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TEMASAgosto 2012

CASO CLÍNICO

ESTUDIO DE FAMILIA 1: ADICIÓN DE MIEMBROS A LA FAMILIA

ESTUDIO DE FAMILIA 2: ENFRENTANDO LAS ENFERMEDADES

CRÓNICAS

EXPERIENCIA/ARTÍCULO ORIGINAL

EFECTIVIDAD CICATRIZANTE DEL ULTRASONIDO EN ÚLCERAS

VARICOSAS DE EXTREMIDADES INFERIORES

ACTUALIZACIONES EN CLÍNICA

SÍNDROME DÉFICIT ATENCIONAL EN EL NIÑO

INTERVENCIONES EN ESTILOS DE VIDA

FAMILIA, COMUNIDAD Y GESTIÓN:

UNIDAD NINEAS (Unidad de atención de niños/as con necesidades

especiales de atenciones en salud)

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25

29

41

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En nuestra búsqueda constante de mantenernos presentes como apoyo a la Salud Familiar y en especial de la Medicina Familiar, entregamos este nuevo número de nuestra conocida revista. Nos permite abrir espacios de encuentro que son propios de nuestra especialidad, la Medicina Familiar. Es así que presentamos dos estudios de familia, herramienta fundamental en nuestro quehacer y que nos permite visualizar nuestra atención en el deber ser de nuestra especialidad: atención centrada en la persona, con enfoque familiar.Se presenta en este volumen un tema fundamental como es el estilo de vida. El cómo realizar acciones efectivas en los estilos de vida de las personas, aquellas que nos permitan poner énfasis en lo promocional y preventivo, uno de los aspectos más queridos por los médicos familiares.Por otro lado, se debe recordar que la estrategia de Atención Primaria de Salud, es eso, una estrategia, no un lugar. El concepto detrás de la Atención Primaria como estrategia está definido como la atención primordial en salud, es el deber ser y hacer. Es lo que se debe hacer y no sólo lo que se puede. Es una estrategia fundada en el concepto de que se debe proveer a las personas de la mejor atención, con la mayor y mejor capacidad que nuestro país puede proveer. Es una forma de mirar y hacer, es la planificación de los cuidados primordiales (no básicos) de las personas, centrada en las personas como foco principal y no en las enfermedades. Una atención en salud con una mirada horizontal, no sólo con la idea de que sea eficiente y eficaz, sino que también más amable. Una mirada integral e integradora, que permita que el contacto con los profesionales de salud sea una oportunidad para crecer y mejorar la salud, no sólo un listado de prestaciones.Es muy relevante recordar también que la Declaración de Alma Ata1 estableció como uno de sus conceptos básicos que la atención en salud debe estar cerca de donde las personas viven y trabajan, considerando entonces la Salud Ocupacional como un foco de interés para la atención integral de las personas. Ocurre con relativa frecuencia que en la práctica diaria nos olvidamos de preguntar en qué trabaja la persona que estamos atendiendo. En este sentido es importante recordar que casi un tercio, e incluso más, de la jornada diaria de las personas está dedicada al trabajo. Aquello en lo que las personas trabajan es un determinante muy potente de la salud. La salud ocupacional debe ser entonces parte integrante y constante de la atención de salud de todo médico familiar.

Dra. Macarena Moral LópezPresidentaSociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile

1Declaración Alma Ata; Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978; punto VI

EDITORIALSeptiembre 2011

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Estudio de familia 1: Adición de miembros a la familia

Autor: María Paz Lavín Palma, Enfermera SSMO. Dra. Paola Rodríguez Segura, Médica Familiar, CESFAM San Joaquín.NOTA: Los nombres de las personas han sido modificados para proteger la confidencialidad de la información.

I. PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO DE FAMILIA

Pedro, 5 años 7 meses. Vive desde enero/2008 con su madre (Johanna) y la pareja de ella (Jose) con los cuales tiene una buena relación.En Febrero nace Benjamin, hijo de Jose y Johanna, portador de Fenilcetonuria (PKU).Johanna solicita evaluación de Pedro, en Febrero 2008, por “celos desde que llego el hermano menor”. En esta se entrega educación de ciclo vital individual y guía anticipatoria por médico del CESFAM San Joaquín.Vuelve a consultar en Junio 2008 porque “Pedro se sigue portando mal y no se que hacer”.

II. MOTIVO DEL ESTUDIO DE FAMILIA

Familia que atraviesa una crisis no normativa por adición de dos miembros (fuera del ciclo familiar habitual) que, a pesar de sus propios recursos, no ha logrado disminuir la ansiedad que esta crisis genera. Además, uno de estos miembros es portador de una enfermedad crónica lo que ha sido difícil de asumir para la madre.Situación familiar que no responde al manejo habitual, requiriendo un abordaje integral y de equipo. La madre manifiesta abiertamente el deseo de una intervención del equipo de salud en la familia.Necesidad del equipo de obtener un mayor conocimiento sistémico de la familia para relacionar los problemas del paciente con la interacción familiar.

III. METODOLOGÍA

Se realiza una primera entrevista durante consulta de morbilidad por médico, en Junio de 2008, identificando el caso para realizar el estudio.

