· . directorio. editor: enrique navarrete cadena coeditor: arturo m. terrés speziale consejo...

www.medigraphic.org.mx

DIRECTORIO

Editor: Enrique Navarrete CadenaCoeditor: Arturo M. Terrés SpezialeConsejo Editorial: Jorge Arias y Arias,† Rubén Victoria Victoria, Antonio Rolón Vargas, Enrique Navarrete Cadena.

Comité Editorial:Coeditores por área:Bacteriología: Silvia Giono CerezoBanco de Sangre y Medicina Transfusional: Francisco Sánchez GirónCalidad en Patología Clínica: Arturo M. Terrés SpezialeCitología General: Rubén Tamayo PérezGenética: Fabio Salamanca GómezHematología: Jorge Arias y Arias†

Infectología: Gustavo Barriga AnguloInmunología: Fernando Antonio Santoscoy TovarFrancisco José Feo-Zuppardi (Uruguay)Micología: Rubén López MartínezParasitología: Werner Apt Baruch (Chile)

Ética y Normativa: Jorge Sánchez González

AGRUPACIONES DE PATOLOGÍA CLÍNICA Y DIRECTIVAS ACTUALES:

Federación Mexicana de Patología Clínica (FEMPAC):Directiva 2010-2012:

Presidente: Dr. Luis Antonio Angulo RamírezVicepresidente: Dr. José Luis Hernández MontielSecretario/Tesorero: Dra. Margarita Gutiérrez Ahuactzin

Agrupaciones integrantes de FEMPACCOLEGIO DE MÉDICOS PATÓLOGOS CLÍNICOS DE JALISCO, A.C.Presidente: Martín Navarro MercadoCOLEGIO DE PATÓLOGOS CLÍNICOS DEL CENTRO DE LA REPÚBLICA MEXICANA, A.C.Presidente: José Luis Hernández GarcilitaCOLEGIO POBLANO DE PATOLOGÍA CLÍNICA, A.C.Presidente: Alberto W. Escate CaveroCOLEGIO MÉDICO DE PATÓLOGOS CLÍNICOS DEL ESTADO DE VERACRUZ, A.C.Presidenta: Clara Mireles OrdazCOLEGIO DE PATÓLOGOS CLÍNICOS DEL NORESTE, A.C.Presidenta: Ana Cecilia Pruneda SantoyASOCIACIÓN OAXAQUEÑA DE PATOLOGÍA CLÍNICA, A.C.Presidenta: Dra. Laura Pérez Campos MayoralASOCIACIÓN MEXICANA DE PATOLOGÍA CLÍNICA, A.C.Presidente: Vicencio Juárez Barreto

La Federación Mexicana de Patología Clínica es miembro de la Asociación Latinoamericana de Patología Clínica (ALAPAC/ML), y de la World Association

of Societies of Pathology (Anatomic and Clinical)[WASPaLM].

Asociación Latinoamericana de Patología Clínica/Medicina de LaboratorioDirectiva 2009-2010

Presidente: Luis Narváez Grijalva (Ecuador)Presidente Alterno: José Antonio Pérez Pazmiño (Ecuador)Secretario Permanente: José Carrión Moldiz (Bolivia)Tesorero: Mauro Avilés (Ecuador)Secretario: Klever Sáenz (Ecuador)Secretario Alterno: Nicolás Vivar (Ecuador)Vicepresidencias:Actividades Asociadas y Coordinación: María Cristina Mier (Uruguay)Control de Calidad: Blanca Steffano de Perdomo (Uruguay)Acreditación: Alvaro Rodrigues Martins (Brasil)Relaciones Industriales: José Luis León Vega (Perú)Planes Futuros: Julio Sempertegui Vega (Ecuador)Actividades Científicas y Educacionales: Rosa María García Escamilla (México)Relaciones Institucionales: Enrique Abraham Marcel (Cuba)Editor de la Revista de Patología Clínica: Enrique Navarrete Cadena (México)Representante WASPaLM: Mario Flavio Paes e Alcântara (Brasil)

Directiva de la World Association of Societies of Pathology & Laboratory Medicine

(www.waspalm.org)2007-2009

Presidente: Michael Oellerich (Alemania)Secretario-Tesorero: Jagdish Butany (Canadá)Presidente electo: Gamze Mocan Kusey (Turquía)Presidente anterior: Henry Travers (EUA)Director Norteamérica: Fred Rodríguez (EUA)

Director Sudamérica: Murilo Melo (Brasil)

La Revista Mexicana de Patología Clínica es el órgano oficial de difusión de la Federación Mexicana de Patología Clinica, A.C. y de la Asociación Latinoamericana de Patología Clínica. Los conceptos que en ella aparecen son de responsabilidad exclusiva de los autores.Se publica trimestralmente. Suscripción anual en México $ 400.00, para otros países US $ 80.00. Tiraje de 2,000 ejemplares. Derechos reservados conforme a la Ley. Certificado de Licitud de Título Núm. 3023, Certificado de Licitud de Contenido Núm. 1929. Derecho de Autor Núm. 557-86. Publicación periódica . Permiso de Correos PP09-0478.La Revista Mexicana de Patología Clínica está indizada en: Index Medicus Latinoamericano (IMLA); Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS); Periódica del Centro de Información Científica y Humanística (CICH) de la UNAM; Anuario Bibliográfico de Investigación en Salud del IMSS (ABISA); Literatura Latinoamericana en Salud (LILACS); Centro Latinoamericano y del Caribe en Ciencias de la Salud (BIREME), São Paulo Brasil; ARTEMISA disco compacto del CENIDS y en internet en la página web www.medigraphic.com /patologiaclinicaToda correspondencia o remesa deberá dirigirse al Editor de la Revista: Dr. Enrique Navarrete Cadena, E-mail:[email protected] Arte, diseño, composición tipográfica, proceso fotomécanico, impresión y acabado por Graphimedic, S.A. de C.V., Tels. 8589-8527 al 31. E-mail:[email protected]. Impreso en México.

ÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN MEXICANA DE PATOLOGÍA CLÍNICA(FEMPAC)

ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PATOLOGÍA CLÍNICA (ALAPAC)


http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm


Volumen 57, No. 4, Octubre-Diciembre 2010

ÍNDICE CONTENTS

161 EditorialLuis Narváez, Klever Sáenz

163 Granulocitosinmaduros:ValoresdereferenciaempleandoanalizadorSYSMEXXE-2100

Klever Sáenz Flor, Luis Narváez G, Marcelo Cruz, Cristina Checa

170 Imágenesespecialesdemicroorganismosobtenidasconmicroscopiaconvencional

Rito Zerpa Larrauri

175 Casoclínico:TiroidesArturo Terrés-Speziale

179 Cómogarantizarlacalidadanalítica

James Westgard, Laura Mercapide, Amadeo Sáez,Aída Porras, Óscar Martínez, Enrique Amaya, Margarita Iturriza, Erik Mendoza, Eduardo Brambila, Arturo Terrés

190 Valoresdereferencia deanticuerposantinuclearesenpersonas

aparentementesanas.Quito-EcuadorPatricio Toledo, Klever Sáenz, Nicolás Vivar

196 Prevalenciadeportadoresnasales asintomáticosdeStaphylococcus aureus meti-

cilino-resistenteysurelaciónconfactoresderiesgoyprotectoresenelpersonaldesaluddelHospitalGeneraldelasFuerzasArmadas

Danitza Cimera Proaño, Francisco Pérez Pazmiño

205 Aspergillosis,diagnósticohistopatológicodedoscasos

Salomé Álvarez A, Janeth Salazar A, Elba Salazar A, Nicolás Vivar D

209 Estrongiloidiosis. Apropósitodeuncasoclínico


212 LafallidavenganzadeMoctezumaCarlos Garrocho Sandoval

161 EditorialLuis Narváez, Klever Sáenz

163 Immaturegranulocytes:Referencevalues,usingthesysmexXE-2100bloodcounter

Klever Sáenz Flor, Luis Narváez G, Marcelo Cruz, Cristina Checa

170 Specialimageryofmicro-organismsobtainedwithconventionalmicroscopy Rito Zerpa Larrauri

175 Clinicalcase:ThyroidArturo Terrés-Speziale

179 Howtoguaranteetheanalyticquality

James Westgard, Laura Mercapide, Amadeo Sáez,Aída Porras, Óscar Martínez, Enrique Amaya, Margarita Iturriza, Erik Mendoza, Eduardo Brambila, Arturo Terrés

190 Referencevaluesofantinuclear antibodiesinhealthypeople. Quito-Ecuador

Patricio Toledo, Klever Sáenz, Nicolás Vivar

196 Prevalenceofasymptomaticnasalcarriersofmethicillin-resistantStaphylococcus aureus,anditsrelationwithriskand

protectionfactors,inhealthcarestaffattheHospitalGeneraldelasFuerzasArmadas

Danitza Cimera Proaño, Francisco Pérez Pazmiño

205 Aspergillosis.Histopathologicdiagnosis oftwocases


209 Strongyloidiasis. Aboutaclinicalcase Salomé Álvarez A, Janeth Salazar A, Elba Salazar A, Nicolás Vivar D

212 ThevainvengeanceofMoctezumaCarlos Garrocho Sandoval

Rev Mex Patol Clin, Vol. 57, Núm. 4, pp 161-162 • Octubre - Diciembre, 2010

161


Editorial

A partir de las últimas dos décadas, cambios importantes se han originado en la práctica

de la Medicina de Laboratorio (ML), lo que hace necesario un análisis profundo del entorno del ejercicio de la misma a mediano y largo plazo. Resulta evidente que este avance guarda estrecha relación con la evolución de los Sistemas de Salud públicos y privados, así como con la vigorosa y cada vez más rápida innovación tecnológica aplicada al área de diagnóstico in vitro; a esto se suma el comportamiento de los mercados globales, que impactan cada vez más al desarrollo científico y tecnológico de la medicina y de nuestra especialidad en particular.

Los requerimientos de análisis son cada día más crecientes, ya que se dispone de nuevas herramien-tas diagnósticas imprescindibles en el manejo de las enfermedades; el beneficio proyecta disminuir la mortalidad, mejorar la calidad de vida de las perso-nas, hacer eficiente el uso de recursos terapéuticos, disminuir el impacto de las enfermedades en el entorno laboral, familiar y social e implantar polí-ticas de salud ajustadas a las realidades regionales y basadas en los resultados de laboratorio realizados en estudios poblacionales. El laboratorio tiene hoy una contribución fundamental en la investigación de nuevos fármacos, ya que permite establecer indicadores de éxito terapéutico y diagnosticar precozmente riesgos de efectos indeseables o tóxicos de las nuevas drogas en estudio.

Existe una brecha a cerrar en el aporte de los la-boratorios en nuestra región, pues apenas 15-20%

de las decisiones médicas se sustentan en ellos, en tanto que en las regiones del primer mundo lo hacen entre 60-70%. Es decir, que se requeriría triplicar la capacidad analítica de nuestros labora-torios para alcanzar esa meta, reconociendo, claro está, que para ello se requiere un cambio también de la conducta diagnóstica de los prestadores de atención médica. Paralelamente, el desarrollo de nuevas tecnologías y el auge de la biología molecu-lar, con metodologías cada vez más accesibles y con un firme enfoque hacia la automatización, generan requerimientos de competencia técnica cada vez más exigentes, con profesionales que puedan in-cursionar con solvencia en éste y otros ámbitos del quehacer médico y de gestión de la especialidad.

Por otro lado, surge la necesidad cada vez ma-yor de los usuarios de los laboratorios de análisis médicos de contar con resultados confiables que ayuden favorablemente en la toma de decisiones, lo que ha marcado una tendencia global a validar metodologías de diagnóstico, estandarizar sistemas de reporte, implementar sistemas de gestión de calidad y contar con sistemas de evaluación obje-tiva de la competencia técnica (acreditación), que permitan evidenciar el verdadero aporte del labo-ratorio en el diagnóstico, tratamiento, pronóstico, predicción de riesgos, de poblaciones o personas en particular, siendo generadores de información para la definición de acciones en el ámbito de las políticas de salud locales y regionales.

Lo antes expuesto apunta hacia un nuevo mo-delo de ejercicio de la práctica médica, de una me-

* Presidente ALAPAC/ML 2009-2010.** Secretario ALAPAC/ML 2009 - 2010.www.alapacml.org

Luis Narváez,* Klever Sáenz**

Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/patologiaclinica

Narváez L y col. Editorial


162


dicina reactiva a una práctica proactiva, en donde se torna indispensable la detección oportuna de la enfermedad, la intervención activa para prevenir enfermedades crónicas, el uso de tecnología de base genética para establecer las probabilidades de riesgo de padecer determinadas condiciones patológicas, así como la posibilidad de seleccionar terapias individuales, basados en modelos de pro-babilidad de eficacia. En todas y cada una de estas áreas es innegable el rol preponderante que juega la medicina de laboratorio.

En definitiva, frente a los retos que plantea el ejercicio de la Patología Clínica/Medicina de Labo-ratorio, la capacitación continua y recertificación profesional se yergue como la mejor herramienta para mantener a los laboratorios de análisis médicos de la región en un estándar global, que permita acceder a nuestras poblaciones a evaluaciones diagnósticas acordes con el arte de la Ciencia y la Tecnología. Esto torna imperiosa la necesidad de contar con programas locales y/o regionales de recertificación profesional, que no solamente se orienten a la capacitación, sino estimulen la inves-

tigación en las diferentes áreas de la especialidad y, por ende, la generación de publicaciones científicas, en donde el rol de las Sociedades Profesionales locales debe ser protagónico.

Por lo antes expuesto, la Asociación Lati-noamericana de Patología Clínica/Medicina de Laboratorio (ALAPAC/ML), tiene el agrado de invitar a los colegas de la región al XX Congreso Latinoamericano de Patología Clínica/Medicina de Laboratorio que se llevará a cabo en la ciudad de Quito (Ecuador) del 17 al 19 de noviembre de este año. Estamos seguros que el programa ofertado en el evento cubre las más diversas áreas de la práctica de la especialidad, agrupando a los más representativos exponentes en cada una de las áreas temáticas.

Los esperamos para compartir tres días de degustación tecnico-científica en Quito: «Mitad del Mundo», primera ciudad Patrimonio de la Hu-manidad en donde podremos intercambiar cono-cimientos, y fortalecer cada vez más nuestros lazos de cooperación en beneficio de la salud pública latinoamericana.


163


Palabras clave: Valores de referencia, granulocitos inmaduros, Sysmex XE-2100

Key words: Reference values, immature granulocytes, Sysmex XE-2100.

Recibido: 01/09/2010Aceptado: 23/09/2010


Klever Sáenz Flor,* Luis Narváez G,* Marcelo Cruz,* Cristina Checa*

* Laboratorio Net-Lab. Quito, Ecuador.

Correspondencia:Dr. Klever Sáenz FlorLaboratorio Net-Lab S.A.Calle A N 31-145 y Av. Mariana de Jesús.Quito–EcuadorTelefax: 00593-2-2920911 (ext 123).E-mail: [email protected]

Granulocitos inmaduros: Valores de referencia empleando analizador SYSMEX XE-2100

Resumen

Introducción: La biometría hemática automatizada ha tenido innovaciones tecnológicas importantes durante los últimos años. La cuenta de certeza de granulocitos inmaduros es un nuevo parámetro de la cuenta diferencial de glóbulos blancos, basada en la identificación de sus particularidades en la com-posición de la membrana celular y sus diferentes cantidades de ARN y ADN. El establecer sus valores de referencia permitirá identificar el incremento potencialmente patológico de esta línea celular, con un ensayo de respuesta rápida y de bajo costo. Material y métodos: Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo de conjunto en una muestra de 708 biometrías hemáticas de sujetos de uno u otro sexo, con edades entre 18 y 60 años, remitidas a Net-Lab S.A. (Quito, Ecuador) en los meses de enero y febrero de 2009, todas realizadas en estudios de salud preventiva en contador Sysmex XE-2100. Resultados: La edad promedio de los sujetos estudiados fue de 34.18 ± 11.7 años, 64.4% de sexo masculino. Los valores de referencia encontrados para la cuenta de granulocitos in-maduros fueron de hasta 0.03 x 103/mm3 y relativos de hasta 0.4%, sin diferencias por género. Conclusiones: El hallazgo

Abstract

Introduction: Automated hemograms have undergone numerous technical innovations during the last years. The immature granulocytes count, based on differences in membrane composition and on their higher levels of RNA, is a new parameter in the differential blood cell count. Its advantages include a rapid processing time and low cost. For it to be used as a parameter for clinical analysis, it becomes essential to establish reference «healthy» values so potentially pathological levels can be identified. Material and methods: A descriptive epidemiological survey was performed on a convenience sample of 708 hemograms selected from adults of both sexes and ages ranging from 18 to 60 years submitted to Net-Lab S.A. (Quito-Ecuador), received as part of routine health checkups during January and February 2009. We used the blood counter Sysmex XE-2100®. Results: The average age of the subjects studied was 34.18 ± 11.7 years, and 64.4% of the subjects were males. Among this apparently healthy population, the reference absolute counts calculated for im-mature granulocytes ranged between zero and 0.03 x103/mm3, and the relative counts were between zero and 0.4%, without

Sáenz FK y cols. Granulocitos inmaduros: valores de referencia


164


Introducción

La biometría hemática, uno de los exámenes más solicitados para la evaluación del estado

de salud de las personas, ha sufrido durante los últimos años innovaciones tecnológicas importan-tes, que han sofisticado su reporte, agregando en él indicadores hematológicos nuevos, producto de la incorporación de tecnología como la citometría flujo con marcaje de ADN y ARN que permite identificar el grado de maduración de diferentes líneas celulares.1

La cuenta diferencial de la población de glóbulos blancos, absoluta y relativa, ha sido de particular interés en la práctica clínica para la toma de deci-siones, al igual que la cuenta diferencial de Schilling para la diferenciación de la población granulocítica, realizada sobre un conteo habitual de 100 células de esta línea.2,3

La tecnología actualmente incorporada en los modernos contadores hematológicos supera ampliamente las clásicas técnicas de análisis he-matológico, comenzando por el gran número de células analizadas para realizar la cuenta diferencial, así como por la tecnología usada para lograr un diferencial de seis partes.4

Las mejoras técnicas implementadas en los con-tadores hematológicos automatizados les permiten diferenciar los granulocitos segmentados maduros y los neutrófilos en banda de los metamielocitos in-maduros y otras formas jóvenes de la serie mieloide. Esta diferenciación se logra en el canal de inmaduros (IMI Channel) por las diferencias en la composición de la membrana, empleando los principios de ra-diofrecuencia y corriente directa,5 a lo que se suma el hecho de que existe una diferenciación bioquí-mica, por cuanto los granulocitos inmaduros tienen

idéntico al de un estudio con metodología «a priori» realizado en donantes de sangre sanos en el Hospital Universitario de Leipzig, Alemania, sugiere se puedan transferir estos valores a otras poblaciones.

significant differences by gender. Conclusions: These results were similar to the values reported in a German study made with an «a priori» methodology in healthy blood donors in the University Hospital of Leipzig. Thus, the reference values we identified may be generalizable to other populations.

cantidades mayores de ARN que los segmentados maduros y en banda, lo que los hace más afines a un colorante fluorescente de polymetihine.6

Una producción aumentada de las células granu-locíticas inmaduras que se liberan a la sangre peri-férica (promielocitos, mielocitos, metamielocitos) se puede observar en varias condiciones fisiológicas (por ejemplo, mujeres embarazadas, neonatos), patológicas (infecciones bacterianas, síndromes mieloproliferativos especialmente leucemias, mie-lodisplasias, tumores sólidos, etcétera) o asociadas a intervenciones terapéuticas (por ejemplo, facto-res estimuladores de colonias).7

El número de células inmaduras en sangre peri-férica es normalmente tan bajo que pasa desaperci-bido en la cuenta diferencial tradicional realizada en extendido, en donde se observan únicamente entre 100 a 200 células. Por otro lado, los analizadores automatizados con módulos de conteo de certeza de granulocitos inmaduros permiten detectar concentraciones por debajo del 1% en la fórmula relativa y hasta 10 células/µL en la absoluta.8

El establecimiento de valores de referencia de granulocitos inmaduros en las poblaciones per-mitirá identificar el incremento potencialmente patológico de esta línea celular que pueda corres-ponder a una expresión precoz de cualquiera de las condiciones antes descritas.

Material y métodos

Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo de conjunto, para el cálculo de valores de referencia de granulocitos inmaduros absolutos y relativos, empleando metodología «a posteriori».

Se seleccionó una muestra propositiva de 708 biometrías hemáticas provenientes de estudios



165


de medicina preventiva en personas aparente-mente sanas, que se enviaron a Net-Lab SA, un laboratorio de derivación de muestras con Certificación ISO 9001:2000 localizado en la ciudad de Quito, Ecuador, en los meses de enero y febrero del 2009.

Las biometrías hemáticas se realizaron en con-tador hematológico Sysmex SE-2100, el cual se encuentra dentro de programas de control interno (diario x 3 niveles) y externo (Sysmex Insight), con un coeficiente de variación promedio en esos meses para cuenta de granulocitos inmaduros ab-solutos y relativos de 6.4 y 5.8%, respectivamente; y con un índice de desvío promedio de 0.3 y -0.2 S para cuenta absoluta y relativa de granulocitos inmaduros, respectivamente.

El algoritmo de cálculo de valores de referencia respeta lo recomendado por el protocolo NC-CLS C28-A2, donde se recomienda un tamaño muestral mínimo de 120 sujetos por grupo de partición.9 Se eliminaron los valores aberrantes «outliers», empleando criterios de intervalos inter-cuartiles (gráfica de cajas y bigotes). Para decidir la necesidad de partición por género, se aplicó prueba t de diferencia de promedios, previa apli-cación de prueba F; en el caso de distribuciones no paramétricas, para el cálculo de las diferencias se usó la prueba U de Mann-Whitney, considerando en ambos casos un nivel de significación del 95% (a = 0.05).

Los valores de referencia se calcularon consi-derando el 95% central de la distribución, usando como límites inferior y superior del valor de refe-rencia los percentiles 2.5 y 97.5, respectivamente.

Resultados

Se analizaron los resultados de un total de 708 biometrías hemáticas de sujetos que acudieron a realizarse análisis de laboratorio en el marco de programas de medicina preventiva, de los cuales 64.4% (n = 456) fueron de sexo masculino. La edad promedio de la muestra general fue 34.18

Cua

dro

I. C

ompo

rtam

ient

o in

dica

dore

s cu

enta

dife

renc

ial.

Mue

stra

gen

eral

y p

or s

exo.

G

ener

al (

n =

708

) H

ombr

es (

n =

456

) M

ujer

es (

n =

252

)Pa

rám

etro

s ±

DE

p2.5

p9

7.5

± D

E p2

.5

p97.

5 ±

DE

p2.5

p9

7.5

WBC

/mm

3 7,

079.

4 ±

1,68

9 4,

215.

3 10

,683

7,

061.

63 ±

1,7

23.5

4,

069.

75

10,8

74.2

7,

111.

5 ±

1,62

9.7

4,27

9.8

19,7

14.8

Linf

ocito

s /m

m3

2,63

8.8

± 64

2.6

1,52

0.2

4,04

1.8

2,71

9.24

± 6

52.7

6 1,

556.

68

4,13

4.6

2,49

3.2

± 59

8.2

1,39

8.9

3,87

1.4

Linf

ocito

s %

38

.1 ±

8.1

21.8

54

.1

39.3

± 8

22

.6

54.9

35

.8 ±

7.7

20

51.6

Neu

tróf

ilos

/mm

3 3,

734.

2 ±

1,35

6.2

1,72

7.6

6,98

6 3,

622.

6 ±

1,3

55.4

1,

672.

2 6,

588.

9 3,

936

± 1,

336.

9 1,

936.

9 7,

440.

