de crecimiento y desarrollo, para mantenerse saludable. por el otro, es indispensable profundizar en...

5Volumen 13, Núm. 1 Enero-Marzo 2011

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La nutrición en México

Pediatría de México Vol. 13 Núm. 1 - 2011

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/pediatriademexico

La investigación en nutrición y alimentación en pediatría es un asunto de prioridad no sólo nacional sino interna-cional. Por un lado es cada vez más necesario contar con evidencias sólidas sobre cómo debe ser alimentado el niño y qué nutrimentos debe recibir en sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, para mantenerse saludable. Por el otro, es indispensable profundizar en los diferentes componentes del síndrome de mala nutrición, a saber: de-ficiencias nutrimentales específicas (hierro, zinc, vitamina A, etc.); la desnutrición proteínico-energética primaria y secundaria tanto aguda como crónica; el consumo de dietas que lo dañan (grasas saturadas, trans, uso de conservadores, aditivos, hormonas, etc.); la obesidad, la gran epidemia del presente siglo XXI de consecuencias muy graves en el indi-viduo, la familia y la sociedad; y, los trastornos de conducta alimentaria cada vez más frecuentes en nuestro país, sobre todo en niñas adolescentes. Estas tareas aún pendientes, nos obligan a profundizar en el conocimiento de la nutri-ción y alimentación y a obtener experiencias nacionales bien fundamentadas que nos permitan conocer con mayor profundidad el problema y de esa manera establecer las pautas de diagnóstico, manejo y pronóstico más efectivas en el corto, mediano y largo plazo.

Los artículos sobre nutrición y alimentación que aparecen en este número de la revista Pediatría de México tienen gran importancia por los objetos de estudio que analizan. Santos y cols1 describen las características de un fenómeno de trascendencia en la vida postnatal de los seres humanos: los hábitos de alimentación del lactante en una cohorte de díadas madre-hijo. Particularmente, se enfocan a las prác-ticas de lactancia materna en un programa con 15 años de experiencia del Hospital Amigo de la Madre y el Niño. No obstante que la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y que la incidencia de lactancia fue de 89%, la prevalencia de lactancia materna exclusiva (LME) fue sólo de 54, 50 y 49% a los dos, cuatro y seis meses de edad. Ahora bien, si agregamos la lactancia parcial (leche humana + fórmula) entonces, se logró que 89, 79 y 62% de los lactantes experimentaron la lactancia materna durante los mismos meses del periodo estudiado. De ahí concluyen que las prácticas de la lactancia materna han mejorado, pero reconocen que el destete y la introducción precoz de alimen-tos distintos a la leche humana continúa aún, son frecuentes

y por tanto, insisten en que se deben ampliar los esfuerzos para promover las recomendaciones de la OMS de ofrecer LME por seis meses en todos los niveles de atención de los sistemas de salud en México.

Una fortaleza del trabajo de Montesinos3 fue la evalua-ción del incremento ponderal de 1,146 lactantes menores de dos meses de edad alimentados con LME que cumplieron con sus criterios de inclusión en su estudio realizado en un Hospital Regional del ISSSTE. Sin embargo, es conveniente señalar que la Norma Oficial Mexicana4 reconoció desde 1994 la necesidad de utilizar un estándar de referencia que fuera comparativo con el crecimiento normal de niños de diferentes partes del mundo y por ello se aceptó como refe-rencia para el crecimiento de niños mexicanos el adoptado por la OMS desde 1983.5 Sin embargo, en 20066 fueron publicados los estándares de crecimiento recomendados por la OMS a partir de una cohorte de recién nacidos alimentados de manera exclusiva por seis meses y seguidos de manera longitudinal los primeros cinco años de vida. Éste sería el estándar de crecimiento adecuado para evaluar a los niños mexicanos desde el nacimiento, tanto aquellos que reciben el privilegio de la lactancia materna de manera exclusiva como quienes reciben lactancia materna mixta o un sucedáneo de la leche humana.

El estudio de casos y controles realizado por Aguilar y cols7 es interesante por varias razones: explora factores psicológicos y sociales de manera puntual en un grupo de niños de 8 a 15 años, población reconocida de alto riesgo de sobrepeso y obesidad. Fue notorio que de una serie de variables divididas en distintas dimensiones: conductuales, de familia, socioeconómicas, de la dieta y de actividad física, relativamente pocas estuvieran asociadas a estas condiciones mórbidas y pre-mórbidas del exceso de peso. Mientras que sólo algunas, como el antecedente de padres con obesidad y la exposición a varias horas viendo TV si-gan apareciendo, como se ha observado en otros estudios,8 como factores de riesgo del exceso de peso. Cabe enfatizar hallazgos interesantes entre los factores de riesgo: divorcio de los padres, no dormir lo recomendado y no desayunar. Por tanto, considero que se trata de un estudio valioso que podría mostrar datos más relevantes, sobre todo en las dimensiones conductuales y de la familia, si se separara claramente la entidad mórbida: la obesidad, de la entidad pre-mórbida: el sobrepeso.

El estudio de Medina y Landa,9 sobre la evaluación del estado nutricio en niños con enfermedad crónica del siste-ma urinario es interesante porque incluye 140 niños con

Editorial


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Edgar M. Vásquez Garibay

6 Pediatría de México

diferentes afecciones del sistema urinario e insuficiencia renal. Efectivamente, como fue encontrado por los autores mencionados, la prevalencia de alteraciones en los indica-dores antropométricos, ya sea por exceso o déficit difiere significativamente cuando se utiliza el patrón de referencia de la Norma Oficial Mexicana4 vs el estándar de crecimiento de la OMS.5 La razón más importante de esta discrepancia para establecer los límites de normalidad con cada criterio es que el criterio de la OMS es más específico mientras que el de la NOM más sensible. Es sabido que los puntos de corte de normalidad son necesariamente arbitrarios, con frecuencia sometidos a consensos nacionales y/o interna-cionales, y muchas veces obedecen a razones estratégicas de prevención y/o de políticas de salud mundial o de un país determinado. Por otra parte, el estándar de crecimiento publicado y recomendado por la OMS en el 20066 difiere significativamente del elaborado por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud (NCHS por sus siglas en inglés)10 y adoptado por la OMS en 19835 y por la NOM en 1994.4 Quizá la mayor debilidad del presente trabajo es la muestra relativamente pequeña de casos, por lo que cada una de las celdas de diagnóstico identifica un número mínimo o muy bajo de casos, especialmente con el indicador que establece

el diagnóstico de desnutrición aguda o emaciación (peso para la talla). Por tanto, sería recomendable que agrandaran su muestra y separaran los casos de insuficiencia renal de los casos de trastornos de vías urinarias que, como los propios autores reconocen, son entidades patológicas distintas con una repercusión sobre el estado nutricio y el crecimiento linear también diferentes.

Lo más estimulante de estos cuatro trabajos es observar a profesionales de la salud e investigadores de diferentes latitudes del país, interesados en escudriñar los hábitos de alimentación, el estado nutricio y los factores que influyen en ellos en la población pediátrica, tanto en la salud como en la enfermedad. Estoy seguro que por este camino se irán llenando los vacíos de información en el mapa nacional de las condiciones nutricias que prevalecen en el niño mexi-cano sano y con patología y proponer los mecanismos de intervención más eficaces y efectivos para mejorarlas.

Edgar M. Vásquez GaribayDirector

Instituto de Nutrición HumanaUniversidad de Guadalajara

[email protected]

BIBLIOGRAFÍA

1. Santos-Torres MI, Vásquez-Garibay EM, Troyo-Sanromán RR, Méndez-De León E. Prácticas de lactancia materna en los primeros seis meses en un hospital con 15 años de práctica del Programa Hospital Amigo. Pediatría de México 2010; 12(2): 57-62.

2. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding: report of an expert consultation. Geneva: World Health Organization, 2001. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/publications/optimal_duration_of_exc_bfeeding_report_ eng.pdf.

3. Montesinos-Ramírez C. Incremento ponderal en menores de dos meses de edad alimentados al seno materno exclusivo y registros antropométricos de Rafael Ramos Galván. Pediatría de México 2010; 12(2): 63-66.

4. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA-1993. Control de la Nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la pres-tación del servicio. México: Diario Oficial (primera sección); 13 de abril de 1994: 9-49.

5. World Health Organization. Measuring change in nutritional status. Guidelines for assessing the nutritional impact of supplementary feeding programmes for vulnerable groups. Geneva: 1983.

6. WHO. The WHO Child Growth Standards. Obtenido el 03-01-09. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

7. Aguilar-Navarro HJ, Pérez-Cortez P, Díaz LGE, Cobos-Aguilar H. Factores psicosociales asociados a sobrepeso y obesidad. En niños de 8 a 15 años. Pediatría de México 2010; 12(2): 67-73.

8. Sandoval MIE, Romero VE, Vásquez GEM, González RJL, Martínez RHR, Sánchez TE, Troyo SR. Obesidad en niños de 6 a 9 años: Factores socioeconómicos, demográficos y disfunción de la dinámica familiar. Rev Med IMSS 2010; 48(5): 485-490.

9. Medina-Escobedo M, Landa-Galván H. Evaluación del estado nutricional en niños con enfermedad crónica del sistema urinario. Pediatría de México 2010; 12(2): 74-81.

10. National Center for Health Statistics. Growth curves for children birth-18 years. Washington, DC: National Center for Health Statistics. [Vital and Health Statistics. Series 11: # 165 (DHEW Publication # 78-1650)], 1977.




Investigación en nutrición


Prácticas de lactancia materna en los primeros seis meses en un hospital con 15 años de práctica del

programa Hospital AmigoMaría Irene Santos-Torres,*,‡ Edgar Manuel Vásquez-Garibay,‡ Rogelio Troyo-Sanromán,‡

Emma Méndez-de León‡

* Hospital General de Occidente, Secretaría de Salud. ‡ Instituto de Nutrición Humana, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México.

AbstractIntroduction: WHO recommends exclusive breastfeeding during the first 6 months. Baby Friendly Hospitals also promote these recommendations.Objective: To describe breastfeeding practices during the first six months in dyads mother/infant attended in a 15 year-Baby Friendly Hospital.Population and methods: 125 healthy mothers with a single term infant exposed to Baby Friendly Hospital Program during puerperium were randomly recruited and evaluated at 60, 120 and 180 days looking for infant feeding practices.Results: 378 follow-up visits were given to the whole population ( = 3.01 ± 0.77). Information about infant feeding practices is available for 100% at 2 months, 98% at 4 months and 95.2% at 6 months.54, 50 and 49% of infants received breastfeeding as the only source of milk at 60, 120 and 180 days. An additional 35, 29 and 23% were partially breastfed at same time-points. Exclusive BF was offered to only 45, 32 and 12%. Complementary solid foods were offered to 0.8, 43 and 76% at 60, 120 and 180 days. 10, 20 and 28% of infants were weaned at 2, 4 and 6 months respectively. Conclusions: Breastfeeding practices have improved during the past 15 years but exclusive breastfeeding is still uncommon. Early complementary feeding continues in opposition to actual recommendations. Exclusive BF during six months need to be emphasized in BF promotion programs all over health systems.

Key words: Maternal milk, Baby Friendly Hospitals, infant feeding, complementary solid foods.

ResumenIntroducción: La OMS recomienda la LM exclusiva los primeros

6 meses. Los hospitales Amigos del Niño y de la Madre promueven estas recomendaciones.

Objetivo: Describir las prácticas de lactancia materna en los primeros seis meses en díadas madre/hijo.

Población y métodos: Durante el puerperio se reclutaron al azar 125 madres con RN sanos y se evaluaron a los 60, 120 y 180 días

para investigar las prácticas de alimentación infantil.Resultados: Se otorgaron 378 consultas de seguimiento a la

población total ( = 3.01 ± 0.77). Se cuenta con información completa sobre prácticas de alimentación en 100% de los casos a los 2 meses, 98% a los 4 meses y 95.2% a los 6 meses; 54, 50 y 49% de los lactantes recibieron leche humana como única fuente de leche a

los 60, 120 y 180 días. Además, 35, 29 y 23% recibieron LM parcial en los mismos periodos. La LM exclusiva estuvo presente en sólo

45, 32 y 12% a los 2, 4 y 6 meses, respectivamente. Se introdujeron alimentos complementarios a 0.8, 43 y 76% a los 60, 120 y 180

días. 10, 20 y 28% de los lactantes fueron destetados a los 2, 4 y 6 meses, respectivamente.

Conclusiones: Las prácticas de lactancia han mejorado en los últimos 15 años, aunque la LM exclusiva es todavía infrecuente. La

introducción temprana de alimentos complementarios continúa, a pesar de las actuales recomendaciones. La LM exclusiva durante los

primeros seis meses debe ser enfatizada en los distintos niveles de atención de los sistemas de salud.

Palabras clave: Lactancia materna, Programa Hospital Amigo, alimentación infantil, alimentos complementarios.

INTRODUCCIÓN

La lactancia materna había sido la forma natural y tradicional de alimentación del lactante humano desde la aparición de la especie. Sin embargo, durante el siglo XX los avances científicos y tecnológicos crearon otras opciones de alimen-tación infantil, mientras que sucedían profundos cambios

en el estilo de vida occidental: alta migración a las zonas urbanas, separación de las familias, aspiraciones sociales de las mujeres, nacimiento en hospitales y gran confianza en la ciencia moderna, publicidad comercial de fórmulas infantiles a madres y a médicos, así como la utilización masiva de anticonceptivos orales (Apple,1986; Coates, 2005; Walker, 2001). A diferencia de los tiempos anteriores, cuando la vista de una mujer amamantando era familiar, la sociedad ha cambiado de muchas maneras que desalientan




María Irene Santos-Torres y cols.



la lactancia: un creciente número de mujeres trabaja fuera del hogar, el consumismo es la regla, los sistemas de salud están típicamente enfocados al tratamiento de enfermedades, más que a promover conductas saludables, y muchas mujeres carecen de modelos, de experiencia y de apoyo social para lograr una lactancia exitosa (Rea, 2004).

El resultado neto fue una declinación en la prevalencia de la lactancia en Occidente a partir de 1940; las cifras más bajas se observaron en la década de los 70 en países desarrollados y diez años después en países en desarrollo, con resultados desastrosos en la morbilidad y mortalidad infantiles (Cunninham, 1991).

La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros seis meses de la vida y continuarla hasta los dos años, con la introducción de alimentos adecuados a partir de los seis me-ses (WHO, 2002). Existe amplia evidencia epidemiológica que indica que la lactancia materna tiene múltiples ventajas para el niño y para la madre: al lactante lo protege de infec-ciones diarreicas y respiratorias, con un efecto directamente proporcional a su duración y exclusividad y se estima que más de un millón de muertes al año pueden ser prevenidas por la protección efectiva de la lactancia materna (Betrán, 2001; Macías-Carrillo, 2005; WHO, 2001).

La alimentación con leche humana le asegura al lactante crecimiento linear y neurodesarrollo óptimos (Villalpando, 2000) y puede tener efectos protectores a largo plazo vs en-fermedades cardiovasculares e hipertensión arterial (Martín, 2004), sobrepeso y obesidad (Grummer-Strawn, 2004), ato-pia y asma (Oddy, 1999), así como algunos tipos de cáncer (Davis, 1998). Las madres que lactan exclusivamente por seis meses presentan amenorrea más prolongada, pérdida de peso postparto en forma más temprana (Kramer, 2004) y menor riesgo de anemia (WHO,1999), de cáncer de mama y de ovario (Tryggvadóttir, 2000).

Aunque la prevalencia de lactancia materna ha aumen-tado en los últimos años debido a la estrategia conjunta OMS/UNICEF «Hospital Amigo del Niño» (Vittoz, 2004; Philipp, 2004), la práctica de lactancia materna completa (LMC) y LME durante seis meses es más bien rara. En un análisis reciente de la OMS en países en desarrollo se encontró que la adhesión a las recomendaciones son muy bajas, con apenas 39% de los niños de 6 meses o menores con LME (Lauer, 2004). En México se han reconocido varios problemas relativos a la lactancia como el abandono y destete precoz, así como un gran número de mujeres que ofrecen al lactante diversos líquidos diferentes de la leche mientras amamantan (Ysunza, 1986; Santos-Torres, 1990; González-Cossío, 2003); en nuestro país de 23 a 25% de los lactantes menores de seis meses son alimentados con LME (Betrán, 2001).