En un segundo encuentro se evalúa con la Familia la situación de crisis. Madre refiere estar tensa y ansiosa por lo que se plantea realizar estudio de familia y se solicita su consentimiento. Se cita a una 2ª entrevista para evaluar estructura familiar y observar interacción de subsistema conyugal y subsistemas parentofilial. Se programa visita domiciliaria en conjunto con la familia.

Se realiza PRACTICE para sistematizar los avances y organizar la visita domiciliaria integral (VDI).

Se realiza VDI con previo planteamiento de objetivos y aplicación de instrumentos de Salud Familiar para ayudar a la familia a comprender su situación familiar.

Se priorizan problemas y planes en conjunto con la familia.

IV. OBJETIVOS

1. Conocer información en relación con la estructura y dinámica familiar para un enfrentamiento integral de la crisis por la que atraviesa la familia.

2. Conocer e identificar el efecto de las interacciones familiares en el desarrollo de una crisis no normativa por adición.3. Negociar un plan de intervención con la familia y seguimiento de este.4. Evaluar las redes de apoyo familiar y comunitaria promoviendo su activación.5. Presentar este estudio al equipo de sector como apoyo al desempeño diario.

V. ESTRUCTURA FAMILIAR

1. MIEMBROS DE LA FAMILIAPedro (Caso Índice)Niño de 5 años 7 meses. Nace de embarazo de evolución normal, mediante parto vaginal sin complicaciones, sin embargo, durante éste se produce Trastorno del ánimo de la madre, por separación con su pareja. Antecedentes del RN: Edad Gestacional 41.5 sem., Peso 4.120 grs., Talla 52 cms.Hospitalización a los 5 meses por Bronconeumonia (VRS).Antecedentes médicos: Constipación severa al introducir LA (3 meses) manejada con dieta.Antecedentes del Crecimiento y Desarrollo: desarrollo psicomotor a los 2 años con déficit en lenguaje. Crecimiento: Normal. Lactancia materna Exclusiva hasta los 3 meses, por inicio de trabajo materno. La lactancia se prolongó hasta los 3 años. No existe registro de TEPSI de los 4 años ya que en ese periodo se encontraba en Curicó, controlándose por médico particular.Desarrollo psicomotor: Motricidad gruesa y fina sin alteraciones. Maneja lenguaje adecuado para su edad. En el ámbito social, obedece reglas y participa en juegos competitivos. Al parecer falta de iniciativa para comentar lo que hace en el colegio. Dificultad para opinar de forma independiente lo que le sucede.Antecedentes escolares: asiste a Kinder, en colegio particular (8:30 a 12:30).Buen rendimiento según evaluaciones del colegio. Buena relación con sus compañeros.Padre biológico ausente emocionalmente desde que el niño tiene 1 año de edad. Aporta de manera irregular una mensualidad acordada con la madre.

Johanna manifiesta preocupación por la “rebeldía” de Pedro y la posibilidad que adquiera las conductas problemáticas de su primo Felipe de 10 años. Ella describe a Felipe como “un niño rebelde, que se manda solo, pasa muchas horas en la calle y tiene malas juntas.” Le atribuye responsabilidad a su hermana debido al abandono emocional de este hijo en la crianza.Jose, conviviente de Johanna, refiere que Pedro nunca tuvo normas en Curicó y que ahora se está incorporando a las reglas y hábitos de la casa. Considera que los episodios de rebeldía han ido en disminución. Además, manifiesta que Johanna tiene sentimientos de culpa al establecer límites a Pedro debido a la ausencia de ella en momentos importantes de su crianza. En la consulta y en la casa se percibe como un niño con actividad motriz propia de la edad. Es un niño cariñoso y alegre. Tiene dificultad para contestar las preguntas que se le hacen (mira a la mamá). Madre

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favorece la conversación. Madre pone límites de manera adecuada pero se percibe angustiada al hacerlo.

JohannaMujer de 33 años, madre de Pedro. Convive con Jose hace 1 año.Antecedentes médicos: Trastorno del ánimo durante segundo embarazo por separación de pareja. Múltiples consultas por Ansiedad. Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus y cáncer en ambos padres.Antecedentes Ginecoobstetricos: ha tenido 3 gestaciones, cada una de padres diferentes. Un aborto espontáneo a las 10 semanas de embarazo. Con planificación familiar, en espera de esterilización quirúrgica.Enseñanza media completa.

JoseVarón de 47 años. Convive con Johanna hace 1 año, asumiendo rol de padre de Pedro.Separado hace varios años, padre de Jeremias (28 años, profesional e independiente) y Pamela (21 años, vive con su madre). Mantiene una relación cercana luego de haber estado distanciado de ellos varios años. Jeremias y Pamela mantienen una buena relación con Johanna y los niños.Trabaja como Técnico mecánico industrial. Tiene estudios superiores incompletos en la misma área. Antecedentes médicos: sin documentos de certificación, refiere haber sufrido dos IAM (Octubre 2007 y Marzo 2008) sin hospitalización ni posterior control. Hipertensión Arterial sin tratamiento.

BenjaminLactante de 5 meses. Embarazo normal. Parto vaginal sin complicaciones.Portador de Fenilcetonuria, en control en INTA. Ha presentado 2 episodios de SBO, actualmente en tratamiento. Por esta causa falto al control de niño sano del 4º mes en CESFAM.