3N

eutr

ófilo

s %

51

.8 ±

8.7

34.6

69

.4

50.3

8 ±

8.5

33

.7

67.6

54

.5 ±

8.5

35.9

72

.1M

onoc

itos

/mm

3 48

7.7

± 14

5.3

262.

7 83

5.5

491.

9 ±

149

.8

280.

4 86

7.9

480.

2 ±

136.

8 25

3.9

759.

7M

onoc

itos

%

6.9

± 1.

6 4.

3 10

.6

7.03

± 1

.5

4.4

10.6

6.

9 ±

1.7

4.1

10.9

Eosin

ófilo

s /m

m3

186.

13 ±

175

32

660.

3 19

4.9

± 1

73.5

35

.12

663.

9 17

0.3

± 17

6.9

30.3

69

8.4

Eosin

ófilo

s %

2.

6 ±

2.2

0.5

8.9

2.8

± 2

.2

0.54

9.

3 2.

4 ±

2.1

0.4

8.8

Basó

filos

/mm

3 32

.6 ±

18.7

7.

0 79

.7

33.1

± 1

8.1

8 74

.2

31.8

± 19

.7

7 87

.03

Basó

filos

%

0.47

± 0.

27

0.1

1.1

0.48

± 0

.26

0.1

1.1

0.47

± 0.

3 0.

1 1.

2G

I x 1

03 /mm

3 0.

018

± 0.

018

0 0.

063

0.02

± 0

.02

0 0.

07

0.01

± 0.

01

0 0.

05G

I %

0.23

± 0.

21

0 0.

728

0.26

± 0

.224

0

0.9

0.19

± 0.

16

0 0.

6

Abr

evia

tura

s: W

BC =

Cue

nta

de g

lóbu

los

blan

cos.

GI =

Gra

nulo

cito

s in

mad

uros

. DE

= D

esvi

ació

n es

tánd

ar.



166


± 11.7 años (rango: 18 a 60 años), siendo para los hombres de 35.2 ± 11.98 años y para las mujeres de 32.4 ± 11.2 años (p < 0.05).

El comportamiento observado en la cuenta de glóbulos blancos y fórmula diferencial absoluta y relativa se presenta en el cuadro I.

La distribución de granulocitos inmaduros en la muestra general, se presenta en la figura 1.

Realizada la limpieza de «outliers», la base efec-tiva de análisis fue de 632 sujetos; de los cuales, 62.3 % (n = 394) fueron de sexo masculino, con edad promedio de 34.2 ± 11.7 años (rango: 18 a 60 años).

La distribución de granulocitos inmaduros des-agregada por sexo, se presenta en la figura 2.

Los promedios y las distribuciones percentilares de la cuenta absoluta y relativa de granulocitos inmaduros tanto para muestra general, así como desagregado por sexo, se muestran en el cuadro II.

La distribución absoluta y relativa de granuloci-tos inmaduros en la «población de referencia» se presenta en las figuras 3 y 4.

Las muestras que fueron calificadas como «out-liers» (n = 76) mostraron un promedio de cuenta absoluta de granulocitos inmaduros de 0.06 ± 0.029 x 103/mm3 y un porcentaje promedio de 0.64 ± 0.327% (figura 5).

Los promedios de la cuenta total de glóbulos blancos, así como de su cuenta diferencial por condición de «outliers» frente a «población de referencia», se analizan en el cuadro III.

Discusión

Los valores de referencia de magnitudes biológi-cas, pueden estar asociados con condiciones de

0.2

0.15

0.1

0.05

0Granulocitos inmaduros

Figura 1. Distribución de granulocitos inmaduros. Muestra general.

Cuadro II. Granulocitos inmaduros absolutos (x 103/mm3) y relativos. Muestra general y por sexo.

Absolutos (x 103/mm3) Relativos (%)Indicador ± DE p2.5 p97.5 ± DE p2.5 p97.5

General 0.01 ± 0.008 0 0.03 0.19 ± 0.115 0 0.4Hombres (n = 394) 0.01 ± 0.008 0 0.03 0.2 ± 0.120 0 0.4Mujeres (n = 238) 0.01 ± 0.008 0 0.03 0.17 ± 0.105 0 0.4p* > 0.05 > 0.05

DE = Desviación estándar. * Prueba de U de Mann- Whitney.

0.03

0.025

0.02

0.015

0

Hombres (n=394)

0.01

0.005

Mujeres (n=238)

Gra

nulo

cito

s in

mad

uros

(E+

003/

mm

3 )

Figura 2. Distribución de conteo de granulocitos inmaduros por sexo.



167


salud o con cualquier otra condición fisiológica o patológica y pueden ser usados por diferentes razones.9 En un contexto clínico, los «valores nor-males», reflejan aquéllos en los cuales un individuo se encuentra «sano» o tiene pocas probabilidades de encontrarse enfermo.10 Al ser la condición de salud de un individuo, desde el comportamiento de sus indicadores biológicos, un hecho relativo y no absoluto, por cuanto depende de la comparación de los hallazgos realizados de frente a valores de referencia obtenidos de poblaciones de referencia,

es recomendable que cada laboratorio establezca valores propios ajustados a su población de aten-ción.9-11 Este hecho es particularmente relevante cuando se trata de parámetros que tienen un alto valor diagnóstico y/o pronóstico, y que pueden ser provistos para su uso clínico de manera rápida y con bajo costo para el sistema de salud. Tal es el caso de la cuenta de certeza de granulocitos inma-duros, «la sexta población», una nueva parte de la cuenta diferencial de glóbulos blancos, disponible en algunos contadores hematológicos de última generación.4

Varios reportes han demostrado el uso de la cuenta de certeza de granulocitos inmaduros para el seguimiento y monitoreo de pacientes con pro-cesos infeccioso-bacterianos severos, habiéndose encontrado buena correlación entre él y otros marcadores de inflamación, como la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva. De igual manera, valores de granulocitos inmaduros sobre 100/mL o de 1% en fórmula relativa son indicativos de inflamación aguda y por sobre 3% con procesos inflamatorios severos e infección sistémica, siendo un mejor predictor de infección que la cuenta absoluta de glóbulos blancos.12,13

El presente estudio muestra valores de referen-cia absolutos de granulocitos inmaduros de hasta 0.03 x 103/mm3 y relativos de hasta 0.4%, sin que

Figura 3. Distribución absoluta de granulocitos inmaduros. Muestra general.

400

300

200

100

0-0.01 0 0.01 0.02 0.03 0.04

n

Figura 5. Distribución absoluta de granulocitos inmaduros. Población «outliers».

60

50

40

30

20

10

0

n

0.05 0.1 0.15 0.2

Figura 4. Distribución relativa de granulocitos inmaduros. Muestra general.

250

200

150

100

50

0.05 .06 .07 .080 0.1 0.2 0.3 0.4

n



168


se hayan evidenciado diferencias significativas que justifiquen su partición por sexo en personas con edades comprendidas entre 18 y 60 años; hallazgo idéntico al reportado en un estudio de cálculo de valores de referencia con metodología «a priori» realizado en donantes de sangre sanos en el Hos-pital Universitario de Leipzig, Alemania.5

Además de analizar los valores de referencia en la población tamizada luego de la limpieza de valores aberrantes «outliers», se evaluó también el comportamiento de la cuenta de granulocitos inmaduros, así como de la cuenta diferencial de glóbulos blancos en la población excluida (outlier), habiéndose encontrado contajes significativamente superiores de cuenta de glóbulos blancos, linfocitos y neutrófilos, absolutos y relativos, así como de granulocitos inmaduros, al compararlos frente a los valores obtenidos en la «población de referencia», lo que demuestra que la metodología estadística de limpieza de datos basada en criterios de inter-valos intercuartiles fue útil para eliminar sujetos con potenciales estados inflamatorio/infecciosos que podían haber afectado el cálculo del valor

de referencia, por cuanto su promedio absoluto de granulocitos inmaduros fue de 0.06 ± 0.03 x 103/mm3.

Al parecer, los valores de referencia de granulocitos inmaduros no difieren entre poblaciones, dado que los hallazgos de este estudio realizado en población altoandina ecuatoriana arroja resultados idénticos a los encontrados por Bueguel M y colaboradores en donantes sanos en Alemania, pese a que se trata de poblaciones geográfica y étnicamente diferentes, a lo que suma el hecho de que se emplearon dos metodologías diferentes de cálculo, la una «a priori» y la otra «a posteriori» sobre un número de sujetos muy diferente, 632 en este estudio y 156 donantes voluntarios en el estudio alemán, lo que hace presumir que estos valores de referencia pueden fácilmente ser transferidos a otro tipo de poblaciones.

Si bien resulta importante el contar con valores de referencia de este novel parámetro hematológi-co, aún queda pendiente realizar un mayor número de aproximaciones que permitan evaluar su uso como un indicador de diagnóstico, pronóstico y monitoreo de infecciones bacterianas sistémicas en diferentes tipos de poblaciones atendidas.

Cuadro III. Comportamiento de indicadores de contaje diferencial entre población de referencia y outliers.

PoblaciónParámetros Referencia (n = 632) Outliers (n = 76) p WBC /mm3 6,876.4 ± 1,490.7 8,767.9 ± 2,232.88 < 0.05*Linfocitos /mm3 2,612.9 ± 630.2 2,854 ± 706.5 < 0.05*Linfocitos % 38.6 ± 7.9 33.5 ± 7.8 < 0.05*Neutrófilos /mm3 3,577.4 ± 1,192.9 5,038.2 ± 1,853.3 < 0.05*Neutrófilos % 51.3 ± 8.6 56.5 ± 8.4 < 0.05*Monocitos /mm3 472.1 ± 131.9 617.3 ± 183.7 < 0.05*Monocitos % 6.9 ± 1.6 7.13 ± 1.7 > 0.05*Eosinófilos /mm3 182.1 ± 167.1 219.9 ± 229.6 > 0.05*Eosinófilos % 2.65 ± 2.2 2.5 ± 2.2 > 0.05**Basófilos /mm3 31.9 ± 18.5 37.8 ± 19.5 > 0.05**Basófilos % 0.48 ± 0.3 0.45 ± 0.24 > 0.05**GI x103/mm3 0.01 ± 0.008 0.06 ± 0.03 < 0.05***GI % 0.19 ± 0.115 0.64 ± 0.327 < 0.05***

Abreviaturas: WBC = Cuenta de glóbulos blancos. GI = Granulocitos inmaduros. * Diferencia estadísticamente significativa (t de Student) .** Sin diferencia estadísticamente significativa (U Mann- Whitney). *** Diferencia estadísticamente significativa (U Mann-Whitney).



169


Referencias

1. Briggs, C. Quality counts: New parameters in blood cell counting. Internat J Lab Hematol 2009; 31: 277-297.

2. Krause, JR. The automated white blood cell differential. A current perspective. Hematol Oncol Cin North Am 1994; 8: 617-629.

3. Gulati, GL y Hyun, BH. The automated CBC. A current perspec-tive. Hematol Oncol Clin North Am 1994; 8: 593-603.

4. Zwik, D. Pathology and Laboratory Medicine Newsletter. www.childrens-mercy.org [En línea] Junio de 2007. http://www.childrens-mercy.org/Content/view.aspx?id=2727.

5. Bruegel M, Fielder GM, Matthes G, Thiery J. Reference Values for Immature Granulocytes in Healthy Blood Donors Generated on the Sysmex XE-2100 Automated Hematology Analyzer. Sysmex J Internat 2004; 14: 5-7.

6. Field D, Taube E, Heumann S. Performance evaluation of immature granulocyte parameter on Sysmex XE - 2100 automated hemato-logy analyzer. Lab Heme 2006: 11-14.

7. Piva E, Pasini L. Innovations on automated enumeration of imma-ture granulocytes. RIMeL-IJLaM 2008; 4 (3, supl 1): 102 – 103.

8. Weiland T, Kalkman H, Heihn H. Evaluation of automated immature granulocyte parameter on Sysmex XE-2100 automated hemato-logy analyzer versus visual microscopy (NCCLS H20A). Sysmex Internat J 2002; 12: 63-70.

9. NCCLS. How to define and determine intervals in the clinical. 2nd ed. NCCLS document C28A2, 2000.

10. Fraser CG. Biological variation: From principles to practice. USA: American Association of Clinical Chemistry (AACC); 2001. p. 91-92, 104-109.

11. ISO/IEC 15189:2007. Laboratorios Clínicos - Requisitos particu-lares para la calidad y la competencia. 2007.

12. Briggs C et al. Evaluation of immature granulocyte counts by XE-IG master: upgraded software for the XE2100 automated hematology analyzer. Lab Hem 2003; 9: 117-124.

13. Ansari-Lari MA, Kinkler TS, Borowitz MJ. Immature granulocyte measurement using the Sysmex XE2100: relationship to infection and sepsis. Am J Clin Path 2003; 120: 795-799


170


Palabras clave: Microscopia, fotomicrografía.

Key words: Microscopy, photomicrography.



Rito Zerpa Larrauri*

* Instituto de Medicina Tropical «Daniel A. Carrión» Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú.

Correspondencia:Dr. Rito Zerpa LarrauriE-mail: [email protected]

Imágenes especiales de microorganismos obtenidas con microscopia convencional

Resumen

Se presentan microfotografías de bacterias, parásitos y hongos obtenidas con adaptaciones especiales de tecnología microscó-pica y fotográfica convencional que permiten obtener imágenes bi y tridimensionales con más de 1,000 aumentos.

Abstract

I present bacteria, parasites and fungi microphotographies got by special adaptations to microscopic and photographic con-ventional technology which allow get three-dimensional images, some of them with more than one thousand magnifications.

Introducción

Las observaciones microscópicas de los micro-organismos como bacterias, hongos y algunos

parásitos, suelen hacerse con objetivos de mayor aumento y de inmersión; sus fotomicrografías se obtienen con microscopios que llevan incorporada cámara fotográfica, lo que usualmente permite visualizarlos en dos planos y por lo general a 1,000 aumentos. Para obtener imágenes con más de 1,000 aumentos se requiere el uso de micros-copios electrónicos de transmisión o de barrido

Figura 1. Cryptococcus neoformans con pseudohifa, con la técnica de tinta china modificada.


Larrauri ZR. Imágenes especiales de microorganismos obtenidas con microscopia convencional

171

www.medigraphic.org.mx(scanning). Con este último se obtienen imágenes tridimensionales, lo que en muchos casos es de gran ayuda para el mejor conocimiento de los microorganismos. Tras varios años de experiencias

Figura 2. Cryptococcus neoformans con pseudohifas, con la técnica de tinta china modificada.

Figura 3. Crypto-coccus neoformans en cultivo en agar Sabouraud glucosa-do, se observa una colonia y desarrollo característico como cera derramada.

Figura 4. Histoplasma capsulatum intraleucocitario de un caso de histoplasmosis, con la tinción de Giemsa.

Figura 5. Paracoccidiodes brasiliensis, en una imagen como la del ratón Mickey, microfotografía en negativo de una muestra de exudado de caso de paracoccidioidomicosis en un niño.

Figura 6. Trichophyton tonsurans, microfotografía en negativo de hifa, microconidia y macroconidia fragmosporada, a partir de cultivo en agar Sabouraud.

Figura 7. Campylobacter jejuni con flagelos uni y bipolares, con la tinción de Kodaka.



172


Figura 8. Cam-pylobacter jejuni con flagelos uni y bipolares, con la tinción de Kodaka, microfotografía en negativo.

Figura 9. Bacillus anthracis con esporas de color verde.

Figura 10. Bacillus anthracis con esporas de color verde.

Figura 11. Corynebacterium diphtheriae, agente etiológico de la difteria en su típica forma de mazo, con la tinción de Gram.

Figura 12. Corynebacteriun diphtheriae, agente etiológico de la difteria, en su agrupación característica como letras chinas, con la tinción de Gram.

Figura 13. Coryne-bacteriun diphtheriae, agente etiológico de la difteria, en su agru-pación característica como letras chinas, con la tinción de Gram

Figura 14. Neumococo encapsulado, con la técnica de tinta china modificada.

Figura 15. Myco-bacterium leprae, bacilos de color rojo cerca al núcleo de un leucocito, con la tinción de Ziehl- Neelsen.



173


realizadas con equipo microscópico y fotográfico convencional, que no requirió de microscopio electrónico, he logrado obtener fotomicrografías tridimensionales, con más de mil aumentos, de bacterias, hongos y parásitos, de las cuales se presenta aquí una muestra.

Objetivo

Presentar fotomicrografías de microorganismos: bacterias, hongos, parásitos en imágenes, algunas a más de 1,000 aumentos bi y tridimensionales, ob-tenidas sin necesidad del microscopio electrónico de transmisión o de barrido (scanning).

Figura 16. Mobiluncus mulieris uno de los agentes de vaginosis bacteriana, en frotis a partir de cultivo, con la tinción de Gram.

Figura 17. Mycobacterium tuberculosis (BK), bacilos rojos cerca al núcleo de un leucocito, en frotis de esputo con la tinción de Ziehl-Neelsen.

Figura 18. Mycobacterium tuberculosis (BK), bacilos rojos cerca al núcleo de un leucocito, en frotis de esputo con la tinción de Ziehl-Neelsen.

Figura 19. Vibrio cholerae, agente del cólera, se observan bacilos curvados de color rojo, con la tinción de Gram.

Figura 20. Strongyloides stercoralis: larva rhabditoide y huevo embrionado.



174


Material y métodos

Se ha trabajado con material de casos o patologías diversas de niños atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú, en los últimos cinco años. Para obtener las imágenes de cada caso se utilizó el microscopio convencional (como parte de un sistema en proceso de patentarse), y producto de varios trabajos, como los de: Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, M. tuber-culosis, Cryptococcus neoformans, Malassezia furfur, Trichophyton tonsurans; Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis; y de algunos parásitos de importancia médica como Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis (larva rabditoide y huevos) e Hymenolepis fraterna, algunos a más de 1,000 aumentos y tridimensionales.

Resultados

Las imágenes obtenidas de los microorganismos, algunas a más de 1,000 aumentos bi y tridimensio-nales, se presentan en fotomicrografías ilustradas en este trabajo.

Conclusión

Las imágenes o fotomicrografías presentadas de microorganismos como bacterias, hongos y pará-sitos, algunas de ellas a más de 1,000 aumentos, en imágenes bi y tridimensionales similares a las obtenidas con microscopio electrónico de barrido, representan un gran potencial para el diagnóstico microbiológico y parasitológico, en el laboratorio clínico, en la docencia y en la investigación.

Figura 21. Strongyloides stercoralis: larva filariforme a partir de cultivo en agar de Mueller-Hinton.

Figura 22. Strongyloides stercoralis: larva filariforme a partir de cultivo en agar de Mueller-Hinton.


175




Arturo M Terrés Speziale*

* Director de JAR Quality, SA. de CV.

Correspondencia:[email protected]

Caso clínico: Tiroides

Mujer de 25 años, quien desde hace cuatro años presenta bocio difuso de 30 g y eutiroidismo.

Dos años más tarde, después de dos abortos es-pontáneos, se constata embarazo de ocho semanas. Se mantiene clínica y bioquímicamente eutiroidea durante el embarazo y postparto inmediato. A las 12 semanas postparto refiere intranquilidad, into-lerancia al calor, diaforesis, palpitaciones, debilidad muscular. Al examen físico destaca: Frecuencia cardiaca: 108 latidos por minuto; Presión arterial:

150/90 mm Hg; dermografismo acentuado; leve exoftalmos bilateral; Graefe (+); tiroides difusa-mente aumentado 35 g, firme, indoloro, sin soplo; tono muscular disminuido.

La función tiroidea muestra:

TSH: < 0.01 uUI/mL (0.4 - 4.0) T4L: 2.0 ng/dL (0.9 - 1.8) T3: 350 ng/dL (90 - 180)

Cuadro I. Preguntas % de respuestas de los participantes

1 ¿Cuáles son sus diagnósticos? 78% Hipertiroidismo postparto 11% Tiroxicosis gestacional 28% Enfermedad de Graves-Basedow 11% Tiroxicosis por yodo u hormonas tiroideas 22% Tiroxicosis gestacional 11% Bocio difuso tóxico

2 ¿Cuáles son los estudios adicionales de laboratorio que se requieren para fundamentar el diagnóstico? 78% Ac. antitiroideos 11% Biopsia con aguja fina 28% BH con VSG 11% Perfil bioquímico 28% Perfil tiroideo completo 11% Metabolismo basal por calorimetría

3 ¿Cuáles son los estudios adicionales de gabinete que se requieren para fundamentar el diagnóstico? 90% Gammagrama Yodo-131 radiactivo 11% TAC de cráneo 33% USG tiroides 6% Tele de tórax 17% ECG 6% RMN


176

Terrés SAM. Tiroides

www.medigraphic.org.mxFigura 3. Aproximadamente 90% de los nódulos tiroideos valorados con Tc-99m-O4 y/o I-131 son relativamente hipo-captantes. La etiología de dichas lesiones es inespecífica, pero la literatura internacional se considera que entre 6 y 20% de dichas lesiones contienen células neoplásicas.

Figura 4. Gammagrafía funcional de tiroides con Tc-99 m en proyección anterior en una paciente con un nódulo en la cara anterior del cuello. La imagen funcional muestra que la lesión palpable corresponde a tejido relativamente hiperfuncional congruente con un nódulo funcional autónomo que inhibe casi completamente al resto de la glándula.

Figura 2. Correlación de la hormona estimulante del tiroides con la tiroxina libre.

FT4 = Tiroxina libre ng/dL

TSH

: mU

I/L

Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo

primario subclínico hipofisario

Eutiroidismo

Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo

hipofisario subclínico primario

Hipotiroideo Eutiroideo Hipertiroidismo

1,000.0

100.00

10.0

4.0

0.4

0.1

0.0

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2

Figura 1.

Figura 5. Hipertiroidismo autoinmune

TSH

T4

+ - -T3

I

HipotálamoTRH+

Conversión periférica (hígado, riñón, etc.)

+: Estimulación -: Inhibición I: Yodo

HipófisisTiroides

Célula tiroidea

LATS

Hormona estimulante del tiroides(TSH)

Receptor para TSH

Receptor para TSH

Activación

Figura 6.


177



Tiroiditis postparto

Definición

Éste es un cuadro de origen inmunológico caracte-rizado por el desarrollo de una fase hipertiroidea, seguida de otra con hipotiroidismo, de duración e intensidad variables, que ocurre durante los primeros 6 meses postparto. Su incidencia fluctúa del 5 al 10% de las madres en población general.

Diagnóstico

Anticuerpos antitiroideos: antimicrosomales y antiperoxidasas, son positivos en 90% de las tiroiditis postparto; la mitad de las mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos en el emba-razo pueden desarrollar el cuadro. Las tasas de anticuerpos tienden a aumentar en el postparto, pues cesa la supresión de la actividad inmunoló-gica, propia del embarazo.

Captación de I-131 de 24 horas; el hipertiroidis-mo en la tiroiditis postparto es debido a destrucción folicular, por lo que ésta se encuentra muy baja. Histológicamente se demuestra una tiroiditis con infiltración linfocitaria difusa.

La ecografía es útil pero no es diagnóstica.

Pronóstico

Normalmente la tiroiditis postparto evoluciona a la resolución completa después de una fase de hipotiroidismo transitorio. Sin embargo, el hipo-tiroidismo definitivo se presenta en 20 a 30% de los casos y se asocia a anticuerpos antitiroideos permanentemente positivos. La recurrencia de la tiroiditis postparto es frecuente, pues se observa en 30 a 40% de los casos con nuevos embarazos.

Anticuerpos antitiroideos

Habitualmente se determinan dos tipos de anti-cuerpos:

• Antitiroglobulina• Antiperoxidasa o microsomales

Los anticuerpos son marcadores de enferme-dad autoinmune y de ellos los más útiles son los antimicrosomales, ya que no hay consenso sobre el significado de los antitiroglobulina.

