivos para Shigella y Campylobacter y exámenes para Giardia y Entamoeba histolytica.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es restaurar el peso y la función intestinal normal. El tratamiento de la diarrea consiste en suministrar:
• Líquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratación. De acuerdo con los signos de deshidratación seguir Plan A, B o C
•Una dieta nutritiva que no empeore la diarrea
•Suplementos vitamínicos y minerales inclu-yendo zinc durante 10 a 14 días
•Antibióticos para tratamiento de infecciones diagnosticadas.
Los niños con diarrea persistente y malnutrición severa deben ser tratados en el hospital. La ma-yoría, sin embargo, pueden ser tratados en casa.
Otros casos que requieren manejo hospitalario incluyen:
•Niños con infección sistémica seria, como neumonía y sepsis
•Niños con signos de deshidratación
•Bebés de menos de 4 meses de edad.
Todo niño con diarrea persistente debe ser exami-nado para infecciones no intestinales como neu-monía, sepsis, infección del tracto urinario y otitis media y tratados de acuerdo.
Una dieta nutritiva es parte esencial del trata-miento de todos los niños con diarrea persistente.
La dieta casera, excepto por limitación en el con-tenido de lactosa, es adecuada. Es preferible dar 6 pequeñas comidas al día.
La lactancia materna debe continuarse. Si se dis-pone de yogurt puede emplearse en lugar de leche animal porque contiene menos lactosa y es mejor tolerado.La leche animal puede agravar la diarrea.
Las dietas pueden prepararse a partir de ingredi-entes locales.
Primera dieta (con lactosa reducida) Como ejemplo, la siguiente dieta provee 83 calorías por 100 gramos, 3.7 gramos de lactosa por kilo de peso/día y 11% de calorías como proteínas:
• Leche en polvo con grasa 11 g (o leche líqui-da completa 85 ml)
•Arroz 15 g (no cocinado)
•Aceite vegetal 3.5 g
•Azúcar de caña 3.0 g
•Agua para completar 200 ml
Segunda dieta (libre de lactosa y con disminución de almidón).
•Huevo entero 64 g
•Arroz 3 g
•Aceite vegetal 4 g
•Glucosa 3 g y
•Agua para completar 200 ml
Suplementos de multivitaminas y minerales
Todos los niños con diarrea persistente deben re-cibir suplementos de multivitaminas y minerales, cada día por dos semanas, incluyendo folato, zinc,
MANEJO DE CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS A DIARREA
31Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
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vitamina A, cobre y magnesio, en una dosis doble de la recomendada como suministro habitual.
Seguimiento
De manera estándar y cada día se deben medir el peso, la temperatura, el alimento consumido y el número de heces diarreicas.
El tratamiento exitoso se caracteriza por con-sumo alimenticio adecuado, ganancia de peso, menor número de heces diarreicas y ausencia de fiebre. La falla del tratamiento se determina por fenómenos opuestos.
Los niños que responden satisfactoriamente a una de las dos dietas deben recibir adicionalmente frutas frescas y vegetales cocinados tan pronto como se confirme la mejoría.
Después de 7 días de tratamiento con la dieta eficaz, los niños deben ser reiniciados en la dieta apropiada para la edad, incluyendo leche que provee al menos 110 calorías por kilo al día. Ocasionalmente es necesario restringir la leche una semana más.
Los niños deben continuar bajo supervisión para asegurar que ganan peso y que la dieta sea ob-servada.
DIARREA CON MALNUTRICIÓN SEVERA
La diarrea es una enfermedad seria y con fre-cuencia fatal en niños con malnutrición severa. Aunque el tratamiento y la prevención de la deshi-dratación son esenciales, la atención de los niños malnutridos debe también enfocarse en el manejo cuidadoso de su malnutrición y en el tratamiento de otras infecciones.
Deshidratación
La evaluación del estado de hidratación es difícil porque los signos usualmente empleados no son
confiables. La elasticidad o plasticidad de la piel es pobre en los niños con marasmo debido a la ausencia de grasa subcutánea; los ojos pueden también aparecer hundidos.
La disminución de la textura de la piel puede en-mascararse por la presencia de edema en kwashi-orkor. En ambos tipo de malnutrición la irritabilidad o apatía del niño puede dificultar la evaluación del estado mental.