Lucas 1 Primer hijo de Johanna. , 10 años, vive con abuela paterna en Curicó. Cursando 5º año básico.Portador de Fenilcetonuria.

2. HISTORIA FAMILIAR

Johanna es la menor de cinco hermanos de una familia nuclear biparental. Su relación con ambos padres siempre fue muy cercana y afectuosa. En el año 1996 conoce a Lucas, carabinero, padre de su primer hijo. Conviven en casa de los padres de Johanna durante 7 años, teniendo intenciones de casarse, pero no se concretó. Luego de su separación, conoce a René, padre de su segundo hijo Pedro (relación informal, sin convivencia) del cual se separa al 4º mes de embarazo. La madre de Johanna (Genova) crió a Lucas y Pedro, debido a que ella trabajaba para apoyar económicamente en casa de su madre. Genova fallece el año 2006 por un cáncer no precisado (origen hepático aparentemente) produciéndose una fuerte crisis en la familia. Johanna refiere no aceptar aún la muerte de sus padres. Lucas, al fallecer su abuela, requirió de apoyo psicológico otorgado por el INTA.Posteriormente, Johanna decide aceptar la propuesta de la abuela paterna de Lucas de enviar a sus dos hijos a vivir a Curicó con ella mientras tiene un ingreso adecuado que le permita mantenerlos. El año 2007 inicia una relación con Jose, a quien conoce desde su adolescencia. A los pocos meses de iniciada la relación planifican la llegada de su hijo Benjamin. Conviven hace pocos meses.

Debido a la estabilidad familiar, Johanna decide traer a Pedro de regreso a Santiago en Enero 2008 y planean traer de vuelta a Lucas en el año 2009.

Martina, hermana de Johanna, vive cerca de ellos con sus 4 hijos. Pedro comparte con sus primos ocasionalmente, debido a que uno de ellos, Felipe, presenta un grave problema conductual.

3. TIPO DE FAMILIA Y CICLO VITAL

Tipo de Familia:Familia Nuclear Biparental reconstituida con hijos.

Tiempo en el ciclo vital

Ciclo Vital Familiar: Etapa de expansión / Familia con hijo preescolar.Ciclo Vital individual:Johanna : JuventudJose : Adultez Pedro : Edad del Juego Benjamin: LactanciaLucas: Edad escolar

4. GENOGRAMA ESTRUCTURAL (Ver diagrama final del artículo)

· ROLES

5. ASIGNACIÓN DE ROLES

Jose: Cumple rol normativo en relación con todos los miembros de la familia (incluyendo a Johanna). Asume la crianza de los 3 hijos de Johanna con los cuales refiere tener una relación cercana y de respeto. Ejerce su autoridad en la toma de decisiones en el hogar. Actualmente tiene un rol proveedor de forma intermitente. Rol de esposo.

Johanna: Su rol principal es como dueña de casa además de la crianza de sus hijos. Manifiesta establecer normas a sus hijos, sin embargo, este rol normativo carece de autoridad. Refiere sentir culpa por haber dejado a Pedro durante 1 año lo que le dificulta el establecer límites y normas. También tiene rol de proveedora (actualmente con licencia maternal por enfermedad grave de hijo menor de 1 año). Rol de esposa. Pedro: Estudiante de educación preescolar. Hermano e hijo.

Benjamin: Hijo menor, portador de enfermedad crónica. Hermano.

Lucas: Hijo mayor, estudiante de educación básica.

V. DINÁMICA FAMILIAR

Se observa la dinámica familiar durante las entrevistas en CESFAM y en la Visita Domiciliaria. En cada una de estas oportunidades han participado Jose, Johanna, Pedro y Benjamin. Para hacer el análisis de la dinámica familiar se hacen preguntas abiertas y se aplican los siguientes instrumentos de Salud Familiar.

1. INSTRUMENTOS DE SALUD FAMILIAR APLICADOS PARA EVALUAR DINÁMICA

A. GENOGRAMA RELACIONAL(Ver diagrama final del artículo)

B. CÍRCULO FAMILIAR(Ver diagrama final del artículo)

1 A pesar de que Lucas no vive con la familia descrita se decide incluirlo como miembro de esta, debido a que está viviendo sólo temporalmente con la abuela paterna (se espera que regrese a vivir a Santiago en el año 2009).

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C. FIRODurante las entrevistas se evalúa la inclusión (límites, roles, flexibilidad, rituales), control (jerarquía, poder, estructura, negociación) e intimidad (afectos). La descripción de estos aspectos se desarrolla en el ítem V2.

D. APGAR FAMILIAR MODIFICADO

JOHANNA

Casi nunca

A veces Casi siempre

¿Estás satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema?

X

¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en la casa?

X

¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia?

X

¿Los fines de semana son compartidos por todos en la casa?

X

¿Sientes que tu familia te quiere? X

PUNTAJE ( 9 ) ALTA FUNCIONALIDAD

JOSE

Casi nunca

A veces Casi siempre

¿Estás satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema?

X

¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en la casa?

X

¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia?