La lactancia materna es un comportamiento complejo que se ve influenciado en su inicio y duración por múltiples factores inherentes a la madre y al padre, características

del recién nacido, factores relacionados con la atención del embarazo y del parto, experiencias previas de amaman-tamiento, otras prácticas de alimentación del lactante y factores sociales o comunitarios.

El hospital sede del estudio atiende alrededor de 5,000 partos al año, practica el alojamiento conjunto desde su fundación hace 26 años y se designó Hospital Amigo del Niño y Subsede del Centro Nacional de Lactancia Materna (CENLAM) en 1993.

Sus objetivos primordiales son: a) Proteger, promover y apoyar la LM y b) Capacitar a profesionales de salud en contacto con mujeres en edad fértil en la promoción y apoyo a la LM, para disminuir la morbilidad y mortalidad materno-infantil en nuestra población. Sus actividades son asistenciales, de docencia y de investigación.

La clínica de lactancia da seguimiento y asesoría a pares madre/hijo hasta los 18 meses posteriores a su egreso, con un promedio de diez consultas al día.

OBJETIVO

Describir las prácticas de alimentación infantil en los pri-meros seis meses de vida en una muestra de recién nacidos atendidos en un Hospital Amigo del Niño y de la Madre.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Durante el puerperio se incluyeron al azar 125 mujeres sanas con un RN de término, eutrófico y sano. Se completó una encuesta inicial que comprende factores sociodemográficos, antecedentes gineco-obstétricos y de lactancia, caracterís-ticas del embarazo y del parto, planes de alimentación para el recién nacido y mediciones antropométricas de ambos. Se citaron a consulta externa para su seguimiento a los 60, 120 y 180 días postparto en donde se completaron encuestas relativas a las prácticas de alimentación del lactante, medi-ciones somatométricas secuenciales de ambos y presencia de enfermedades infecciosas agudas en el lactante. Se utilizaron las siguientes definiciones para categorizar las prácticas de lactancia materna.

La LM completa es cuando el lactante no recibe leche de ninguna otra fuente además de la madre y puede ser exclusiva y casi exclusiva. La LM exclusiva se refiere a la alimentación con leche humana sin ofrecer ningún otro líquido o sólido (aun agua), con excepción de gotas de vi-taminas, minerales o medicamentos. La LM casi exclusiva es en la que además de la leche humana se ofrecen otras bebidas como agua endulzada, tés o jugos.

La LM parcial es cuando además del pecho se ofrece fórmula y de acuerdo a la cantidad de leche humana se clasifica en tres niveles: alta (> 80%), media (20 a 80%) y baja (< 20%). Destete: la alimentación al pecho materno no se ha realizado por una semana o más y sin intención de volver a amamantar (Labbok, 1997; AAP, 2006).

Prácticas de lactancia materna en los primeros seis meses en un hospital con 15 años de práctica del programa Hospital Amigo



RESULTADOS

La edad media de la madre fue de 24.14 y DE de 6.53 años (límites 14 a 40), con 29% menores de 20 años, residentes de la ZMG, en unión libre 48.8% y católicas 95%. Se dedi-can al hogar 84.6%, 9% tienen un empleo fuera del hogar y 3% son estudiantes. El 45% terminaron la secundaria y 13% el bachillerato, con algún grado de tabaquismo 10%, alcoholismo 1% y drogadicción 0%. El 49% conforman familias nucleares, 41% ampliadas y 10% compuestas. El ingreso familiar mensual fue de 5,464 y DE de 3,293 pesos y el gasto en alimentación per cápita como porcentaje del salario mínimo fue de 28.7%. De las familias, 24% cuenta con casa propia, 26% rentada y 50% prestada, todas con los servicios básicos.

El número de partos fue de 1.54 ± 1.61 y de hijos vivos 2.98 ± 1.32. 87% de las madres que habían tenido un hijo previo reportaron haberlo amamantado, aunque en 23% la duración fue menor a 4 meses. El 97% asistió a consulta prenatal con una media de 6.3 consultas y en 67% en Centros de Salud. Solamente el 41% recibió algún tipo de educación sobre LM durante el control prenatal y a sólo 25% se les exploró el pecho. El 68% fueron partos y 32% cesáreas. En 81% el tiempo de separación entre la madre y el hijo en el post parto fue < 30 minutos y en 81% se ofreció el pecho por vez primera dentro de la primera media hora después del parto. En 19.2% se ofrecieron al RN otros líquidos diferentes de la LH en el hospital y solamente en 29% había una indicación médica escrita. El 98% de las madres reportó la solución de sus dudas sobre LM por el médico y la enfermera.

La edad gestacional media de los RN fue de 39.15 ± 1.13 semanas, y el peso al nacer de 3,250 ± 422 g. En el sexo femenino 3,198 ± 423 g y en el masculino 3,300 ± 418 g; la longitud en productos femeninos fue de 47.9 ± 1.6 cm y en masculinos de 48.5 ± 1.6 cm. El peso de las madres en el puerperio inmediato fue de 67.212 ± 6.42 kg y la talla de 156.9 ± 12.8 cm.

El número de consultas para cada par madre/hijo fue variable entre 1 y 4 con = 2.11 y DE de 0.96. En 362 ocasiones (95.8%) las consultas de seguimiento se realizaron como estaba planeado dentro de los primeros 6 meses y 16 (4.2%) se otorgaron después: 10 (2.6%) a los 7 meses y 6 (1.6%) a los 8 meses.

Se cuenta con datos de prácticas de alimentación infantil de la totalidad de las madres a los 2 meses (125, 100%), 122 a los 4 meses (97.6%) y 119 (95.2%) a los 6 meses. Prácticamente la mitad de las madres ofrecieron el pecho materno como única fuente de leche a sus hijos durante este periodo de la vida: 54, 50 y 48% a los 2, 4 y 6 meses, respectivamente. Además, 35, 29 y 23% recibieron LM parcial en los mismos puntos en el tiempo. La LM exclusiva estuvo presente sólo en 45, 32 y 12% a los 2, 4 y 6 meses respectivamente. El número de tetadas por día fue de 8 en

promedio para los tres periodos de estudio. El 59, 49 y 55% de las madres ofrecieron otro líquido diferente de la leche humana a los 60, 120 y 180 días; fue la madre quien tomó esta decisión en la mitad de los casos (48, 44 y 49% a los 2, 4 y 6 meses), seguida del médico del Centro de Salud (17, 17 y 14%) y el médico particular (19, 26 y 28% a los 2, 4 y 6 meses), mientras que las abuelas los recomendaron en una menor proporción: 14, 9 y 9% a los 2, 4 y 6 meses, respectivamente. Los lactantes destetados fueron 10, 20 y 28% a los 60, 120 y 180 días. El uso de chupón se observó en 15, 18 y 15% a los 2, 4 y 6 meses, respectivamente.

Se introdujeron alimentos sólidos complementarios a 0.8, 43 y 76% de los lactantes a los 60, 120 y 180 días ( =125 ± 32 días), por decisión propia de la madre (44 y 49% a los 4 y 6 meses), por consejo de las abuelas (33 y 24% a los 4 y 6 meses) o del médico (17 y 19% a los 4 y 6 meses). Se ofrecieron alimentos industrializados a 0.9, 32 y 62% de los lactantes a los 2, 4 y 6 meses, respectivamente.

DISCUSIÓN

Se conocen los datos de las prácticas de lactancia materna y de alimentación infantil de una proporción mucho mayor a 80% en todos los puntos en el tiempo: 100% a los 2 meses, 97.6% a los 4 meses y 95.2% a los 6 meses, cifras que son apropiadas.

Se trata de madres jóvenes, dedicadas al hogar, con es-colaridad aceptable (65% ≥ secundaria completa), nacidas en la zona metropolitana de Guadalajara y residentes en ella, católicas y prácticamente libres de adicciones. Este tipo de población materna posiblemente represente a las madres no empleadas de estrato socioeconómico medio-bajo residentes en áreas urbanas del Estado de Jalisco y del país, cuyos hijos nazcan en un Hospital Amigo del Niño. La gran mayoría se dedica al hogar, condición muy ventajosa para la práctica de la lactancia materna al prevenir la separación cotidiana entre la madre y el lactante.

Aunque la mayoría de las madres acuden a consulta prenatal un buen número de veces durante el embarazo (≥ 5 ocasiones), el sistema de salud en general y la Secretaría de Salud en particular, que atiende al 80% de ellas en el control prenatal, presentan un déficit importante en la edu-cación respecto a la lactancia materna en este periodo, con cobertura de apenas 40%. En cuanto a la exploración física del pecho la cobertura es aún menor, de sólo 25%.

Respecto a la cobertura del programa en el hospital, se observa que el tiempo de separación madre-hijo durante el postparto inmediato es adecuado para casi la totalidad de las díadas, así como la edad del recién nacido en que se le ofrece el pecho por vez primera. A 19% de los recién nacidos les fue ofrecido otro líquido diferente de la leche humana en el hospital. En la cuarta parte por anomalías del pezón y en casi la mitad de ellos por razones inaceptables




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tratándose de recién nacidos normales («la madre no tenía leche», «el niño llora»), el flujo de leche se espera hasta las 46-60 horas postparto (Neville, 2001).

La acción más difícil de cumplir del programa Hospital Amigo se refiere a la consejería en lactancia materna y la existencia de grupos de apoyo disponibles para las madres a su egreso del hospital. En este renglón, el hospital cuenta con una voluntaria, líder de La Liga de la Leche, que brinda consejería y apoyo a las madres puérperas durante la ma-ñana un día por semana y les ofrece el grupo de apoyo más cercano al hospital y con reuniones mensuales, así como los teléfonos de varias líderes para consultas por esa vía (Chapman, 2004; Anderson, 2005).

El cumplimiento cabal de todas las acciones del Progra-ma Hospital Amigo del Niño es crucial; la capacitación al personal produjo mejoras susceptibles de medición (Catta-neo, 2001).

Se requieren todavía numerosas acciones para asegurarles a las madres el acceso a información objetiva y completa acerca de la lactancia de parte de un equipo de salud bien preparado, capacitado y coordinado; que el PHAN se lleve a cabo en forma completa, que sea implantado en la mayoría de hospitales que resuelven embarazos, que la información ofrecida a las madres esté libre de influencias comerciales, que la disponibilidad de consejería experta antes y después del parto sea universal, y que los ambientes laboral y social sean solidarios con las necesidades específicas maternas para aspirar a aumentar la práctica de la lactancia materna en forma significativa, y por ende sus beneficios para la salud materno-infantil en la población general.

Con respecto a las prácticas de lactancia materna y de ali-mentación infantil en los primeros seis meses, al nacimiento se ofreció lactancia materna al 100% de los recién nacidos en el presente estudio, y durante el seguimiento se encontraron varios aspectos que deben ser enfatizados. Primeramente, los patrones de lactancia materna encontrados difieren en forma significativa de los reportados previamente, al observarse que casi la mitad de las madres ofrecieron el pecho materno como única fuente de leche (lactancia materna completa) durante todo el primer semestre de la vida.

Estas cifras son totalmente distintas de las estadísticas locales y nacionales reportadas anteriormente. Por ejem-plo, al final de la década de los 80, en madres de áreas marginadas de la ZMG se encontraron cifras muy bajas de lactancia, de apenas 57% al nacer y con un descenso muy importante a 40% a los 3 meses y a 20% a los 6 me-ses (Santos-Torres, 1990), y en una muestra muy similar a la del presente estudio al final de la década de los 90, en alrededor de 500 madres expuestas al mismo programa de apoyo a la lactancia se encontró en su primera cita antes de los 45 días postparto que 72% ofrecía LMC (31% LM exclusiva y 41% LM casi exclusiva por la introducción temprana de agua y té en la alimentación del lactante) y

17% LMP (Santos-Torres, 2003), y que a los 2, 4 y 6 meses la práctica de la lactancia había descendido a 67, 54 y 38% (datos de archivo), mientras que en estadísticas nacionales de la ENN 1999 se encontró que la LM declina rápidamente con la edad y el mayor descenso se da precisamente en los primeros seis meses, y en las que la categoría de lactancia materna completa solamente estuvo presente en 62% al nacer, 40% a los dos meses, 23% a los 4 meses y 12% a los seis meses (González-Cossío, 2003).

Sin embargo, aunque la LMC permanece constante en 50% de la muestra durante seis meses, con la introducción temprana de otros líquidos y de alimentos complementa-rios en la dieta del lactante, la práctica de la LM exclusiva desciende a 45% a los 2 meses, 32% a los cuatro meses y a sólo 12% a los seis meses.

En el presente estudio se observó también que una pro-porción muy alta de lactantes continúan recibiendo alguna cantidad de leche humana (LM completa más LM parcial) durante este periodo: 89% a los 2 meses, 81% a los 4 meses y 72% a los seis meses, cifras mucho mejores que los datos nacionales de la ENN 1999 de 87% al nacimiento, 75% a los 2 meses, 68% a los 4 meses y 55% a los seis meses. La proporción de lactantes destetados en el primer semestre de la vida de 10 a 28% de los 2 a los 6 meses en este estudio sugiere que la práctica de la lactancia en nuestro medio es más común que lo observado previamente.

Debe notarse que la muestra estudiada, además de ser expuesta al programa HAN durante el parto y puer-perio inmediato, tiene las ventajas adicionales de que las madres permanecen con su hijo durante los primeros seis meses en la gran mayoría de los casos, ya que se trata de madres dedicadas al hogar, sin un empleo fuera de casa, el que tiene 2.4 veces mayor riesgo de no LM (Vandale-Toney,1997) y que, además, mencionaron haber amamantado a un hijo previo en una gran pro-porción y tener un ambiente propicio hacia la lactancia y contar entre sus familiares y/o amistades a un menor de 5 años que había sido amamantado. Otras prácticas de alimentación infantil como la adición de líquidos diferentes de la leche humana al lactante y el uso de chupón, aunque menos frecuentes, continúan debiéndose a la percepción materna de que su producción de leche es insuficiente, aunque también aparecen las causas «evitar cólicos» y laboral entre las reportadas con mayor fre-cuencia. Continúan las propias madres como principales personas que han tomado esta decisión en la mitad de los casos, seguidas inmediatamente por el médico y en forma menos predominante las abuelas, datos similares a estudios previos (Santos-Torres, 1990 y 2003). Estas prácticas —uso de chupón y administración de agua o té— se consideran adversas a la LM, ya que se asocian con la introducción de fórmula y son predictivas de abandono temprano de la LM.

Prácticas de lactancia materna en los primeros seis meses en un hospital con 15 años de práctica del programa Hospital Amigo



Entre las madres que ofrecieron LM parcial o habían destetado a sus lactantes, se observaron en general buenas prácticas de preparación de la fórmula, con dilución normal en el 90% de los casos, utilización de agua embotellada o hervida en el 100% y esterilización de biberones en cada toma en más de la mitad.

Continúa la introducción temprana de alimentos com-plementarios, a partir del cuarto mes, como se recomen-daba previamente. El alimento inicial más frecuentemente mencionado fue fruta, y las razones principales «porque se le antoja al lactante» o por recomendación de terceros, predominando las abuelas (madres y suegras), y el médico en menor proporción. Es muy alto el consumo de alimentos

industrializados por los lactantes, especialmente en una población de limitados recursos económicos.

CONCLUSIONES

Las prácticas de lactancia han mejorado en los últimos años en nuestro medio, pero aún se encuentran lejos de las recomendaciones actuales. El PHAN tiene fortalezas que deben conservarse y debilidades que deben corregirse, para asegurar una adecuada promoción de la lactancia. La LM exclusiva durante los primeros seis meses debe constituir una parte central de todo programa institucional que tenga por objeto aumentar la prevalencia de la lactancia.