Los signos que permanecen útiles para evaluar el estado de hidratación incluyen: el deseo marca-do de beber (signo de deshidratación) y letargia, extremidades frías y húmedas, pulso radial débil o ausente y disminución o ausencia del flujo de orina (signo de deshidratación severa).
En niños con malnutrición severa con frecuencia es imposible distinguir de manera confiable entre algún grado de deshidratación y deshidratación severa.
De igual importancia, también es difícil distinguir deshidratación severa de choque séptico, ya que ambas condiciones reflejan hipovolemia y dis-minución del flujo sanguíneo a los órganos vitales.
Una característica diferencial importante es la historia de diarrea acuosa que se relaciona con deshidratación severa. Un niño severamente mal-nutrido con signos de deshidratación severa pero sin historia de diarrea debe ser tratado como choque séptico.
El manejo de la deshidratación del niño malnu-trido con diarrea debe hacerse en el hospital. La rehidratación usualmente debe ser oral, usando tubo nasogástrico si no puede beber y evitando la vía intravenosa porque causa fácilmente sobre-hidratación e insuficiencia cardiaca. Los líquidos intravenosos solamente deben emplearse en caso de choque.
La rehidratación oral debe ser lenta (70-100 ml/kg en 12 horas), comenzando con 10 mg/kg/
32 Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea
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hora en la dos primeras horas y continuando de acuerdo con las pérdidas en las heces. La presen-cia de edema indica sobrehidratación.
Se recomienda utilizar la nueva solución de hi-dratación oral de baja osmolaridad pero disuelta en dos litros en lugar de un litro y agregando 45 ml de solución de cloruro de potasio y 50 g de glucosa.
Con ello se provee menos sodio, más potasio y más azúcar, lo cual es más apropiado para niños malnutridos con diarrea.
Las madres deben permanecer con sus niños para lactarlos y para ayudar con otra alimentación, que debe comenzar tan pronto como sea posible, usualmente 2 a 3 horas después de comenzar la rehidratación.
La alimentación debe darse cada 2 a 3 horas, día y noche.
Dieta inicial
La dieta inicial debe darse desde la admisión has-ta que el apetito del niño retorne a la normalidad.
Algunos niños comen normalmente desde la admi-sión pero muchos solamente recuperarán el apetito después de 3 a 4 días, cuando las infecciones hayan sido tratadas.
La dieta contiene 75 calorías/100 ml y está com-puesta así:
• Leche en polvo descremada 25 g
•Aceite vegetal 20 g
•Azúcar 60 g
•Polvo de arroz (u otro cereal en polvo)60 g y
•Agua para completar 1000 ml
Dieta ulterior
• Leche en polvo descremada 80 g
•Aceite vegetal 60 g
•Azúcar 50 g
•Agua para completar 1000 ml
La leche en polvo descremada, hervida breve-mente, puede emplearse en lugar de lecho en polvo y agua.
Los niños deben recibir tanta alimentación como acepten, con el objetivo de alcanzar un consumo diario de 120 ml/kilo/día y llegar a 200 ml/kilo/día o más si el apetito mejora.
Vitaminas, minerales y sales
La siguiente mezcla de sales debe agregarse a cada dos litros de ambas dietas líquidas descritas:
•KCl 3.6 g
•Citrato de K3 1.3 g
•MgCl2.6H2O 1.2 g
•Zn acetato.2H2O 130 mg
•CuSO4.7H2O 22 mg
•NaSeO4.1OH2O 0.44 mg
•KI 0.20 mg
Otros suplementos que deben administrarse son vitamina A, multivitaminas y hierro.
Antibióticos
Todos los niños severamente malnutridos deben recibir en el hospital, antibióticos de amplio es-pectro como gentamicina y ampicilina, durante varios días.
MANEJO DE CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS A DIARREA
33Problemas asociados a la diarrea
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FIEBRE
La fiebre en un niño con diarrea puede ser causa-da por otra infección como neumonía, bactere-mia, infección del tracto urinario u otitis media. Los niños pequeños pueden tener fiebre por la deshidratación. La presencia de fiebre debe con-ducir a una búsqueda rápida de otras infeccio-nes. Esto es especialmente importante si el niño está completamente rehidratado.
Los niños con fiebre (38ºC o más) o con historia de fiebre en los 5 días previos y que residen en un área donde hay Plasmodium falciparum, deben ser tratados de acuerdo con las normas locales.
Los niños con fiebre alta (39ºC o más) deben ser trata-dos con prontitud para reducir la fiebre (acetaminofén) y antibióticos según el caso.