X

¿Los fines de semana son compartidos por todos en la casa?

X

¿Sientes que tu familia te quiere? X

PUNTAJE ( 9 ) ALTA FUNCIONALIDAD

2. ANALISIS DE LA DINÁMICA FAMILIARLuego de realizar las entrevistas y aplicar los instrumentos se ha llegado a las siguientes conclusiones en relación con la dinámica familiar.

AFECTOSFamilia cálida y acogedora, preocupada por la unión familiar. Facilidad en la expresión de cariño en los subsistemas parentofilial. Respeto mutuo de ambos padres hacia sus hijos. Jose y Benjamin tienen una relación muy estrecha. Johanna expresa equitativamente su cariño a Pedro y Benjamin.Aceptación parcial por parte de la madre de las emociones generadas en torno a la enfermedad crónica de su hijo (Fenilcetonuria). Pedro se manifiesta muy cariñoso con sus hermanos.En relación a la afectividad en el subsistema conyugal, Johanna refiere que la relación se ve afectada por la actitud autoritaria de Jose en relación a la crianza de Benjamin y a la posibilidad de que ella tenga actividades paralelas a su rol de madre y dueña de casa. La pareja no crea espacios para su intimidad.Al aplicar el APGAR familiar a Jose destaca la respuesta de que “a veces” siente que su familia lo quiere. Debido a que se aplica este instrumento en la presencia de Johanna, se omite en ese momento profundizar en relación a ese tema (se cita para control individual).

Johanna fue muy apegada a sus padres, principalmente a su madre. Nos cuenta que aún no acepta la muerte de ellos. Johanna tiene una relación conflictiva con su sobrino Felipe.

Lucas y Pedro son muy queridos por María (abuela paterna de Lucas).

Jose mantiene una relación estrecha y muy afectuosa con su padre. Con sus hijos mayores (Jeremias y Pamela) tiene una relación afectuosa y cercana.

COMUNICACIÓNSe aprecia una comunicación permanente entre los subsistemas, clara, espontánea, pero con dificultades al negociar. En relación a la crianza de los hijos la pareja refiere una comunicación fluida pero no carente de discusiones. Johanna refiere que esto se debe a que Jose es muy autoritario y ella no acepta esta forma de relacionarse.

PODEREn ocasiones es compartido por la pareja, pero según lo referido por Johanna, algunas de estas decisiones son tomadas arbitrariamente por Jose. La opinión de los niños es consultada en escasas oportunidades. No existe posibilidad de negociación, percibiéndose una estructura familiar rígida y con claridad en la jerarquía (Jose).

LÍMITESInternos: Jose establece límites claros y, según lo referido por Johanna, rígidos con los miembros de la familia. Johanna tiene dificultades para establecer límites a sus hijos, sin embargo, ha logrado mayor claridad al hacerlo.Externos: Claros y permeables.

RUTINAS FAMILIARESDestaca en este aspecto el hecho de que Johanna duerme en la habitación de Pedro y Benjamin. Ella refiere que esto se produce porque Pedro tiene miedo a dormir solo y Jose desea que ella duerma junto a Benjamin por temor a que el niño “pase frío” durante la noche. Jose duerme solo en el dormitorio matrimonial.A diario desayunan, almuerzan y cenan juntos en la mesa. Familia comparte con Lucas durante fines de semana largo y vacaciones. Reciben visitas regulares de los hijos mayores de Jose (Jeremias y Pamela).Mantienen visitas permanentes con la familia extensa que vive cerca de ellos (Jose, Veronica y sus hijos, Martina y sus hijos).

VI. REDES FAMILIARES Y COMUNITARIA

La Familia vive en la comuna de San Joaquín. La villa donde viven es percibida por ellos como insegura. A pesar de esto, tienen buenas relaciones con algunos vecinos.Familia mantiene una relación estrecha con la red de salud, muy en especial con el INTA, lugar que la ha apoyado y acogido desde el diagnostico de PKU en Lucas. Además la familia acude con mucha confianza al CESFAM San Joaquín.Johanna trabajaba como cajera en PreUnic, actualmente con Licencia maternal. Jose se encuentra actualmente cesante, realizando trabajos esporádicos en su área.La Familia recibe ayuda para la alimentación específica y costosa de Lucas y Benjamin. Recientemente han obtenido un subsidio habitacional pero lo refieren como insuficiente para costear la casa propia. Habitan vivienda arrendada en 90.000 pesos, sólida, servicios sanitarios completos. Casa amplia que posee cocina, living comedor, 3 habitaciones y 1 baño. Tienen un perro.

ECOMAPA(Ver diagrama final del artículo)

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VII. VISITA DOMICILIARIA

Se realiza el día y a la hora acordada con la familia. Previa a ésta, se establecieron los siguientes objetivos:

1. Observar a Pedro y su familia en su medio habitual.2. Elaborar genograma con la familia y ecomapa para obtener mayor claridad de la situación familiar y sus redes.3. Conocer el hogar y su entorno para valorar creencias y miedos de la familia.4. Realizar screening en relación a la dinámica familiar (APGAR y otras técnicas de entrevista).5. Fortalecer la relación equipo de salud - familia.