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Correspondencia: Dra. María Irene Santos-TorresHospital General de Occidente, Secretaría de Salud.Ave. Zoquipan Núm. 1050.45170 Zapopan, Jalisco, México.





Incremento ponderal en menores de dos meses de edad alimentados al seno materno exclusivo y registros antropométricos de Rafael Ramos Galván

Claudia Montesinos Ramírez*

* Departamento de Pediatría, Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza, ISSSTE.

AbstractStudy observational, descriptive, retrospective, no comparative, cross and open, its objective is to de termine the increment weight of the children less than two months of age fed to the exclusive maternal breast, in relation to the anthropometrics regis trations of Rafael Ramos Galván. I am carried at the end of April first from 1998 to May 31, 1999, among the population rightful claimant of the clinic of Regional Gral. Ignacio Zaragoza. Were included children with exclusive diet to the maternal breast since the birth, from 37 to 41 weeks of gestation. Children of mothers with ges tation noncomplicated, obtained vaginal way or situp without complications and that did not include pathological antecedents, without consumption of medicines by them or their mothers. The data were obtained by the investigator of the registrations of the lactation clinical maternal, for their harvesting themselves employment a de cree of filled and subsequently they were compared with the boards anthropometrics of Rafael Ramos Galván, for the statistical analysis themselves em ployment the Chi square. The increment weigh was observed from the first month of age with a statistically significant growth rate p > 0.05; this increment was greater upon presenting in the boards anthropometrics of reference. In conclusion, the mother’s milk is the ideal food for the growth optimize of the newborn.

Key words: Maternal lactation, increment weight.

ResumenEstudio observacional, descriptivo, retrospectivo, no comparativo,

transversal y abierto cuyo objetivo es determinar el incremento ponderal de niños me nores de dos meses de edad alimentados

al seno materno exclusivo, en relación con los registros antropométricos de Rafael Ramos Galván. Se llevó a cabo del

primero de abril de 1998 al 31 de mayo de 1999, en población de la Clínica de Lactancia Mater na del Hospital Regional «Gral. Ignacio

Zaragoza». Se incluyeron niños con alimentación exclusiva al seno materno

desde el nacimiento, de 37 a 41 semanas de gestación, de madres con em barazo normoevolutivo, obtenidos vía vaginal o ab dominal sin complicaciones y que no contaran con antecedentes personales

patológicos, sin ingesta de medicamentos por ellos o sus madres. Los datos del estudio fueron obtenidos por el investigador de los

registros de la clínica de lac tancia materna; para su recolección se empleó una cédula de llenado y posteriormente se compararon con

las tablas antropométricas de Rafael Ramos Galván; para el análisis estadístico se empleó la Chi cuadrada.

El incremento ponderal se observó a partir del primer mes de edad con una tasa de crecimiento estadísticamente significativa p >

0.05; este incre mento fue mayor al presentado en las tablas antropométricas de referencia.

En conclusión, la leche materna es alimento ideal para el crecimiento óptimo del recién nacido.

Palabras clave: Lactancia materna, incremento ponderal.

INTRODUCCIÓN

El crecimiento y desarrollo del niño son fenóme nos esenciales en su vida, y depende de la serie de influencias tanto internas como externas que el pequeño reciba, de ahí la importancia de modificar las condicionantes que influyen de manera negativa sobre estos procesos.

La salud entre la población infantil muestra perfiles diferentes entre las naciones desarrolladas y aquellas que se encuentran en vías de desarrollo; es realmente alarmante la situación que aún preva lece en estas últimas, incluido Méxi co, ya que mientras en los países desarrollados, como Estados Unidos, tan sólo el 1.3% de los niños que na cen cada año fallecen antes de los cinco de edad, en los países como el nuestro la tasa asciende a 15% o más; estas grandes diferencias se deben a muchas razones, entre ellas la precaria situación socioeconómica, lo que condiciona la presentación de patologías como los trastornos de la nutrición, que com




Claudia Montesinos Ramírez



prometen el estado inmunológico de los niños y con ello los hacen susceptibles a un sinfín de enfermedades que pueden desencadenar la muerte.

En la leche materna se han identificado anti cuerpos contra Vibrio cholerae, enterotoxina de Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Clostridium dificile, Haemo-philus influenzae tipo B, Klebsiella pneumoniae, entre otros.

Los anticuerpos virales presentes en la le che humana tienen acción protectora contra rotavi rus, poliovirus 1, 23, Coxsackie, virus sincicial respi ratorio, echovirus y herpes virus simple; también se ha aislado al HIV.1

Se han encontrado relaciones positivas entre el estado antropométrico y la duración de la lactancia materna. A mayor tiempo de ésta, mayor incremento ponderal y estatural de los niños hasta los 18 meses de edad.2

Según Grummer, la lactancia al seno mater no exclusivo favorece la sobrevivencia de los infantes en poblaciones nutricionalmente vulnerables, ya que actúa como un modificador del efecto entre los indicadores antropométricos y la morbilidad y mor talidad de los menores.3

Dewey y colaboradores, en 1995, realizaron estudios sobre el patrón de crecimiento en niños de diferente estado socioeconómico en EUA y Europa y lo compararon con los establecidos por la OMS, encontrando que estos factores difieren ampliamente; mostraron que los niños alimentados al seno materno crecían más rápidamente durante los primeros dos meses de vida con un descenso gradual de los 3 a los 12 meses en relación con las tablas de crecimiento empleadas.4

Barros y colaboradores encontraron en 1995 que el peso promedio de niños atendidos en los centros de lactancia materna fue mayor que el de los alimentados de manera mixta.5

Según la primera Encuesta Nacional de Sa lud, levantada en 1987, del total de menores de un año que había en el país 18.9% nunca recibió leche materna y sólo 24.5% fue alimentado por 6 meses o más. Los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición de 1989 muestran que 13.8% de los niños menores de 4 meses y solamente 11.5% de los niños fue ali mentado exclusivamente al seno materno durante los primeros 6 meses de vida, tal como lo recomien da la OMS.6

En octubre de 1994, México tenía 667 de 763 hospitales inscritos y 143 ya son «Hospitales Amigo del Niño y de la Madre».7

En 1997, Dewey realizó una revisión de 4 estudios donde se comparó el incremento ponderal de los niños alimentados exclusivamente con seno materno hasta los 6 meses de edad y aquéllos ab lactados al 4º mes, encontrando un incremento por arriba de lo esperado para su edad en el grupo de niños con lactancia materna exclusiva hasta el 6º mes, declinando éste al iniciar la ablactación; sin embargo, estos estudios incluyen niños de bajo peso al nacer, hijos de madres desnutridas y niños pretérmino, lo cual resta significado estadístico al estudio.9

Otros estudios han comparado el incremento ponderal de niños alimentados al seno materno ex clusivo con aquéllos

alimentados con sucedáneos de la leche y ablactados a edad temprana, refor zando aún más las propiedades nutritivas de la leche humana, concluyendo que el niño alimentado al seno materno exclusivo durante más tiempo pre senta mayor incremento ponderal que incluso el ablactado a edad temprana.10

En México, se han tomado como patrones de referencia de crecimiento las tablas y gráficas antropométricas del Doctor Rafael Ramos Galván, mismas que se realizaron tras un estudio multicén trico en un grupo homogéneo de niños, pero no existen estudios que muestren su veracidad en nuestros días, ni trabajos que comparen el ritmo de crecimiento en niños alimentados exclusivamente al seno materno y dichos valores antropométricos.

Es por todo lo expuesto que se decidió la realización del presente estudio, cuyo principal ob jetivo es difundir las bondades de la lactancia ma terna, en especial lo referente al incremento ponderal del menor de dos meses de edad cuando es alimentado con leche humana de forma exclusiva.

MATERIAL Y MÉTODOS

En el estudio se revisó el estado nutricional de 2,035 niños menores de dos meses de edad que acudieron a la Clínica de Lactancia Materna del Hospital Regional «Gral. Ignacio Zaragoza» durante el periodo comprendido del primero de abril de 1998 al 30 de mayo de 1999, quienes fueron alimentados de manera exclusiva con leche humana; de éstos, 1,146 niños cumplieron con los criterios de inclusión del presente estudio.

Se excluyeron 889 niños mayores de dos meses de edad, obtenidos antes de las 37 semanas de gestación, o bien posterior a las 41 semanas, hi jos de madres con patologías durante la gestación y quienes ingirieron algún medicamento durante o después del embarazo; también fueron exclui dos los niños con patologías durante el estudio y aquéllos con alimentación mixta o con sucedáneos de la leche humana o con ingesta de alimentos o medicamentos durante los primeros 2 meses de edad.

El presente estudio es de tipo observacional, de scriptivo, retrospectivo, no comparativo, transversal y abierto; cuenta con fuentes de información directa. Para la recolección de datos se empleó una cédula de llenado que incluye el nombre del niño, sema nas de gestación, fecha de nacimiento, caracterís ticas del embarazo, tipo de parto, peso del niño al nacimiento, a los 7 días, al mes de edad y a los 2 meses de edad, así como el tipo de alimentación efectuada desde el nacimiento y la ingesta o no de medicamentos por el niño y su madre, y la ingesta de alimentos por parte del niño antes de los dos meses de edad y su estado de salud. Esta cédula fue llenada por el investigador tomando como base los datos registrados en el archivo de la Clínica de Lactancia Materna del Hospital Regional «Gral. Igna cio Zaragoza» durante el periodo comprendido del primero de abril de 1998 al 30 de mayo de 1999. Los datos obtenidos fueron comparados con

Incremento ponderal en menores de dos meses de edad alimentados al seno materno




las tablas y gráficas de peso del Doctor Rafael Ramos Galván para su posterior análisis estadístico por el método de Chi cuadrada (c2), con apoyo del programa Ex cel de Windows 97 para obtener cifras promedio.

Para propósitos del estudio se definió como lac tancia al seno materno exclusiva al hecho de que el niño recibiera desde el nacimiento y como único alimento la leche producida por su madre; el peso se definió como la medida obtenida al colocar al niño desnudo en una báscula para bebé.

RESULTADOS

En el estudio se revisó el estado nutricional de 2,035 niños menores de dos meses de edad que acudieron a la Clínica de Lactancia Materna del Hospital Regional «Gral. Ignacio Zaragoza» durante el periodo comprendido del primero de abril de 1998 al 30 de mayo de 1999, quienes fueron alimentados de manera exclusiva con leche humana; de éstos, 1,146 cumplieron con los criterios de inclusión del presente estudio. De los niños incluidos, 642 (56%) corresponden al sexo femenino y 504 (44%) al masculino; del total de niños, 788 fueron obtenidos vía abdominal (69%) y 358 (31%) vía vaginal.

De los niños captados, 17% contaba con 37 semanas de gestación, 36% con 38, 17% con 39, 17% con 40 y 13% con 41 semanas.

En cuanto al peso, al momento del nacimien to, de los 504 niños del sexo masculino 100 (19.8%) se encontraban por debajo de la percentil 50 para su edad gestacional, 144 (28.5%) en la percentil 50, 188 (37.3%) se ubicaron en la percentil 75 y 72 (14.4%) rebasaron la percentil 90.

Para el sexo femenino, 142 (22.3%) se lo calizaron por debajo de la percentil 50 para su edad gestacional, 163 (25.4%) en la percentil 50, 205 (31.9%) en la 75, y 131 (20.4%) por arriba de la 90. De acuerdo a las gráficas de Rafael Ramos Galván, el peso promedio fue de 3 kilos.

Con base a los registros antropométricos de referencia, a los 7 días de vida de los 504 niños 60 (11.9%) incrementaron menos de 20 gramos por día en su peso, promedio de 14.9 gramos, en tanto que 364 (72.2%) incrementaron de 20 a 30 gramos por día, promedio de 26.6 gramos por día y 80 (15.9%) incrementaron más de 30 gramos por día, promedio de 37.6 gramos por día.

Del grupo femenino 106 (16.5%) incremen taron menos de 20 gramos/día en peso, con un incremento promedio de 12.8 gramos; en tanto que 412 (64.1%) incrementaron de 20 a 30 gramos por día, con incremento promedio de 26.7 gramos por día y 124 (19.4%) incrementaron más de 30 gramos por día, con incremento promedio de 35 gramos por día. Para este momento, es decir, a los 7 días de vida, el incremento ponderal fue estadísticamente no significativo, con una p < 0.05.

Al mes de edad, de los 504 niños registra dos, 46 (9.1%) incrementaron menos de 20 gramos por día en su peso, con un incremento promedio de 11.6 gramos; en tanto que 274

(54.3%) incremen taron de 20 a 30 gramos por día, con incremento promedio de 24.7 gramos por día y 184 (36.6%) incrementaron más de 30 gramos por día, con incre mento promedio de 35.2 gramos por día.

Del grupo femenino 46 (7.2%) incrementa ron menos de 20 gramos por día en su peso, con un incremento promedio de 13.7 gramos; 286 (44.5%) incrementaron de 20 a 30 gramos por día, con in cremento promedio de 25.9 gramos por día y 310 (48.3%) incrementaron más de 30 gramos por día, con incremento promedio de 36.4 gramos por día. Para este momento, es decir, al mes de vida, el in cremento ponderal fue estadísticamente significati vo con una p > 0.05.

Para el segundo mes de edad, de los 504 niños incluidos, 52 (10.3%) incrementaron menos de 20 gramos por día en su peso, con un incre mento promedio de 12.4 gramos, en tanto que 236 (46.8%) incrementaron de 20 a 30 gramos por día, con incremento promedio de 24.5 gramos por día y 216 (42.9%) incrementaron más de 30 gramos por día, con incremento promedio de 35.7 gramos por día.

En tanto que en el grupo femenino 44 (6.8%) incrementaron menos de 20 gramos por día en su peso, con un incremento promedio de 10.5 gramos; 188 (29.2%) incrementaron de 20 a 30 gra mos por día, con incremento promedio de 25.4 gra mos por día y 410 (64%) incrementaron más de 30 gramos por día, con incremento promedio de 38.8 gramos por día. Para este momento, es decir, a los 2 meses de vida, el incremento ponderal fue esta dísticamente significativo con una p > 0.05.

El peso promedio al nacimiento para el estu dio fue de 3,000 gramos, 3,270 gramos a los 7 días de vida, 4,220 gramos al mes de edad y 5,270 gra mos a los dos meses de edad, con un incremen to promedio de 270 gramos los 7 primeros días de vida, 950 gramos al mes de edad y 1,050 gramos a los dos meses de edad; a diferencia de los 750 gramos por mes que se reporta en la litera tura incrementa el niño durante el primer cuatrimes tre de edad.

Los niños del presente estudio presentaron mayor incremento ponderal que el registrado en las tablas antropométricas del Doctor Rafael Ramos Galván; se mostró una evidente aceleración progre siva a partir del primer mes de edad en relación con las gráficas percentilares de referencia.

0 días 7 días 30 días 60 díasEdad

Gra

mo

s 270

175

950

750

1050

750

Figura 1. Incremento ponderal en gramos.

Claudia Montesinos Ramírez



Por otra parte, no hubo diferencias estadís ticamente significativas (p < 0.05) en cuanto al ritmo de incremento ponderal entre ambos sexos; sin embargo, este resultado no es válido debido a que no se trató de la misma muestra de niños que de ni ñas, ya que no tratábamos de demostrar diferencias entre ambos sexos.

DISCUSIÓN

De acuerdo a los resultados obtenidos, se puede concluir que la alimentación al seno mater no exclusivo es la base para la nutrición del recién nacido y el lactante durante sus primeros dos meses de edad.

Los resultados en cuanto al incremento ponderal fueron estadísticamente significativos (p > 0.05) al primer y segundo mes de edad, no así a los 7 días posteriores al nacimiento, al igual que lo reportado en otros estudios.