Los anticuerpos antimicrosomales son citotóxi-cos y son los responsables del daño tiroideo en la tiroiditis crónica o tiroiditis de Hashimoto; por ello, son los de mayor utilidad para el diagnóstico de esta enfermedad. Su positividad aislada sin alteraciones morfológicas ni funcionales del tiroides sólo tiene el significado de un marcador de autoinmunidad.

¿Cuándo pedir determinación de anticuerpos antitiroideos?

Bocio difuso eutiroideo: La positividad de estos anticuerpos es una fuerte sospecha de tiroiditis crónica. Si además hay aumento de TSH, el diag-nóstico de tiroiditis crónica está asegurado.

Paciente con TSH ligeramente elevado (5-10 uUI/mL y T4 normal), lo que se denomina hipoti-roidismo subclínico o reserva tiroidea disminuida.

Tiroiditis postparto: La positividad de los anti-cuerpos hace más posible la evolución hacia hipo-tiroidismo definitivo.

En personas con familiares portadores de enfermedad tiroidea autoinmune: Hipo o hiper-tiroidismo, ya que es un marcador que permite detectar la aparición de esa condición, sobre todo en mujeres en edad puberal, postparto o después de los 50 años de edad.

LATS: Una forma de hipertiroidismo autoinmune resulta de la producción de anticuerpos IgG contra el receptor de TSH (hormona estimulante de la tiroides) que, al asociarse con éste en la membrana de la célula tiroidea, remeda la acción de la TSH e induce la síntesis de las hormonas tiroideas T3 y T4. En condiciones fisiológicas, la sobreproducción de T3 y T4 inhibe la producción de TSH y con ello


178



se logra mantener un equilibrio en los niveles de las hormonas tiroideas. Cuando hay producción de autoanticuerpos contra el receptor de TSH, ésta no se inhibe por los elevados niveles de T3 y T4, y consecuentemente se produce hipertiroi-dismo. Como estos autoanticuerpos provocan una estimulación sostenida de la célula tiroidea, se les

denomina LATS por sus siglas en inglés: Long Acting Thyroid Stimulator.

Referencia

1. http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Tiroidea/CasosClinicos.html


179


Palabras clave: Relevancia médica, planeación estratégica de la calidad, control de calidad

analítico, control de calidad interno, evaluación externa de la calidad, trazabilidad, validación,

incertidumbre, análisis de riesgos.

Key words: Medical relevance, quality strategic plan, analytical quality control,

internal quality control, proficiency testing, six sigma, traceability, validation, uncertainty,

risk analysis.



James Westgard, Laura Mercapide, Amadeo Sáez,Aída Porras, Óscar Martínez, Enrique Amaya, Margarita Iturriza,Erik Mendoza, Eduardo Brambila, Arturo Terrés

Correspondencia:Dr. Arturo M. Terrés SpezialeRepresentante de WASPaLM ante OPSJar Quality SA de CV. México, DF. [email protected]

Cómo garantizar la calidad analítica

Resumen

Antecedentes: Del 1 al 3 de Julio 2010, dentro del marco del 5º Ciclo Internacional de Conferencias de la Calidad se presen-taron las conclusiones de la reunión de cincuenta expertos lati-noamericanos en la Ciudad de Cancún, Quintana Roo, México incluyendo Químicos, Patólogos y Profesionistas afines, para tratar diversos tópicos sobre el estado actual de la Gestión de Calidad y Competencia Técnica en el Laboratorio Clínico. Este evento se transmitió en vivo a treinta y cinco sedes alternas en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Panamá, Perú, República Dominicana y Venezuela. El evento fue patrocinado por BioRad con el reconocimiento de la Federación Interna-cional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio y con el respaldo de la Secretaría de Salud de México. El evento tuvo como objetivo principal, revisar los principales problemas que afectan a Latinoamérica en la mejora de la calidad de sus laboratorios. 1) Fomentar la educación y el entrenamiento en el laboratorio. 2) Reforzar las regulaciones. 3) Aumentar los recursos económicos. 4) Mejorar la Coordinación entre los involucrados. Los organizadores distribuyeron a los expertos en cinco grupos para cubrir cinco temas: 1) ¿Cómo alcanzar una apropiada y adecuada calidad en el Laboratorio Clínico?

Abstract

Background: On July, 2010 previous to the 5th International Cycle of Quality Conferences a number of experts from Latin America met in Cancun, Mexico including chemists, patholo-gists, and related professionals to discuss various topics on the current state of quality management and technical compe-tence in clinical laboratory. The conclusions of this event was transmitted live to thirty-five alternate venues in Argentina, Brazil, Colombia, Chile, Ecuador, Panama, Peru, Dominican Republic, and Venezuela. The event was sponsored by Bio-Rad and counted with the recognition of IFCC and with the support of the Secretariat of Health of Mexico, in addition to multiple national professional societies from the participating countries. The main objective of the reunion was to review issues affecting Latin America on quality improvement of laboratories, notably: 1) Education and training professionals and technicians 2) Reinforcement in mandatory, regulations. 3) Improving economic resources. 4) Improvements in co-ordination between those involved. To perform this task the organizers distributed experts into five groups which covered the following topics: 1) How to achieve an appropriate and adequate quality in clinical laboratories. 2) Effective control of

Palabras clave:


180

Westgard J y cols. Cómo garantizar la calidad analítica


2) Control Efectivo de la Etapa Analítica 3) La Educación: Pilar de la Calidad del Laboratorio Clínico. 4) Riesgos en el Laboratorio Clínico: El Rol Crítico del Personal en el Cuidado del Paciente. 5) Preparar al Laboratorio Clínico en el Manejo de Crisis. A un año de la epidemia AH1N1. Las conclusiones de cada una de las mesas de trabajo se llevaron a una sesión plenaria la cual se transmitió vía Internet a las 34 sedes de los países antes mencionados. Actualmente se puede con-sultar todas las presentaciones originales en https://biorad.on.intercall.com/confmgr/public_stored_docs.jsp Objetivo: En este documento se presentan las conclusiones de la mesa de trabajo número 2 la cual versó sobre el Control Efectivo de la Etapa Analítica, destacando puntos específicos como son: Relevancia Médica, Planeación Estratégica de la Calidad, Control de Calidad Analítico, Control de Calidad Interno, Evaluación Externa de la Calidad, Trazabilidad, Incertidumbre, y Análisis de Riesgos. Método: Durante dos jornadas, se revisó la normatividad y se discutieron puntos críticos, comentando la situación de cada uno de los siete países involucrados. El en-foque fue eminentemente práctico, dando prioridad a generar recomendaciones básicas que sean aplicables de inmediato a cualquier laboratorio clínico, independientemente de su nivel de atención médica o ubicación geográfica, viendo la posibilidad de que estas recomendaciones puedan evolucionar hacia guías más elaboradas en el futuro. Recomendaciones: PROGRAMA INTERNO DE CONTROL DE CALIDAD. La trazabilidad es responsabilidad del fabricante, el laboratorio debe solicitar su documentación. La validación es responsabilidad del labora-torio, por lo que debe revisar y cumplir las recomendaciones del fabricante, sin limitarse a ellas. El número, la frecuencia y los niveles de los controles depende del número de pruebas y de la magnitud de la corrida; del tipo de pruebas: manuales o automatizadas; del tipo de la corrida (flujo continuo o lotes); del número de turnos por día y días de la semana en los que se realiza el ensayo además de eventos adicionales como son los cambios de lote, calibraciones, apagones, etc, por lo que cada responsable del laboratorio debe diseñar y documentar su propio plan de control. En general se puede recomendar que se ubique un control normal y un anormal al principio y al final de la corrida (n = 4 controles) y que se comparen y valoren los resultados. Si observa diferencias significativas es conveniente añadir un par a la mitad de la corrida. Evalúe los resultados de los pacientes calculando la media y la mediana de todos los resultados que se encuentren dentro de los límites de referencia. Anote y vigile también el porcentaje de resultados que fueron anormales. Lleve un control estadístico detallado de todos los datos (controles y pacientes). EVALUA-CIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD. El programa debe estar reconocido por cumplir las Normas ILAC G13/08:2007 // ISO 17043:2010. La evaluación de la uniformidad y de la exactitud

analytical stage 3) Education: pillar of quality on clinical labora-tory. 4) Risks control on clinical laboratory: the critical staff role in patient care 5) Preparing clinical laboratory for crisis management. Lessons from AH1N1 flu epidemic. Objective: This document presents conclusions of Group 2, which dealt with the Effective Control of the Analytical Stage, emphasizing specific issues such as medical relevance, strategic planning of quality, internal quality control, external quality assessment, proficiency testing, traceability, uncertainty, and risk analysis. Method: During two journeys, experts reviewed international regulations and discussed specific issues, commenting on the situation from each of their seven countries of origin, including regulations and practices of each of them. The approach was eminently practical to give priority to the possibility of gener-ating basic recommendations that may apply immediately to any clinical laboratory regardless of their medical care level, or geographic location regardless of whether these recom-mendations can evolve towards guidelines or standards in the future. The conclusions of each work group were presented on a plenary session with live transmission via Internet to the 34 sites of the above-mentioned countries. Original submissions are now available at https://bio-rad.on.intercall.com/confmgr/public_stored_docs.jsp Recommendations: INTERNAL QUALITY CONTROL. Traceability is manufacturer’s responsi-bility, laboratory should request the documentation. Validation is a laboratory responsibility. Proper personnel should review and comply with manufacturer recommendations, but not only limit to them. The number, frequency and level controls depends on the number of tests and the magnitude of the analytical round; type test: manual or automated; the type of round (continuous flow or batch); the number of shifts per day and days of the week that performs test plus additional events such as batch change, calibrations, blackouts, etc. Each Head of the Laboratory must design and document a control plan. In general it may be recommended to locate a normal control and an abnormal at the beginning and end of the round (n = 4 controls) compare and assess the results. If you notice differences it is appropriate to add a couple at the mid point of the round. Evaluate the outcomes of patients by calculat-ing the average and median of all the results that are within of reference limits. Note and also monitor the percentage of abnormal results. Perform a detailed statistical control of all data (controls and patients). EXTERNAL QUALITY ASSESS-MENT. The Proficiency Test Provider must approve ILAC G13/08: 2007 / ISO 17043:2010 Standards. Uniformity and accuracy evaluation is the responsibility of the proficiency testing provider. The program must use unbiased high quality controls. The frequency must be at least monthly. The labo-ratory must retain an aliquot to make verifications. Report results must be within the first 72 hours so that appropriate


181



es responsabilidad del proveedor de ensayos de aptitud. El programa debe utilizar controles imparciales de alta calidad. La frecuencia debe ser cuando menos mensual. El laboratorio debe conservar una alícuota para hacer verificaciones. El repor-te de resultados debe ser dentro de las primeras 72 horas para que se puedan aplicar medidas oportunas. El parámetro más importante para evaluar exactitud es Bias % vs Valor Asignado. El laboratorio debe aplicar medidas correctivas y preventivas empleando controles independientes de manera sistemática. Discusión: El punto clave en Medicina Basada en Evidencia radica en el Laboratorio Clínico donde se genera la base sobre la cual se toman más del 70% de las decisiones médicas. La re-levancia médica del trabajo del laboratorio clínico es la premisa fundamental. La calidad en la atención médica, vista desde el punto de vista de la eficacia, se encuentra precisamente en el Laboratorio Clínico donde es clara la necesidad de contar con sistemas de gestión de calidad y de competencia técnica que incluyan métodos trazables, validados y bien controlados. El primer paso para alcanzar la calidad es el de elaborar un plan estratégico que incluya metas analíticas específicas, medibles, alcanzables y retadoras, las cuales en la actualidad tienden a ser establecidas sobre la base de la variabilidad biológica para que en consecuencia tengan una mayor relevancia médica.

measures can be applied. The most important for evaluating accuracy parameter is Bias % vs Assigned Value. The labora-tory must apply preventive and corrective measures utilizing independent «Third Opinion Controls» systematically. Discus-sion: The key point of evidence-based medicine is within the clinical laboratory, which generates the basis on which more than 70% of medical decisions are taken. Medical relevance of clinical laboratory is the fundamental premise. Quality health care, from the point of view of efficiency, lies precisely in the clinical laboratory where the need for technical competence and quality management systems is clear; including traceable, well controlled and validated methods. The first step to achieve the quality is the elaboration of a strategic plan that shall include specific, measurable, achievable and challenging analytical objectives that actually are being developed worldwide on biological variation basis in order to achieve medical relevance.

Introducción

Del 1 al 3 de Julio 2010, dentro del marco del 5º Ciclo Internacional de Conferencias de la

Calidad se reunió a cincuenta expertos en la Ciu-dad de Cancún, Quintana Roo, México incluyendo Químicos, Patólogos y Profesionistas afines, para tratar diversos tópicos sobre el estado actual de la Gestión de Calidad y Competencia Técnica en el Laboratorio Clínico.

Este evento se transmitió en vivo a treinta y cinco sedes alternas en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Panamá, Perú, República Domini-cana y Venezuela. El evento fue patrocinado por BioRad con el reconocimiento de la Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio y con el respaldo de la Secretaría de Salud de México.

El evento tuvo como objetivo principal, revisar los principales problemas que afectan a Latinoamé-rica en la mejora de la calidad de sus laboratorios.

• Fomentar la educación y el entrenamiento en el laboratorio.

• Reforzar las regulaciones. • Aumentar los recursos económicos. • Mejorar la Coordinación entre los involucrados.

Los organizadores distribuyeron a los expertos en cinco grupos para cubrir cinco temas:

1) ¿Cómo alcanzar una apropiada y adecuada cali-dad en el Laboratorio Clínico?

2) Control Efectivo de la Etapa Analítica 3) La Educación: Pilar de la Calidad del Laboratorio

Clínico 4) Riesgos en el Laboratorio Clínico: El Rol Crítico

del Personal en el Cuidado del Paciente 5) Preparar al Laboratorio Clínico en el Manejo de

Crisis. A un año de la epidemia AH1N1.

Las conclusiones de cada una de las mesas de trabajo se llevaron a una sesión plenaria, la cual


182



se transmitió vía Internet a las 34 sedes de los países antes mencionados. Actualmente se pue-den consultar todas las presentaciones originales en https://bio-rad.on.intercall.com/confmgr/pu-blic_stored_docs.jsp

Objetivo

La premisa fundamental del control de calidad en el laboratorio clínico es la de garantizar relevancia médica, en la que destaca la seguridad del paciente ante todo. En el ámbito de la medicina basada en evidencia, calidad es sinónimo de seguridad. Sobre esta base resulta indispensable que los Profesio-nales del Laboratorio Clínico generen un Plan de Garantía de la Calidad Integral. En este trabajo nos enfocamos específicamente a la etapa analítica del proceso de examen (figura 1).

1. Ubicación de los errores en el proceso de examen

Aun cuando es claro que en la actualidad más del ochenta por ciento de los problemas se generan antes y después de la etapa analítica (cuadro I), existe evidencia científica que indica que los errores analíticos son causa importante de problemas que generan riesgos y daños por mal manejo a los pa-cientes. No obstante que los errores analíticos son los menos frecuentes, es importante destacar que se puede considerar que son los más trascenden-tes, ya que de acuerdo a Plebani & Carraro, estos errores analíticos son causa de más de 50% de los errores en el manejo médico de los pacientes.

2. Planeación estratégica

La calidad del laboratorio debe ser diseñada con-forme a la Norma ISO 15189 en la que se destacan los siguientes lineamientos para garantizar la calidad en la etapa analítica.1

5.6.1. «El Laboratorio debe diseñar un sistema de control de calidad interno adecuado para verificar el logro de la calidad esperada en los resultados…

• La Relevancia Médica de las pruebas de labora-torio es de máxima importancia

Cuadro I. Frecuencia con la que se observan desviaciones durante el proceso analítico.

¿Qué errores han sido observados a lo largo del proceso analítico?

60% 15% 25%Preanalíticos Analíticos Postanalíticos

• Preparación • Alícuotas • Reporte del paciente • Analizadores • Entrega• Obtención • Calibración • Recepción de muestras • CC • Revisión• Transporte • Acción• Indicaciones médicas

Plebani&Carraro. Clin Chem 2007;53:1338-42.

Relevancia médica

Proveedores de ensayos de aptitud: ILAC G13:08/2007

Interpretación Toma de muestra

Resultados Espécimen

ISO 15189:2007

Selección de indicaciones de

exámenes

Control de calidad no analítico

Determinacio-nes analíticas

Control de cali-dad analítico

Control de cali-dad externo

Figura 1. La etapa analítica es el punto crítico del proceso. Incluye al PICC: Programa Interno de Control de Calidad y a la EEC: Evaluación Externa de la Calidad. Ambas cuentan con regulación de Normas Internacionales ISO e ILAC respec-tivamente. La relevancia médica del proceso es la premisa fundamental.


183



• La comparabilidad de los resultados es una cua-lidad básica en relevancia médica

5.6.2 Determine la incertidumbre de los resultados cuando esto sea posible y relevante………

5.6.3 Asegure la trazabilidad de los resultados.2

5.6.4 Participe en comparaciones interlaborato-rios.3,4

5.6.5 Si no existe un Esquema de Externo de Eva-luación de la Calidad disponible desarrolle un método de comparación aceptable.

5.6.6 En exámenes con procedimientos diversos o generados en diferentes sitios defina un mecanismo para verificar la comparabilidad de los resultados.

3. Control de calidad analítico integral

Además de ser médicamente relevante es con-veniente que el programa sea eminentemente práctico, que considere los requisitos nacionales y las necesidades además de incluir a la supervi-sión del personal del laboratorio por parte del responsable del mismo, el Programa Interno de Control de Calidad (PICC) y el Esquema de Eva-luación Externa de la Calidad (EEEC) sin dejar de lado la Trazabilidad, Validación Incertidumbre y el Análisis de Riesgos.

• ISO 15189: Laboratorios Clínicos – Requisitos Particulares para la Calidad y la Competencia.1

• ISO 15198: Validación de los Procedimientos de Control de los Fabricantes.2

• ISO 17043: Evaluación Externa de la Conformi-dad.3

• ILAC G13: Requisitos para Proveedores de Ensayos de Aptitud.4

• CLSI C24: Control de Calidad Estadístico para las Mediciones Cuantitativas.5

• CLSI EP5: Evaluación de la Precisión en Métodos y Mediciones Cuantitativas.6

• CLSI EP23: Control de Calidad para el Labora-torio Sobre la Base del Manejo de Riesgos.7

Metodología

Durante dos jornadas se revisó la normatividad y se discutieron puntos críticos, comentando la situa-ción de cada uno de los siete países involucrados. El enfoque fue eminentemente práctico, dando prioridad a generar recomendaciones básicas que sean aplicables de inmediato a cualquier laboratorio clínico, independientemente de su nivel de atención médica, o ubicación geográfica, viendo la posibilidad de que estas recomendaciones puedan evolucionar hacia guías más elaboradas en el futuro.

1) ¿Qué tan importantes son las recomendaciones de los fabricantes?

2) ¿Con qué frecuencia se deben emplear los con-troles de calidad?

3) ¿Cómo evaluar los resultados de los pacientes?

Resultados

1. Programa interno de control de calidad

1.1 ¿Qué tan importantes son las recomenda-ciones de los fabricantes?

La trazabilidad al método de referencia y la eva-luación de la incertidumbre son responsabilidad de los proveedores de los sistemas de diagnóstico que debe estar caracterizada por una cadena no interrumpida de comparaciones. La cadena debe tener origen en patrones internacionales de medi-ción conforme al Sistema Internacional de Unidades SI. La cadena se lleva a cabo a través de una serie de pasos que incluyen patrones de laboratorios de calibración acreditados a nivel nacional y termina con el valor de un patrón, el cual es fundamental para lograr el resultado de una medición confiable. La trazabilidad es responsabilidad del fabricante, el laboratorio debe solicitar su documentación. La validación es responsabilidad del laboratorio, por lo que debe revisar y cumplir las recomendaciones del fabricante, sin limitarse a ellas. En relación a


184



la incertidumbre de la medición, es importante recordar que para cada paso de la cadena de traza-bilidad se debe calcular el nivel de incertidumbre de acuerdo a métodos definidos. Cuando un sistema particular de medición quede fuera del alcance de esta Norma, el laboratorio del proveedor debe presentar un método validado generalmente aceptado. En cada uno de los pasos de la cadena, la incertidumbre debe ser declarada de tal manera que la misma para la cadena completa pueda ser calculada. Estas incertidumbres deben estar sopor-tadas matemáticamente y estarán representadas como incertidumbres expandidas usando un nivel de confianza de aproximadamente 95% y su factor de cobertura correspondiente

La trazabilidad es responsabilidad del fabricante, el laboratorio debe solicitar su documentación. La validación es responsabilidad del laboratorio, por lo que debe revisar y cumplir las recomendaciones del fabricante, sin limitarse a ellas.

El tema de la trazabilidad, validación e incertidum-bre puede ser explicado de manera más clara sobre la base del esquema que presentamos en la figura 2.

1.2 ¿Con qué frecuencia se deben emplear los controles de calidad?

La frecuencia con la que se deben de emplear los controles de calidad depende del modelo de

operación, eventos programados, eventos adver-sos, modelos teóricos y prácticos, además de las estrategias estadísticas y prácticas que se presentan en la figura 3.

Para fines prácticos, podemos afirmar que la frecuencia y tipo de controles a utilizar depende fundamentalmente de dos condiciones como son: 1) La Ronda Analítica y 2) Los eventos programados y adversos.

Ronda Analítica

De acuerdo al Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI) la Ronda Analítica es el intervalo de tiempo en el que se llevan a cabo una serie de mediciones de manera estable en términos de pre-cisión y exactitud; al incrementar la magnitud de la ronda es probable que ocurran eventos adversos, por lo que es muy importante que se detecten de manera adecuada. El número, la frecuencia y los

Traz

abili

dad

Mat

eria

les:

Cal

ibra

dore

s y

cont

role

s

Confiabilidad

Aplicabilidad

Costo

Incertidumbre

Validación

Tiras

reactivasEM

IT.FPIA

HPLC

,SM

,RM

Métodos de laboratorio

Figura 2. Magnitud relativa de la confiabilidad/incertidumbre y de la aplicabilidad/costo, dependientes de la metodología que se utiliza en el laboratorio de referencia, el laboratorio de investigación y desarrollo y el laboratorio clínico. REF.13.

Figura 3. Variables que determinan la dimensión de la ronda analítica, también conocida como corrida y que afectan el número de controles que deben ser utilizados en el Programa Interno de Control de Calidad en el Laboratorio Clínico.

Eventos OperacionesCalibraciones, reactivos

Mantenimiento

Componentes

Partes

Flujo continuo

Estabilidad

Susceptibilidad

Eventos

LIS

Lotes

Tamaño del lote

Intervalos de reporte

Costo de las repeticiones

RecomendacionesEstrategias

Proceso lotes

Monitoreo

STAT

STAT

Operadores

Condiciones

Estabilidad

Riesgo residual

Modelos

Dimensión de la corrida y frecuencia de controles

Empíricos

Económicos

Estadísticos

Teóricos

Sigma

Análisis riesgo

Riesgo residual

Consenso de expertos

Experiencias

Medición

Supuestos

Frecuencias

Metas analíticas

Riesgos residuales


185



niveles de los controles depende del número de pruebas y de la magnitud de la Ronda Analítica; del tipo de la corrida (flujo continuo o lotes) y de si las pruebas son manuales o automatizadas.

Eventos

Además de la magnitud y del tipo de ronda analítica es importante considerar el número de turnos por día y días de la semana en los que se realiza el en-sayo, además de eventos adicionales como son los cambios de lote, calibraciones, apagones, etc., por lo que cada responsable del laboratorio debe diseñar y documentar su propio plan de control (figura 4).