La recepción fue muy acogedora y se percibe satisfacción al vernos en su casa. Nos reciben José, Johanna, Pedro y Benjamín. La entrevista se organiza de la siguiente manera:- Se pregunta cómo han estado y los avances en relación a lo acordado en CESFAM.- Se hace un resumen de lo observado en las entrevistas previas confirmándose con la familia.- Se aplica instrumentos de Salud Familiar.- Se plantea los problemas en conjunto con la familia y la manera de abordarlos.- Se entrega material informativo sobre el niño de 4 a 5 años.- Se cita a control a Johanna y José por separado.

VIII. ANÁLISIS DE RIESGO

1. FACTORES DE RIESGO

- Cesantía temporal.- Enfermedad crónica de 3 miembros de familia. o Fenilcetonuria (Benjamín y Lucas) o Hipertensión Arterial y Probable Cardiopatía Coronaria sin control (José)- Duelo prolongado ¿patológico? de Johanna ante la muerte de su madre.- Inseguridad materna frente a la crianza.- ¿Baja adaptabilidad de Johanna?- Necesidades de recreación de Johanna no cubiertas.- Presencia de familiar con rasgos agresivos (Felipe, primo de Pedro).- Ausencia de padre biológico (Pedro)- Entorno peligroso- Ingresos insuficientes.

2. FACTORES PROTECTORES

- José asume rol de padre de Pedro.- Pareja estable y con plan común.- Comunicación familiar permanente. - Expresión de afecto.- Amplia red social.- Insertos en red de salud (CESFAM - INTA) y uso eficiente de ella.- Ambiente escolar.- Nivel sociocultural adecuado.- Nivel de escolaridad adecuado.- Vivienda amplia y cómoda.

IX. PROBLEMAS ENCONTRADOS EN CONJUNTO

Se establecen los siguientes problemas identificados y jerarquizados en conjunto con la familia: 1) “Pedro como niño inquieto”

a. Crisis normativa (Edad del Juego). b. Crisis no normativa por adición de su hermano menor con Fenilcetonuria.c. Separación de su hermano mayor y abuela de éste, que lo cuidó durante un año en Curicó.d. Temor de Johanna a que presente conductas agresivas al igual que su primo.

2) Trastorno de Ansiedad no específico en Johannaa. Percepción de Johanna de inquietud de Pedro.b. Culpa por “abandono”.c. Creencias en relación a sobrino con problemas conductuales severos.d. Duelo prolongado no elaborado.e. Falta de espacios propios de recreación y desarrollo personal.

3) Benjamín con enfermedad crónica (PKU).

4) Enfermedad crónica sin control de José.

5) Cesantía temporal de José.

6) Higiene del sueño.

Si bien la familia no lo percibe como un problema se decide agregarlo ya que se requiere profundizar más en este aspecto.

X. PLAN DE MANEJO CONJUNTO

1) Pedro como “niño inquieto”Evaluación médica donde se descartan trastornos médicos asociados a cambio conductual (ya realizado). Educación a la familia en relación a las conductas de un niño en edad preescolar. Se revisa en conjunto material escrito, el cual se entrega a la familia. Se plantea en conjunto la posibilidad de profundizar en los cambios normales de esta etapa. Se planea con la familia identificar los episodios de “rebeldía” de Pedro y determinar tiempo de duración, frecuencia y afecto al establecer límites.Se mantendrá observación de Pedro por parte de los padres debido a los importantes cambios que ha enfrentado en el presente año (separación de hermano mayor y de su abuela, llegada de hermano menor con enfermedad crónica, nueva figura paterna). Se estará atento a cualquier cambio en el área académica, emocional, etc.

2) Trastorno de Ansiedad JohannaEvaluación médica para especificar diagnóstico de Trastorno de Ansiedad, hora solicitada para el mes siguiente. Evaluación de duelo. Manejo cognitivo conductual de ideas irracionales.Apoyar en el reconocimiento de sus habilidades de crianza y promover en ella la búsqueda de sus propios recursos personales para enfrentar estas crisis.Promover en ella la búsqueda de sus intereses y como negociar con José para llevarlos a la práctica.

3) Benjamín con FenilcetonuriaEstimular el mantener controles en el INTA. Mantener controles de niño sano al día, que se ha dificultado por cuadros de Sd. bronquial obstructivo.Indagar sobre la necesidad de trabajar la aceptación de la patología crónica en la Familia.4) Enfermedad crónica sin control de José.José solicita orientación para inicio de control de salud en CESFAM. Se orienta para que actualice su situación previsional de salud e ingreso a CESFAM.5) Cesantía temporal de José.

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Se estimula para que José reactive sus redes laborales.

6) Higiene del SueñoIndagar en el origen de los hábitos del dormir madre - hijos y trabajar sobre esto.

XI. SEGUIMIENTO

La realización de este estudio permitió conocer a la familia en un nivel mayor de profundidad, lo que será un gran aporte para el abordaje integral del equipo de salud. Sin embargo, aún existen temas por abordar, motivo por el que los integrantes de la familia seguirán asistiendo al CESFAM para la resolución de estos según lo detallado en los planes de intervención.Es importante mencionar que se requiere delimitar los alcances de estudio de familia en función del problema presentado por la familia, para definir objetivos concretos y significativos para la familia y así estimular la autonomía de la familia para abordar lo que consideren problema.Se mantendrá seguimiento de Pedro debido a los cambios que ha debido enfrentar en el presente año. Además, se mantendrá seguimiento de cada uno de los miembros de la familia, según las

demandas específicas de cada uno.