Por otra parte, en este estudio también se observa ron diferencias en el ritmo de crecimiento ponderal en relación a los patrones de referencia existentes desde 1975 y considerados como válidos hasta nuestros días, lo cual sugiere la realización de nue vos estudios que especifiquen tanto el crecimiento en el niño alimentado al seno materno exclusivo como aquel que incluye sucedáneos de la leche humana o alimentos sólidos a edad temprana o bien se alimenta de forma mixta.

El presente estudio sólo debe considerarse como el inicio de una serie de investigaciones en relación a los beneficios que la leche humana ofre ce sobre el crecimien

to y desarrollo del niño, ya que aún hacen falta estudios prospectivos a largo plazo así como comparativos en niños mexicanos.

Este tipo de estudio y las múltiples acciones del programa «Hospital Amigo del Niño y de la Ma dre» proyectarían más impacto sobre las zonas donde la práctica de la lactancia materna ha disminuido y con ello lograr que todos los recién nacidos sean alimentados de manera exclusiva con leche humana hasta los seis meses de edad.

Para finalizar, los resultados de este análisis indican claramente que las tablas antropométricas empleadas en nuestro país no son el reflejo de los beneficios que la lactancia materna ofrece al niño en cuanto al incremento ponderal y, por ende, en su estado de salud.

CONCLUSIONES

1. El incremento ponderal del niño alimentado al seno materno exclusi vo es mayor que el registrado en las tablas antropométricas del doctor Rafael Ramos Galván.

2. El incremento ponderal del niño alimentado al seno materno exclusivo presenta notable aceleración a partir del primer mes de edad.

3. La lactancia materna es la forma de alimentación ideal para el óptimo crecimiento del lactante.

4. La alimentación al seno materno exclusivo es la base para la nutrición del recién nacido y el lactante duran te sus primeros dos meses de edad.

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Correspondencia:Dra. Claudia Montesinos RamírezHospital Ignacio Zaragoza, ISSSTECalz. Ignacio Zaragoza Núm. 1711,Col. Ejército ConstitucionalistaMéxico, D.F. Tel. 57165200 ext. 6809Email: [email protected]





Factores psicosociales asociados a sobrepeso y obesidad en niños de 8 a 15 años

Hilda Juanita Aguilar Navarro,* Patricia Pérez Cortes,‡ Enrique Díaz de León González,§ Héctor Cobos-Aguilar II

* HGZ No. 4 IMSS. Guadalupe, N. L. ‡ Coordinación de Planeación y Enlace Institucional. Auxiliar médico. Delegación N. L. IMSS.

§ HGZ No. 67 IMSS. Apodaca, N. L. II UJED.

AbstractBackground: Role’s evidence of psychological and social factors in childhood obesity varies in the literature. Methods: We realized in the IMSS HGZ No 4 a matched-pair case-control study by sex and age in 130 overweight children from 8 to 15 years old; the 130 controls were school children; we evaluated associations between overweight and psychological, social, biological and environmental factors and OR, 95% CI and multivariate logistic regression model was made. Results: We evaluated the psychological and social factors, only we determined association when the child had a divorced mother OR 2.06 (95% CI 1.81-2.34). The factors in multivariate analysis were: overweight and obesity in mother ORa 2.41 (1.38-4.21), obesity in father ORa 1.87 (1.04-3.34), don’t take the breakfast ORa 3.09 (1.24-7.68), see TV more than 6 hours by day ORa 4.15 (1.07-16.12), sleep less age-recommended ORa 2.22 (1.3-3.78). Discussion: International studies report association of psychological factors and obesity in teenagers. Conclusions: In our study, didn’t found association between psychological and social factors and overweight in children from 8 to 15 years old.

Key words: Overweight childhood, self-esteem, depression, social factors, and case-control.

ResumenAntecedentes: La evidencia del papel de factores psicológicos y

sociales en la obesidad infantil varía en la literatura. Material y métodos: En 2009 se realizó en el HGZ No 4 del IMSS estudio de casos y controles pareado por sexo y edad en 130 niños

de 8 a 15 años con exceso de peso (sobrepeso y obesidad). Los 130 controles fueron escolares, para evaluar la asociación entre la

presencia de sobrepeso y obesidad y factores psicológicos, sociales, biológicos y ambientales; se determinó OR, IC al 95% y modelo de

regresión logística. Resultados: Se asoció el exceso de peso (sobrepeso y obesidad, OR

2.06, IC 95% 1.81-2.34) con el factor social divorcio materno. En factores psicológicos no se determinó asociación.

Los factores del análisis multivariado fueron: sobrepeso y obesidad materna ORa 2.41 (IC 1.38-4.21), obesidad paterna ORa 1.87 (1.04-

3.34), no desayunar ORa 3.09 (1.24-7.68), ver TV más de 6 horas diarias ORa 4.15(1.07-16.12), dormir menos de lo recomendado ORa

2.22 (1.3-3.78). Discusión: Estudios internacionales reportan asociación de factores

psicológicos y obesidad en adolescentes. Conclusión: No se encontró asociación entre los factores

psicológicos y sociales con el exceso de peso en niños de 8 a 15 años.

Palabras clave: Obesidad infantil, autoestima, depresión, factores sociales, caso y control.


AbreviaturasOR: odds ratioORa: odds ratio adjustedTV: televisiónIMSS: Instituto Mexicano del Seguro SocialHGZ: Hospital General de ZonaIMC: Índice de Masa Corporal IOTF: International Obesity Task Force ISAK: International Society for Advancement in Kinanthropometry

ANTECEDENTES

La prevalencia del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) del estado de Nuevo León de la República Mexicana, en población de 5 a 19 años, está por encima del promedio nacional (28.6 vs 26.3%).1

Según consenso, la etiología de la obesidad común se relaciona con la «occidentalización» en los hábitos alimen-tarios y el sedentarismo.2-4

Aún se siguen estudiando los aspectos genéticos, sociales y psicológicos ya que varían por cada área geográfica.

Los problemas psicopatológicos que acompañan a la obesidad se pueden considerar factores causales, com-plicaciones o enfermedades intercurrentes.5 Los niños y adolescentes obesos tienen menos autoestima y mayor tendencia a la depresión. La presencia de depresión en la adolescencia influye para que tengan mayor índice de masa corporal al ser adultos.6

La familia es el grupo social básico donde los niños son integrantes. La sociedad en que vive, la composición y los roles que desempeña cada integrante modifica a la familia.



Hilda Juanita Aguilar Navarro y cols.


En los países en vías de desarrollo, los niveles socioeco-nómicos más pudientes suelen tener el erróneo concepto de que la obesidad infantil es un indicador de salud y posición social.7 Cuando la madre trabaja, modifica el patrón «tra-dicional» de la familia; en Inglaterra determinaron mayor probabilidad de dieta inadecuada y de sedentarismo en los niños.8

El objetivo del estudio fue determinar la asociación de los factores psicológicos y sociales con sobrepeso y obesi-dad en niños de entre 8 y 15 años de edad adscritos al HGZ No 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Nuevo León, México.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sujetos

Se realizó estudio de casos y controles pareado por edad y sexo, desde enero a diciembre de 2009, en pacientes ads-critos al Instituto Mexicano del Seguro Social del estado de Nuevo León pertenecientes a la zona delegacional No 4.

Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de Velasco-Rodríguez,9 con una RM de 2, alfa de 1.96, beta de 0.84 y p en controles de 0.72, considerando el nivel socioeconómico bajo en población sin exceso de peso en población de 2 a 24 años del estudio enKid de España.7

Se estudiaron 130 pacientes entre 8 y 15 años de edad adscritos al IMSS de la zona delegacional 4, cumpliendo los criterios para caso: con diagnóstico de exceso de peso de tipo exógeno sin terapéutica previa, con consentimiento informado. Los criterios de exclusión: talla baja, enferme-dades que condicionaran obesidad exógena o patología asociada que condicionara hábitos dietéticos y actividad física o desarrollo ponderal, patologías que impidieran leer o escribir.

Los 130 sujetos control fueron alumnos de las escuelas primarias y secundarias del área metropolitana de Gua-dalupe, N. L. México, con IMC normal. El diagnóstico de sobrepeso u obesidad se hizo de acuerdo a los puntos de corte del IMC por la International Obesity Task Force (IOTF).10 El Criterio de eliminación fue el mal llenado de las encuestas.

Los factores de estudio fueron: aspectos psicológicos del niño con autoestima baja, riesgo de depresión, crítica alta. Los factores sociales estudiados fueron: nivel socioeco-nómico de la familia, madre que trabaja, su estado civil, el estilo educativo que imparte, nivel de escolaridad en padres, el vínculo alimentario madre-hijo, número de hijos en la familia.

También se consideraron factores biológicos: madre o padre con exceso de peso, y factores ambientales: dieta y actividad física del niño.

ENCUESTAS Y MEDICIONES

Madre

Se aplicó encuesta a la madre; que constó de 18 preguntas so-ciodemográficas en donde se determinaron la escolaridad de los padres y el nivel socioeconómico con encuesta del AMAI.11 La dieta del niño reportado por la madre se valoró con el recordato-rio de 24 horas clasificando con valores de porcentajes mayores a lo recomendado a la edad12,13 y la actividad del niño con 8 preguntas con valores recomendados por la CDC y National Sleep Foundation,14,15 así como un cuestionario autoaplicable de 6 preguntas situacionales para valorar estilo de educación (donde la moda de las respuestas es el estilo educativo).16

Niño o adolescente

Se realizaron las mediciones antropométricas (peso y talla) con técnica e instrumentos validados por el ISAK. Las me-diciones se efectuaron por un solo médico, quien contó con un acompañante para controlar posición y escribir resultados (intraobservador-kappa = 0.92).

A los niños se les realizaron tres encuestas autoaplicables por un solo médico, mostrándoles la manera del llenado. Si tenían alguna duda, se les explicaba con otras palabras el significado de la oración sin dirigir la respuesta.

La primera fue la escala de autoestima de Rosenberg que consta de 10 preguntas con 4 opciones en escala de Likert. Puntuando de 1 a 4: calificando el resultado global con puntuación de 30 a 40 puntos como autoestima elevada, considerada como normal; en rango de 26 a 29 (autoestima media) no se presentan problemas pero debería mejorarla: en rango £ de 25 puntos autoestima baja.17,18 La encuesta tiene un a de Cronbach de 0.78 en el idioma inglés y en la versión en español de 0.77.19

La segunda encuesta es el índice de vergüenza, instru-mento creado en Suecia que tiene un alfa de Cronbach de 0.84; éste se tradujo por expertos al español, y posterior-mente se volvió a traducir al inglés. Consta de 5 preguntas, con respuestas en escala de Likert (del 1 al 5); la puntuación global categorizará en grupos de índice bajo a quienes reporten de 0 a 6 puntos, de 7 puntos a 18 puntos índice intermedio y con 19 puntos hasta 25 puntos índice alto.20

La tercera encuesta aplicada fue la versión española del Children’s Depression Inventory versión corta, que consta de 10 reactivos; cada reactivo incluye 3 frases (valor del 0 al 2); la puntuación global ³ 7 puntos marca el riesgo de desarrollar enfermedad depresiva. La versión americana tiene un alfa de Cronbach de 0.79, la española de 0.75.21

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Con el paquete SPSS XVII se realizó la estadística descrip-tiva de todas las variables y se aplicó c2 para las variables

Factores psicosociales en niños obesos


dicotómicas, así como la t de Student para comparar medias entre los casos y controles en variables continuas.

Se obtuvo la odds ratio (razón de momios) entre las va-riables dependientes e independientes, así como el intervalo de confianza al 95%; posteriormente se realizó regresión logística para crear un modelo.

Se efectuó la consistencia interna de los 3 cuestionarios autoaplicados (el de autoestima y depresión e índice de vergüenza) con la prueba a de Cronbach.

El estudio se considera investigación con riesgo míni-mo, y se realizó previo a consentimiento informado del(os) padre(s).

RESULTADOS

En el estudio fueron incluidos 130 sujetos del Hospital General de Zona N 4 de Guadalupe, N. L. México; quienes acudieron a consulta y se les diagnosticó exceso de peso (sobrepeso u obesidad). La media de edad cronológica fue de 11.64 (± 1.73) años y rango de 8 a 15 años.

Los 130 controles (con IMC normal) se captaron de 3 escuelas públicas: dos primarias y una secundaria, de ambos turnos. La media de edad cronológica fue de 11.66 (± 1.80) años y rango de 8 a 15 años.

En el cuadro I se demuestra la distribución de los niños.En nuestra población estudiada, entre los factores psico-

lógicos y sociales solamente se encontró relación del niño con la mamá en estado civil de divorcio.

A. El estilo de vida se dividió en dos dimensiones: psicoló-gica y social.

Dimensión psicológica

1. Autoestima: En la encuesta de Rosenberg para au-toestima se determinó un alfa de Cronbach de 0.62 en nuestra población (nivel débil de consistencia interna).

Se determinó autoestima baja en 15 niños (5% de toda la población).

2. Depresión: La encuesta CDI-S (Children’s Depression Inventory-Short) versión español presentó un alfa de Cronbach de 0.56 (nivel pobre de consistencia interna). La media de la puntuación fue de 4.08 ± 2.04. En 26 niños de la población estudiada (10%) se detectó puntaje de riesgo de depresión.

3. Situaciones de crítica-vergüenza: La encuesta del índice de crítica-vergüenza presentó un alfa de Cronbach de 0.73 (nivel aceptable de consistencia interna). Ocho ni-ños (3%) reportaron situaciones de crítica en grado alto. La escuela era el lugar donde cuatro niños reportaron situaciones de crítica en grado alto.

No se encontró asociación entre la dimensión psicológica y el exceso de peso (Cuadro II).

El factor social se dividió en las dimensiones so-cioeconómica y familia.

Dimensión socioeconómica

El nivel socioeconómico medio se presentó en 62% de la población. El 47% de las mamás trabajan. No se encontró asociación entre nivel socioeconómico, o que la madre trabaje y el exceso de peso.

Dimensión familia

El 78% de las mamás están casadas. La presencia de mal vínculo alimentario madre-hijo fue del 14%. El estilo educa-tivo predominante fue el sobreprotector en 37% de los niños.

En la dimensión familia, se evaluó si ésta era uniparental, la escolaridad materna, la paterna, ser hijo único o primogé-nito, mal vínculo alimentario madre-hijo, estilo educativo en la madre… Se encontró que la presencia de divorcio en la madre tiene una asociación con exceso de peso en nuestra

Cuadro I. Características de edad, IMC, afiliación al IMSS, enfermedad crónica de población con exceso de peso y normal en el HGZ No.4 y escuelas públicas de Gpe. N. L. 2009.

Caso Control N = 130 N = 130 Masculino Femenino Masculino Femenino p**

Edad* 11.74 ± 1.84 11.53 ± 1.61 11.74 ± 1.90 11.58 ± 1.70 0.000IMC 26.04 ± 4.95 25.18 ± 3.98 17.24 ± 1.68 17.43 ± 2.18 0.000 25.65 ± 4.54 17.32 ± 1.92IMSS 71 100% 59 100% 42 59.2% 26 44.1% 0.000 Enf. 19 26.8% 12 20.3% 11 15.5% 8 13.6% 0.059crónica Asma 9 12.7% 4 6.8% 3 4.2% 2 3.4% 0.051

IMC: Índice de Masa Corporal IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social * Resultados expresados en media y desviación estándar, valores absolutos y porcentajes.** t de Student para variables continuas, ji cuadrada para categóricasFuente: Encuesta de factores psicosociales asociados a sobrepeso y obesidad en niños de 8 a 15 años. Gpe. N.L. 2009




población de niños de 8 a 15 años de edad. (OR 2.06 con IC al 95%1.81-2.34, p 0.004).

B. Factores biológicos

Se evaluó exceso de peso en padres y rebote adiposo tem-prano en el niño (< 5 años).

El 64% de las madres presentaron exceso de peso, en rango de obesidad en 31% de ellas. En los padres, el exceso de peso se encontró en un 73% de la población, en rango de obesidad en 30% de los padres. En 11% de los sujetos se reportó la presencia de rebote adiposo temprano.