El control de la fiebre mejora el apetito y dis-minuye la irritabilidad.
CONVULSIONES
En un niño con diarrea e historia de convulsiones durante la enfermedad, se deben considerar los siguientes diagnósticos y tratamientos:
•Convulsión febril. Usualmente ocurre en bebés, especialmente si la temperatura excede 40ºC y ha subido muy rápidamente. Tratar la fiebre con acetaminofén. Se pueden usar esponjas frías y ventilador si la temperatura supera 39º C. Evaluar la posibilidad de meningitis.
•Hipoglicemia. Ocurre ocasionalmente en ni-ños con diarrea debido a gluconeogénesis. Si se sospecha hipoglicemia en un niño con convulsiones o coma, darle 5.0 ml/kilo de so-lución de glucosa al 10% por vía intravenosa en 5 minutos. Si hipoglicemia es la causa el niño recuperará la conciencia rápidamente.
En tales casos se debe dar solución de hi-dratación oral hasta cuando comience la alimentación, para prevenir la recurrencia de hipoglicemia sintomática.
•Hipernatremia o hiponatremia. Tratar la des-hidratación con solución de hidratación oral.
DEFICIENCIA DE VITAMINA A
La diarrea disminuye la absorción e incrementa la necesidad de vitamina A.
En áreas donde los depósitos corporales de vita-mina con frecuencia son bajos, los niños pequeños con diarrea aguda o persistente pueden desarrollar rápidamente lesiones oculares por deficiencia de vi-tamina A (xeroftalmia) y pueden aun perder la vista.
Este es un problema especial cuando la diarrea ocurre durante o poco después de sarampión o en niños malnutridos.
En tales áreas, los niños con diarrea deben ser examinados de manera rutinaria para opacidad de la córnea y para lesiones de la conjuntiva o puntos de Bitot.
Si uno u otro están presentes, se debe adminis-trar vitamina A inmediatamente y repetir al día siguiente: 200.000 unidades/dosis para niños de 12 meses a 5 años, 100.000 unidades para niños de 6 a 12 meses y 50.000 unidades para niños de menos de 6 meses.
Los niños sin signos oculares que tengan malnu-trición severa o que hayan tenido sarampión en el último mes deben recibir el mismo tratamiento.
Las mamás deben ser instruidas en dar a sus ni-ños alimentos ricos en caroteno que incluyen fru-
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA DIARREA
34 Problemas asociados a la diarrea
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tas o vegetales amarillos o naranja o vegetales verdes en hojas. Si posible, se les debe dar hue-vos, hígado o leche completa.
ANTIDIARREICOS, ANTIEMÉTICOS Y OTROS
Los antidiarreicos, aunque de uso frecuente, no of-recen beneficios prácticos y nunca están indicados en el tratamiento de diarrea aguda en los niños.
Los antieméticos causan sedación y pueden inter-ferir con la terapia de hidratación oral.
Sin embargo, una revisión Cochrane, publicada en 2011, concluyó que ondansentron oral o in-travenoso y dimenhdrinato en supositorios mejora en el corto plazo los síntomas de la gastronteritis aguda, con un perfil razonable de seguridad en niños y adolescentes.
Los cardioestimulantes y los vasoactivos nunca es-tán indicados. El choque por deshidratación e hi-povolemia se debe tratar con infusión intravenosa rápida y con solución electrolítica balanceada.
La sangre o plasma o los expansores sintéticos de plasma nunca están indicados en niños con deshidratación por diarrea, que requieren reem-plazo de líquidos y electrolitos.Tampoco están in-dicados los esteroides o los purgantes.
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA DIARREA
35Prevención de la diarrea
EDA
El tratamiento de la diarrea aunque altamente eficaz para prevenir la mortalidad, no impacta la incidencia de la enfermedad. Para reducir la frecuencia del problema se requieren medidas preventivas y educativas, tarea que incumbe a los profesionales de la salud.
Las principales medidas de prevención de la dia-rrea son: • Lactancia materna. Durante los primeros 6
meses de vida, los bebés deben ser amaman-tados de manera exclusiva. Solamente deben recibir la leche materna y ningún otro alimento o liquido (agua, te, jugos, bebidas de cere-ales, leche animal o fórmula). La madre debe ser instruida en la preparación de fórmulas lácteas si no es posible lactar. Los beneficios de la lactancia materna son numerosos e in-cuestionados.