XII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

El presente estudio de familia demuestra que el involucrarse con una familia permite una mejor comprensión de la situación por la cual atraviesan. Se debe tener especial cuidado en no caer en el paternalismo habitual, que impide la búsqueda de los propios recursos familiares para enfrentar y solucionar las crisis.

La modalidad de trabajo interdisciplinario es clave en los estudios de familia, ya que, permite una mayor capacidad de análisis, conocimiento y comprensión de la familia.

XIII. BIBLIOGRAFÍA1. Vargas, Patricia. Estudio de Familia. Revista Chilena de Medicina Familiar. Vol IV. (No 3.). Paginas 125 - 129. Diciembre 2003.2. Clases Diplomado de Salud Familiar, Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar Universidad de Chile, 2008.

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4. GENOGRAMA ESTRUCTURAL

A. GENOGRAMA RELACIONAL

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B. CIRCULO FAMILIAR

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ECOMAPA

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Estudio de familia 2: Enfrentando las Enfermedades CrónicasDra. Paola Rodríguez S. Médica Familiar. CESFAM Arturo Baeza Goñi; Viviana Ojeda. Terapeuta Ocupacional CESFAM San Joaquín.

Motivación del estudio de familia

En el año 2008 la Dra. Robinson, comienza a atender a la Sra. Marta, paciente obesa mórbida, portadora de múltiples patologías crónicas de difícil manejo, muy demandante de una atención que la lleve a la mejoría. Esto genera en la médica mucha resistencia a estas demandas al visualizar que el tratamiento era principalmente de mantención de su nivel de vida actual más que a una mejoría absoluta.

AntecedentesLa Sra. Marta (67 años) es una persona portadora de las siguientes patologías crónicas:- Diabetes Mellitus insulinorequiriente (1995, inicio insulina 2003). En control cada 3 meses con diabetóloga del hospital. En tratamiento no farmacológico con nutricionista del hospital cada 6 meses y tratamiento farmacológico con Insulina NPH 25 - 25 - 15 y Metformina 850 mg 1 comp. al día. - Hipertensión arterial e Insuficiencia cardíaca CF II en tratamiento con Enalapril 10 mg 2 comp. cada 12 hrs., Atenolol 100 mg ½ comp. al día, Hidroclorotiazida 50 mg ½ comp. al día, Isosorbide 10 mg 1 comp. cada 12 hrs. y AAS 100 mg al día- Obesidad mórbida (IMC 54)- Hipotiroidismo en tratamiento con Levotiroxina 100 mg 1 comp. al día- Incontinencia de orina de esfuerzo leve, manejo con ejercicios de Kegel y medidas no farmacológicas.- Artrosis de rodilla izquierda moderada / derecha leve en tratamiento con Paracetamol 500 mg 1 comp. cada 8 hrs.- Presbicia- Sospecha de SAHOS (Síndrome apnea-hipoapnea obstructiva del sueño)

Otros antecedentes importantes:- Trastorno del ánimo tratado en el hospital en 2003, durante 1 año con Fluoxetina y carbamazepina, con buena respuesta.

- Pancreatitis aguda: hospitalizada 30 días, 2009. Operada de colecistitis. Este cuadro se presenta cuando ella había casi finalizado su estudio preoperatorio para un bypass gástrico y luego de estar hospitalizada por 1 mes, se detuvo los avances que se habían logrado para esta cirugía de bypass.

- Tabaco no. Alcohol ocasional (para reuniones sociales).

- Sedentaria. La actividad física se encuentra limitada por el peso corporal más que por la falta de motivación.

- Adherente a terapia farmacológica y con apoyo de su esposo.

Antecedentes Sociales:La Sra. Marta vive en la comuna de San Joaquín con su esposo Marcelo, adulto mayor autovalente. Tiene 3 hijos varones, y el último que se fue de la casa fue en el año 2008 generando en sus padres una crisis normativa difícil de enfrentar.

Genograma(Ver diagrama final del artículo)

Examen Físico:Peso 148 Kg. Talla 1.58 mts. IMC: 54 CC: 152PA 128/68

Cabeza: n/e. Dentadura: Buen estado.Cuello: cicatriz de cirugía anterior de cuello. Soplos no. Yugulares planas 45. Cardiopulmonar normal (presentó crépitos bibasales en examen pulmonar de 2006)Abdomen de difícil evaluación. Gran panículo adiposo, abdomen en delantal. Intértrigo (-)Extremidades: pulsos presentes simétricos. Edema no. Sin lesiones en los pies. Exámenes Junio 2009 - Hcto: 37 % - Hb: 12 g/dl - VHS: 13 mm/hr

- Hb glicosilada: 8,4% (Nov: 8,1)- HGT: 160 mg/dl (2 hrs. postprandial)- Glicemia ayuna: 130 mg/dl