Se determinó asociación cuando se tenía madre con exceso de peso OR 2.44 (1.44-4.12), obesidad materna OR 2.12 (1.24-3.63) y obesidad en padre OR 2.01 (1.17-3.46), no encontrándose asociación con rebote adiposo antes de los 5 años OR 1.44 (0.67-3.09).

C. Factores ambientales

Se estudió la dieta y actividad física

En la dieta se obtuvo una ingesta media de 1,630.8 kcal totales ± 478.4, una media de 52.6 ± 8.7 de porcentaje de carbohidra-tos en la dieta y una media de 31.8 ± 7.1 de% de lípidos en la dieta. No se encontró asociación con dieta hipercalórica, dieta alta en carbohidratos, dieta alta en grasas, madre o abuela que prepare alimentos, comida chatarra en recreo.

Se encontró asociación entre no desayunar y el exceso de peso en niños de 8 a 15 años de edad. (OR 3.1 IC al 95% 1.32-7.26, p 0.007) (Cuadro III).

Dimensión actividad física

Se obtuvo una media de 3.04 ± 1.65 h de ver televisión dia-riamente con un rango de 0 a 11 horas diarias; en videojuegos portátiles o computadora reportaron una media de 0.91 ± 1.18 h al día con un rango de 0 a 10 h diarias.

En cuanto al tiempo que tienen educación física a la semana en la escuela se reportó una media de 1.1 ± 0.65 h a la semana. También se obtuvo la media de horas de dormir: 8.8 ± 1.2 h.

La asociación de actividad física y exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en niños de 8 a 15 años de edad se muestra en el cuadro IV.

En el cuadro V se muestran las variables ajustadas al modelo en asociación con exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en niños de 8 a 15 años de edad.

DISCUSIÓN

De los factores psicosociales, en nuestra población sólo tuvo significación el que la madre estuviera divorciada, aunque este factor no entró en el modelo ajustado. En niños griegos de la región de Attica, con obesidad infantil, se encontró asociación con divorcio (p 0.047).22 Aunque

Cuadro II. Asociación de dimensión psicológica: autoestima, depresión y situación de crítica y el exceso de peso en niños de 8 a 15 años de edad del HGZ No 4 y de escuelas públicas de Gpe. N.L. 2009.

Caso Control * RM IC 95% P**

Autoestima baja 11 4 2.91 0.90-9.39 0.06Riesgo de depresión 16 10 1.68 0.73-3.86 0.21Crítica alta 4 4 1 0.24-4.08 1

*Valores absolutos **p < 0.05; prueba de ji cuadradaFuente: Encuesta factores psicosociales asociados a sobrepeso y obesidad en niños de 8 a 15 años. Gpe. N.L. 2009

Cuadro III. Asociación de dimensión dieta y exceso de peso en niños de 8 a 15 años de edad. HGZ No.4 y escuelas públicas de Gpe, N. L. 2009.

Caso Control* RM IC al 95% P**

DietaHipercalórica 53 41 1.49 0.89-2.48 0.12Dieta alta en carbohidratos 9 11 0.8 0.32-2.01 0.64Dieta alta en grasas 45 42 1.1 0.66-1.85 0.69No desayunar 22 8 3.1 1.32-7.26 0.007Abuela prepara alimentos 21 15 1.47 0.72-3.01 0.28Madre prepara alimentos 99 100 0.95 0.54-1.7 0.88Comida chatarra en recreo 54 65 0.71 0.43-1.16 0.17

* Valores absolutos ** p < 0.05; prueba de ji cuadradaFuente: Encuesta factores psicosociales asociados a sobrepeso y obesidad en niños de 8 a 15 años. Gpe. N.L. 2009



este estudio es cross-sectional y no se realiza regresión logística.

Acerca de la dimensión conductual en nuestra población, no se encontró asociación de autoestima baja ni riesgo de depresión así como crítica alta con el exceso de peso en niños de 8 a 15 años. En estudios internacionales se ha reportado asociación en países como Inglaterra y Estados Unidos23,24 donde determinaron asociación entre autoestima baja y la presencia de obesidad en niños púberes (9-10 años).

Con respecto a la depresión, en Estados Unidos de Améri-ca en un estudio lineal quienes presentaban humor depresivo en la primera medición, en la segunda mostraban obesidad.25

Con respecto al índice de crítica, creado en Suecia, allá no se reporta asociación entre crítica alta y obesidad, sólo crítica alta y depresión en adolescentes de 15 a 17 años. En nuestro estudio también se encontró asociación entre crítica alta y presencia de depresión en niños (p 0.00), con una RM de 18.3 (IC al 95% de 4.09-82.1).

En cuanto a la dimensión biológica, ajustada del modelo explicativo de las variables madre con exceso de peso

(sobrepeso u obesidad) y padre con obesidad se determinó una asociación del doble con la presencia de exceso de peso en niños de 8 a 15 años de nuestra población. En numerosos estudios ya han reportado esta asociación3,26-28 argumentando que puede ser genética y/o ambiental; esto último por los hábitos alimentarios impuestos y el seden-tarismo aprendido.

Al valorar la dieta sólo se determinó la asociación cuando los niños no desayunaban RMa de 3.09; esta situación tam-bién se ha encontrado en otros artículos.29 Llama la atención que la cantidad y calidad de la dieta no fue significativa.

En el aspecto de sedentarismo, sólo se determinó en el modelo el ver TV más de 6 horas al día con una ORa de 4.15 (1.07-16.12). Sin embargo, esta asociación la han reportado con menos horas al día, como en EUA en niñas con 3 horas diarias; OR de 2.83 (1.29-6.24).30

En nuestro estudio se determinó que el niño que no duerme las horas recomendadas de acuerdo a la edad por la National Sleep Foundation, tiene una RMa de 2.22; en otros estudios se comenta que menos horas de dormir se asocian a

Cuadro IV. Asociación de dimensión actividad física y niños con exceso de peso de 8 a 15 años de edad. HGZ No 4 y escuelas públicas de Gpe. N.L. 2009.

Caso Control* RM IC al 95% p**

No realizar actividad física a la semana 85 68 1.72 1.04-2.83 0.032Ver TV 0 a 3 h diarias 81 90 0.73 0.43-1.22 0.23Ver TV más de 3 h diarias 79 66 1.5 0.91-2.45 0.10Ver TV más de 6 h diarias 12 3 4.3 1.18-15.6 0.017Jugar videojuegos 0 a 3 h diarias 122 116 1.84 0.74-4.55 0.18Jugar videojuegos más de 3 h diarias 8 14 0.54 0.22-1.34 0.18Jugar videojuegos más de 6 h diarias 0 1 ---- ---- 0.31No dormir lo recomendado a la edad 85 62 2.07 1.25-3.41 0.004

* Valores absolutos **p < 0.05 , ji cuadradaFuente: Encuesta de factores psicosociales asociados a sobrepeso y obesidad en niños de 8 a 15 años. Gpe. N.L. 2009

Cuadro V. Modelo multivariado con exceso de peso en niños de 8 a 15 años HGZ No. 4 y escuelas públicas de Guadalupe, N.L. 2009.

Casos Controles RM p RM a IC al 95% p

Divorcio en mamá 2.06 0.004 *Sobrepeso y obesidad en mamá 97 71 2.44 0.001 2.41 1.38-4.21 0.022Obesidad en mamá 52 31 2.12 0.005 0.226**Obesidad en papá 49 30 2.01 0.01 1.87 1.04-3.34 0.034No desayunar 22 8 3.1 0.007 3.09 1.24-7.68 0.015No realizar actividad física recomendada 85 68 1.72 0.032 0.057**Ver TV más de 6 horas diarias 12 3 4.3 0.017 4.15 1.07-16.12 0.039No dormir lo recomendado a la edad 85 62 2.07 0.004 2.22 1.3-3.78 0.003

Se realizó modelo con Regresión Logística con método adelante condicional. El modelo será correcto en el 65% de las veces.* No entró por ser número pequeño** No entraron en la ecuación por ser no significativosPrueba de Hosmer-Lemeshow p 0.64



obesidad, pero no se toma punto de corte a horas recomen-dadas de dormir para la edad, sino de las horas reportadas por grupos de edad. En un estudio en Estados Unidos de América se determinó que mientras el sueño tiene mayor duración disminuye la probabilidad de presentar obesidad en niños de 6º grado, ajustado por género, raza y educación materna OR de 0.8 (0.65-0.98).31

CONCLUSIONES

En nuestro estudio no se encontró asociación entre los factores psicosociales y el exceso de peso en niños de 8 a 15 años. Se asocian factores biológicos como el tener padres con exceso de peso, principalmente la madre, así

como los factores de dieta y actividad física. La impor-tancia de estos últimos es que son altamente modificables con la educación.

Amerita utilizar otras pruebas psicométricas para valorar depresión y autoestima y llegar a la conclusión de que no hay asociación con exceso de peso en los niños.

LIMITACIONES

Las pruebas psicométricas tienen una consistencia interna baja: la de autoestima 0.62, la de depresión 0.56; sólo es aceptable la de situación crítica con 0.76… Por lo tanto, se tomará con cautela la falta de asociación de las pruebas psicológicas.

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Correspondencia:Hilda J Aguilar NavarroHGZ/UMF No 2 IMSSAve. Constitución y Profr. Gregorio Torres. 64010. Monterrey, N.L.Tel: (01)(81) 8344 8252E-mail particular: [email protected]





Evaluación del estado nutricional en niñoscon enfermedad crónica del sistema urinario

Martha Medina-Escobedo,* Huguet Landa-Galván*

* Unidad de Investigación en Enfermedades Renales, Hospital General«Dr. Agustín O’Horán» Servicios de Salud de Yucatán, Mérida, Yucatán, México.

AbstractIntroduction: Chronic diseases of the urinary system (CDUS) affect the nutritional status of children, however very little has been written about it.Methods: Using descriptive survey, anthropometric measurements were made in children aged < 15 years and diagnosed with CDUS (stones, malformations, infections, kidney failure, etc.). The indicators used were: weight, height and body mass index for age (WA, HA and BMIA), and also weight for height (WH). The cutoff points of WHO as well as those of Norma Oficial Mexicana-031 (NOM) were used.Results: One hundred and forty patients were included. Short stature was observed in 33.6% (HA/WHO) and 63.5% (HA/NOM); weight > normal in 15.1% and weight less than normal in 13.3% (WA/WHO) vs 15.2% > normal and 37.5% < normal (WA/NOM); obesity or overweight in 7.3% and wasting in 3% (WH/WHO) vs weight > normal in 25.4% and malnutrition in 16.4% (WHO/NOM); by BMIA 24.3% had high weight and 2.1% low weight (WHO). All cases shows significant differences (p < 0.05) between frequencies’ to compare WHO vs NOM-031 results. Conclusions: More than 60% of the patients had short stature (NOM). There are differences in the results of the nutritional assessment when using the cutoff points of the WHO vs NOM-031.

Key words: Malnutrition, chronic disease, urinary stones, kidney failure.

ResumenIntroducción: Las enfermedades crónicas del sistema urinario

(ECSU) afectan el estado nutricional de los niños, sin embargo es poco lo que se ha escrito al respecto.

Métodos: Mediante encuesta descriptiva, se efectuaron mediciones antropométricas a niños con edad < 15 años y diagnóstico de ECSU

(litiasis, malformaciones, infecciones, insuficiencia renal, etc.). Se emplearon los indicadores: peso, talla e índice de masa corporal

para la edad (PE, TE, IMCE), y peso para la talla (PT). Se utilizaron los puntos de corte de la OMS y de la NOM-031.

Resultados: Se incluyeron 140 pacientes: se observó talla baja en 33.6% (TE/OMS) y 63.5% (TE/NOM); peso > normal en 15.1%

y peso < normal en 13.3% (PE/OMS) vs 15.2% > normal y 37.5% < normal (PE/NOM); obesidad o sobrepeso 7.3% y emaciación

3% (PT/OMS) vs peso > normal 25.4% y desnutrición 16.4% (PT/NOM); por IMCE 24.3% tuvo peso alto y 2.1% peso bajo (OMS). En todos los casos hubo diferencias significativas (p < 0.05) entre

las frecuencias observadas empleando los puntos de corte de la NOM-031 y las frecuencias observadas con el uso de los puntos de

corte de la OMS.Conclusiones: Los indicadores se vieron afectados en frecuencia

variable; hubo talla baja en > 60% (NOM) de los pacientes. Existen diferencias en los resultados de la valoración nutricional al emplear

los puntos de corte de la OMS y los puntos de corte de la NOM-031.

Palabras clave: Desnutrición, enfermedad crónica, litiasis urinaria, insuficiencia renal.


INTRODUCCIÓN

La prevalencia de enfermedades renales a nivel mundial no se ha documentado de manera precisa; en general, se estima que más de 500 millones de personas en el mundo padecen alguna forma de daño renal.1 Las enfermedades renales ocupan el cuarto lugar entre los problemas de salud en América Latina y el décimo tercero como causa de ingresos hospitalarios en México.2

La información epidemiológica sobre la prevalencia e incidencia de enfermedades renales en pacientes pediátri-

cos es muy limitada.3,4 En el año 2000, la séptima causa de mortalidad en niños mexicanos, en edad escolar, fueron las enfermedades degenerativas renales (nefritis, nefrosis e infecciones renales), las cuales en décadas anteriores no figuraban dentro de las diez primeras causas.5

Un estudio realizado en menores de 15 años atendidos en el Hospital General «Agustín O’Horán», en Yucatán, mostró que las principales enfermedades del sistema uri-nario, ordenadas por frecuencia, son: infección urinaria, litiasis urinaria, síndrome nefrótico, malformación urinaria, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica (IRC), síndrome nefrítico, tubulopatías, hematurias y tumores.4

Pese a que los pacientes en edad pediátrica constituyen una menor proporción del total de la población con enfer-



Nutrición en enfermedad urinaria crónica


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medades renales, su tratamiento implica un gran reto para el personal de salud, ya que se debe considerar tanto el pro-blema renal primario, como su repercusión en el crecimiento y desarrollo.3 El impacto negativo en el crecimiento de los pacientes pediátricos con enfermedades renales se debe de manera general a infecciones frecuentes, poliuria, pérdida de nutrientes por la orina, uremia, acidosis y anorexia.6

Hasta hace unos años, cuando la supervivencia de los pacientes con IRC era relativamente breve, el crecimiento no era valorado. Los avances en la terapéutica con el consi-guiente incremento en la supervivencia de los pacientes han permitido dar seguimiento al crecimiento y estado nutricio a largo plazo, dejando en evidencia la repercusión de esta enfermedad en el desarrollo pondoestatural.7

Así mismo, la desnutrición proteico-energética, expresión final de la desnutrición crónica, es común en pacientes con IRC e influye en forma adversa sobre su evolución y pronóstico; en el estudio de Romero y cols. se evaluó el estado nutricio de niños con IRC terminal; de ellos, el 71% de los pacientes tuvo talla baja para la edad.8 Por su parte, Cassorla y cols. clasifican a la acidosis tubular renal y la insuficiencia renal como enfer-medades que ocasionan talla baja en pacientes pediátricos.9

Por otra parte, se describe que la infección crónica de vías urinarias puede conducir a un estado carencial, como la desnutrición proteico-energética, estableciéndose el ciclo de desnutrición e infección.10 Es importante considerar que existe una relación clínica entre infección urinaria y litiasis urinaria, por lo que esta última también puede tener impacto en el estado nutricio del paciente.11,12

Diversos estudios establecen una relación entre enferme-dades renales y el retraso en el crecimiento y la desnutrición; sin embargo, estos trabajos se centran en niños con insufi-ciencia renal, acidosis tubular e infección crónica de vías urinarias, no encontrándose descripciones del estado nutricio de niños con otras enfermedades del sistema urinario. Por lo anterior, se planteó la necesidad de conocer el estado nutricio de los pacientes con enfermedades del sistema urinario que acuden a consulta externa de Nefrología Pediátrica en el Hospital O’Horán, SSY, en Yucatán.