Recomendaciones básicas para el PICC

• Ronda Analítica: En general se puede recomendar que se ubique un control normal y un anormal al principio y al final de la corrida (n = 4 controles) y que se comparen y valoren los resultados. Si observa diferencias significativas es conveniente añadir un par a la mitad de la corrida. Evalúe los

resultados de los pacientes calculando la media y la mediana de todos los resultados que se encuen-tren dentro de los límites de referencia. Anote y vigile también el porcentaje de resultados que fueron anormales. Lleve un control estadístico detallado de todos los datos (controles y pacien-tes).8-12

• Eventos adversos: Es conveniente que además de los controles que se utilizan regularmente dentro de la rutina de trabajo, se incluyan contro-les adicionales cuando ocurran cambios de lote de reactivos, calibraciones, apagones, etc. para evaluar la significancia de los cambios potenciales

¿Cómo evaluar los resultados de los pacientes?

Partiendo de la base de la relevancia médica de los resultados es importante enfatizar que antes de liberar los resultados, los analistas deben evaluar los resultados de los pacientes en forma global, considerando la coherencia con resultados previos (Delta Check) además de la congruencia entre los parámetros de un solo paciente (plausibilidad).

Figura 4. Planeación estadística de la calidad analítica conforme a la Guía CLSI/NCCLS C24.A3. Fundamentos y Definiciones Para Procedimientos y Métodos Cuantitativos.

CLSI C24: Planeación estadística de la calidad

Definir metas analíticas para c/prueba

Calcular sigma

Utilice herramientasSigma-metrics

%Tea = Error total

Máximo aceptable

Seleccionar controles adecuados

Determinar el desempeño del método

Identificar las estrategias de control

Predecir el desempeño esperado

Especificar metas de control

Seleccionar el CC más satisfactorio

% TEa-%Bias%CV


186



Además de observar los resultados desde el punto de vista clínico, es conveniente que se apli-quen métodos estadísticos al grupo de resultados por liberar, lo que se puede hacer fácilmente en la actualidad gracias a las interfases que existen entre los analizadores y las computadoras, recomendan-do que se calcule la media y la mediana de todos los resultados que se encuentren dentro de los límites de referencia y que además se anote y vigile también el porcentaje de resultados que fueron anormales. Lleve un control estadístico detallado de todos los datos (controles y pacientes).8-12

2. Evaluación externa de la calidad

Conforme a ISO 15189:2007 los Laboratorios Clínicos deben contar con un responsable que:

1) Vigile que el laboratorio aplique un programa interno de control de calidad.

2) Participe al menos en un programa de evaluación externa.

3) Acredite la evaluación de cada una de las pruebas incluidas.

4) Desarrolle una investigación dirigida para solu-cionar la problemática de aquellos análisis en los que la calidad no sea satisfactoria, incluyendo la aplicación de medidas correctivas y preventivas empleando controles independientes de manera sistemática también conocidos como «Controles de Tercera Opinión».

Para cumplir los requisitos adecuadamente, el pro-grama de evaluación externa de la calidad debe contar con el reconocimiento de una entidad de acreditación por haber cumplido las Normas ILAC G13/08:2007 // ISO 17043:2010 dentro de las que destacamos las responsabilidades de los proveedores de ensayos de aptitud que a continuación enlistamos:

• La frecuencia debe ser mensual como mínimo. • Se deben emplear muestras control óptimas e im-

parciales en las que los valores esperados se asig-

nen empleando métodos estadísticos robustos que garanticen la evaluación de la homogeneidad y de la exactitud. El parámetro más importante en la evaluación de la exactitud es Bias % versus el Valor Asignado. Para mayor información se recomienda consultar el documento publicado por el Clinical & Laboratory Standards Institute: CLSI C24-A3: Control de Calidad Estadístico para las Mediciones Cuantitativas

• El reporte adecuado de resultados debe ser dentro de las primeras 72 horas para que se puedan aplicar medidas oportunas. Se sugiere que el laboratorio conserve alícuotas de los controles para hacer verificaciones.

• Los Diplomas sólo se deben extender a los laboratorios que tengan una participación de más de 80% de los ciclos, que tengan todos sus parámetros bajo control, y que presenten evidencias de mejora en los mesurandos no conformes.

Análisis de riesgos

La meta es la de lograr desarrollar un enfoque cien-tífico para el análisis de riesgos en cuanto al número y la frecuencia de controles de calidad. El enfoque basado en análisis de riesgos considera los eventos esperados e inesperados para que sobre esta base se pueda determinar el Plan Estratégico de Control de Calidad. Para mayor información se recomienda consultar el documento publicado por el Clinical & Laboratory Standards Institute: CLSI EP23-P. Los pro-cedimientos de control de calidad deben ser revisados para garantizar que no existen fallas potencialmente dañinas a los pacientes. La revisión debe incluir el análisis de las consecuencias y efectos de los errores.

Discusión

El punto clave en Medicina Basada en Evidencia radica en el Laboratorio Clínico donde se genera la base sobre la cual se toman más de 70% de las decisiones médicas. La relevancia médica


187



del trabajo del laboratorio clínico es la premisa fundamental.

La calidad en la atención médica, vista desde el punto de vista de la eficacia, se encuentra preci-samente en el Laboratorio Clínico donde es clara la necesidad de contar con sistemas de gestión de calidad y de competencia técnica que incluyan métodos trazables, validados y bien controlados.

El primer paso para alcanzar la calidad es el de elaborar un plan estratégico que incluya metas analíticas específicas, medibles, alcanzables y re-tadoras (figura 5).

1. Es importante que sea relevante y eminente-mente práctico.

2. Debe considerar las necesidades y los requisitos nacionales.

3. Debe incluir la supervisión y vigilancia continua del personal del laboratorio

4. Las responsabilidades del fabricante incluyen la

documentación de la trazabilidad, de los pro-cesos de instalación, de la capacitación y de la calibración.

5. PICC: La validación y el Programa Interno de Control de Calidad es responsabilidad del labo-ratorio.

6. Metas Analíticas: El laboratorio debe procurar que el Error Máximo Permitido tome siempre en consideración la variabilidad biológica de las pruebas, de manera que se garantice que el Error Analítico Total sea siempre menor que ella incluyendo Bias% y CV% analítico14,15 (figura 5).

7. Es necesario contar con controles «independien-tes» de «Tercera Opinión»

8. EEC: Evaluación Externa de la Calidad. Los Pro-veedores de Ensayos de Aptitud deben vigilar la homogeneidad y la exactitud de los resultados entre los laboratorios a lo largo del tiempo.

Como se mencionó, la premisa fundamental del control de calidad en el laboratorio clínico es la de garantizar relevancia médica, la cual incluye la seguridad del paciente ante todo. En el ámbito de la medicina, calidad es sinónimo de seguridad. Sobre esta base resulta indispensable que los Pro-fesionales del Laboratorio Clínico generen un Plan de Garantía de la Calidad Integral como el que se presenta en la figura 6.

Consideraciones futuras para los sistemas de control de calidad

Sobre la base de que la relevancia médica del trabajo del laboratorio clínico es la premisa funda-mental, resulta clara la necesidad de responder a las siguientes cuestiones:

a) Diseño

• ¿Existen bases científicas suficientes en la selec-ción de parámetros y en establecimiento de las metas analíticas conforme a la aplicación clínica esperada?

Figura 5. Integración de la variabilidad biológica con la varia-bilidad analítica para el establecimiento de metas analíticas. La variabilidad biológica equivale a los límites de referencia con los que el laboratorio informa los resultados en la rutina de trabajo. La variabilidad analítica depende de la confiabilidad del laboratorio. Se considera que una prueba está en control cuando el Coeficiente de Variación Relativo es menor de uno (CC = CVR < 1.0). En el Nivel Aspen equivale a 0.250, en el Nivel Tonks es de 0.125, el Nivel Six Sigma equivale a 1/6 de 1 Desviación Estándar, por lo que equivale a 0.042. El Nivel Aspen es adecuado para pruebas manuales, Tonks para pruebas semiautomatizadas y Six Sigma para las pruebas automatizadas.

Límite inferiorde tolerancia (LIT)

Límite superiorde tolerancia (LST)VB

VA

Media

CVR = [VA/VB] x 100VB = variabilidad biológicaVA = variabilidad analítica


188



b) Validación

• ¿Existe alguna manera objetiva para asesorar la confiabilidad de las decisiones tecnológicas y de su relevancia médica?

c) Control

• ¿Existe algún método cuantitativo capaz de verificar y vigilar la calidad de los resultados en función de su aplicación clínica?

Referencias

1. ISO 15189:2007 Laboratorios Clínicos. Requisitos Particulares para la Calidad y la Competencia.

2. ISO 15198: Laboratorios de Análisis Clínicos. Dispositivos Para Diagnóstico In Vitro. Validación de las Recomendaciones del Pro-veedor para el Control de Calidad por parte del Usuario. .

3. ILAC-G13:08/2007: Guidelines For The Requirements for The Competence of Providers of Proficiency Testing Schemes.

4. ISO/IEC 17043:2010 Conformity assessment – General Require-ments for Proficiency Testing.

5. CLSI/NCCLS C24a3 Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles And Definitions; Approved Guideline.

6. CLSI/NCCLS. Ep5-A2 Evaluation of Precision Performance of Quantitative Measurement Methods; Approved Guideline. 2nd Ed. Wayne, Pennsylvania: NCCLS, 2004.

7. CLSI/NCCLS Ep23-P: Laboratory Quality Control Based on Risk Management.

8. Westgard Jo, Groth T. Power Function Graphs for Statistical Control Rules. Clin Chem 1979; 25: 863-869.

9. Westgard Jo, Burnett Rw. Precision Requirements for Cost-Effective Operation of Analytical Processes. Clin Chem 1990; 36: 1629-1632.

10. Westgard Jo. Charts of Operating Specifications (Opspecs Charts) for Assessing the Precision, Accuracy, and Quality Control Nee-ded to Satisfy Proficiency Testing Criteria. Clin Chem 1992; 38: 1226-1233.

11. Westgard Jo. A Method Evaluation Decision Chart (Medx Chart) for Judging Method Performance. Clin Lab Science 1995; 8: 277-283.

12. Westgard Jo. Basic Method Validation. Chapter 12: The Decision on Method Performance in Basic Method Validation. Madison, Wi: Westgard Qc, Inc., 1999, Pages 125-134.

13. Terrés SAM. Trazabilidad Metrológica, Validación Analítica y Con-senso de Resultados en la Confiabilidad del Laboratorio Clínico. Rev Mex Patol Clin 2009; 56 (1).

14. Terrés-Speziale AM. Importancia de la Variabilidad Biológica y de la Relevancia Médica en la Norma ISO-15189. Rev Mex Patol Clin 2003; 50 (3).

15. Terrés-Speziale AM. Six Sigma. Determinación de Metas Analíticas con Base a la Variabilidad Biológica y la Evolución Tecnológica. Rev Mex Patol Clin 2007; 54 (1).

Figura 6. Planeación Estratégica de la Calidad Analítica en-focado a la Seguridad del Paciente y a la Relevancia Médica.

(1a) RequisitosAcreditación

(1b) Relevanciamédica

Metas analíticas(Error total)

(2a) Trazabilidad+ calibración

(2) Selección delprocedimiento analítico

(2b) Materiales ymétodos del

fabricante

(3) Validación del método(CV%, Bias %)

(3a) Recomendacionesdel fabricante

(4) Diseño del CC(reglas, número, frecuencia)

(5a) Análisis de riesgos

(11) Plan de mejora: QQCDC

(5) Planeaciónestratégica

(5b) Evaluacióndel riesgo

(6a) Herramientasde CC

(6) Desarrolloestratégico

(10) Evaluación externa EEC

(9) Medición de la incertidumbre

(7) Implantación de estrategias

(8) Verificación del alcance de las metas

¿Cómo garantizar la calidad?


189



Apéndice

James [email protected]. PhD. Director General. Westgard INC.

Laura [email protected]. BioquímicaDirección TécnicaMiembro del Subcomité de Análisis ClínicosDel Organismo Argentino de Normalización

Amadeo Sá[email protected]éutico-BioquímicoPost-Grado en Análisis ClínicosAsesor Científico en Serología Para Bancos de SangrePrograma Nacional de Control de Calidad.Sociedad Brasileira de Análisis Clínicos

Aída [email protected]ólogaDirectora Científica Quik Ltda

Óscar Martínez [email protected]édico Especialista en Patología ClínicaDirector MédicoLaboratorio Clínico ColsanitasClínica Reina Sofía

Enrique [email protected]úGerente ALBIS

Margarita [email protected] en BiologíaDirectora del LaboratorioPoliclínica Metropolitana

Erik [email protected]éxicoQuímicoEvaluación Externa de la CalidadEQAS, UNITY.BIORAD.SA

Eduardo Brambila [email protected]éxicoDoctor en CienciasEspecialidad en Biología ClínicaProfesor Investigador Facultad de Ciencias QuímicasBenemérita Universidad Autónoma de Puebla.Coordinador del Programa de Evaluación Externa de la Calidad.CONAQUIC.

Arturo Terré[email protected]éxicoMédico Especialista en Patología ClínicaDirector GeneralEEEC Esquema de Evaluación Externa de la Calidadwww.qualitat.cc Jar Quality SA de CV


190


Palabras clave: Anticuerpos antinucleares, valores de referencia.

Key words: Antinuclear antibodies,reference values.



Patricio Toledo,* Klever Sáenz,** Nicolás Vivar*

* Laboratorios Especiales. Net-Lab S.A., Quito-Ecuador. ** Departamento de Calidad. Net-Lab S.A., Quito-Ecuador.

Correspondencia:Patricio ToledoLaboratorio Net-Lab S.A.Calle A N31-145 y Av. Mariana de Jesús. Quito, EcuadorTelefax: 00593-2-2920911 [email protected]

Valores de referenciade anticuerpos antinucleares en personas aparentemente sanas. Quito-Ecuador

Resumen

Las enfermedades autoinmunes son trastornos poco fre-cuentes en el mundo. La utilización de herramientas como la dosificación de autoanticuerpos en la sangre de los sujetos en los que existe sospecha clínica de enfermedad permite un diag-nóstico precoz, evitando que el cuadro autoinmune se agrave. Los anticuerpos antinucleares son autoanticuerpos que se encuentran elevados en personas con trastornos autoinmunes, pero también se hallan en menor monto en personas sanas. Se realizó un estudio epidemiológico, analítico, transversal en 97 donantes de sangre adultos, para establecer los valores de referencia de anticuerpos antinucleares, empleando técnica de inmunofluorescencia indirecta (Hep-2). La prevalencia de expresividad hallada fue de 8.2% (IC95% 2.7 – 13.6%). De entre quienes expresaron estos anticuerpos, todos mostraron patrón granular fino y, de ellos, 50% lo hizo con títulos de 1:40, 37.5% con 1:20 y 12.5% con títulos de 1:80. La dilución prevalente hallada en este estudio fue 1 en 40, valor que es análogo al reportado en otras investigaciones similares, por lo que se sugiere que sea esta dilución la que se considere como el punto de corte para definir como patológica la expresividad de anticuerpos antinucleares.

Abstract

Autoimmune diseases are rare disorders in the world. The determination of autoantibodies in the blood of the subjects with clinical suspect of this illness allows an early diagnosis that help to prevent future complications. The antinuclear antibod-ies are highest in people with autoimmune disease but also can be presents in healthy people. A cross sectional study was conduced in 97 healthy blood donors, to establish reference values of antinuclear antibodies using indirect immunofluore-scense (Hep2). The prevalence of expressivity was of 8.2% (IC95% 2.7-13.6%). In all the cases an fine grain pattern was observed and of them 50% with titles 1:40; 37.5% with 1:20 tittles and the rest with tittles 1:80. The most prevalent ex-pressivity encountered was 1:40. This value is similar at other reports. We conclude that this value must be used like cutoff to define the pathogenic expressivity for antinuclear antibodies.


191

Toledo P y cols. ANA: Valores de referencia


Introducción

Las enfermedades autoinmunes son trastornos en los cuales el cuerpo humano pierde la facul-

tad de distinguir lo propio de lo extraño. En estos casos, el sistema inmune no reconoce a las células que conforman los tejidos y órganos, produciendo anticuerpos (autoanticuerpos) que dañan las estruc-turas del organismo. El daño ocasionado puede ser local o sistémico; la piel y el tejido conectivo son habitualmente los más afectados, aunque pueden comprometerse otros tejidos, incluyendo el ner-vioso y el muscular. La incidencia de enfermedades autoinmunes en el mundo es considerable, ya que más de 3% de la población sufre de este tipo de desórdenes.1,2

Los anticuerpos antinucleares son un gran nú-mero de autoanticuerpos dirigidos hacia ciertos componentes del núcleo o del citoplasma celular; la medición de expresividad de estos anticuerpos es muy útil en la investigación de enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso sis-témico, la esclerodermia, el síndrome de Sjogren, la enfermedad mixta del tejido conectivo, entre otras, siendo usado en unos casos como herra-mienta diagnóstica y en otros como un indicador pronóstico de la enfermedad.3,4

Un título bajo de anticuerpos antinucleares tiene menor importancia que un título alto. En los pacientes con afecciones autoinmunes del tejido conectivo generalmente se hallan títulos elevados con una concentración variable; además pueden observarse títulos intermedios o bajos en personas mayores, en mujeres gestantes, en pacientes con infecciones crónicas, en sujetos con neoplasias y en individuos sanos.5,6

Diversos son los métodos utilizados en el la-boratorio para la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA); entre los más practicados se puede citar: inmunofluorescencia indirecta (IFI) que durante muchos años ha sido el más usado por ser una técnica sensible, reproducible y fácil de realizar; Western-Blot, que se fundamenta en el reconoci-

miento de la masa molecular de los autoantígenos a través de un lisado celular separado por electro-foresis en un gel de poliacrilamida, ELISA, que se caracteriza por ser un método rápido, sencillo y sensible, basado en la inmovilización del antígeno en un soporte sólido, entre otras.

En cualquier caso, la inmunofluorescencia in-directa (IFI) continúa siendo la técnica básica de regencia, debido a que aún quedan muchos au-toanticuerpos por ser descubiertos y los sustratos tisulares o celulares son los únicos que contienen teóricamente la totalidad de los autoantígenos.7,8

Los valores de referencia para una prueba deter-minada se basan en los resultados de la misma en una población sana, a partir de los cuales se pue-den determinar distribuciones y, por consiguiente, límites e intervalos de referencia; es necesario establecer estos límites para cada población, ya que pueden variar debido a diferentes factores, por ejemplo: genéticos, étnicos, socioeconómicos, entre otros.9

Se han venido empleando valores de referencia obtenidos en poblaciones diferentes a la ecuatoriana, en las cuales las condiciones ambientales, raciales y socioeconómicas difieren, por lo cual dichos valores deben ser validados antes de su transferencia.

En el Ecuador, y en particular en Quito, no existe evidencia que sustente el establecimiento de un punto de corte para el caso de la expresividad de los anticuerpos antinucleares en personas adultas, ra-zón por la que el presente estudio busca establecer la prevalencia de expresividad de los anticuerpos antinucleares en población aparentemente sana, con la finalidad de definir entonces el valor «cutoff» que diferencie la normalidad.

Material y métodos

Se realizó un estudio epidemiológico, analítico, transversal, en una muestra representativa de 97 donantes de sangre de uno u otro sexos, que acudieron a donación a la Sede Central de la Cruz Roja Ecuatoriana en la ciudad de Quito-Ecuador.


192



Se utilizó para la determinación de anticuerpos antinucleares la inmunofluorescencia, un inmu-noensayo heterogéneo (requiere la separación de las fracciones ligada y libre de la reacción inmu-nológica antes de la medida de la fluorescencia); se basa en la detección de antígenos presentes en las células mediante un anticuerpo primario que se une al antígeno, luego se aplica un anticuerpo secundario marcado con fluorocromos como isotiocianato de fluoresceína (FITC); para ello se aprovecha la existencia de anticuerpos poli-clonales o monoclonales. (IMMCO Diagnostics®

Cell Hep2).Los donantes se sometieron a extracción de

5 mL de sangre venosa por venopunción, para posterior centrifugación (10 minutos a 2,000 revoluciones por minuto, rpm) y separación del suero.

El suero así obtenido fue sometido a una di-lución basal con PBS fosfato salino buferado) de 1:20. Las diluciones fueron colocadas sobre los sustratos celulares de células Hep-2 e incubadas por 45 minutos a 37 oC. Transcurrido este tiem-po, se procedió a lavado con PBS y posterior inoculación sobre las células Hep-2 anti-anti-cuerpo del tipo IgG marcado con isotiocianato de fluoresceína y nuevamente llevadas a incubación por 45 minutos a la misma temperatura; después de este lapso se limpiaron las células de la in-munoglobulina con PBS. Finalmente, el sustrato celular fue montado con glicerol para lectura en oscuridad con microscopio fluorescente.

Las muestras positivas de esta dilución, fueron sometidas al procedimiento descrito, pero con di-lución 1:40; de persistir la positividad, se continuó aumentando la dilución hasta que la señal fluores-cente se hubiese perdido.

Los resultados obtenidos se ingresaron en una base de datos de Microsoft Excel, para posterior limpieza y análisis en Spss v15.0. Las prevalencias de expresividad se mostraron en porcentaje, acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC95%).

Resultados

Se estudió un total de 97 donantes de sangre adultos, aparentemente sanos, con edad prome-dio de 31.6 ± 10 años (rango: 18-57 años), de los cuales 50.5% (n = 49) fueron hombres. La edad promedio fue 32.1 + 10.6 años entre los hombres y 31.2 + 9.5 en las mujeres (p > 0.05, diferencia no significativa).

La prevalencia encontrada de expresión de anticuerpos antinucleares (ANA) para la muestra general fue de 8.2% (IC95% 2.7-13.6%).

La prevalencia de expresión de ANA desagre-gada por género, así como por grupo de edad, se presenta en el cuadro I.

De entre los sujetos que expresaron anti-cuerpos antinucleares, todos mostraron patrón granular fino; de ellos, 50% lo hizo con títulos de 1:40 (figura 1). La distribución de expresivi-dad de ANA por dilución hallada desagregada por edad y sexo se presenta en las figuras 2 y 3. La prevalencia de expresividad, por dilución, se muestra en el cuadro II.

Discusión

Los anticuerpos antinucleares se encuentran en individuos que padecen enfermedades autoinmu-nes, y en ocasiones en sujetos libres de este tipo

Cuadro I. Prevalencia de expresión de anticuerposantinucleares (ANA) por género y por grupo de edad.

Género Prevalencia % (IC95%)*

Masculino (n = 49) 10.2 (1.7 – 18.7) Femenino (n = 48) 6.3 (NC)

Grupo de edad Prevalencia % (IC95%)*

< 30 años (n = 53) 7.5 (0.4 – 14.6) > 30 años (n = 44) 9.1 (0.6 – 17.7)

* p > 0.05 – No diferencia estadísticamente significativa (t de diferencia de proporciones).NC = No calculable.


193



de patologías; por esta razón es importante definir un punto de corte de normalidad que permita discriminar la presencia o no de una condición patológica dada.7

Es importante considerar que la prueba de an-ticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta se considera un ensayo de sondeo útil debido a su alta sensibilidad y especificidad baja, como en el caso del lupus eritematoso sistémico, en que una prueba positiva con títulos superiores a 1:40 y 1:80 presente un valor predictivo positivo de entre el 15 a 35%, indicando la necesidad de complementar la investigación con las pruebas para otros anticuerpos tales como anti-ADNn, anti-RO, contra-SM, y anti-LA.10,11

En el estudio realizado con las 97 personas estudiadas, ocho presentaron anticuerpos antinu-cleares (ANA) que equivale a una prevalencia de 8.2% (IC95% 2.7-13.6%) del total de la muestra, valor que está por debajo del reportado para otras

Cuadro II. Prevalencia de grado de expresión de anticuerpos antinucleares (ANA) por género y grupo de edad.