- Microalbuminuria: 27 ug/min- Creatinina pl: 0,63 mg/dl- OC normal

- Colesterol total: 198 mg/dl- LDL: 98 mg/dl- HDL: 74 mg/dl- Triglicéridos: 128 mg/dl- TSH: 2,8 mIU/L

- Na: 150 mEq/L- K: 4,67 mEq/L- Cl: 101 mEq/L

- ECG Normal- Fondo de ojo normal mayo 2009- Espirometría 2005: CVF 56% VEF1 64% VEF1/CVF 85%,RES.MOD. Alteración ventilatoria restrictiva (Tiffenau normal) moderada (CVF: 56%)

Se vuelve a evaluar a la paciente en 2 ocasiones más durante el año, y destacaba su amplio conocimiento sobre la enfermedad y su adherencia al tratamiento lo que se reflejaba en el relativo buen control de la patología de base. Sin embargo, aún existía en el médico tratante una sensación de que había aspectos que no había abordado.

Historia actual:A mediados de 2009, en la cuarta consulta con la Sra. Marta se intenta observar más allá de las patologías, intentando entender cuál es la vivencia de la enfermedad que está teniendo ella y se indaga sobre cuál es su principal dolencia.

En junio de 2009 acude a control crónico y luego de una entrevista,

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con mayor empatía que las previas (según apreciación subjetiva de la médica tratante), destaca como principal dolencia el dolor corporal generalizado. Tanto ella, como la Sra. Marta, perciben que este dolor no ha sido valorado por ninguno de los médicos que la atienden.

Se decide realizar una acuciosa anamnesis y examen físico respecto a este síntoma cardinal, indagando primero aspectos biológicos e intentando descartar alguna patología orgánica. Luego, se conversa sobre las creencias, miedos y factores psicosociales relacionados al aumento o disminución del dolor.El dolor aumenta con los movimientos, de predominio en zona lumbar y cervical. Actividad física limitada por su obesidad y por el dolor. Llama la atención que los dolores ceden cuando ella esta en compañía de familia y amigos, se presenta generalmente cuando se siente sola. Pensamientos en relación a su enfermedad y a los dolores que presenta: tiene miedo de quedar inválida y siente rabia por su enfermedad.Disfruta la tranquilidad pero no se siente feliz. Frustrada por haber subido de peso y por sus hijos que han fracasado en sus matrimonios. Regular relación con esposo, lo cataloga de mal genio e irritable.

Examen físico:Destaca obesidad mórbida. Contracturas musculares en cuello y espalda.Sin signos inflamatorios de extremidades y articulaciones:- Resalte al movilizar 1ª articulación metacarpofálangica de mano derecha.- Signo del cepillo + en ambas rodillas, crepitación de rodilla izquierda y aumento de volumen no inflamatorio.- Movilización conservada de caderas y columna.

Examen mental:- Apariencia física: Mujer de 67 años, aparenta su edad cronológica, establece contacto visual directo (cooperador) y presenta una mirada cansada. Establece buen contacto con el personal de salud, es cooperadora y demandante durante la entrevista.- Conducta motora (psicomotricidad): movilidad limitada por su obesidad, mantiene postura fija.- Conciencia (Orientación TE): alerta, orientada. Sueño duerme bien, sin dificultad para conciliar el sueño ni mantenerlo. Hipersomnolencia diurna.- Atención y concentración: Concentración disminuida. Atención adecuada.- Memoria: normal- Inteligencia: normal- Sensopercepción: sin alteraciones.- Lenguaje y pensamiento: Pensamientos en relación a su enfermedad, al miedo que tiene de quedar inválida. Pensamientos no intrusivos. - Afectividad: Labilidad emocional y tristeza, especialmente al evaluar su desempeño ocupacional y autonomía. Refiere rabia por su limitación funcional.

Exámenes- Rx Pelvis 2008: normal- Rx mano derecha: mala técnica

Ciclo vital Familiar e Individual / Crisis Normativas y No normativasAmbos miembros de la familia están en la etapa de la vejez, donde destaca como tareas el adaptarse a los cambios biológicos propios de la involución, aceptar el cambio generacional de roles y adaptarse a ser jubilado o pensionado (de ser sostenedor a ser sostenido - Don Marcelo; de ser independiente y sostenedora de su familia a permitir que la ayuden - Sra. Marta)

Ellos se encuentran en la etapa de familia en la vida tardía destacando que el año 2008 quedan en etapa del nido vacío lo que aún esta generando síntomas tanto en la Sra. Marta como en Don Marcelo. Ambos refieren que fue un cambio muy intenso, comprenden que debió suceder y también que no han tenido las herramientas para adaptarse a ellos como pareja, especialmente por la limitación funcional en la Sra. Marta.Además, ese mismo año se produce una crisis en su familia extensa cuando el mayor de sus hijos es denunciado por Violencia Intrafamiliar. Esto trajo como consecuencia los síntomas depresivos propios de la crisis en el hijo, y separación de los abuelos de sus nietas (tenían visitas programadas, de corta duración).Por último, la madre de la Sra. Marta está cursando un cuadro de demencia que se ha vuelto más sintomático desde septiembre de 2009, lo que también ha vuelto a recordar a la Sra. Marta de su impotencia funcional y, por ende, la limitación en su capacidad para ayudar (uno de los principales valores que tiene).