MATERIAL Y MÉTODOS

Previa aprobación del Comité de Investigación y Ética, me-diante una encuesta observacional, prospectiva, transversal y descriptiva, se estudiaron niños y niñas con edad menor o igual a 15 años, con diagnóstico de enfermedad del sistema urinario (confirmado por estudios de laboratorio y gabinete), atendidos en la Consulta Externa de Nefrología Pediátrica del Hospital O’Horán, SSY, en Mérida, Yucatán.

Los criterios diagnósticos fueron:

a) Infección crónica de vías urinarias (ICVU). Urocultivo positivo a más de 100,000 UFC de un solo patógeno en

más de una ocasión durante un periodo mínimo de 6 me-ses y siempre y cuando no se presente en forma paralela a otro padecimiento del sistema urinario.

b) Malformación urinaria. Cualquier alteración anatómica de los riñones o las vías urinarias (estenosis ureteropié-licas, duplicaciones pieloureterales, reflujos vesicoure-terales, ureteroceles, lesiones quísticas, valvas, etc.), corroborado por estudios de gabinete.

c) Litiasis urinaria (LU). Presencia de piedras a cualquier nivel de las vías urinarias, comprobado por expulsión del cálculo, estudio ultrasonográfico o radiológico o por extracción quirúrgica del mismo.

d) Síndrome nefrótico. Cuadro clínico caracterizado por edema progresivo y disminución de los volúmenes urinarios, acompañado de hipoalbuminemia (albúmina sérica < 2.5 g/dL), proteinuria en rango nefrótico (> 40 mg /m2SC/h) e hipercolesterolemia. En el caso de estos pacientes, se incluyeron cuando tenían como mínimo tres meses en remisión.

e) Insuficiencia renal crónica (IRC). Creatinina sérica > de 1.5 mg/dL, urea sérica > de 40 mg/dL, acidosis metabó-lica, ácido úrico > de 7.0 mg/dL y calcio sérico < 8.0 mg/dL, en pacientes con más de un mes de evolución, anemia, hiporexia, pérdida de peso o retraso pondoestatural con o sin antecedente de un factor predisponente (vejiga neurogénica, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, Sx Prune-Belly, etc.)

f) Tubulopatías. Presencia de acidosis tubular renal (acido-sis metabólica, poliuria, retraso pondoestatural y altera-ciones hidroelectrolíticas), glucosuria renal (glucosuria sin hiperglucemia, con curva de tolerancia a la glucosa normal y hemoglobina glucosilada normal), síndrome de Bartter (alcalosis metabólica, poliuria, alteraciones electrolíticas), o nefrocalcinosis.

g) Hematuria. Presencia de más de 10 eritrocitos/campo en el examen del sedimento urinario, en ausencia de mal-formaciones, infección urinaria o alteración metabólica.

Se excluyeron del estudio los pacientes en los que no se pudo determinar el peso y la talla en forma apropiada.

A los pacientes menores de dos años se determinó el peso empleando una báscula pesa bebé (marca SECA, con precisión de 100 gramos). A los niños con edad entre 2 y 15 años se les pesó mediante una báscula de piso marca BAME con la misma precisión.

Los lactantes se pesaron acostados en la balanza; los bebés que pudieron sostenerse sentados fueron pesados en posición sedente. Los niños de dos años en adelante se pesaron de pie, con los talones juntos y las puntas ligera-mente separadas, con los brazos colgando paralelos al eje del cuerpo y sin movimiento. Se realizó la lectura de la medición en kilogramos y gramos.13

Con respecto a la talla, en los recién nacidos y lactantes se determinó en posición de decúbito supino empleando

Martha Medina-Escobedo y col.



un infantómetro (marca SECA, con precisión de 1 mm). Se acostó al niño sobre una superficie plana, con los brazos descansando a los lados de su cuerpo, los ojos mirando hacia arriba y la barbilla ligeramente levantada, ubicando el plano de Frankfurt y con las piernas del niño completamente exten-didas. En niños de dos años en adelante se determinó la talla en bipedestación (tallímetro marca SECA, con precisión de 1 mm), en posición de firmes, de espaldas a la escala métrica vertical del tallímetro; se le tomó la barbilla a fin de controlar la cabeza y orientarla hacia el plano de Frankfurt; se registró el dato observado al milímetro más cercano. Debido a que la estatura en bipedestación es 0.7 cm menor que la longitud en posición supina, se ajustaron las mediciones si se tomó la longitud en lugar de la estatura, y viceversa.14 La talla se midió sin gorros, diademas, pasadores o algún otro objeto en la cabeza que interfiriera con la medición; así mismo, en todos los casos se retiraron los zapatos y los calcetines.

Posterior a las determinaciones antropométricas, se de-finió el estado nutricio de los pacientes; los indicadores de peso para la edad (PE), talla para la edad (TE), peso para la talla (PT) e índice de masa corporal para la edad (IMCE) se evaluaron empleando los programas WHO ANTHRO y WHO ANTHRO PLUS.15,16

El indicador PE se valoró en los niños de hasta 10 años de edad, como lo establece la OMS.16 En el caso del indicador PT, sólo se consideraron los menores de 5 años.

Los puntos de corte para los diferentes indicadores antropométricos utilizados en el estudio se muestran en el siguiente cuadro.

Los resultados se presentan mediante estadística descrip-tiva, cuadros y gráficos; se empleó la prueba de Chi2 para comparar las frecuencias de las alteraciones en los diversos indicadores observados con los puntos de corte de la OMS vs los puntos de corte de la NOM.

Indicador Fuente Puntos de corte Clasificación

Peso para la edad (PE) NOM17 ³ 2. Obesidad + 1 a + 1.99 Sobrepeso 0.99 a -0.99 Peso normal - 1 a - 1.99 Desnutrición leve - 2 a -2.99 Desnutrición moderada £ -3 Desnutrición grave OMS18 ³ 1 Peso arriba de lo normal 0.99 a -1.99 Peso normal -2 a -2.99 Peso bajo ³ -3 Peso severamente bajoTalla para la edad (TE) NOM17 £ 2 Alta + 1 a + 1.99 Ligeramente alta 0.99 a -0.99 Talla normal - 1 a - 1.99 Ligeramente baja £ - 2 Baja OMS18 > -2 Talla normal -2 a -2.99 Desmedro £ -3 Desmedro severoPeso para la talla (PT) NOM17 ³ 2. Obesidad + 1 a + 1.99 Sobrepeso 0.99 a -0.99 Peso normal - 1 a - 1.99 Desnutrición leve - 2 a - 2.99 Desnutrición moderada £ -3 Desnutrición grave OMS18 ³ 3 Obesidad 2 a 2.99 Sobrepeso 1.99 a -1.99 Peso normal -2 a -2.99 Emaciado £ -3 Severamente emaciadoÍndice de masa corporal OMS18 ³ 3 Obesidadpara la edad (IMCE) < 5 años de edad 2 a 2.99 Sobrepeso 1.99 a -1.99 Normal -2 a -2.99 Emaciado £ -3 Severamente emaciado OMS19 ³ 2 Obesidad 5-19 años de edad > 1 Sobrepeso 0.99 a -1.99 Normal -2 a -2.99 Delgadez £ -3 Delgadez severa

DESVIACI

ONES

ESTÁNDAR




RESULTADOS

Se incluyó un total de 140 pacientes, 71 hombres (50.7%) y 69 mujeres (49.3%), con un rango de edad desde 5 días de nacido hasta 133 meses (media 62.2 + 47.1 meses); el peso osciló entre 3,100 kg hasta 55,800 kg (media 20.517 + 13,954 kg); la talla desde 49 cm hasta 140.2 cm (media 100.5 + 29.6 cm).

Los diagnósticos médicos de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en el cuadro I. En el cuadro II están los resultados de la valoración con indicador Talla para la Edad (TE), efectuada en los menores de 15 años incluidos en el estudio, de acuerdo a la OMS; puede observarse que el 50.5% de los pacientes tiene algún grado de déficit lon-gitudinal; esto difiere en forma significativa (p < 0.001) de lo observado (63.5%), según parámetros de la NOM-031 (Cuadro III).

El cuadro IV muestra los resultados de la valoración con el indicador Peso para la Edad (PE), efectuada en los menores de 10 años incluidos en el estudio, de acuerdo a la OMS; los resultados muestran que el 15.2% tiene peso arriba de lo normal y el 13.3% algún grado de déficit pon-deral. Al analizar los hallazgos previos comparándolos con

lo observado en este mismo indicador, empleando puntos de corte de la NOM-031, no hay diferencias en lo que res-pecta al sobrepeso y obesidad (15.2%); sin embargo, hay diferencias significativas (p < 0.001) con lo observado en cuanto al déficit ponderal (37.5%) (Cuadro V).

El cuadro VI muestra los resultados de la valoración del Indicador Peso para la Talla (PT), realizada en los niños (as) menores de 5 años incluidos en el estudio, de acuerdo a la OMS, los cuales se compararon con lo observado en el mismo indicador empleando los puntos de corte de la NOM-031; el análisis muestra diferencias significativas, tanto para sobrepeso y obesidad (7.5 vs 25.4%, p = 0.005), como para déficit ponderal (3.0% 16.4 % vs p = 0.002).

El cuadro VII muestra los resultados de la valoración del indicador Índice de Masa Corporal para la Edad (IMCE), en los menores de 15 años, según la OMS; se observa que el 24.3% de los pacientes incluidos tiene, además de su problema de fondo, sobrepeso y obesidad.

DISCUSIÓN

Las enfermedades del sistema urinario, sobre todo las de tipo crónico, suelen comprometer el desarrollo pondoestatural de los pacientes pediátricos; por tanto, resulta necesaria la evaluación y análisis del estado nutricional de los casos afectados.3,7,8

Los indicadores antropométricos Talla para la Edad (TE), Peso para la Edad (PE) y Peso para la Talla (PT) pueden interpretarse empleando puntos de corte establecidos a nivel internacional, como los definidos por la OMS, o a nivel nacional, en este caso los establecidos en la NOM-031-SSA2-1999 «Para la atención a la salud del niño».17

Se recomienda utilizar los parámetros de la OMS cuando se busque hacer comparaciones a nivel internacional y elegir los de la NOM cuando se pretenda aplicar los resultados para la toma de decisiones de intervención.20

Debido a que los rangos de normalidad de la OMS son más amplios, en este estudio se emplearon para el análisis de resultados los puntos de corte de la OMS y los de la NOM en los tres indicadores mencionados con anterioridad.

Cuadro I. Diagnóstico médico de los niños a los que se evaluó condición nutricional y su distribución según sexo.

Hombres Mujeres Total n (%) n (%) n (%)Diagnóstico médico 71 (50.7) 69 (49.3) 140 (100)

Litiasis urinaria 40 (56.3) 26 (37.7) 66 (47.1)Malformación urinaria 12 (16.9) 14 (20.3) 26 (18.6)Síndrome nefrótico* 4 (5.6) 7 (10.1) 11 (7.9)Infección crónica 3 (4.2) 9 (13.0) 12 (8.6)de vías urinarias (IVUC) Insuficiencia renal 4 (5.6) 4 (5.8) 8 (5.7)crónica (IRC)Tubulopatías 7 (9.9) 8 (11.6) 15 (10.7)Hematuria 1 (1.4) 1 (1.4) 2 (1.4)

*Los pacientes con síndrome nefrótico se valoraron en etapa de remisión (sin edema).

Cuadro II. Resultados de la valoración con el indicador Talla para la Edad (TE), efectuada en los menores de 15 añosincluidos en el estudio, de acuerdo a la OMS.

Diagnóstico Talla normal Desmedro Desmedro severo Totalmédico n = 93 (66.4)a n = 27 (19.3)a n = 20 (14.3)a n = 140 (%)

Litiasis urinaria 44 (47.3)b 14 (51.9)c 8 (40.0)d 66 (47.1)a

Malformación urinaria 23 (24.7)b 1 (3.7)c 2 (10.0)d 26 (18.6)a

Síndrome nefrótico 6 (6.4)b 5 (18.5)c 0 (0.0)d 11 (7.9)a

Infección urinaria crónica 8 (8.6)b 3 (11.1)c 1 (5.0)d 12 (8.6)a

Insuficiencia renal crónica 2 (2.2)b 1 (3.7)c 5 (25.0)d 8 (5.7)a

Tubulopatías 8 (8.6)b 3 (11.1)c 4 (20.0)d 15 (10.7)a

Hematuria 2 (2.2)b 0 (0.0)c 0 (0.0)d 2 (1.4)a

a) Porcentaje calculado en función del número total de pacientes incluidos en el estudio, b) en función del número de pacientes con talla normal, c) con desmedro, d) con desmedro severo.




La litiasis urinaria se describe como la segunda enferme-dad más frecuente del sistema urinario en la población pediá-trica atendida en el Hospital General Agustín O’Horán, sólo superada en casi un punto porcentual por las infecciones.4

En este estudio, el 47.1% de los pacientes incluidos tiene litiasis urinaria; situación atribuida a que la mayor parte de los datos se recolectaron los días en los que está programa-do atender a los niños que padecen esta enfermedad. Así mismo, fue necesario valorar en forma separada dos casos,

ya que tienen hematuria sin causa aparente (malformación, infección urinaria, litiasis urinaria, etc).

Los resultados de acuerdo al indicador TE (Cuadros II y III), según la OMS muestran que el 33.6% de los niños estudiados tiene talla baja para la edad, lo que contrasta con lo observado con los puntos de corte de la NOM (63.6%, p < 0.0001); analizándolos por padecimiento, en todos los grupos (salvo aquéllos con hematuria) se observan pacientes con baja TE, observando el mayor porcentaje en aquéllos con IRC, lo

Cuadro V. Resultados de la valoración del indicador Peso para la Edad (PE), efectuada en los niños (as) menores de 10 añosincluidos en el estudio, de acuerdo a la NOM-031.

Desnutrición Desnutrición Desnutrición Diagnóstico Obesidad Sobrepeso Peso normal leve moderada grave Totalmédico 8 (7.2)a 9 (8.0)a 53 (47.3)a 27 (24.1) a 7 (6.2) a 8 (7.2)a 112 (%)

Litiasis urinaria 2 (25.0)b 3 (33.3) c 28 (52.8) d 13 (48.2) e 4 (57.1) f 1 (12.5)g 51 (45.5)a

Malformación urinaria 4 (50.0)b 4 (44.4) c 10 (18.9) d 3 (11.1) e 1 (14.3) f 1 (12.5) g 23 (20.5)a

Síndrome nefrótico 0 (0.0)b 0 (0.0) c 5 (9.4) d 3 (11.1) e 0 (0.0) f 0 (0.0) g 8 (7.2)a

Infección urinaria crónica 1 (12.5)b 1 (11.1) c 4 (7.5) d 3 (11.1) e 0 (0.0) f 0 (0.0) g 9 (8.0)a

Insuficiencia renal crónica 0 (0.0) b 1 (11.1) c 0 (0.0) d 1 (3.7) e 1 (14.3) f 3 (37.5) g 6 (5.4)a

Tubulopatías 0 (0.0) b 0 (0.0) c 6 (11.4) d 4 (14.8) e 1 (14.3) f 3 (37.5) g 14 (12.5)a

Hematuria 1 (12.5) b 0 (0.0) c 0 (0.0) d 0 (0.0) e 0 (0.0) f 0 (0.0) g 1 (0.9)a

a) Porcentaje calculado en función del número total de pacientes incluidos en el estudio, b) en función del número de pacientes con obesidad, c) con sobrepeso, d) con peso normal, e) con desnutrición leve, f) con desnutrición moderada y g) con desnutrición grave.

Cuadro IV. Resultados de la valoración con el indicador Peso para la Edad (PE), efectuada en los niños (as) menores de 10 años incluidos en el estudio, de acuerdo a la OMS.