•Alimentación complementaria después de los 6 meses de edad pero puede comenzar a partir de los 4 meses. Es fundamental que la madre sea educada en los principios de una buena nutrición y en la preparación higiénica de los alimentos.
•Uso de agua segura (limpia). De la misma manera es esencial educar sobre la recolección de agua, distancia de sitios de ba ño, lavado o defecación, protección de las fuentes de ani-males y excretas
•Hervir el agua. De manera ideal el agua para alimentos de los niños debe ser hervida.
• Lavado de manos. Los agentes causales de la enfermedad diarreica son diseminados a través de las manos contaminadas por mate-rial fecal. El riesgo de transmisión se reduce si todos los miembros de la familia practican de manera regular el lavado de manos so-bre todo después de defecar, de limpiar al
niño, de disponer de las excretas y antes de preparar el alimento y de comer. De manera ideal utilizar agua y jabón.
•Seguridad de los alimentos. Los alimentos pue-den contaminarse a lo largo de los estados de producción y preparación, incluyendo el cul-tivo, en los mercados y durante la preparación. Por ello es fundamental prestar atención higié-nica en todos los pasos o niveles (no comer alimentos crudos excepto frutas y vegetales pelados, lavarse las manos en el proceso de preparación, cocinar bien los alimentos, comer los alimentos en caliente, lavar y limpiar bien los utensilios, conservar separadamente los alimentos cocinados y limpios y proteger los alimentos de las moscas).
•Utilizar letrinas y disponer las excretas de manera adecuada
•Vacunación contra sarampión
PREVENCIÓN DE LA DIARREA
36 Enfermedades de diarrea en el adulto y en el anciano
IRA
El curso de enfermedades diarreicas agudas (EDA) que acabamos de presentar, aunque con-tiene los principios básicos generales de diag-nóstico y manejo, está orientado al niño.
Referimos al profesional a un artículo de revisión reciente que complementa el curso en relación a la EDA del adulto y del anciano en la versión interactiva en el Módulo V Capítulo 3
ENFERMEDADES DIARREICAS EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANO
37Referencias
IRA
ARTÍCULOS ILADIBA
› Zinc como tratamiento de infeccione, Febrero 2013 › Manejo y prevención de infección por Clostridium difficile,
Febrero 2011 › Probióticos en diarrea infecciosa aguda, Diciembre 2010 › Reportan beneficios de probióticos y prebióticos en niños,
Noviembre 2008 › Equipo especial para manejo de pañales y de alimentos
y para lavado de manos disminuye infecciones causantes de diarrea transmitidas en guarderías, Julio 2007
› Diarrea infantil, tratamiento complementario con loper-amida, Mayo 2007
› Diarrea aguda infecciosa en niños: es mejor prevenir y rehidratar, Octubre 2006
› Probióticos, suplementos de zinc y nuevos antieméticos demuestran beneficios en el tratamiento de niños con en-fermedad diarreica aguda, Mayo 2006
› Beneficios de la suplencia de zinc en diarrea aguda o per-sistente, Enero 2001
ARTÍCULOS SALUDHOY
› Diarrea aguda una de las principales causas de mortali-dad, Febrero 2002
› Diarrea aguda, Febrero 2000
MANUALES Y LIBROS DE TEXTO
› World Health Organization. The Treatment of Diarrea. A Manual for Pysicians and Other Senior Health Workers. 4ª Revisión. 2005.
› Kliegman. Nelson Textbook of Pediatrics. Edición 19. 2011
› Goldman: Goldman´s Cecil Medicine. Edición 2. 2010 › Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine. Edición 2.
2010 › Feldman´: Sleisinger and Fordtran´s Gastrointestinal and
Liver Disease. Edición 9. 2010 › Mandell: Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and
Practice of Infectious Disease. Edición 7. 2009 › Piccini and Nilsson. The Osler Medical Handbook. Edición
2. 2006
REFERENCIAS
PUBLICACIONES PERIÓDICAS
› Lancet 379: 2151-2161, 2012 › Lancet 370: 1622-1628, 2007 › Lancet Infectious Diseases 10: 536-544, 2010 › Lancet Infectious Diseases 12:2, 2012 › American Family Physician 85: 1059-1062, 2012 › American Family Physician 85: 1066-1070, 2012 › American Family Physician 85: 1054-1056, 2012