Prevalencia % (IC95%)Género 1:20 1:40 1:80

Masculino (n = 49) 4.3%(nc) 10.2% (2.1 – 19.5%) —Femenino (n = 48) 2.1%(nc) 4.2% (nc) 6.3% (nc)

Grupo de edad 1:20 1:40 1:80

Menor 30 años (n = 53) 1.9%(nc) 5.7% (nc) 7.5% (0.4 -14.7%)Mayor de 30 años (n = 44) 4.8% (nc) 9.1% (0.8 – 18.3%) —Población total (n = 97) 3.2% (nc) 7.5% (2.6 – 12.7) 8.2% (3 – 14.2)

Figura 1. Expresividad de anticuerpos antinucleares (ANA) por dilución evaluada.

37.5

1 en 20 1 en 40 1 en 80

12.5

50

50

0

10

20

30

40

Figura 2. Expresividad de anticuerpos antinucleares (ANA) por dilución y grupo de edad.

1 en 20 1 en 40 1 en 80

50

25

< 30 años > 30 añosGrupo de edad

25

50 50

50

0

10

20

30

40

Figura 3. Expresividad de anticuerpos antinucleares (ANA) por dilución y género.

1 en 20 1 en 40 1 en 80

Masculino FemeninoGénero

50

60

0

10

20

30

40

%

%

%

40

60

33.3 33.3 33.4

(n=97)

(n=97)

(n=97)


194



poblaciones, que oscila entre 11 y 22%. Debido a que hay pocos estudios de esta clase y la mayoría de ellos se realizaron con población caucásica, que no tiene las mismas características étnicas que las de la población ecuatoriana, es importante establecer un punto de corte propio que permita determinar la cantidad de ANA que se pueda considerar como normal en una población sana y el punto de partida a partir del cual puede sospecharse de la presencia de una patología autoinmune.12

La dilución prevalente hallada en esta inves-tigación fue de 1 en 40, valor que es análogo a la reportada por otras investigaciones similares realizadas tanto en nuestro país como en otros como Brasil y Estados Unidos de Norteamé-rica.13,14 La presencia de autoanticuerpos en personas aparentemente sanas puede deberse a varias razones, siendo el papel genético uno de los principales, es decir, que los ancestros de las personas positivas para ANA probablemente también los tenían y éstos fueron heredándolos a su descendencia sin causar manifestación clí-nica alguna.15 La totalidad de los casos positivos estudiados mostró un patrón de anticuerpos antinucleares del tipo granular fino, que sugiere la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/SS-B, siendo anticuerpos dirigidos a ARN de función desconocida ubicado en el citoplasma o en el núcleo y el cual se encuentra asociado a diferentes proteínas de 60 kd y 52 kd.

En cuanto a la distribución de ANA entre ca-tegorías de edad, no hubo diferencia estadística que contradijera las observaciones divulgadas en la literatura de una positividad más alta de autoan-ticuerpos antinucleares en los adultos mayores, como resultado de la pérdida de autocontrol del sistema inmune debido al envejecimiento.16

De los individuos del estudio que presentaron anticuerpos antinucleares en su organismo, las mujeres presentaron la concentración más elevada (1 en 80); este hecho coincide con publicaciones que afirman que las mujeres son las más afectadas con la presencia de anticuerpos antinucleares en

relación con los hombres, probablemente debido a que las hormonas sexuales que se encuentran elevadas en las mujeres son las responsables de la alta concentración de ANA y que en algún momen-to se realzan, de tal manera que puede degenerar en un trastorno autoinmune del tejido conectivo, entre otros.1,17

Al discriminar el título común de anticuerpos antinucleares por género se encontró que en el caso femenino no se pudo determinar con certeza la concentración prevalente, ya que la muestra sometida a investigación no contaba con la sufi-ciente potencia para cumplir con este propósito, lo que se reflejó en la imposibilidad de establecer estadísticamente los correspondientes intervalos de confianza al 95%.

Con base en los hallazgos realizados, el presente estudio sugiere que debería usarse en población adulta residente en la ciudad de Quito como punto de corte de expresividad de anticuerpos antinucleares la dilución 1:40, dilución que fue la predominante en la población estudiada.

Referencias

1. Cabral AR. Influencia de la menopausia en la actividad del lupus eritematoso generalizado. Rev Invest Clin 2002; 54 (2).

2. Barret J. Inmunología. En: Unidad 12, Autoalergia natural y expe-rimental. México: Editorial Americana; 1990.

3. Albiero E, De Aurtiaga GM. Otros compromisos cardiovasculares frecuentes en la mujer en enfermedades autoinmunes. Disponible en http:// www.fac.org.ar/ccvvc/llabe/c287/albier.php (actualiza-ción 30/11/05).

4. Chapel H. Inmunología clínica. México: Editorial McGraw-Hill; 1992.5. Freedman S. Clinical Immunology. New York: Harper and Row; 1991.6. Henry J et al. El laboratorio en el diagnóstico clínico. En: Inmu-

noensayos e inmunoquímica. España: Editorial Marban; 2005.7. Roldán A et al. Anticuerpos antinucleares. Rev Inv Clin. Servicio

de Inmunología Hospital Universitario Virgen del Rocío Servicio Andaluz de Salud Sevilla: Editorial Roche; 2000.

8. González de Buitriago JM. Bioquímica clínica. España: McGraw-Hill-Interamericana; 1998.

9. ISO/IEC 15189:2007 Laboratorios Clínicos-Requisitos particulares para la calidad y la competencia 2007.

10. Ronald C. Lupus eritematoso. México: Publicación del Comité de Educación de la Fundación Americana para el Lupus; 2001.

11. Parslow T. Inmunología básica y aplicada. México: McGraw-Hill; 2002.

12. Fernandez SAV, Lobo AZC, Oliveira ZNP et al. Prevalence of antinuclear autoantibodies in the serum of normal blood donors. Rev Hosp Clin 2003; 58 (6): 315-319.


195



13. Guevara P. Valores de los anticuerpos antinucleares, factor reu-matoideo y complemento en personas normales, Universidad de Cuenca, Ecuador. http://www..medicosecuador.com/reumatolo-gía_al_dia/rev_vol16_1/ valores de los anticuerpos.html

14. Sigal L. Immunology and inflammation. New York: McGraw-Hill; 1994.15. Abbas A. Inmunología celular y molecular. Madrid: McGraw-Hill; 2004.16. Weir D. El manual moderno de inmunología. México: McGraw-Hill; 1995.17. Roitt I. Inmunología. Buenos Aires: Panamericana; 2003.


196


Palabras clave: Staphylococcus aureus meticilino-resistente, portador asintomático,

infección nosocomial, lavado de manos.

Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, asymptomatic carrier,

nosocomial infection, hand washing.



Danitza Cimera Proaño,* Francisco Pérez Pazmiño**

* Geriatría, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España. ** Patología Clínica, Profesor de la Facultad de Medicina de la Pontificia

Universidad Católica, Quito, Ecuador.

Correspondencia:Danitza Margarita Cimera ProañoCalle Doctor Esquerdo núm. 18, Escalera B, 2DMadrid, 28028, España.

Prevalencia de portadores nasales asintomáticos de

Staphylococcus aureus meticilino-resistente

y su relación con factores de riesgo y protectores en el personal de salud del Hospital General de las Fuerzas Armadas

Resumen

El portador nasal asintomático de Staphylococcus aureus ha sido identificado como un riesgo para infecciones tanto nosocomia-les como comunitarias. Objetivos: Se plantea determinar la prevalencia de portadores nasales y su relación con factores de riesgo y factores protectores en el personal de salud del Hos-pital General de las FFAA (HG-1). Diseño: Estudio de corte transversal, muestreo estratificado, aleatorio y representativo con un tamaño de la muestra de 100 personas. Grupo de estu-dio conformado por médicos especialistas, médicos residentes,

Abstract

Objectives: The asymptomatic nasal carrier of Staphylococcus aureus has been identified as a risk not only for nosocomial infections but for community ones. This study is proposed to determine the prevalence of asymptomatic nasal carriers of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), and its rela-tion with risk and protection factors, in health care staff at the Hospital General de las FFAA. Design: A cross-sectional study is presented. The sampling was stratified, at random and rep-resentative, with a total of 100 health care workers, including:


197

Cimera PD y col. Staphylococcus aureus meticilino-resistente


El Staphylococcus aureus es un microorganismo que posee características particulares de vi-

rulencia y resistencia a los antibióticos, el mismo que en los humanos causa una amplia variedad de enfermedades infecciosas. El principal impacto de este microorganismo se debe a las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina (SAMR), que tra-dicionalmente se encontraban limitadas al ámbito hospitalario, produciendo infecciones nosocomia-les, pero que cada vez cobra mayor importancia como patógeno comunitario.1-3

El Staphylococcus aureus puede causar un amplio espectro de enfermedades, las cuales se asocian con elevada morbimortalidad. Produce lesiones superficiales de la piel, infecciones de heridas y abscesos localizados, causa infecciones del sistema nervioso central e infecciones profundas como osteomielitis y endocarditis; ocasiona también in-fecciones protésicas y articulares (artritis séptica). Es causante de infecciones respiratorias como neu-monía e infecciones del tracto urinario. Además, intoxicación alimentaria al liberar sus enterotoxinas en los alimentos y produce el síndrome del choque tóxico, al liberar superantígenos en el torrente sanguíneo. También causa septicemia, impétigo y fiebres.4,5

La vancomicina y la teicoplanina constituyen, en la actualidad, los fármacos de primera elección en el

enfermeras y auxiliares, quienes llenaron un cuestionario y se les realizó un hisopado nasal bilateral. Resultados: 12% resultó positivo para portador nasal de Staphylococcus aureus y 1% positivo para SAMR. Se identificaron como factores de riesgo el ser hombre, edad mayor a 60 años, diabetes mellitus y el cambiarse el mandil una sola vez por semana; y como factores protectores la práctica de lavado de manos al llegar, al salir del hospital y entre pacientes, así como lavar el mandil tres veces por semana. Conclusiones: El estado de portador nasal de Staphylococcus aureus juega un papel importante en la epidemiología y patogenia de las infecciones, por lo que el entrenamiento al personal de salud sobre normas de biose-guridad, principalmente el lavado de manos, son claves para evitar infecciones nosocomiales.

permanent physicians, residents, nurses, and auxiliary nurses at the HG-1. The people in this study completed a question-naire and had a bilateral nasal swab. Results: The prevalence of nasal carrier of Staphylococcus aureus was 12%, and 1% for MRSA. It was identified as risk factors: males, more than 60 years old and diabetes mellitus, and changing the white coat only once a week. And as protection factors it was identified: hand washing when arriving and before leaving the hospital and between patients, as well as washing the white coat three or more times per week. Conclusions: The condition of asymptomatic nasal carriers of Staphylococcus aureus plays an important role in the epidemiology and pathogeny of infections. Consequently, it is important to promote and guide health care workers in biosecurity norms, especially hand washing, which becomes the key to avoid nosocomial infections.

tratamiento de las infecciones causadas por cepas SARM, pues éstas a menudo se muestran resisten-tes a los aminoglucósidos, quinolonas, clindamicina y macrólidos; sin embargo, existe una preocupación sobre la posible emergencia de cepas resistentes a la vancomicina. En 1997 se reportaron cuatro casos (uno en Japón y tres en Estados Unidos) de cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina,6 y en el 2002 se detectaron las primeras cepas resistentes a este antibiótico.7,8 La resistencia antimicrobiana que está adquiriendo la bacteria es hoy en día un problema grave, pues dicha resistencia ha aumen-tado por el uso indiscriminado de antibióticos y las infecciones intrahospitalarias. En la actualidad se prueban nuevos antibióticos para combatir a este microorganismo, entre los que se encuentran: quinupristina-dalfopristina, linezolido, daptomicina, tigeciclina, dalbavancina y telavancina. Se espera que alguno de estos antibióticos, la mayoría todavía en estudio, sirva para controlar la infección por S. aureus.9-13 Las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino-resistente alrededor del mundo están en ascenso, y esto es preocupante. Los Centers for Disease Control (CDC), en una publicación de octubre del 2007, reportó que en el 2005 más de 94,000 infecciones potencialmente mortales y casi 19,000 muertes en Estados Unidos fueron causadas por SARM, en su mayoría vinculadas a


198



entornos médicos. El Journal of American Medical Association reportó en 2007 un estudio en el que aproximadamente 85% de todas las infecciones invasivas por SARM se habían originado en entornos médicos. De acuerdo con los CDC, la resistencia a los antibióticos ha aumentado progresivamente; en 1974, las infecciones por SARM representaron 2% de las producidas por estafilococo; en 1995 llegaron a 22% y en 2004 a 63%. Así también, el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (National Nosocomial Infectious Surveillance System, NNIS) de EUA determinó que en pacientes hospitalizados la prevalencia de cepas SAMR se incrementó de 4% en 1980 a 31.9% en 1996. En 2001 se tenía 55% de prevalencia y para el 2004 llegó a 60.7%. En algunos hospitales se han reportado incidencias hasta de 80%.14,15 La prevalencia actual de cepas SAMR está sujeta a variaciones geográficas. Por ejemplo, en Europa se tienen porcentajes elevados, como 58% en Italia y 54% en Portugal, mientras que en Japón se tiene 70%. Por otro lado, los países escandinavos tienen un porcentaje muy bajo de cepas SAMR, alrededor de 1%.9

Estos datos reportan un problema de salud pú-blica a nivel mundial; no sólo por el reto que plantea el tratamiento de estas infecciones multirresisten-tes, sino por el impacto económico de la sobrecarga de costos en salud.16 El estado de portador nasal de Staphylococcus aureus juega un papel importante en la epidemiología y patogenicidad de la infección. El personal de salud colonizado puede servir como reservorio y, al ser este germen patógeno de fácil transmisión por contacto persona-persona, se ha visto que las manos del personal intrahospitalario puedan ser el modo más probable de transmisión de cepas de S. aureus del personal de salud a pa-cientes y a la comunidad.17

Se han descrito ciertos factores de riesgo para ser portador nasal asintomático de SAMR: principal-mente ser parte del personal de salud, el cual se ha encontrado que es portador en aproximadamente 7%.18 Además se incluye edad avanzada (mayor de

60 años),19 sexo (ser hombre),20 hospitalizaciones previas y enfermedades concomitantes. En un estudio realizado por Hidron AI y colaboradores en el 2005, se encontró que el uso de antibióticos sistémicos en los últimos tres meses aumentó en riesgo (OR 2.5; CI95% 1.2-5.0),21 y en otro estudio se vio que especialmente las quinolonas aumentaban el riesgo.22 También se ha descrito que tener una enfermedad nasal, como rinitis alérgica23 o sinusitis crónica, es considerado factor de riesgo para ser portador nasal de SAMR, puesto que si el personal médico tiene enfermedades nasales estará constantemente tocándose la nariz24 y, si no existen los cuidados adecuados como el lavado de manos, éste se convertirá en un transmisor del germen patógeno.

Otros factores de riesgo identificados para ser portador de SAMR son: estar sometido a hemo-diálisis o diálisis peritoneal periódica, ser adicto a drogas intravenosas, ser portador de VIH.25 En un estudio realizado por Daeschlein G y colaboradores en el 2006, se encontró que la diabetes era también un factor de riesgo (OR 1.82).26 Si bien es cierto que se ha descrito la erradicación de portadores nasales de SAMR del personal de salud, existen di-ferentes tendencias. Los Comités de Microbiología e Investigaciones Científicas no recomiendan dar tratamiento a los portadores nasales asintomáticos de SAMR; pero en el caso de presentarse una epi-demia de infecciones por SAMR en los pacientes, se le dará tratamiento (dosis corta de mipirocina intranasal) al personal de salud que sea portador nasal de esta bacteria, con el propósito de evitar la cadena de transmisión.27

En el 17o Congreso Europeo de Clínica Micro-biológica y Enfermedades Infecciosas, realizado en Alemania en abril de 2007, se concluyó que la erradicación de portador nasal asintomático de SAMR con pomada intranasal de mupirocina com-parada con placebo fue mayor; sin embargo, no es la mejor manera de reducir infecciones por SAMR, puesto que es más efectivo poner en práctica to-das las medidas de control para evitar infecciones


199



por SAMR como lo son, principalmente, lavado de manos, aislamiento de pacientes colonizados e infectados, vigilancia basada en el laboratorio y entrenamiento del personal de salud sobre normas de bioseguridad (guantes, mascarilla, bata).28 Según la OMS, un continuo lavado de manos entre médi-cos y enfermeras durante la jornada laboral evitaría 1.4 millones de infecciones en hospitales y otros centros sanitarios cada día en el mundo. Además, indicó que incluso en los países desarrollados, entre 5 y 10% de los pacientes hospitalizados se infectan durante su estancia en el centro sanitario, y en los países en vías de desarrollo el porcentaje llega hasta 25%.

Para evitar la diseminación de S. aureus se reco-mienda seguir las medidas de seguridad del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), Atlanta, Georgia, USA, haciendo obliga-torio el cumplimiento de las medidas profilácticas en el manejo de los pacientes (uso de guantes, mascarillas, batas, lavado cuidadoso de manos). Las evaluaciones periódicas de portador nasal de S. aureus en el personal hospitalario permiten conocer el estado de portador nasal de S. aureus transitorio o persistente y establecer una medida de vigilancia, a fin de evitar que la infección se propague en el contexto nosocomial.

En el presente trabajo se propone ver la pre-valencia de portadores nasales asintomáticos de Staphylococcus aureus meticilino-resistente en el personal de salud del Hospital General de las Fuerzas Armadas, así como su relación con dife-rentes factores de riesgo y factores protectores. Sobre todo se invita a promover medidas sanitarias destinadas a disminuir la transmisión de enferme-dades y recordar el impacto positivo que tienen las normas de higiene y de bioseguridad para disminuir las infecciones nosocomiales a nivel hospitalario.

Material y métodos

El estudio se llevó a cabo en el Hospital General de las Fuerzas Armadas (HG-1) en Quito, Ecuador,

durante el periodo marzo y abril del 2008, con la autorización del Comité de Bioética del Hospital, y máximas autoridades para llevar a cabo el estudio.

El universo del estudio fueron los médicos es-pecialistas, los médicos residentes, las enfermeras y auxiliares de enfermería del HG-1. El muestreo fue de tipo estratificado y aleatorio. El tamaño de la muestra fue de 100 participantes distribuidos de la siguiente manera: 20 médicos especialistas, 13 médicos residentes, 35 enfermeras y 32 auxiliares de enfermería (figura 1). Se incluyó al personal que presenta sus servicios permanentes en el HG-1, y se excluyeron aquéllos cuyos servicios eran ocasio-nales, por su permanencia transitoria en cada Ser-vicio del HG-1, así como los que voluntariamente no desearon participar en el mismo.

Se utilizaron los siguientes parámetros que jus-tificaron su representatividad: 95% de Nivel de Confianza, un valor z de 1.96, un error estimado de 0.05 y una prevalencia estimada de 7% de portadores nasales asintomáticos de SAMR en el personal de salud, obteniéndose la misma de un promedio de la prevalencia de portadores nasales asintomáticos de SAMR en el personal de salud de cuatro estudios.29-32

Cada participante llenó un cuestionario diseñado con preguntas cerradas (de tipo dicotómico o de opción múltiple) y con preguntas abiertas. Las en-cuestas realizadas a los participantes fueron ligadas con la muestra tomada a cada uno de ellos; además, se estructuró un consentimiento informado, el que indicaba los objetivos de la investigación que se realizó, explicando el procedimiento de recolección de muestra (hisopado nasal), y especificando que la información sería manejada de forma confidencial. Los participantes del estudio firmaron aceptando su participación.

Se prepararon los medios de cultivo (agar San-gre y agar Mueller-Hinton) con todos los estánda-res internacionales, y se tomaron las muestras de hisopado nasal bilateral a los participantes. Para el procesamiento de las muestras, se llevaron al Laboratorio de Microbiología del HG-1, donde se


200



las procesó, identificando aquéllas con crecimien-to positivo para Staphylococcus aureus. Se utilizó el método de Kirby Bauer para determinar la suscep-tibilidad bacteriana del S. aureus frente a distintos antibióticos. Se inoculó una cantidad estandarizada (estándar 0.5 de Mc Farland) de S. aureus en un medio de agar Mueller-Hinton; a continuación se colocaron discos de susceptibilidad antibiótica, los cuales fueron: oxacilina (OX), ciprofloxaci-na (CIP), eritromicina (E), clindamicina (DA), sulfametoxazol/trimetoprim (SXT), ampicilina/sulbactam (AS), cefoxitina (FOX) y vancomicina (VA). Posteriormente se interpretaron los resulta-dos como resistentes o sensibles a cada disco de susceptibilidad antibiótica. Todo este proceso se realizó con la supervisión del jefe de Laboratorio de Microbiología del HG-1.

Para el análisis de datos se procesaron los mis-mos en el programa estadístico EPI Info 2005®, Word XP, y MS Excel 2006®. Para el análisis mul-tivarial se utilizaron tablas 2 x 2, comparando el portador nasal asintomático de SAMR con las dife-rentes variables. Se utilizó el odds radio (OR) para ver la asociación entre variables, y la significancia estadística se realizó mediante Chi cuadrada, y valor de p < 0.05.

Resultados

Se recolectó y procesó un total de 100 encuestas y muestras de hisopado nasal bilateral en médi-cos tratantes, médicos residentes, enfermeras y auxiliares de enfermería del HG-1 en el periodo comprendido entre el 20 de marzo y el 18 de abril del 2008.

Análisis descriptivo. Las muestras se distribuye-ron de la siguiente manera: médicos especialistas 20%, médicos residentes 13%, enfermeras 35% y auxiliares de enfermería 32%. De las 100 personas que participaron en el estudio, 7% correspondie-ron a personal de salud con edad mayor a 60 años. Con respecto al género, 33% correspondieron a hombres; 53% correspondieron a personas que

trabajan en áreas clínicas, mientras que 47% tra-bajaban en áreas quirúrgicas.

De las 100 muestras analizadas en el laboratorio se encontró, 12% positivo para Staphylococcus au-reus (SA) y 1% positivo para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR), lo que corresponde a 8.33% de las muestras positivas para Staphylo-coccus aureus. El único sujeto de estudio portador de SAMR fue una enfermera.

En la figura 1 se detalla la distribución de pre-valencia de portadores nasales según personal de salud; de los 12 sujetos, 50% fueron médicos especialistas, 16.7% médicos residentes, 16.7% enfermeras y 16.7% auxiliares de enfermería. Del total de casos, 41% utilizaron antibióticos en los tres meses previos a la toma de la muestra. De los sujetos estudiados, 1% tuvo diabetes mellitus, 30% rinitis y 19% sinusitis.

De los participantes, 97% se lavan las manos cuatro o más veces durante el día, 1% se lava las manos tres veces y el restante 2% se lavan las manos dos veces; y en la figura 2 se detalla el momento en el que los participantes se lavan las manos dentro del hospital.

Del personal de salud, 46% lava el mandil tres o más ocasiones en la semana, 33% dos veces por semana y el otro 21% lo lavan una sola vez por semana. Mientras que 1% de personas nunca se

Figura 1. Distribución de Staphylococcus aureus según per-sonal de salud.

SíNo

Médico especialista20 (100%)

Médico residente

13 (100%)

Enfermero/a35 (100%)

Auxiliar de enfermería32 (100%)

Cimera 2008

14 (70%)

6 (30%)

11(84.6%)

2(15.4%)

33(94.3%)

2(5.7%)

30(93.8%)

2(6.3%)


201



cambia el mandil durante la semana, 14% lo hace una vez a la semana, 38% dos veces y 47% tres veces o más durante la semana.

Análisis multivarial. Al relacionar el sexo de los encuestados con la presencia de SA se resultó posi-tiva en 21.2% de los hombres frente a 7.5% de las mujeres, OR = 3.33 (IC95% 0.97-11.48; p = 0.09).