Peso arriba Peso Diagnóstico de lo normal Peso normal Peso bajo severamente bajo Totalmédico n = 17 (15.2)a n = 80 (71.4)a n = 7 (6.2)a n = 8 (7.1)a 112 (%)

Litiasis urinaria 5 (29.4)b 41 (51.3)c 4 (57.1)d 1 (12.5)e 51 (45.5)a

Malformación urinaria 8 (47.0)b 13 (16.3)c 1 (14.3) d 1 (12.5)e 23 (20.5)a

Síndrome nefrótico 0 (0.0)b 8 (10.0)c 0 (0.0) d 0 (0.0)e 8 (7.2)a

Infección urinaria crónica 2 (11.8)b 7 (8.7)c 0 (0.0) d 0 (0.0)e 9 (8.0)a

Insuficiencia renal crónica 1 (5.9)b 1 (1.2)c 1 (14.3) d 3 (37.5)e 6 (5.4)a

Tubulopatías 0 (0.0)b 10 (12.5)c 1 (14.3) d 3 (37.5)e 14 (12.5)a

Hematuria 1 (5.9)b 0 (0.0)c 0 (0.0) d 0 (0.0)e 1 (0.9)a

a) Porcentaje calculado en función del número total de pacientes incluidos en el estudio, b) en función del número de pacientes con peso arriba de lo normal, c) con peso normal, d) con peso bajo, e) con peso severamente bajo.

Cuadro III. Resultados de la valoración con el indicador Talla para la Edad (TE), realizada en los menores de 15 años incluidos en el estudio, de acuerdo a la NOM-031.

Talla Talla ligeramenteDiagnóstico Talla alta ligeramente alta Talla normal baja Talla baja Totalmédico n = 1 (0.7)a n = 3 (2.1)a n = 47 (33.6)a n = 42 (30.0)a n = 47 (33.6)a n = 140 (%)

Litiasis urinaria 0 (0.0)b 1 (33.3)c 23 (49.0)d 20 (47.6)e 22 (46.8)f 66 (47.1)a

Malformación urinaria 0 (0.0)b 1 (33.3)c 13 (28.0)d 9 (21.4)e 3 (6.4)f 26 (18.6)a

Síndrome nefrótico 0 (0.0)b 0 (0.0)c 1 (2.0)d 5 (11.9)e 5 (10.6)f 11 (7.9)a

Infección urinaria crónica 0 (0.0)b 1 (33.3)c 4 (8.5)d 3 (7.2)e 4 (8.5)f 12 (8.6)a

Insuficiencia renal crónica 0 (0.0)b 0 (0.0)c 1 (2.0)d 1 (2.4)e 6 (12.8)f 8 (5.7)a

Tubulopatías 0 (0.0)b 0 (0.0)c 4 (8.5)d 4 (9.5)e 7 (14.9)f 15 (10.7)a

Hematuria 1 (100)b 0 (0.0)c 1 (2.0)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 2 (1.4)a

a) Porcentaje calculado en función del número total de pacientes incluidos en el estudio, b) en función del número de pacientes con talla alta, c) con talla ligeramente alta, d) con talla normal, e) con talla ligeramente baja, f) con talla baja.




cual coincide con los resultados reportados por Romero y cols. quienes describen un 71% de talla baja en un grupo de niños con esta enfermedad.8 Lo anterior confirma el gran impacto negativo de la IRC en el crecimiento de los pacientes pediátri-cos, el cual ha sido descrito en diversos estudios.8,9,21,22 Aunque en menor porcentaje, también se observó baja TE en síndrome nefrótico, infección urinaria, litiasis urinaria y tubulopatías.

Se refiere que la infección crónica de vías urinarias, se asocia con un impacto negativo en el crecimiento.10 Cabe

mencionar que los pacientes clasificados en este rubro (IVUC) no presentaban ninguna otra de las enfermedades referidas en el estudio. En el caso de la litiasis urinaria, no se han realizado otros estudios donde se evalúe el im-pacto de esta enfermedad en la ganancia de estatura de los niños. Observaciones empíricas realizadas en la consulta externa de Nefrología Pediátrica del hospital sede del proyecto sugieren que tras la resolución del problema de litiasis, los pacientes cursan con una mejoría en cuanto al

Cuadro VIII. Resultados de la valoración del indicador Índice de Masa Corporal para la Edad (IMCE), en los menores de 15 años, según la OMS.

Severamente DelgadezDiagnóstico Obesidad Sobrepeso Peso normal Emaciado emaciado Delgadez extrema Totalmédico 15 (10.7)a 19 (13.6)a 103 (73.6)a 1 (0.7)a 1 (0.7)a 1 (0.7)a 0 (0.0)a 140 (%)

Litiasis urinaria 6 (40.0)b 12 (63.2)c 47 (45.7)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 1 (100)g 0 0.0)h 66 (47.1)a

Malformación urinaria 5 (33.6)b 2 (10.5)c 19 (18.5)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 0 (0.0)h 26 (18.6)a

Síndrome nefrótico 0 (0.0)b 2 (10.5)c 9 (8.7)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 0 (0.0)h 11 (7.9)a

Infección urinaria crónica 1 (6.6)b 2 (10.5)c 9 (8.7)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 0 (0.0)h 12 (8.6)a

Insuficiencia renal crónica 1 (6.6)b 0 (0.0)c 6 (5.9)d 0 (0.0)e 1 (100)f 0 (0.0)g 0 (0.0)h 8 (5.7)a

Tubulopatías 1 (6.6)b 1 (5.3)c 12 (11.6)d 1 (100)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 0 (0.0)h 15 (10.7)a

Hematuria 1 (6.6)b 0 (0.0)c 1 (0.9)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 0 (0.0)h 2 (1.4)a

a) Porcentaje calculado en función del número total de pacientes incluidos en el estudio, b) en función del número de pacientes con obesidad, c) con sobrepeso, d) con peso normal, e) con emaciación, f) con emaciación severa, g) con delgadez y h) con delgadez extrema.

Cuadro VII. Resultados de la valoración del indicador Peso para la Talla (PT), efectuada en los niños (as) menores de 5 añosincluidos en el estudio, según la NOM-031.

Desnutrición Desnutrición Desnutrición Diagnóstico Obesidad Sobrepeso Peso normal leve moderada grave Total médico 5 (7.5)a 12 (17.9)a 39 (58.2)a 9 (13.4)a 1 (1.5)a 1 (1.5)a 67 (%)

Litiasis urinaria 1 (20.0)b 4 (33.3)c 23 (59.0)d 3 (33.3)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 31 (46.3)a

Malformación urinaria 3 (60.0)b 3 (25.0)c 5 (12.8)d 2 (22.2)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 13 (19.4)a

Síndrome nefrótico 0 (0.0)b 2 (16.7)c 1 (2.6)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 3 (4.5)a

Infección urinaria crónica 0 (0.0)b 1 (8.3)c 4 (10.2)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 5 (7.4)a

Insuficiencia renal crónica 1 (20.0)b 0 (0.0)c 1 (2.6)d 1 (11.2)e 0 (0.0)f 1 (100)g 4 (6.0)a

Tubulopatías 0 (0.0)b 2 (16.7)c 5 (12.8)d 3 (33.3)e 1 (100)f 0 (0.0)g 11 (16.4)a

Hematuria 0 (0.0)b 0 (0.0)c 0 (0.0)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)g 0 (0.0)a

a) Porcentaje calculado en función del número total de pacientes incluidos en el estudio, b) en función del número de pacientes con obesidad, c) con sobrepeso, d) con peso normal, e) con desnutrición leve, f) con desnutrición moderada y g) con desnutrición grave.

Cuadro VI. Resultados de la valoración del indicador Peso para la Talla (PT), realizada en los niños (as) menores de 5 añosincluidos en el estudio, de acuerdo a la OMS.

Severamente Diagnóstico Obesidad Sobrepeso Peso normal Emaciado emaciado Totalmédico n = 2 (3.0)a n = 3 (4.5)a n = 60 (89.5)a n = 1 (1.5)a n = 1 (1.5)a 67 (%)

Litiasis urinaria 0 (0.0)b 1 (25.0)c 30 (50.0)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 31 (46.3)a

Malformación urinaria 1 (50.0)b 2 (75.0)c 10 (16.7)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 13 (19.4)a

Síndrome nefrótico 0 (0.0)b 0 (0.0)c 3 (5.0)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 3 (4.5)a

Infección urinaria crónica 0 (0.0)b 0 (0.0)c 5 (8.3)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 5 (7.4)a

Insuficiencia renal crónica 1 (50.0)b 0 (0.0)c 2 (3.3)d 0 (0.0)e 1 (100)f 4 (6.0)a

Tubulopatías 0 (0.0)b 0 (0.0)c 10 (16.7)d 1 (100)e 0 (0.0)f 11 (16.4)a

Hematuria 0 (0.0)b 0 (0.0)c 0 (0.0)d 0 (0.0)e 0 (0.0)f 0 (0.0)a

a) Porcentaje calculado en función del número total de pacientes incluidos en el estudio, b) en función del número de pacientes con obesidad, c) con sobrepeso, d) con peso normal, e) con emaciación, f) con emaciación severa.





indicador talla para la edad, por lo que si el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad no ocurren de manera temprana, puede verse afectado el crecimiento de los niños de manera irreversible.

En los pacientes con tubulopatías (en particular acidosis tubular renal) se encontró TE por debajo de lo normal en 26.6% vs 73.3% (según el punto de corte empleado OMS vs NOM, p < 0.05), lo que muestra que la detención del crecimiento es un signo predominante en este padecimiento; estos datos concuerdan con lo reportado en la literatura, por ello se recomienda realizar pruebas para el diagnóstico de acidosis tubular en todo paciente pediátrico que curse con retraso del crecimiento.23,24

Respecto al indicador PE, por ser el reflejo de la masa corporal relativa a la edad cronológica, está influido por la talla del niño y, considerando que los parámetros estableci-dos no permiten distinguir entre un niño con talla adecuada o talla baja, su interpretación resulta poco confiable para determinar el estado nutricio de niños con alteraciones en la talla para la edad.20

Un niño con talla baja para la edad y peso normal según esa edad podría tener sobrepeso u obesidad, situaciones que se subestiman al no considerarse el déficit de talla. Pese a lo anterior, con base en este indicador (PE) se encontraron al-gunos casos de sobrepeso y obesidad (15.2% OMS y NOM) en pacientes con malformaciones urinarias, litiasis urinaria e infecciones urinarias; respecto del déficit ponderal (13.7% OMS vs 37.5 % NOM) es notoria la diferencia dependiendo de los puntos de corte empleados. Cabe mencionar que los niños con litiasis identificados con sobrepeso y obesidad a partir de este mismo indicador son mayores de 5 años de edad, y es precisamente en este grupo donde se ha encontra-do una asociación significativa entre sobrepeso u obesidad y litiasis urinaria.25

El 35.2% (n = 18) de los niños con litiasis, presentaron algún grado de desnutrición. De éstos, el 15.2% (n = 10) OMS vs 45.5% (n = 30) NOM, son menores de 5 años, y es en este grupo etario donde se ha encontrado una asociación significativa entre desnutrición y litiasis urinaria.ibid

Las dos entidades donde se encontró mayor porcentaje de desnutrición fueron la IRC (4 -66.6%- OMS vs 5 -83.3%- NOM, de 6 pacientes) y las tubulopatías (4 – 28.5% - OMS vs 8 – 57.1% - NOM, de 14 pacientes), todos ellos con acidosis tubular renal; en la literatura se refiere que estos padecimientos son los que se asocian con mayor frecuencia con desnutrición.8,9

El peso para la talla se evaluó exclusivamente en menores de 5 años; los resultados mostraron mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad (n = 5 -7.5%-OMS vs n = 17 -25.4%-NOM)) que de desnutrición (n = 2 –3%- OMS vs n = 11

-16.4%- NOM)). Sólo se encontró un caso de desnutrición grave en un niño con IRC. Por otro lado, en todos los gru-pos (salvo el de hematuria) se observó al menos un caso de sobrepeso u obesidad, lo que refleja el incremento de este problema en población pediátrica.26

La evaluación mediante el índice de masa corporal para la edad, mostró que el 24.2% (34/140) de los niños tiene sobrepeso u obesidad. En forma particular, se observó en 27.2% (n = 18) de los pacientes con litiasis, 26.9% (n = 7) con malformación, 18.1% (n = 2) con síndrome nefrótico (evaluados sin edema), 25% (n = 3) con infección crónica, 12.5% (uno) con IRC (leve-moderada), dos de los pacientes con tubulopatías (uno con glucosuria y uno con nefrocalci-nosis) y uno de los pacientes con hematuria.

Los resultados de este indicador muestran que el sobrepe-so y obesidad están cada vez más presentes en la población pediátrica. Independientemente de la detención del creci-miento secundaria a las enfermedades crónicas del sistema urinario, como la acidosis tubular, la ganancia de peso posterior al inicio del tratamiento conlleva como resultado niños con talla baja y sobrepeso u obesidad, condición que de no corregirse implica mayor riesgo de aparición de otros padecimientos cronicodegenerativos, problemas ortopédicos e inclusive problemas de hiperfiltración renal.26-28

Estudios como el realizado por Hernández L indican que la sensibilidad del IMC para el diagnóstico de estados de desnutrición es muy baja, subestimando el número de casos.29 Lo anterior se comprobó en este estudio, ya que sólo se determinó un caso de emaciación severa (en IRC) y uno de delgadez (en litiasis urinaria), en cuyos casos las condiciones de peso para la talla se encontraban afectadas en gran medida, permitiendo su identificación.

En general, los indicadores PT e IMC muestran mayores porcentajes de sobrepeso u obesidad que de desnutrición; también se observa un claro compromiso del crecimiento longitudinal, evidenciado en el indicador TE.

Para finalizar, se recomienda profundizar en la evaluación del estado nutricio de los niños que cursan con diferentes enfermedades del sistema urinario, mediante un estudio lon-gitudinal, que considere el desarrollo pondoestatural antes y después del inicio del tratamiento, y la etapa de la enferme-dad en la que se encuentra el paciente; con ello se contará con mayor información que permita valorar el impacto de un diagnóstico y tratamiento oportunos en el desarrollo pondoestatural de los pacientes con alguna enfermedad crónica del sistema urinario. Así mismo, deben valorarse los puntos de corte a emplear (OMS vs NOM) para evaluar el estado nutricional de los pacientes, ya que es evidente la discrepancia que existe entre éstas al evaluar pacientes en zonas limítrofes respecto de los rangos de normalidad.




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Correspondencia:Dra. Martha Medina EscobedoUnidad de Investigación en Enfermedades RenalesInt. Hospital General «Dr. Agustín O’Horán», SSY.Av. Itzáes por Jacinto Canek, s/n, Col. Centro, 97000 Mérida, Yucatán, México. Tel: y Fax (01 999) 9283629.

BIBLIOGRAFÍA



Caso clínico


Hemangiomatosis difusa neonatal. Presentación de un caso

Ricardo Ávila-Reyes,*,‡ Nora Inés Velázquez-Quintana,* Mariana Herrera-Pen,‡ Esteban López Garrido,‡

Rocío Isabel Camacho-Ramírez,* Jorge Ordóñez Animas‡

* Hospital Infantil de Tamaulipas.‡ Hospital Civil de Cd. Victoria «Dr. José Macías Hernández».

AbstractIntroduction: Hemangiomas are vascular tumors; usually appearing after the second week of life. We report a case of diffuse neonatal hemangiomatosis with fatal development.Case report: A 30 weeks of gestation premature female neonate manifested on the fifteenth day of life, round, reddish skin papules in various parts of the body, growing in number and size. Heart failure develops and ultrasound detected multiple cystic lesions in the liver and colon. Treated with steroids for six weeks but heart failure was refractory to treatment and the patient died after five months of age.Discussion: Diffuse neonatal hemangiomatosis is a challenge to overcome the visceral involvement mainly in the liver that causes a short circuit from left to right and withdrawal of blood that leads to a high-output heart failure with high fatality even with treatment. The various treatments for hemangiomas should be used as are available to each institution. Preliminary reports suggest that the use of propanolol in hemangiomas appears to be promising.

Key words: Hemangioma, diffuse neonatal hemangiomatosis, disseminated hemangiomatosis.

ResumenIntroducción: Los hemangiomas son tumores vasculares; por

lo general aparecen después de la segunda semana de vida. Presentamos un caso de hemangiomatosis neonatal difusa con

desarrollo fatal.Presentación del caso: Neonato femenino de 30 semanas de

gestación, a los quince días de vida manifiesta en piel pápulas redondas en varias partes del cuerpo de color rojizo, aumentando

en número y tamaño. Desarrolla insuficiencia cardiaca y por ultrasonido se detectan múltiples lesiones quísticas en hígado y colon. Inicia tratamiento por seis semanas con esteroide pero la insuficiencia cardiaca es refractaria al tratamiento y el paciente

fallece a los cinco meses de vida.Discusión: La hemangiomatosis difusa neonatal constituye un reto

a vencer por la afectación visceral, principalmente en hígado, lo que provoca un cortocircuito de izquierda a derecha y secuestro

sanguíneo que conlleva a insuficiencia cardiaca de alto gasto con elevada tasa de letalidad aun con tratamiento. Los distintos tratamientos para los hemangiomas deben ser empleados según

estén al alcance de cada institución. Reportes preliminares sugieren que el uso de propanolol en los hemangiomas parece ser promisorio.

Palabras clave: Hemangiomas, hemangiomatosis difusa neonatal, hemangiomatosis diseminada.


INTRODUCCIÓN

Los hemangiomas son tumores vasculares benignos com-puestos de endotelio en proliferación, los cuales crecen con rapidez en los primeros meses de vida; se caracterizan por tener hipercelularidad; en ocasiones se estabilizan y lentamente involucionan con fibrosis e hipocelularidad. La prevalencia de los hemangiomas es del 1 al 3% en los primeros días de vida y alrededor del 10% en el primer

año. La afectación por género es mayormente en muje-res con una relación de 3:1 respecto a los varones. En niños prematuros, la prevalencia es aproximadamente de 16% y en aquéllos con peso menor a 1,000 g, de 23%. Los hemangiomas aparecen durante el primer mes de vida en el 90% de los casos; pueden ser superficiales, profundos o mixtos.1 En el 80% de los casos, la lesión es única; cuando se presentan cinco o más corresponden a una hemangiomatosis neonatal benigna o bien a una hemangiomatosis diseminada cuando hay compromiso visceral (también llamada hemangiomatosis difusa neo-natal), en cuyo caso es necesario descartar el compromiso



Hemangiomatosis difusa neonatal


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sistémico, ya que tiene una tasa de mortalidad de entre 40 a 60%.1 Se presenta un caso de hemangiomatosis difusa neonatal con evolución fatal y se hace una revisión del tema basado en la literatura.

PRESENTACIÓN DEL CASO

RN femenino que nace a las 30 semanas de gestación en el Hospital Civil de Ciudad Victoria, con peso de 1,220 g y 37 cm de estatura. Desarrolla enfermedad por membrana hialina tratada con surfactante exógeno y asistencia mecánica a la ventilación por siete días. Al noveno día manifiesta enterocolitis necrosante y cuarenta y ocho horas después, además de desarrollar sepsis no-socomial, muestra soplo sistólico en C2-2, grado II/VI

irradiado a espacio interescapulovertebral izquierdo, en «maquinaria de vapor», considerándose como reapertura del conducto arterioso. A los quince días de vida presenta en piel pápulas redondas, planas, color rojizo, esparci-das en varias partes del cuerpo que van aumentando en tamaño y cantidad, contabilizándose más de 10 (Figura 1); se comparte el caso con el Servicio de Neonatología a neonatóloga del Hospital Infantil de Tamaulipas, quien diagnostica hemangiomatosis neonatal y se solicita ultra-sonido abdominal, el cual se reporta normal. Al término de su primer mes de vida, la bebé manifiesta datos de insuficiencia cardiaca atribuida a la persistencia del con-ducto arterioso y requiere tratamiento con digoxina, por lo que se reintuba con parámetros ventilatorios mínimos; por su inestabilidad hemodinámica se decide envío a

Figura 1. Hemangiomas que iniciaron su aparición en distintas partes del cuerpo.

Ricardo Ávila-Reyes y cols.



Tercer Nivel. Ingresa al Hospital Infantil de Tamaulipas; en su primera semana de estancia se le detecta hipocalie-mia severa, con trastorno electrocardiográfico; el soplo permanece estable, los pulsos son amplios, y desarrolla hepatomegalia de 4 cm. Se logra extubar con oxígeno indirecto al 30%, agregándose al tratamiento aminas, diurético, doble esquema de antibiótico y antifúngico. Un nuevo ultrasonido abdominal reporta múltiples pequeñas nodulaciones anecógenas distribuidas en el parénquima hepático. Los hemangiomas en piel persisten incremen-tándose en tamaño. A término de su primer mes de estan-cia (2º mes de vida) desarrolla apneas, atribuidas a reflujo gastroesofágico grado III frecuente; se instala tratamiento con procinético e inicia esquema de eritropoyetina, áci-do fólico y hierro. Obtiene peso de 1,470 g sin poderse destetar del oxígeno, el cual continúa al 30% aplicado en forma indirecta. Por continuar con descompensación hemodinámica, se solicita ecocardiograma y tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen. Al iniciar su segundo mes de estancia, se realizan dichos estudios.

El primero reporta: Insuficiencia valvular tricuspídea de moderada repercusión hemodinámica, hipertensión arterial pulmonar, y el segundo estudio reporta (Figura 2): «hígado de forma y situación normales, presencia de múltiples lesiones hipodensas redondeadas, las cuales refuerzan a la administración de material de contraste; igualmente presentes en el colon se observan lesiones redondeadas hipodensas, las cuales se relacionan a pro-bables angiomas, resto sin alteraciones (sic)». TAC de cráneo simple y contrastada dentro de límites normales. En reunión multidisciplinaria con Hematología, Onco-logía, Dermatología, y el Servicio de Neonatología se decide iniciar manejo con prednisona 2.5 mg/kg por 6 semanas, se incrementa la dosis de digital y diurético. Durante el primer mes del tratamiento con prednisona (3er mes de estancia y 4º mes de vida) la dificultad respiratoria incrementa requiriendo presión continua de las vías aéreas nasal (CPAPN) y tras una apnea no recuperada requiere nuevamente de asistencia mecánica a la ventilación. La descompensación hemodinámica se acentúa; su hígado se palpa hasta cresta iliaca derecha, desarrolla cardiomegalia grado IV (Figura 3), y fallece de insuficiencia cardiaca refractaria a los 4 meses de estancia (5 meses de vida) habiendo completado el tratamiento con prednisona.

DISCUSIÓN

Mulliken y Glowacki clasificaron a las lesiones vascu-lares basados en diferencias clínicas y biológicas. Esta clasificación distingue dos grandes grupos de lesiones: los hemangiomas y las malformaciones vasculares. Los hemangiomas se caracterizan, en general, por no estar presentes en el nacimiento; suelen proliferar durante el primer año de vida; durante un periodo de tiempo perma-necen estables y con posterioridad tienden a la involución total o parcial. Esta proliferación se relaciona, a nivel histológico, con el aumento del recambio de las células endoteliales. Por el contrario, las malformaciones vascu-lares se suelen caracterizar por estar siempre presentes en el nacimiento, no proliferan o al menos no lo hacen durante la infancia y la adolescencia, pero no suelen involucionar; por tanto, el recambio de las células endo-teliales siempre es constante.1,2 En el cuadro I se detallan las diferencias entre ambas entidades. Desde entonces, la clasificación de Mulliken y Glowacki ha tenido muy pequeñas modificaciones. Básicamente, las alteraciones vasculares se han dividido en malformaciones y tumores aplicando el concepto de que las malformaciones son errores de morfogénesis en los que existe un epitelio endotelial normal y tumores (hemangiomas) son aquéllos en los que se produce una hiperplasia endotelial variable; estos últimos pueden ser congénitos o adquiridos. En nuestro caso, por clínica se le consideró pertenecer al grupo de los tumores aun cuando no se tuvo biopsia de

Figura 2. Aspectos de la tomografía axial en corte frontal y axial; se delimita el contorno del gran hemangioma del hígado.




las lesiones. A la presencia de múltiples hemangiomas cutáneos se le debe prestar atención especial ante la potencial afectación visceral, en particular del hígado, pues presagia evolución complicada y mal pronóstico en algunos casos. Existen cuadros de hemangiomatosis difusas cutáneas o hemangiomatosis neonatal benigna, en los cuales sólo tenemos múltiples hemangiomas cutáneos en la piel sin afectación visceral y hemangiomatosis difusa sistémica, hemangiomatosis neonatal diseminada o hemangiomatosis difusa neonatal, con múltiples lesio-nes en la piel y en las vísceras, que afectan a tres o más órganos, en especial el hígado.3 Los hemangiomas se presentan con más frecuencia en mujeres que en hombres y con relación de 3:1 hasta de 5:1, de acuerdo a diferentes

Figura 3. Evolución de la car-diomegalia por insuficiencia cardiaca; la radiografía de la izquierda fue tomada en la segunda semana de vida y la radiografía de la derecha un día previo a su deceso.

autores. La incidencia es del 1 al 30%; la prevalencia de hemangiomas en prematuros que pesan menos de 2,000 g al nacer es similar a la encontrada en lactantes a término (11-30%).4-6 Algunos autores refieren que hasta un 70% de los pacientes pueden nacer con los hemangiomas; también se considera que su aparición es dentro de las primeras dos semanas de vida.1-7 El caso que nos compete se apega a la literatura siendo del género femenino, prematuro, de peso muy bajo al nacer y apareciendo los hemangiomas a la segunda semana de vida. La hemangiomatosis difusa neonatal afecta, además de la piel, varios órganos, entre los cuales están: hígado (64%), tracto gastrointestinal, pulmones y sistema nervioso central (54%), boca y lengua (44%), ojos (32%).8,9 En el caso que nos compete tuvo

Cuadro I. Características distinguibles entre los hemangiomas y malformación vascular.

Diferencias entre hemangiomas y malformaciones vasculares2

Hemangiomas Malformaciones vasculares

— No suelen estar presentes en el nacimiento — Siempre presentes en el nacimiento— Proliferan durante los primeros años de vida, — No proliferan hasta la edad adulta y cuando lo hacen en especial el primer año de vida suele ser de forma discreta— Involucionan de forma total o parcial en los primeros años — Nunca involucionan de vida — H:M de 1:1— H:M de 1:6

Signos biológicos

Proliferación

Células endoteliales engrosadas y proliferantes con Células endoteliales normales y delgadasnumerosos mastocitos

Involución

Células endoteliales apoptóticas, más delgadas de manera Recambio celular endotelial normal; canales vascularesprogresiva. Canales vasculares más grandes y más claros, malformados: vasos venosos, venulares, capilares o linfáticosen escaso número, tejido fibroadiposo alrededor

Ricardo Ávila-Reyes y cols.




afectación visceral en hígado y colon. De acuerdo a la tomografía practicada, reportó múltiples hemangiomas en hígado y en especial uno de gran tamaño, aproxima-damente 55 mm de diámetro y contenido de 22 mL de sangre, casi un tercio del volumen circulante del paciente, lo cual refleja un secuestro sanguíneo importante. De ahí que la insuficiencia cardiaca ameritó tratamiento agresivo con digoxina, aminas y varios diuréticos sin éxito, ya que el secuestro sanguíneo y el cortocircuito de izquierda a derecha culminaron por volver refractaria la insuficiencia cardiaca; en la figura 3 se puede observar el desarrollo de la cardiomegalia por la falla cardiaca. La literatura reporta que los angiomas de hígado, sobre todo los múltiples y de gran tamaño, se asocian a una tasa elevada de mortalidad (30-40%)8 por la insuficiencia cardiaca congestiva y por un gran cortocircuito de izquierda a derecha, cuya mor-talidad en pacientes no tratados es de 80% y en tratados 27%.1-4 Respecto al tratamiento, se menciona que debe ser en dos fases: en la primera, uso de diuréticos y digitá-licos, y en la segunda, disminución del flujo sanguíneo a través del hemagioma usando corticosteroides, fármacos sistémicos o cirugía.3 El uso de corticoides sistémicos se emplea en el estadio de crecimiento rápido; se aplican por un periodo de seis semanas: 2 mg/kg, dos semanas, 1 mg/kg, dos semanas y 0.5 mg/kg, dos semanas, diariamente; luego se suspende y se reinicia si hay aumento signifi-cativo de crecimiento; después de la suspensión, sólo el 30% de los hemangiomas graves responden al tratamiento y tienen una mortalidad de entre 40 y 60%.1 También se han tratado los hemangiomas con glucocorticoides in-tralesionales con triamcinolona a razón de 3-5 mg/kg en forma lenta cada 5 semanas y corticoides tópicos como el clobetasol.2,9 El empleo de interferón alfa-2ª (IFNa) en dosis de uno a tres millones de unidades por metro cuadrado de superficie corporal/día, por vía subcutánea durante 15 días; luego tres veces por semana durante tres a nueve meses. Este tratamiento bloquea la proliferación de células endoteliales activadas por factores del creci-miento que estimulan la angiogénesis.1-9 El tratamiento con láser se emplea en hemangiomas superficiales y es efectivo porque retrasa o limita la fase proliferativa y acelera la de involución. Los hemangiomas ligeramente elevados, constituidos en su mayoría por un componente

superficial, responden muy bien a la fotocoagulación, en cuyo caso si el tratamiento se ofrece en fases tempranas de los hemangiomas mixtos puede minimizar su tamaño, sangrado y ulceración. Se emplea igualmente para las telangiectasias residuales de pequeño calibre posteriores a la involución.1,9 En fechas recientes, se reporta una serie de 10 casos de hemangiomas periorbitarios en los cuales se empleó propanolol con resultados satisfactorios y alentadores.10 Los autores hacen referencia de Leaute-Labreze11 quien en el tratamiento de dos pacientes por problemas cardiacos y que coincidentemente tenían hemangiomas, estos tumores se vieron reducidos cuando se inició la terapia con propanolol. De ahí que relatan su escasa muestra pero con resultados muy prometedores. La dosis que se propone es de 2 mg/kg/día dividido en dos o tres dosis al día por 38 semanas en promedio (rango de 12-42 semanas). Aunque señalan en algunos reportes hipotensión e hipoglicemia al tratamiento con propanolol, los pacientes de su casuística no revelaron ningún efecto indeseable. Incluso se detalla que el inicio del propanolol es de 0.5 mg/kg/día duplicando la dosis cada tercer día hasta alcanzar los 2 mg/k/día; empero, consideran segura la dosis de 2 mg/kg/día desde el inicio de la terapia.10 En nuestro caso no contamos con la tecnología láser ni con interferón alfa; no era viable a cirugía, por lo que se inició el tratamiento con esteroides; de hecho, se culminó; no obstante, como se refiere en la literatura, la insuficiencia cardiaca es el principal reto a vencer ya que por su alto gasto y el secuestro sanguíneo los hemangiomas hepáticos tienen una letalidad elevada. No se obtuvo un control tomográfico para evaluar si involucionaron los heman-giomas viscerales. Por lo anterior, concluimos:

1. El paciente manifestó una hemangiomatosis difusa neonatal con evolución fatal ante la insuficiencia cardiaca refractaria.

2. Los diversos tratamientos para hemangiomas que se reportan en la literatura deben emplearse según estén al alcance de cada institución y en forma agresiva cuando se constate afectación visceral.

3. Hay que evaluar el empleo de propanolol, que es de fácil adquisición, y homogeneizar su tratamiento, ya que parece estar dando resultados alentadores.

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11. Leaute-Labreze C, Dumas RE, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taïeb A. Propanolol for severe haemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358: 2649–51.

Correspondencia:Ricardo Ávila ReyesHospital Infantil de TamaulipasCalzada Luis Caballero y Av. Del Maestro s/n(834) 318.69.00. E-mail: [email protected]

de crecimiento y desarrollo, para mantenerse saludable. por el otro, es indispensable profundizar en...

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