Con respecto a la edad, de las siete personas mayores de 60 años, 14.3% fueron positivas para SA; mientras que de las 93 personas menores de 60 años, 11.8% resultaron positivos para SA, ob-teniéndose un OR = 1.24 (IC95% 0.13-11.30; p > 0.05). Una persona menor de 60 años presentó SAMR.

De las 47 personas que trabajan en un área quirúrgica, 14.9% resultaron positivas para SA, mientras que de las 53 que laboran en un área clínica, 9.4% fueron positivas.

Una sola persona resultó positiva para SAMR y trabajaba en un área quirúrgica.

Respecto a la relación entre prevalencia de Sta-phylococcus aureus y factores de riesgo biológico, no se encontró asociación entre rinitis y sinusitis con los portadores nasales de Staphylococcus aureus. El caso positivo para SAMR presentaba sinusitis.

Se encontró un único caso de diabetes mellitus que no resultó positivo para SA.

En el presente trabajo se encontró que el uso de antibióticos en los tres meses previos a la toma

de muestra no guarda relación con el estado de portador nasal de Staphylococcus aureus (p = 0.4). El único sujeto que fue positivo para SAMR no utilizaba antibióticos.

En cuanto a la práctica de lavado de manos, los resultados no reportaron relación entre la frecuencia del lavado de manos por día y la prevalencia de SA.

Se identifican como factores protectores el lavado de manos al ingresar, salir y estar entre pa-cientes. Lavar el mandil una vez por semana es un factor de riesgo, y el lavarlo tres veces o más resulta ser un factor protector (p < 0.05). Se identificó también como un factor de riesgo el cambiarse el mandil una sola vez por semana (OR 10; IC95% 2.60-38.37), resultado que mostró relevancia es-tadística (p = 0.0007).

Discusión y conclusiones

El portador nasal de Staphylococcus aureus ha sido identificado como un riesgo para infecciones tanto nosocomiales como comunitarias, siendo el ser humano un reservorio natural de esta bacteria, la misma que puede ser resistente o sensible a la meticilina. Esta bacteria es capaz de colonizar al personal de salud en varias partes del cuerpo, principalmente en la mucosa nasal, garganta, axilas y periné; y puede ser transmitido a los pacientes hospitalizados a través de las manos, causando infecciones nosocomiales graves, más aún si la bacteria ha creado resistencia a los antibacterianos.

La prevalencia de portadores nasales asintomáti-cos de Staphylococcus aureus en el personal de salud del HG-1 resultó ser de 12%, y de Staphylococcus aureus meticilino-resistente fue 1%. Comparando con otros estudios realizados, la prevalencia de SAMR obtenida en este estudio fue menor a la reportada por Eveillard (2004)29 que fue de 6.2%, y a la registrada por Atsushi (2005), que fue de 4.8%.31 En un hospital de tercer nivel de Delhi, India, Goyal (2002) encontró una prevalencia de 37.3% de Staphylococcus aureus en el personal de salud y 6.6% de SAMR.30 Erdenizmenli M (2004)

Figura 2. Lavado de manos del personal de salud dentro del hospital. HG-1.

SíNo

Cimera 2008

69(69%)

Al ingresar Al salir Entre pacientes

Luego de ir al baño

31(31%)

15(15%)

85(85%)

95(95%)

5(5%)

90(90%)

10(10%)


202



presentó un trabajo cuyos resultados se asemejan a los obtenidos en este estudio, donde la pre-valencia de portadores nasales asintomáticos de Staphylococcus aureus en el personal de salud fue 8.8%, y de 0.98% para SAMR en un hospital en Turquía.33 En el 2004, en los Estados Unidos, Cesur y Cokça34 determinaron la prevalencia de SAMR tanto en pacientes como en el personal de salud, encontrando 2.6% en pacientes y 6% en el personal de salud, llegando a la conclusión de que ser parte del servicio médico tiene un riesgo 2.3 veces más de ser portador nasal asintomático de SAMR.

En este estudio se relacionó al portador nasal de Staphylococcus aureus con varios factores de riesgo y factores protectores. Se obtuvo 21% de portadores nasales de SA en hombres y 7.5% en mujeres; a pesar de que los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas, la bibliografía señala que los hombres tienen mayor riesgo de ser por-tadores nasales de esta bacteria.35-37 Con respecto a la edad, se encontró que 14.3% de las personas mayores de 60 años eran portadores nasales asin-tomáticos de SA, mientras que en los menores de 60 años la prevalencia fue de 11.8%; riesgo de 1.24 veces en los mayores de 60 años. Varios estudios señalan que hay mayor riesgo a mayor edad;38 así, Minoru F (2004) indica que el riesgo aumenta en 3.08 veces en personas mayores a 80 años39 y Arch G (2001-2002) encontró que los individuos de 65 años o mayores tenían la más alta prevalencia (8.28%) de portadores nasales de SAMR.40

El personal de salud que pertenece a un área quirúrgica resultó con mayor prevalencia que aquellos que no trabajan en área quirúrgica, 14.9 versus 9.4%; 1.68 veces más riesgo en el personal que trabaja en un área quirúrgica (p > 0.05).

En el presente trabajo se encontró que el uso de antibióticos en los tres meses previos a la toma de muestra no guarda relación con el estado de portador nasal de Staphylococcus aureus (p = 0.4); sin embargo, la bibliografía señala que el uso de antibióticos previos es otro de los factores de

riesgo para ser portador nasal asintomático de Sta-phylococcus aureus meticilino-resistente,41 como lo señala Hidron A (2005), quien reporta que el uso de antibióticos sistémicos en los últimos tres meses aumentó este riesgo en 2.5 veces.21

Se ha descrito también que el tener una en-fermedad nasal, como rinitis alérgica23 o sinusitis crónica, aumenta el riesgo de ser portador nasal de SAMR. Además, podría ser uno de los mecanismos de diseminación de esta bacteria, puesto que al estar constantemente tocándose la nariz,24 y si no existen los cuidados adecuados como el lavado de manos, éste podría convertirse en un transmisor del germen patógeno. En el presente estudio no se encontró asociación entre rinitis y sinusitis con los portadores nasales de Staphylococcus aureus. Otro de los factores biológicos que la bibliografía señala es que la presencia de diabetes mellitus aumenta el riesgo de ser portador nasal de SAMR; así lo señalan Daeschlein G en un estudio realizado en el 2006, donde se encontró que este riesgo aumenta en 1.82 veces.26

En el presente trabajo también se encontró que la diabetes es un factor de riesgo (OR 2.33); sin embargo, los datos reportados resultaron estadís-ticamente no significativos.

La portación de microorganismos patógenos en el personal hospitalario es frecuente, por lo que el lavado cuidadoso de manos y el uso de me-didas profilácticas e higiénicas tienen importancia fundamental para evitar que éstos se diseminen, causando infecciones no solamente intrahospita-lariamente, sino también hacia la comunidad.42-47

En una entrevista realizada al Dr. Luis Javier Casanova Cardiel, médico infectólogo mexicano, en relación al artículo «Reflexiones acerca del La-vado de Manos», se le pregunta: ¿A qué se debe la resistencia en el personal de la salud a lavarse las manos como parte de una estrategia preventiva?, quien contesta: «Las respuestas serían tantas como el número de personas a las que se les preguntara ¿por qué no se lava las manos antes y después de revisar a cada paciente que atiende? Creo que es


203



difícil encontrar una o más razones para esta resisten-cia, pero una fundamental es ignorar que acciones tan simples como el lavado de manos tienen efectos sobre el paciente que vamos a atender y sobre la comunidad en general» (Dr. Luis Javier Casanova Cardiel, «Re-flexiones acerca del Lavado de Manos», editado en la Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, Nov, 2004). Además, en esta entrevista sostiene que el lavado de manos debe realizarse antes y después de explorar a un paciente.

En el Boletín del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, un artículo titulado «Lavado de ma-nos, técnica y práctica principal en la prevención y control de infecciones», concluye que hasta el pre-sente los microorganismos han generado múltiples mecanismos de defensa, haciéndose cada vez más resistentes, pero ninguno ha generado resistencia al lavado de manos.48

Con respecto a la práctica de lavado de manos en el Hospital General de las Fuerzas Armadas se encontró que 97% del personal de salud se lava las manos cuatro o más veces al día y se concluyó que esta práctica al ingresar, al salir del hospital y entre pacientes, es un factor protector con rela-ción a ser portador nasal asintomático de SA (p > 0.05). La frecuencia de cambio y lavado del mandil en el personal de salud se ha visto que tiene un importante impacto sobre la transmisión/contagio de enfermedades en áreas especialmente críticas y de riesgo en un ambiente hospitalario.49-51

En esta serie se encontró que el lavado del man-dil una vez por semana es un factor de riesgo para ser portador nasal asintomático de SA (OR 5.28; IC95% 1.48-18.77) p = 0.017, en contraste con el lavado del mandil tres veces o más por semana que resultó ser un factor protector (OR 0.20; IC95% 0.04-0.96) p = 0.028, siendo estos resultados de relevancia estadística. Estos mismos datos se con-firman al analizar el número de cambios de mandil durante la semana, ya que se encontró que el cam-biarse el mandil una vez a la semana aumenta 10 veces el riesgo de ser portador nasal asintomático de Staphylococcus aureus (p = 0.0007).

Sesgos y limitaciones. Al realizar este estudio se encontraron algunos sesgos y limitaciones que probablemente han disminuido la significancia estadística del mismo. La prevalencia con la que se calculó el tamaño de la muestra fue menor al obtenido en este estudio, por lo que el tamaño de la misma resultó insuficiente en el análisis de esta in-vestigación. Así también, en cuanto a la distribución por género, ésta no ha sido equitativa, puesto que la gran mayoría del personal de salud, en especial enfermeras y auxiliares de enfermería, son mujeres.

Por último, al obtener parte de la información por medio de encuestas es posible tener sesgos del informante que pudieran alterar los resultados de este trabajo.

Referencias

1. Bearman G, Edmond M. Staphylococcus aureus. In: Wenzel R, Brewer T, Butzler JP, ed. A guide to infection control in the hospital. 3rd. Boston: ISID, 2004: 204-8.

2. Nicola Z, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis 2005; 5: 275-86.

3. Kaplan S. Treatment of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5): 457-8.

4. Torales M, Savio E, Bagattini E. Abscesos pulmonar y encefálico por Staphylococcus aureus meticilino-resistente con perfil de resistencia comunitario. Rev Panam Infectol 2007; 9 (4): 44-49.

5. Castellano M, Bermúdez E, Armindo M et al. Staphylococcus aureus: estado de portador en personal de enfermería y patrones de susceptibilidad antimicrobiana. Rev Soc Ven Microbiol vol. 25 n. 2 Caracas. 2005

6. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Microbiología médica. Elsevier Inc. 5ta edición. España. 2006: 221-224.

7. Brooks G, Butel J, Morse S. Microbiología médica de Jawetz, Melnick y Adelberg. Editorial El Manual Moderno. 17a edición. Mexico. 2002: 244.

8. Schaberg DR, Zervos MJ. Intergeneric and interspecies gene exchange in gram-positive cocci. Antimicrob Agents Chemother 1986; 30: 817-22.69.

9. Kessler CM, Nussbaum E, Tuazon CU. Disseminated intravascular coagulation associated with Staphylococcus aureus septicemia is mediated by peptidoglycan-induced platelet aggregation. J Infect Dis 1991; 164: 101-7.

10. Lee JC. The prospects for developing a vaccine against Staphylo-coccus aureus. Trends Microbiol 1996; 4: 162-6.

11. Foster TJ, McDevitt D. Surface-associated proteins of Staphylo-coccus aureus: their possible roles in virulence. FEMS Microbiol Lett 1994; 118: 199-205.

12. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998; 339 (8): 520-532.


204



13. Patti JM, Allen BL, McGavin MJ, Höök M. MSCRAM Mediated adherence of microorganisms to host tissues. Ann Rev Microbiol 1994; 48: 585-617.

14. Bhakdi S, Tranum-Jensen J. Alpha-toxin of Staphylococcus aureus. Microbiol Rev 1991; 55: 733-51.

15. Marrack P, Kappler J. The staphylococcal enterotoxins and their relatives. Science 1990; 248: 705-11. (Erratum, Science 1990; 248: 1066).

16. Harris TO, Grossman D, Kappler JW, Marrack P, Rich RR, Betley MJ. Lack of complete correlation between T cell-stimulatory activities of staphylococcal enterotoxins. Infect Immun 1993; 61: 3175-83.

17. Cribier B et al. Staphylococcus aureus leukocidin: a new virulence factor in cutaneous infections? An epidemiological and experimen-tal study. Dermatology 1992; 185: 175-80.

18. Cheung AL, Eberhardt KJ, Chung E et al. Diminished virulence of a sar-agr mutant of Staphylococcus aureus in the rabbit model of endocarditis. J Clin Invest 1994; 94: 1815-22.

19. Chambers, Henry F. Methicillin resistance in Staphylococci: Mole-cular and biochemical basis and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1997; 10 (4): 781-91.

20. De Lencastre H, De Jonge BLM et al. Molecular aspects of methi-cillin resistance in Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 7-24.

21. Velázquez-Meza ME. Surgimiento y diseminación de Staphylococ-cus aureus meticilinorresistente. Salud Pública Méx 2005; 47: 38 1-7.

22. Shopsin B, Kreiswirth BN. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerging Infect Dis 2001; 7: 323-6.

23. Kanafani ZA, Fowler VG. Staphylococcus aureus infections: new challenges from an old pathogen. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 182-93.

24. Lowy FD. Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus. J Clin Invest 2003; 111: 1265-73.

25. Wilcox MH. Efficacy of linezolid versus comparator therapies in Grampositive infections. J Antimicro Chemo 2003; 51 (Suppl. S2): ii27-ii35.

26. Michel M, Gutmann L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci: therapeutic realities and possibilities. Lancet 1997; 349: 1901-1906.

27. Pigrau C. Oxazolidinonas y glucopéptidos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21 (3): 157-65.

28. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, Kawasaki S, Hosoda Y, Hori S et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet 1997; 350: 1670-73.

29. Casewell MW, Hill RLR. The carrier state: methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1986; 18: Suppl A: 1-12.

30. Sheretz RJ et al. A cloud adult: the Staphylococcus aureus-virus interaction revisited. Ann Intern Med 1996; 124: 539-47.

31. Cole AM, Tahk S et al. Determinants of Staphylococcus aureus nasal carriage. Departments of Medicine and Pathology and Will Rogers Institute for Pulmonary Research, UCLA School of Medicine. Los Angeles, California. 2001.

32. Riewerts E, Espersen NHF, Thamdrup RV, Jensen K. Carriage of Staphylococcus aureus among 104 healthy persons during a 19 month period. Epidemiol Infect 1995; 115: 51-60.

33. VandenBergh MFQ, Yzerman EPF, van Belkum A, Boelens HAM, Sijmons M, Verbrugh HA. Follow-up of Staphylococcus aureus nasal

carriage after 8 years: redefining the persistent carrier state. J Clin Microbiol 1999; 37: 3133-3140.

34. Marjolein F, VandenBergh et al. Follow-up of Staphylococcus aureus nasal carriage after 8 years: Redefining the persistent carrier state. Journal of Clinical Microbiology 1999; 37 (10): 3133-3140.

35. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylo-coccus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clinical Microbiology Reviews 1997; 10 (3): 505-520.

36. Shuter J, Hatcher VB, Lowy FD. Staphylococcus aureus binding to human nasal mucin. Infect Immun 1996; 64: 310-318.

37. Biesbrock AR, Reddy MS, Levine MJ. Interaction of a salivary mucin secretory immunoglobulin A complex with mucosal pathogens. Infect Immun 1991; 59: 3492-3497.

38. Kinsman OS, McKenna R, Noble WC. Association between histo-compatibility antigens (HLA) and nasal carriage of Staphylococcus aureus. J Med Microbiol 1983; 16: 215-220.

39. Krivan HC, Roberts DD, Ginsburg V. Many pulmonary pathogenic bacteria bind specifically to the carbohydrate sequence Nac b1-4 Gal found in some glycolipids. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85: 6157-6161.

40. McNeely TB, Coonrod JD. Comparison of the opsonic activity of human surfactant protein A for Staphylococcus aureus and Strepto-coccus pneumoniae with rabbit and human macrophages. J Infect Dis 1992; 167: 91-97.

41. Weidenmaier C, Kokai-Kun JF, Kristian SA, Chanturiya T, Kalbacher H et al. Peschel. Role of teichoic acids in Staphylococcus aureus nasal colonization, a major risk factor in nosocomial infections. Nat Med 2004; 10: 243-245.

42. Nouwen J, Boelens H, van Belkum A, Verbrugh H. Human factor in Staphylococcus aureus nasal carriage. Infect Immun 2004; 72: 6685-6688.

43. Aly R, Levit S. Adherence of Staphylococcus aureus to squamous epithelium: role of fibronectin and teichoic acid. Rev Infect Dis 1987; 9: 341-350.

44. Carruthers MM, Kabat WJ. Mediation of staphylococcal adherence to mucosal cells by lipoteichoic acid. Infect Immun 1983; 40: 444-446.

45. Sanford BA, Ramsay MA. Detection of staphylococcal membrane receptors on virus infected cells by direct adhesin overlay. Infect Immun 1986; 52: 671-675.

46. Soell M, Diab M, Haan-Archipoff G, Beretz A, Herbelin BC et al. Capsular polysaccharide types 5 and 8 of Staphylococcus aureus bind specifically to human epithelial (KB) cells, endothelial cells, and monocytes and induce release of cytokines. Infect Immun 1995; 63: 1380-1386.

47. Eveillard M, Martin Y et al. Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among hospital employees: prevalence, duration, and transmission to households. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25 (2): 114-20.

48. Goyal R, Das S, Mathur M. Colonization of methicillin resistant Staphylococcus aureus among health care workers in a tertiary care hospital of Delhi. Indian J Med Sci 2002; 56 (7): 321-4.

49. Atsushi, Eiko et al. Prevalence rate of nasal disease among MRSA nasal carriers. Japanese Journal of Rhinology 2005; 44; (2): 127-130.

50. Mendoza, Ballón et al. Staphylococcus aureus meticilino resis-tente (MRSA): Colonización y susceptibilidad en pacientes y personal de salud de un hospital de referencia. Diagnóstico 2001; 40 (3).

51. Liang Lu, Chun Chin et al. Risk factors and molecular analysis of community methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage. Journal of Clinical Microbiology 2005; 43 (1): 132-139.


205


Palabras clave: Aspergillus spp, mucosa de maxilar y cuerpo extraño en oído, coloraciones

especiales.

Key words: Aspergillus spp, mucus in jawbone and foreign body in the ear, colorations special.



Salomé Álvarez A,* Janeth Salazar A,* Elba Salazar A,* Nicolás Vivar D*

* Servicio de Patología del Hospital Carlos Andrade Marín IESS Quito-Ecuador.

Correspondencia:Dra. Salomé Álvarez A.Hospital Carlos Andrade Marín IESS, Quito-EcuadorQuito-Lope Ortiz de Aguilera S15-347 y Diego Mejía. Fax: (00593) 25110216 E-mail: [email protected]

Aspergillosis, diagnóstico histopatológico de dos casos

Resumen

Se reportan dos casos de aspergillosis. Uno localizado en el oído en un paciente de 15 años con diagnóstico clínico de otitis media supurada. El otro localizado en el maxilar, en un hombre de 65 años, con diagnóstico clínico de sinusitis micótica de maxilar izquierdo. Se realizaron biopsias para estudio histopatológico, procesadas con la técnica de hema-toxilina eosina (H&E), detectándose la presencia de hongos tipo Aspergillus. Además, para confirmar el diagnóstico, se solicitaron coloraciones especiales: ácido peryódico de Schiff (PAS) y plata metenamina.

Abstract

Reported two cases of aspergillosis, one located in the ear, a patient for 15 years, with clinical diagnosis of otitis media weep-ing, and the other located in the jaw, a man of 65 years, with clinical diagnosis of sinusitis fungal left maxilla. Were conducted biopsies for histopathologic study, show that were processed by the technique of haematoxylin eosin (H&E), detected the presence of fungi type Aspergillus, and in addition to confirm the diagnosis was requested special colorations: acid periodic Schiff (PAS), and silver methenamine.

Introducción

A spergillus fue descrito inicialmente por Mi-chele y Link en 1809. Recibió este nombre

derivado del latín, por su morfología característica que recuerda el aparato utilizado por los sacerdotes para esparcir el agua bendita (aspergillum). En las lesiones tisulares, estos hongos aparecen en forma de hifas de paredes paralelas, septadas y ramifica-das de forma dicotómica. Aspergillus se forma por

un conidióforo que termina a manera de vesícula rodeada por fiálides y múltiples conidios pequeños conectados en forma de cadena. Se reconocen unas 180 especies diferentes, de las cuales 33 se han asociado con enfermedad en el hombre; entre ellas tenemos a la más frecuente, Aspergillus fumigatus; existen otros potencialmente patógenos como A. flavus, A. niger, A. nidulans o A. terreus. Las esporas (conidios) son tan livianos que pueden ser trans-portados con facilidad por el aire, encontrándose


206

Álvarez AS y cols. Aspergillosis


además sobre el suelo, el agua, la cama y los alimen-tos. El calor, la humedad y la materia orgánica en descomposición crean el ambiente más apropiado para su desarrollo. La puerta de entrada es por vía aérea; los pulmones son los que primariamente se afectan; también puede invadir el oído externo, la piel traumatizada; se han descrito formas digestivas, sistémicas, mastitis y placentitis. Patogénicamente, invaden los vasos sanguíneos, produciendo isque-mia, necrosis, edema y hemorragias. Los factores más importantes para la presencia de la otomicosis son: ausencia de cerumen, maceración del canal, infecciones bacterianas, uso frecuente de gotas óticas, alteraciones anatómicas del canal auditivo, cirugías previas, diabetes mellitus, quemaduras, síndrome DiGeorge (displasia tímica), enfermedad de Hodgkin y leucemia. Las técnicas de tinción rutinaria utilizadas en histopatología, como la hematoxilina eosina (H&E), permiten evidenciar algunos tipos de hongos como los dermatofitos. Sin embargo, la mayoría de las especies de hongos patógenos se tiñen débilmente con esta técnica, y son positivas para ácido peryódico de Schiff (PAS), Grocott y plata metenamina.

Descripción de los casos

Caso 1. Se trata de un paciente de 15 años de edad, nacido y residente en Santo Domingo de los Tsáchilas, con cuadro clínico de dolor, prurito, hipoacusia y tinnitus en oído derecho. Examen físico: piel descamada, inflamada, masa algodonosa blanquecina y membrana timpánica eritematosa. Exámenes de laboratorio: se detecta anemia. Se realiza biopsia de la masa.

Caso 2. Hombre de 65 años, jubilado, nacido y residente en Esmeraldas. Acude por presentar cuadro de sinusitis micótica de maxilar izquierdo. Es sometido a intervención quirúrgica para biopsia de masa.

Estudio de histopatología. Caso 1: se reciben va-rios fragmentos irregulares blanquecinos-negruzcos de tejido blando, de 3 x 0.5 cm. Caso 2: la muestra recibida es una masa blanquecino-grisácea, de aspec-

to algodonoso, que mide 0.5 cm de diámetro mayor. Las muestras para histopatología fueron procesadas con técnicas de H&E y coloraciones especiales: PAS y plata metenamina. El estudio microscópico en los dos casos reveló presencia de hifas y esporas (conidios), concluyendo diagnóstico de aspergilosis (figuras 1 a 4).

Discusión

Las lesiones microscópicas halladas en ambos casos fueron semejantes. Se destaca la utilización de co-loraciones especiales para confirmar el diagnóstico de aspergilosis.

El diagnóstico histopatológico y los estudios microbiológicos, apoyados en una correcta co-rrelación clinico-patológica, siguen siendo ayudas importantes en la práctica. La aspergilosis en el paciente inmunocomprometido neutropénico suele ser invasiva, diseminada, grave y muchas veces fatal. En sujetos inmunocompetentes es poco frecuente aunque en éstos suele haber factores predisponentes como el alcoholismo y la diabetes mellitus. El diagnóstico clínico suele ser difícil porque los síntomas son inespecíficos y la fiebre puede estar ausente. La aspergilosis se asocia con angioinvasión e infarto tisular con hemorragia, por lo que no es tan simple hacer una biopsia. Otros métodos diagnostico-serológicos son: ELISA, proteína C reactiva (PCR), antígeno Aspergillus galactomannans. Este último tiene sensibilidad de 65 a 100%, y especificidad de 81 a 100%. El pronóstico de esta infección mejora considerablemente con el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno con nuevos antifúngicos, por lo que es de gran importancia contar con métodos de detección rápidos y confiables. Los agentes del género Aspergillus son causantes de una variedad de síndromes a nivel pulmonar, los cuales difieren en sus hallazgos clínicos, radioló-gicos y en su respuesta ante diferentes terapias. Por esta razón es fundamental que los médicos estén familiarizados con el fin de reducir su alta morbimortalidad.


207



Figura 1. Estructuras micóticas, hifas tabicadas en cortes transversales y longitudinales. (H&E, 100X). (Cabeza de Aspergillus).

Figura 2. Mucosa de CAE con infiltrado mononuclear donde predominan células plasmáticas hifas y micelios de Aspergi-llus. (H&E, 10X).

Figura 3. Corresponde a hifas y micelios de Aspergillus con coloración de PAS. (100X).

Figura 4. Plata de metenamina un método sensible y específico. Se reco-nocen las «cabezas fructíferas» de los Aspergillus. (100X).


208



Bibliografía

1. Chapman H, Binford, Connor DH. Pathology of tropical and extraordinary diseases. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1976. p. 562-563.

2. García RJ. Hongos oportunistas. En: Pumarola A, Rodríguez –Torres A. Microbiología y Parasitología Médica. 2a ed. Barcelona: Salvat; 1987. p. 779-792.

3. Meyer HW, Caruso V. Traumatismos e infecciones del oído externo. En: Paparella MA, Shumrick DA. Otología neuro-otología. 3a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1986; 2: 1436.

4. Torrico R, López LP, Velazco. Consideraciones de las urgencias de ORL en un Hospital Comarcal-Esp 2000; 51 (1): 19-24.

5. García R, Martín MF. Afecciones atendidas en el Cuerpo de Guardia de ORL Hospital Universitario Camilo Cienfuegos de Santi Espíri-tus durante el verano del año 2001. 2003; 4 (2).

6. Anon. Guía de tratamiento de la otitis externa. Acta Otorrinola-ringol Cir Cabeza Cuello 2000; 28 (supl 4): 118-119.

7. García-Martos P, García-Agudo R, Domínguez I et al. Otomicosis: aspectos clínicos y microbiológicos. Rev Diagn Biol 2001: 50 (1) [citado 2007-06-14] 17-22.

8. De la Cámara R. Características de la infección fúngica en hema-tología. Enf Infecc Microbiol Clin 2003; 2:3-12.


209


Palabras clave: Strongyloides stercoralis, biopsia gástrica y duodenal.

Key words: Strongyloides stercoralis, biopsy gastric and duodenal.



Salomé Álvarez A,* Janeth Salazar A,* Elba Salazar A,* Nicolás Vivar D*

* Servicio de Patología del Hospital Carlos Andrade Marín IESS Quito-Ecuador.

Correspondencia:Dra. Elba Salazar A Quito - Lope Ortiz de Aguilera S15-347 y Diego Mejía. Fax: (00593) 25110216. E-mail: dra_elba_salazar @yahoo.com.mx

Estrongiloidiosis. A propósito de un caso clínico

Resumen

Strongyloides stercoralis es un parásito único que tiene la capa-cidad de reproducirse dentro del ser humano, lo que explica su persistencia por muchos años. En este artículo se analiza el caso de un paciente varón de 48 años, nacido y residente en Quito, que acude por presentar dolor abdominal, hipere-mia, deposiciones diarreicas recurrentes que no ceden con la medicación. Se le realiza una endoscopia digestiva con toma de biopsia gástrica y duodenal, mismas que son examinadas con coloración de hematoxilina eosina donde se encuentra la presencia del parásito en forma de larva y huevos.

Abstract

Strongyloides stercoralis is a parasite that has the ability to re-produce within the human being, which explains its presence for many years. He examines the case of a patient man of 48 years, born and resident in Quito, go with abdominal pain, hyperhemia and diarrheal stools recurring. Not cede entirely to medication. He was performed an endoscopy high with takes of biopsy gastric and duodenal, the same that are considered with colorations of haematoxylin-eosin, where the presence of parasite in the form of larvae and eggs.

Introducción

Estrongiloidiosis es una parasitosis cuya presen-tación endoscópica e histológica es muy varia-

da; se localiza principalmente en duodeno donde la larva madura a adulto hembra e induce varios patrones de reacción inflamatoria.1 Strongyloides puede infectar al hombre a través de dos especies: stercoralis y fuelleborni. El primero es específico del hombre y el segundo es propio de primates

africanos, pero se ha visto en seres humanos de Oceanía. Strongyloides presenta varios estados: hembra adulta, larva rabditiforme, larva filariforme, y adultos hembras y machos de vida libre.2,3 Gene-ralmente vive en el duodeno y el yeyuno, ubicada entre los enterocitos y se abre a la luz intestinal. En condiciones normales no sobrepasa la muscu-laris mucosae. Las hembras adultas, normalmente no se encuentran en la materia fecal y sólo se ven durante el estudio de aspirados duodenales o exá-


210

Álvarez AS y cols. Estrongiloidiosis


menes histopatológicos. Por estudios en animales, se calcula que la tasa de mortalidad anual de las hembras adultas es de 10%.4 En el ser humano no se identifican parásitos machos, y la hembra se reproduce por partenogénesis. Una vez que salen los huevos, se ubican dentro de los tejidos y rápidamente dan origen a la primera forma larva-ria, la larva rabditiforme. Algunos han calculado el tiempo entre el ingreso del parásito por la piel y la producción de los primeros huevos en 12 días y otros en 28, con una producción aproximada de 15 huevos diarios por hembra y en otros estudios hasta 60 huevos diarios. No es posible recuperar huevos en la materia fecal, excepto en casos de diarrea severa.5,6

La infección se inicia por la penetración de las larvas filariformes que están en el suelo, atravesan-do la piel para circular por vía sanguínea; la larva es llevada a los alvéolos pulmonares y a través del epitelio aflora a los bronquios; de aquí va a la trá-quea y faringe, donde es deglutida al esófago, pasa al estómago y puede llegar al duodeno y yeyuno; aquí la larva hembra por partenogénesis produce huevos, que eclosionan a larvas que no infectan y salen con las heces de nuevo al suelo, allí maduran y se activan y vuelven a iniciar otra infección. Como el parásito pasa por diferentes órganos y sistemas puede así infectar al sistema digestivo, al hígado, al cerebro, a la piel.8

La frecuencia mundial de las distintas parasitosis intestinales es alta, en especial en zonas geográficas donde las condiciones ecológicas favorecen la per-sistencia de los parásitos, además de características socioeconómicas de las poblaciones como pobreza, ignorancia y deficiente infraestructura; factores que comparten los países en vías de desarrollo.7

En centros de referencia se observan formas se-veras de la enfermedad en proporciones de 1.5 a 2.5% de los pacientes con estrongiloidiosis.8,9 La tasa de letalidad en las formas severas, como en la estrongiloidiasis diseminada, se calcula en 43% para pacientes sin inmunodeficiencia y en 77% para inmunocomprometidos.10,11 Las principales

causas de muerte en este grupo son septicemia, choque séptico, falla respiratoria aguda y bronco-neumonías.12-14

Presentación del caso

Hombre de 48 años, nacido y residente en Quito, que acude por presentar dolor abdominal, hipe-remia, deposiciones diarreicas recurrentes que no ceden a la medicación. Se le realiza una endoscopia digestiva con la que se obtienen muestras de estó-mago y duodeno.

Estudio de histopatología. Macroscópicamente, se reciben: Rotulado biopsia gástrica: dos fragmen-tos de tejido blando, rosado, que miden entre 0.2 a 0.3 cm. Se procesa todo el material. Aparte se recibe rotulado: duodeno: cuatro fragmentos de tejido blando, de color blanquecino, rojizo, que miden entre 0.2 y 0.4 cm. Se procesa todo el ma-terial. Se examinan dos laminillas con coloración de hematoxilina eosina (H&E).

Microscópicamente en la biopsia gástrica se observa una gastritis crónica moderada con leve actividad más infección por Helicobacter pylori. Además, muestra parásito Strongyloides stercoralis. En los cortes de duodeno se observa mucosa que en la luz de las glándulas contienen huevos y larvas del parásito tipo estrongiloides, acompañado de moderado infiltrado linfoplasmocitario y escasos polimorfonucleares. Se llega al diagnóstico de duodenitis crónica activa leve con parasitosis por Strongyloides (figuras 1 y 2).

Discusión

La infección por Strongyloides es única en el ser humano por su capacidad para reproducirse dentro de su huésped. Su importancia radica en la elevada mortalidad que se ve en la enfermedad diseminada. Se han descrito gastritis, úlcera gástrica, esofagitis, colitis tipo pseudomembranosa y ulceraciones aftoides en el colon. Muchos autores hablan de malabsorción causada directamente por el nemátodo.


211

Álvarez AS y cols. Estrongiloidiosis


La desnutrición severa puede ser un factor de estrés que altere la relación entre el parásito y el huésped y pueda llevar a formas severas de la parasitosis. El helminto puede, asimismo, producir cuadros de pseudoobstrucción intestinal, hepatitis granulomatosa, hipocalemia marcada o simular una masa pancreática.

En el caso del presente estudio, el paciente debuta con un cuadro de tipo gastroenterológico severo, por lo que fue necesario prepararlo para la endoscopia con la toma de biopsias gástrica y duo-

Figura 2. Mucosa duodenal erosionada con presencia de huevos de Strongyloides a nivel de la luz. (H&E, 40X).

denal, que fueron básicas para el descubrimiento de su patología y posterior tratamiento.

Referencias1. Grove DI. Strongyloidiasis: a conun-drum for gastroenterologists.

Gut 1994; 35: 437-440.2. Simpson WG, Gerhardstein C, Thompson J. Disseminated Stron-

gyloides stercoralis infection. South Med J 1993; 86: 821-825.3. Gyorkos T, MacLean JD, Viens P, Chheang CH, Nelson E. Intestinal

parasite infection in the Kampuchean refugee population 6 years after resettlement in Canada. J Inf Dis 1992; 166: 413-417.

4. Mandell G, Douglas R, Bennett J, (eds.). Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 2530-2531.

5. Mahmoud AF. Strongyloidiasis. Clin Inf Dis 1996; 23: 949-953.6. Pawlowsky ZS. Strongyloidiasis. Clin Trop Med Comm Dis 1986; 1: 636.7. Hammond M, Robinson R. Endoreplication in the ovary, testis, and

intestine of Strongyloides stercoralis. J Parasitol 1994; 80: 905-910.8. Milder J, Walzer P, Kilgore G, Rutherford I, Klein M. Clinical features

of Strongyloides stercoralis infection in a endemic area of the United States. Gastroenterology 1981; 80: 1481-1488.

9. Hammond M, Robinson R. Chromosome complement, gameto-genesis, and development of Strongyloides stercoralis. J Parasitol 1994; 80: 689-695.

10. Domínguez A, Alzate A. La efectividad del albendazol en el trata-miento de la estrongiloidiasis en niños. Biomédica 2000; 8: 43-45.

11. Ungar B, Iscoe E, Cutler J, Bartlett J. Intestinal parasites in a migrant farmworker population. Arch Intern Med 1986; 146: 513-515.

12. Walzer P, Milder J, Banwell J, Kilgore G, Klein M, Parker R. Epi-demiologic features of Strongyloides stercoralis infection in an endemic area of the United States. Am J Trop Med Hyg 1982; 31: 313-319.

13. Petithory JC, Derouin F. AIDS and strongyloidiasis in Africa. Lancet 1987; 1: 921.

14. Liu LX, Weller P. Intestinal nematodes. In: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 1210-1211.

Figura 1. Mucosa duode-nal. Larvas y huevos en las glándulas. (H&E, 100X).


212




Carlos Garrocho Sandoval*

* Patólogo Clínico y Maestro Universitario, San Luis Potosí, SLP, México.

Correspondencia:Carlos Garrocho SandovalE-mail: [email protected]

La fallida venganza de Moctezuma

uando, hinchadas las velas por el viento de aquel verano, los tres barcos pequeñitos que

formaban la flota minúscula de Cristóbal Colón perdían de vista las costas de España el 3 de agosto de 1492, las intenciones del almirante tenían muy poco de científicas. Obsesionado en su empeño por alcanzar las costas del Cathay de Marco Polo, seguramente jamás pasó por su imaginación la idea de demostrar que nuestro planeta era redondo. Que vivimos sobre la superficie de una estructura en forma de bola lo sabía ya todo el mundo, de modo que tal intención habría sido ingenua, aun para aquellos tiempos.

El concepto de que la Tierra tiene forma esfé-rica estaba sólidamente cimentado desde muchos siglos antes, y puede decirse que ninguno de los sabios importantes de entonces lo ponía en duda. La Grecia antigua imaginaba al gigante Atlas soste-niendo a nuestro Mundo sobre sus hombros como si fuera un balón inmenso; el director de la famosa biblioteca de Alejandría, Eratóstenes de Cirene, lo había demostrado concluyentemente en Egipto ya 240 años antes de Cristo. La cosmogonía de Aristóteles y el sistema astronómico de Claudio Ptolomeo, que postulaba a nuestro planeta en el centro del universo, se basaban en él, y los enor-mes pensadores que fueron Roger Bacon y Tomás de Aquino, en el siglo XIII, estaban abiertamente convencidos de la redondez terráquea.

El desacuerdo que tuvo lugar en Salamanca entre aquel genovés visionario y la Comisión Real encabezada por el confesor de la reina Isabel, Fray Hernando de Talavera, que se había integrado al grupo por disposición del rey don Fernando para estudiar la factibilidad del proyecto, se derivó de que Colón asignaba a nuestro globo dimensiones menores que las aceptadas entonces y planeaba un viaje de más corta duración que la que calculaban los eclesiásticos, quienes finalmente resultó que tenían razón. Pero contra lo que mucha gente piensa, el hecho es que no se ha encontrado ningún documento medieval o posterior que permita sos-tener que la iglesia haya defendido jamás la Teoría de la Tierra Plana ni de que juzgara como herejes a quienes rechazaban esa idea. Galileo fue puesto a juicio por la Inquisición, más de cien años más tarde, debido a que apoyaba las ideas heliocentristas de Nicolás Copérnico, con nuestro planeta girando alrededor del Sol, en contra de la creencia bíblica de que la Tierra es el centro del universo. De aquí la frase: «Y, sin embargo, se mueve», que se dice pronunció en voz baja al retractarse.

El almirante ignoraba muchas cosas con respecto a lo que habría de resultar de su viaje. Esperaba, probablemente, riqueza. Casi con toda seguridad también, honores, prestigio y a lo mejor hasta un título nobiliario. Es definitivamente probable que su principal esperanza haya sido culminar la ma-

C


Garrocho SC. La fallida venganza de Moctezuma

213


yor ilusión de toda su vida con la apertura de una nueva ruta comercial a las Indias. Pero es posible afirmar, con toda certeza, que Colón jamás imagi-nó que su aventura habría de tener, como una de sus consecuencias más desafortunadas, la muerte de millones de personas. Muchos aborígenes del continente nuevo habrían de caer víctimas de la tecnología bélica y del trato despiadado y cruel de los conquistadores, pero el principal responsable del espantoso genocidio que acabó con casi el 95 por ciento de la población indígena de Amé-rica en el curso de los 100 años siguientes, fue el contingente terrible que integraban los microbios del Viejo Mundo. La historia habría de repetirse, aunque con tintes menos dramáticos, con otros pueblos sojuzgados por aventureros europeos en África y en Asia.

Una pregunta que surge ante tal fenómeno es ¿Por qué el ataque mortal ocurrió de un solo lado? ¿Por qué los ejércitos microbianos quechuas, nahoas y caribes no hicieron lo mismo, no nada más con los invasores, sino con toda la población de Europa, a la que muy pronto tuvieron acceso, transportados por los hombres que regresaban a la Madre Patria?

Para tratar de contestarla y de entender su res-puesta, quizá pudiera ayudarnos el enfocar las cosas desde el punto de vista de los microbios. Para ello, deberemos recordar que los gérmenes no piensan y que, por lo tanto, carecen de intencionalidad.

Como todo ente biológico, los microbios es-tán conformados para sobrevivir, no tanto como elementos individuales, sino como especie, y el conjunto de sus esfuerzos metabólicos está siempre encaminado a combatir o a burlar todo obstáculo que los separe de ese objetivo que la naturaleza les asignó como terminal. Su lucha por persistir constituye un proceso que no habrá de interrum-pirse, sino hasta que la vida misma se acabe sobre la Tierra.

Su existencia tiene como propósito único el de reproducirse, y si para ello eligen el interior de nuestro cuerpo, las consecuencias son muy

importantes y, en ocasiones, muy negativas para los humanos. Así, nosotros contemplamos a la característica que llamamos «patogenicidad» como la propiedad de un microorganismo para causarnos daño. Para los microbios, por el contrario, constitu-ye uno de los elementos más eficaces para vencer en la lucha por sobreponerse a las barreras defen-sivas de los individuos de otra especie, de modo que el germen, una vez que rebasa tales obstáculos, pueda sobrevivir, multiplicarse y persistir dentro de estos nuevos hospedadores.

Los microbios están sujetos a las leyes naturales. Pero también las aprovechan. A lo largo de los casi cuatro millares de millones de años de su existen-cia han dependido, al igual que todos los demás organismos, de los cambios genéticos favorables y de la evolución, que selecciona siempre a los individuos mejor capacitados para reproducirse y asegurar la supervivencia de su progenie, en este caso, progenie microbiana. Han aprendido así a diseñar, entre otros, mecanismos y estrategias para desplazarse de un espacio ecológico desfavorable a otro que lo es menos, y de uno rico en elementos nutritivos a otro que lo es más, y a aprovecharse de ellos sin que les importe lastimar en el camino a otros seres vivos, incluso a aquellos que les proporcionan casa y alimento. Para los microbios el concepto de enfermedad humana no existe: ¿en qué puede afectarles el dolor o la invalidez de algunos individuos de una especie primitiva que no ha cumplido ni siquiera un minuto de existencia en el reloj del devenir biológico, a ellos que, casi desde el principio del tiempo terrestre, están dominando a todos los demás seres vivos que aparecieron después sobre la Tierra?

La humanidad enfrenta, para un futuro quizá no muy lejano dos problemas gigantescos:

1. ¿Cuál será nuestra siguiente residencia planetaria una vez que hayamos acabado con el mundo en que vivimos?

2. ¿Cómo haremos para trasladar a ella un número de seres humanos suficiente y adecuadamente



214


provistos con las herramientas necesarias para asegurar la supervivencia de nuestra especie?

Ambas incógnitas fueron despejadas por los organismos parásitos hace muchos miles de si-glos. Es más, encontraron no sólo una sino varias soluciones, y los caminos que han diseñado para desplazarse de un mundo huésped a otro varían en complejidad.

Por supuesto, el método más sencillo consiste simplemente en esperar a que su alojamiento actual sea comido o bebido por el siguiente. Esta es la estra-tegia que siguen las salmonelas, bacterias que causan la fiebre tifoidea, que nos colonizan tras haberlas ingerido en el agua o en alimentos contaminados. Los gusanitos malvados que llamamos «triquinas», por su parte, sólo tienen que aguardar a que nos comamos la carne insuficientemente cocida del cerdo en cuyo diafragma dormitan pacientemente sus larvas.

En otros casos, los bichos pueden mostrarse un poco más emprendedores. Con tal de no verse obligados a esperar a que muera el animal dentro del que habitan, se embarcan en la saliva de un insecto que se alimente de él para ser transpor-tados a una nueva residencia de lujo: mosquitos, garrapatas y piojos son aprovechados por los causantes de paludismo, enfermedad de Lyme y tifo epidémico como vehículos para el traslado a nuevas tierras de promisión. O bien, sin abandonar su espacio geográfico actual, atraviesan la placenta para infectar a un bebé humano antes de que nazca, como hacen los virus del SIDA y de la rubéola y, afortunadamente cada vez con menos frecuencia, el treponema de la sífilis.

Otra alternativa para ellos consiste en aprove-char ciertas conductas y hábitos de los humanos mismos: el polvo de las costras desechadas de la viruela en cobijas de hospital que pronto serán obsequiadas, como muestra de buena voluntad, a los integrantes de una tribu de indios pieles rojas que se oponen a desalojar sus praderas, la secreción gonorreica de la uretra frente a un comportamiento sexual indiscriminado, los gérmenes de la disentería

en las manos de quienes van a comer sin lavárselas, el microbio de la rabia que induce comportamien-tos agresivos en los animales enfermos, cuya furia anormal se expresa en mordeduras que no llevan más propósito aparente que el de transmitirlos.

...nada favorece más a la propagación del cólera que la carencia de aseo personal. La ropa de cama casi siempre es mojada por las evacuaciones, pero como éstas no tienen el color y olor habitual, las manos de las personas que cuidan al enfermo se ensucian o contaminan sin que se den cuenta; y a menos que sean muy escrupulosas... y laven sus manos... pueden accidentalmente tragar material evacuado o bien con-taminar con él los alimentos que preparan y manejan para ser consumidos por el resto de la familia, que por pertenecer a la clase obrera muchas veces consume sus alimentos en el mismo cuarto del enfermo...

John Snow. Sobre el modo de transmisión del cólera, 1855.

Otros microbios muestran más iniciativa: los del resfriado, de la tos ferina y de la peste neumónica obligan al enfermo a diseminarlos a su alrededor a través de una gran irritación de la mucosa res-piratoria que se traduce en tos o en estornudos. El germen del cólera envía a sus ejércitos hacia el exterior mediante el mecanismo de la evacuación diarreica que habrá de llevarlos hasta nuevas vícti-mas cuando éstas ingieran los alimentos o el agua que los transportan. Para los bichos malignos todos éstos son caminos que favorecen su propagación; para nosotros se traducen simplemente en «signos» y «síntomas», y pocas veces nos ponemos a pensar en lo que significan.

Por nuestra parte, estamos apenas aprendiendo a defendernos. Aunque muy lentamente, dada nuestra menor velocidad de reproducción, nues-tros individuos menos resistentes van cayendo ante el embate microbiano para dar lugar a la selección de humanos más robustos. Éstos, durante el curso de una epidemia, aprovechan su mejor equipa-



215


miento hereditario para sobrevivir e ir dejando atrás a aquellos de sus congéneres carentes de los genes que confieren mayor resistencia. Y después heredarán a sus hijos, y a los hijos de sus hijos, este rico potencial defensivo.

Más a la mano contra ciertas enfermedades como viruela, tos ferina, sarampión, paperas y po-liomielitis, contamos con las murallas que represen-tan la fiebre y otros mecanismos no específicos de resistencia, a los que se suma la acción de nuestros glóbulos blancos y de nuestros anticuerpos. Estos últimos han permitido sobrevivir a muchos de no-sotros y a que dispongamos de inmunidad, inducida ya sea por enfermedad previa o por vacunas, ante nuevos enfrentamientos con el mismo atacante. El microbio patógeno, a su vez, responde haciendo funcionar los recursos sofisticados que han puesto a su disposición los genes que posee, y cambia en muchos casos su estructura, como sucede con el virus de la influenza, a veces durante el curso de la misma epidemia o, como en el caso de los agentes de la inmunodeficiencia humana, dentro del cuerpo mismo del paciente.

Nada se mantiene estático en el universo de los seres vivos: Estrategia contra estrategia, ataque y contraataque, nuevas defensas y nuevas armas contra ellas surgen ininterrumpidamente entre parásitos y huéspedes humanos conforme avanza el trazo del camino de la evolución de nuestra es-pecie. Según prevalezcan unas u otras se va dando lugar a confrontaciones que, a veces a la manera de guerra de guerrillas, se manifiestan en forma de casos esporádicos o insidiosos, de amibiasis y de fiebres paratifoideas, pero en ocasiones afloran con la masividad arrolladora de la masiva guerra relámpago que representan las epidemias.

La mayoría de los mexicanos de hoy conocemos a dos de los jinetes del apocalipsis, la guerra y las grandes pestes, sólo por referencia. La epidemia más mortífera de toda la historia ha sido segura-mente la que muchos llamaron entonces «gripa española», que cubrió al mundo entre los años de 1918 y 1920 y dejó tras de sí muchos millones de

muertos, más que los que costó la Primera Gue-rra Mundial que apenas acababa de terminar. Casi simultáneamente, el tifo epidémico aprovechó los inviernos de la estepa rusa para manifestarse en brotes sucesivos que acabaron rápidamente con la vida de casi diez millones de personas.

Proporcionalmente, sin embargo, fue mucho más terrible la peste bubónica del siglo XIV, que acabó con la cuarta parte de la población de Europa en sólo seis años y que se recuerda en la historia y en las pinturas, desde el pre-renacentismo hasta el barroco, como «La Muerte Negra».

Digo, pues, que los años de la fructífera encar-nación del Hijo de Dios habían llegado ya al 1348, cuando en la egregia ciudad de Florencia... apareció la mortífera peste... sin que valiesen contra ella cau-telas ni previsión humana... ni consejo de médico ni virtud de medicina... se comunicaba rápidamente de los enfermos a los sanos... y les mataba en brevísimo espacio de tiempo.

Giovanni Bocaccio. El Decamerón.

Las epidemias muestran casi siempre rasgos comunes: Se diseminan velozmente y en poco tiempo afectan a toda la población expuesta. Se expresan casi siempre en forma de casos agudos, que llevan pronto a la muerte o a la recuperación de los infectados. Dejan inmunidad, muchas veces de por vida. Por lo general afectan sólo a los humanos. Finalmente, desaparecen por sí solas en cuanto se agota el combustible que las alimenta, que está constituido por los individuos sin defensas. A partir del momento en que ya no encuentra nuevas vícti-mas, porque todos han muerto o ya son resistentes; el microbio se va también, para reaparecer cuando vuelve a reunirse un grupo suficiente de suscepti-bles. Las enfermedades consideradas ahora propias de la infancia —parotiditis, tos ferina, sarampión, rubéola— casi seguramente fueron epidémicas en los adultos cuando hicieron sus primeras aparicio-nes importantes en público.



216


En 1846 zarpó de Copenhague un velero mer-cante con rumbo al puerto de Tórshavn, en la costa de Streymoy, una de las pocas habitadas entonces en el archipiélago de las Islas Feroe, en el Atlántico Norte. Bajo la bandera del rey de Dinamarca, el viaje transcurrió sin incidente que valiese la pena anotar en el cuaderno de bitácora, salvo por el hecho de que uno de los carpinteros de a bordo enfermó de sarampión durante la travesía. Tres meses después de su desembarco, 6,000 de los 7,782 habitantes de la isla habían muerto, la ma-yoría adultos, o sanado de la enfermedad, ausente entre ellos desde hacía 65 años. Ninguna de las personas mayores que la habían padecido en 1781 fue atacada por segunda vez. Y luego... la epidemia terminó. El sarampión no pudo sostenerse más de doce semanas porque, para hacerlo, el microbio necesitaba un núcleo suficientemente hacinado de susceptibles, y no quedaban más que uno que otro, escondidos entre una lastimada comunidad que con-valecía provista ya de resistencia adquirida. Debido a este requerimiento de grandes grupos de población para poder manifestarse de modo epidémico es que alguien ha acuñado el término «enfermedades del hacinamiento» o «de las multitudes» para aplicarlo al sarampión y a otros males parecidos.

Se antoja ahora una nueva pregunta: ¿Cuándo y de dónde surgieron estos microorganismos patógenos?

Se acepta sin muchas discusiones que el género Homo se mantuvo libre de ellos hasta hace rela-tivamente poco tiempo y que, por lo tanto, los humanos primitivos estaban prácticamente libres de enfermedades contagiosas agudas. Los cazado-res recolectores de la edad de piedra integraban núcleos quizá de no más de 60 individuos, con una vida de desplazamiento constante que ni siquiera les permitía convivir con sus deyecciones y con las larvas de sus parásitos durante mucho tiempo y cuyo número reducido les mantenía libres de in-fecciones transmisibles graves de evolución rápida. Por supuesto, quedaban al alcance de patógenos selváticos, como el causante de la enfermedad

del sueño, pero la mayoría de sus enfermedades contagiosas mortales eran necesariamente cróni-cas. Solamente podían sobrevivir entre ellos los microbios que no los mataban pronto. Además, como seguían la marcha de los rebaños de cuya cacería obtenían su alimento, muchos de los ori-ginales primates humanoides que fueron nuestros antecesores comenzaron a abandonar las latitudes tropicales del África donde se habían asomado a la vida y se desplazaron gradualmente hacia las temperaturas más frescas del Norte, circunstancia ambiental que los protegió todavía más.

Pero hará unos 10,000 años ocurrió el Gran Cambio. Se descubrieron la agricultura y la ga-nadería y esto pronto dio lugar al sedentarismo. Terminó la vida nómada en el viejo continente, surgieron los pequeños poblados primero y las grandes ciudades después, y hace unos seis mil años comenzaron a estructurarse los primeros grupos humanos disponibles para servir de alimento a los gérmenes epidémicos. No obstante, éstos se tar-daron un poco en aparecer, y no lo hicieron desde el principio con toda su fuerza: la viruela se observa por primera vez en la momia del faraón Ramsés III, que murió hace apenas 3,600 años, pero tardó más de un milenio y medio en causar la primera gran mortandad en el corazón del imperio romano, donde se le llamó «la peste de Antonio». La primera evidencia de sarampión procede de hace 2,400 años. La peste llegó a Europa por la vía de Atenas y mató a Pericles en el siglo IV a.C., y más tarde a Constantinopla en el siglo VI, cuando se le llamó «la plaga de Justiniano». Luego, tuvo que esperar a que se desarrollasen las grandes rutas comerciales con China para que los bajeles que venían del Oriente del Mediterráneo comenzaran a desembarcar en los puertos europeos sus cargamentos de seda, especias, peregrinos que venían purificados de Tierra Santa y ratas infectadas, y se produjese así la terrible Muerte Negra que describió Boccacio. La polio asoma al escenario de las enfermedades en 1840 y el SIDA no lo hace sino de modo muy poco perceptible hacia 1959 y más abiertamente ya en



217


los años 80. Tan prolongados espacios de tiempo sugieren un proceso muy lento de adaptación y acomodo por parte de los microbios.

Si no atacaron a los homínidos durante sus primeros tres millones de años de existencia, ¿de dónde le llegaron al hombre hace escasos 60 siglos los microbios de sus epidemias? ¿cuál fue el camino que encontraron los bichitos malévolos con tanto éxito para acceder en forma masiva a la nueva fuente de alimento representada por estos recién llegados mamíferos extraños que se desplazaban sosteniéndose semierguidos sobre sus patas traseras?

AI estudiarlos desde el punto de vista de sus secuencias de ADN, la respuesta en cuanto al origen de tales microbios queda clara, porque ha podido establecerse que sus antecesores genéticos todavía existen y causan también enfermedades de hacinamiento, ¡pero casi siempre en los animales que viven, en estado natural, en rebaños o en manadas! Porque con los animales sucede lo mismo que con los humanos: deben tener hábitos sociales para desarrollar sus epidemias o, hablando más preci-samente, sus epizootias.

Los malvados microbios del hacinamiento em-pezaron a causar epidemias en cuanto la evolución acabó de seleccionar a aquellos gérmenes provistos del equipo genético necesario para sobrevivir en los tejidos de los seres humanos y, al comer de ellos, terminar lastimándolos o destruyéndolos. Casi puede decirse que estos demonios microscópicos estaban esperando tranquilamente, para invadirnos y tratar de adaptarse a nosotros, que nos diese por domesticar a sus víctimas anteriores, los animales sociales, por consumir su leche y su carne y por con-vivir con ellos, muchas veces bajo el mismo techo y en las mismas habitaciones, con sus materias fecales, su orina y sus llagas ulceradas y rezumantes de pus. Ejemplos de tales predecesores son la viruela de los bovinos, la influenza de los cerdos, el paludismo y el cólera de las aves, la fiebre amarilla y el SIDA de los monos. El virus causante de la enfermedad llamada por los veterinarios rinderpest en el ganado porcino

es incapaz de afectar al hombre, pero está considera-do como ancestro directo del que causa el sarampión humano. Todavía en nuestros días esta convivencia íntima con animales no es rara: muchas personas, incluso de elevado nivel sociocultural, duermen con sus perros o sus gatos a veces en el mismo lecho o, cuando menos, en la misma habitación.

Una situación posible sobre la que vale la pena reflexionar se deriva del hecho de que la mayoría de los casos de enfermedad infecciosa pueden no manifestarse o hacerlo de un modo no severo ni específico y, por lo tanto, no reconocible y sólo es-porádicamente preocupante. En tales condiciones, una elevación relativamente brusca en la frecuencia de un padecimiento de este tipo muy bien podría llevarnos a considerarlo como una enfermedad de aparición reciente.

Tal vez un ejemplo de lo anterior podría ofre-cérnoslo la poliomielitis. La presencia de esta en-fermedad bien pudo haber pasado desapercibida durante miles de años, aun cuando ya un artista egipcio del año 1580 a.C. trazó en un fresco ce-remonial la figura de un sacerdote llamado Ruma, con secuelas muy sugestivas de atrofia y parálisis de la pierna izquierda (figura 1).

Figura 1.



218


Peter Brueghel y Jerónimo El Bosco retrataron en sus cuadros durante el siglo XVI casos pare-cidos. Con el paso del tiempo, al ir mejorando la higiene personal y las condiciones sanitarias del medio, la edad a la que los niños se infectaban fue rebasando la supervivencia de sus anticuer-pos maternos protectores, y los primeros casos epidémicos de la llamada «parálisis infantil» apa-recieron a mediados del siglo XIX en Suecia y en los Estados Unidos.

No siempre los microbios tuvieron éxito en sus intentos por colonizarnos. Tenemos a nuestro alcance descripciones clínicas muy detalladas de padecimientos epidémicos severísimos que llega-ron, mataron a muchos... y se fueron para siem-pre, sin que hasta la fecha pueda asociárseles con ningún mal conocido en nuestros días. La llamada «Enfermedad del Sudor» de la Inglaterra del siglo XVI, el «Sudor de Picardía» de Francia en el XVIII y el «o’nyong-nyong» del África Oriental en 1959 se mencionan como buenos ejemplos de esto.

Los proyectos estratégicos microbianos no han sido abandonados. Muchos están seguramente todavía en fase exploratoria y quizá ya en su etapa de adaptación. ¿Qué epidemias a cargo de qué organismos desconocidos se están incubando en este momento? ¿Y qué pudiera haber pasado con nosotros frente a la leptospirosis de los perros, la psitacosis de los loros, la fiebre por rasguño de gato y el SIDA mismo, si en lugar de haber aparecido en el siglo XX lo hubieran hecho hace 400 años?

El panorama actual de nuestra convivencia con los gérmenes nos muestra, entre otros elementos, la aparición prácticamente regular y constante de epidemias nuevas, algunas achacables a viejos ene-migos y otras causadas por los que se ha dado en denominar «gérmenes emergentes», como el virus Ébola en África y el Hantavirus en Corea.

No hace mucho que llegó a afirmarse que las enfermedades infecciosas podrían ser pronto eliminadas del planeta como problemas de salud pública, pero el hecho es que siguen siendo la causa

principal de muerte en el mundo. Una de las para-dojas de la medicina de nuestros días es el hecho de que mientras penosamente nos las arreglamos para acabar de cuando en cuando con algunos pa-decimientos de origen microbiano, otros nuevos están abriéndose camino, con paso firme, en el paisaje epidemiológico: sólo en el último cuarto de siglo se han identificado más de 20 nuevos agentes importantes de enfermedad infecciosa, entre ellos los rotavirus, Helicobacter como causa de úlceras gastroduodenales y el virus del SIDA. Ocurrió recientemente un brote de la mortífera fiebre de Marburgo, que presenta síntomas similares a los que produce el virus del Ébola y que causó la muerte de 75 personas en la República Democrá-tica del Congo (RDC). El primer caso reciente de esta enfermedad, que provoca graves hemorragias y una muerte rápida, se registró hace apenas unos pocos años en la región de Durba, en el Noreste de la RDC, y desde entonces se ha extendido a otras zonas, incluido el Sur del Sudán. Del mismo modo, variantes de microbios viejos asoman amenazado-res de cuando en cuando, como ha sucedido con el virus de influenza porcina en 2009.

El imperio que se fue

Tenochtitlan cayó hace casi cinco siglos. No fueron los bergantines en el lago de Texcoco, ni las espadas de acero de Toledo, ni los bridones de guerra, ni la pólvora, ni el talento político y militar de don Hernando Cortés los que determinaron el destino de la nación mexica. Creo que pueden señalarse dos factores más decisivos aún: el primero, las de-cenas de miles de indios que se incorporaron a las filas españolas como repulsa a la cruel y despótica hegemonía azteca, y el segundo, un arma diferente, muchísimo más mortífera, traída de Cuba por un esclavo negro que acompañaba a la soldadesca de Pánfilo de Narváez. La viruela se extendió por las calles de la ciudad sitiada como llama sobre leña seca. Los líderes carismáticos y orgullosos y los bravos guerreros tigre y guerreros águila fueron



219


muriendo, uno tras otro, no en combate gallardo contra los invasores, sino en sus lechos, aletargados por la fiebre y por las pústulas repugnantes que cubrían sus cuerpos.

Después, conforme se iba afianzando y exten-diendo el dominio español en las tierras recién dominadas, hicieron su arribo el sarampión, la influenza, el tifo, el paludismo y la fiebre amarilla, asesinos malditos que el sistema inmunológico de nuestros indígenas desconocía. Apenas 100 años después del triunfo de Cortés, la población abo-rigen del Nuevo Mundo, calculada en 20 millones en los tiempos de Colón, ni siquiera alcanzaba ya el millón y medio.

...la espantosa epidemia que afligió a la colonia en los años de 1576 y 1577, que sobre el inmenso número de víctimas que hizo, tuvo de notable que sólo cebó su saña en los naturales del país, de raza pura, respetando, no sólo á los españoles, sino aun a los mestizos, criollos y mulatos, a pesar de que todos éstos vivían en los lugares infestados y no tomaban precaución alguna para evitar el contagio... se exten-dió por toda la Nueva España con una... aterradora intensidad... los enfermos abandonaban en el delirio de la fiebre sus casas y salían vacilantes á los patios ó á las calles á morir allí; los cadáveres se hacinaban en las vías públicas... murieron más de las dos terceras partes de los naturales...

México a través de los siglos

La capital del imperio mexica era una de las ma-yores ciudades del mundo pero, curiosamente, carecía de gérmenes que la defendieran. Se han aducido varias razones para ello, pero tal vez la más importante es que los nahoas no habían desarro-

llado sus propias enfermedades de hacinamiento. Hemos visto que un elemento indispensable para que tal cosa ocurra es la domesticación de animales sociales y una estrecha cohabitación con ellos. Los únicos cuadrúpedos prehispánicos en Mesoamérica eran los cérvidos, que en este hemisferio no son sociales ni domesticables.

A lo largo de todo lo que después se llamó Amé-rica sólo cinco especies habían sido domesticadas: el guajolote en México, el cuy, la alpaca y la llama en el Perú y el perro en ambos espacios geográficos. Las fuentes potenciales de las que pudiera haber surgido un sólido bastión defensivo microbiano, mamíferos domesticables como caballos y came-llos, habían desaparecido de nuestro continente hacía 10 mil años. El bisonte, cuya existencia se ignoraba en Mesoamérica y que tampoco ha po-dido domesticarse, pastaba y se reproducía apa-ciblemente en las ricas praderas que se extendían mucho más allá de los inhóspitos y prácticamente infranqueables desiertos del Norte.

Europa, en cambio, llevaba muchos siglos comprando su inmunidad y su ejército de pató-genos al precio de plagas terribles y de millones de muertos. Inconscientes de que las epidemias han contribuido más definitivamente a decidir los conflictos militares que el talento de los generales o el valor y la disciplina de los soldados, los euro-peos atribuyeron sus conquistas a la superioridad de inteligencia y de raza. Pero es muy probable que si la nación azteca hubiese manejado con más prudencia las relaciones políticas con sus vecinos y si Pizarro y Cortés no hubieran contado con el auxilio decisivo de sus microbios pestilentes, el panorama de América y del mundo sería muy distinto en nuestros días.

Instrucciones a los autores


220


Instrucciones para los autores

Preparación de manuscritos

Envíe tres copias completas escritas a doble espacio con márge-nes de 2.5 cm en un papel tamaño carta (21.5 x 28 cm).

Presente el manuscrito iniciando cada componente en una página separada: (1) Página del título, (2) Resúmenes y palabras clave, (3) Texto del artículo (Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones), (4) Referencias, (5) Cuadros, (6) Le-yendas de las figuras, (7) Figuras.

Anexe fotocopias de página completa de cada una de las figuras al final de cada juego del manuscrito.

Ponga el número de la página y el apellido del primer autor en la esquina superior derecha de cada página.

Cite referencias, cuadros y figuras consecutivamente y confor-me aparezcan en el texto.

Carta del primer autor, de transferencia de derechos a la “Revista Mexicana de Patología Clínica”. También deberá confirmar que tienen el permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artículo.

1) Página de Título

Título. En español e inglés. No usar abreviaciones. Límite: 120 caracteres en cada idioma.

Título corto (para cornisas). Límite: 45 caracteres.

Autores. Incluya los primeros nombres de todos los autores y el nombre y la localización del departamento o institución don-de se efectuó el trabajo (Nota: La autoría debe ser limitada a aquellos que contribuyeron sustancialmente al diseño del estu-dio, al análisis de los datos o a la redacción del manuscrito).

Abreviaciones.- Ponga en orden alfabético las abreviaciones no convencionales utilizadas en el manuscrito, y su significado.

Correspondencia.- Incluya dirección completa con código postal; teléfono, número de fax del autor responsable, E-mail.

2) Resúmenes

Límite: 200 palabras. Organícelo de acuerdo a: antecedentes, métodos, resultados y conclusiones. No utilice abreviaciones ni cite referencias.

En español e inglés.

Palabras clave: en español e inglés.

3) Texto

Describa las guías éticas seguidas para estudios en humanos o animales; cite la aprobación de los comités institucionales de in-vestigación y ética.

Describa los métodos estadísticos utilizados.

Identifique drogas y químicos utilizados por su nombre genérico.

Lista de Verificación

Marque con una cruz cuando cada apartado haya sido debidamente cubierto de acuerdo a lo especificado

IMPORTANTE

Las características con las que deben ser presen-tados los manuscritos se muestran a continuación en la Lista de Verificación.

Los autores deberán sacar fotocopias de ella e ir marcando cada apartado una vez que éste haya sido cubierto durante la preparación del material para publicación.

La hoja con Lista de Verificación deberá enviar-se junto con el manuscrito; también se deberá adjuntar la forma de Transferencia de Derechos de Autor.

Los manuscritos inadecuadamente preparados o que no sean acompañados de la Lista de Verifi-cación, serán regresados al autor.

La Revista Mexicana de Patología Clínica, publica en español e inglés artículos originales, artículos de revisión, re-porte de casos clínicos, cartas al editor y editoriales por invi-tación, relacionados con los aspectos clínicos, epidemiológi-cos y básicos de la Medicina de Laboratorio (Patología Clínica) y sus ramas afines.

Los manuscritos deben prepararse de acuerdo a los Reque-rimientos Uniformes para el Envío de Manuscritos a Revistas Biomédicas desarrollados por el Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1991;324:424-428).

El envío del manuscrito implica que éste es un trabajo aún no publicado, excepto en forma de resumen, y que no será enviado simultáneamente a ninguna otra revista. Los manuscritos acepta-dos serán propiedad de la Revista Mexicana de Patología Clínica y no podrán ser publicados (ni completos, ni parcialmen-te) en ninguna otra parte sin consentimiento escrito del editor.

Los artículos son sometidos a revisión por pares con árbi-tros experimentados.

Los manuscritos originales recibidos no serán devueltos. El autor principal debe guardar una copia completa.


Instrucciones a los autores

221


4) Referencias

Cite las referencias en el orden de aparición en el texto, utili-zando números arábigos entre paréntesis.

Las comunicaciones personales y datos aún no publicados, cíte-los directamente en el texto. No los numere ni los incluya en la lista de referencias.

Las abreviaciones de los títulos de publicaciones deben estar de acuerdo a las utilizadas en el Index Medicus.

De Artículo (anote máximo 5 autores; si son más, marque et al), ejemplo:

Barriga G, Castillo NP, Dehesa R. Seroepidemiología de la hepa-titis viral tipo E en México. Revista Mexicana de Patología Clínica. 1996;43(4):148-151.

De Libro, ejemplo:

Galperin A. Gynecological Disorders. N York, Chelsea House, 1991.

De Artículo en libro, ejemplo:

Navarrete C. Infertilidad. En: Guízar J. Genética Clínica. Diagnós-tico y manejo de las enfermedades hereditarias. 2a. ed. México: El Manual Moderno, 1994: 445-461.

5) Cuadros

A doble espacio, cada uno en hoja separada.

Numerarlos de acuerdo a su orden de aparición en el texto.

El número y título del cuadro aparecen arriba del mismo y las notas explicatorias abajo de éste.

6) Leyendas de las figuras A doble espacio y numeradas de acuerdo a su orden de aparición. Provea suficiente información para permitir la interpretación de

la figura sin necesidad de referirse al texto.

7) Figuras Envíe tres juegos de fotografías de alta calidad o generadas en

láser, cada juego en sobre separado. Deben ser de tamaño ade-cuado para publicación (tamaño postal).

Anexe fotocopias de página completa con cada copia del ma-nuscrito.

Identifique cada figura con el apellido del primer autor, núme-ro de la figura y una fecha indicando la parte superior. Escriba estos datos sobre etiquetas autoadheribles y péguelas en la parte posterior de cada figura.

Las fotografías en las que aparecen pacientes identificables de-berán acompañarse de permiso escrito para publicación otorga-do por el paciente. De no ser posible contar con este permiso, una parte del rostro de los pacientes deberá ser tapado sobre la fotografía.

Dirija todos los manuscritos a:Dr. Enrique Navarrete Cadena, EditorRevista Mexicana de Patología ClínicaE-mail: [email protected]

Lugar y fecha:

Transferencia de Derechos de Autor

Título del artículo:

Autor (es):

En el caso de que los autores certifiquen que el artículo arriba mencionado es trabajo original y no ha sido previamente publi-cado excepto en formas de resumen, y sea aceptado para publicación en la Revista Mexicana de Patología Clínica, los derechos de autor serán transferidos a Revista Mexicana de Patología Clínica.

Firma de todos los autores

· . directorio. editor: enrique navarrete cadena coeditor: arturo m. terrés speziale consejo...

Documents