Finalmente, dentro de la autopercepción de problemas, la Sra. Marta refiere que sus principales preocupaciones son: La presencia de dolor crónico, la relación con su esposo y la distancia con sus nietas.

Con esta evaluación y los antecedentes previos que se tenía gracias a la continuidad en la atención, se logra identificar los siguientes problemas:

Eje 1 Trastorno adaptativo con síntomas depresivos y ansiososEje 2 CI NormalEje 3 Diabetes Mellitus insulinorequiriente Hipertensión arterial Insuficiencia Cardíaca CF II Obesidad mórbida (IMC 54) Hipotiroidismo Incontinencia de orina de esfuerzos Artrosis de rodillas - Dedo en gatillo Presbicia Sospecha de SAHOS (Síndrome de apnea – hipoapnea obstructiva del sueño)Eje 4 Conflictos de pareja por dificultad en adaptarse a la nueva etapa del ciclo vital y crisis no normativa de la paciente índice (enfermedad crónica). Separación de hijo mayor y separación con nietas Madre, de Sra. Marta, dependiente (por demencia)Eje 5 60-70 por enfermedad médica

IntervenciónSe realiza psicoeducación en relación a su sintomatología y la relación de esta con su ciclo vital y sus tareas.Inicio Fluoxetina 20 mg al día como prueba terapéutica para el manejo de síntomas y evaluación de aumento progresivo según respuesta.Contención y acompañamiento en el proceso de aceptar su condición actual. Se solicita apoyo al equipo de salud. Evaluación por kinesióloga y terapeuta ocupacional para educar en ejercicio de fortalecimiento muscular (como parte del manejo del dolor), adaptación de casa a las necesidades y reorganización ocupacional de las actividades de la Sra. Marta.Evaluación de condición socioeconómica por asistente social

Luego de esta entrevista se percibe mayor cercanía, por parte de la médica tratante, a la Sra. Marta, con un vínculo más fuerte y con mayor claridad de cuál es el rol en el manejo integral de sus patologías. Por ende, se decide el planteamiento de los siguientes objetivos para los próximos encuentros:1. Evaluar cómo afectan diversos factores familiares y sociales en la

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forma de presentación de sus patologías.2. Trabajar con los elementos identificados que se puedan intervenir para contribuir a mantener o mejorar su calidad de vida.3. Acoger a la pareja en cuanto a cómo se han adaptado al cambio de rol de la paciente índice, reforzar las medidas que han tomado y desarrollar nuevas estrategias.4. Mantener la funcionalidad de la paciente índice mediante un trabajo en equipo consensuado y coordinado.

Evaluación por el equipoEvaluación ocupacional: Usuaria con limitación funcional, marcha, AVD básicas e instrumentales, por obesidad, y dolor generalizado. Usuaria lábil por pérdida de funcionalidad a sus 67a. Sin caídas.

Actividades de la vida diaria: se aplica la escala de Pfeiffer para evaluar la independencia en actividades instrumentales (puntaje 8, alterada). Durante la aplicación de ésta, la Sra. Marta muestra su frustración y vulnerabilidad al hablar sobre la necesidad de ayuda que tiene para realizar las actividades del hogar (no puede cocinar ya que tiene que mantenerse de pie, no puede salir sola ya que presenta cansancio físico intenso al hacerlo), sin embargo, el momento más crítico es al conversar sobre las actividades básicas de la vida diaria donde requiere ayuda para bañarse, limpiarse al ir al inodoro, dependencia absoluta para colocarse y abrocharse los zapatos (Katz: Dependencia moderada).

Además se conversa sobre el cambio de roles que ha sufrido la Sra. Marta, de ser dueña de casa, madre, amiga y dirigente de Junta de vecinos por 35 años pasa a ser un adulto mayor dependiente, con dificultades en ejercer su rol de esposa pero que logra aplacar esta dependencia al sentirse satisfecha con su rol de abuela. Su esposo también presentó un cambio brusco de roles, de ser trabajador y proveedor del hogar (su rol primordial durante muchos años), padre, esposo y amigo. Actualmente tuvo que asumir su rol dueño de casa, cuidador de Sra. Marta, proveedor (mediante su jubilación y trabajos esporádicos) y abuelo.La Sra. Marta percibe en relación a esto: “Yo lo solucionaba todo, él no sabe cómo hacerlo”

Evaluación por Trabajadora SocialLa evaluación concluye que son una pareja de adultos mayores con apoyo familiar adecuado, con un Ingreso menor al habitual (pasan de percibir $600.000 a $300.000), con vivienda propia, sólida, en buen estado, sin necesidades de tipo económico. Entorno físico adecuado para el desarrollo del grupo familiar.Realiza la aplicación de Pauta de Vulnerabilidad Social de la comuna donde se clasifica a la familia con VULNERABILIDAD MODERADA debido a la presencia de un miembro de la familia con discapacidad.

IntervencionesSe enseñan ejercicios de movilización activa, en posición sedente y acostada.Se solicitan vía GES ayudas técnicas: andador y bastón.Se indican medidas de prevención de caídas en el hogar para adaptación de este y la actividadSe potencia participación activa en el desempeño autónomo de las AVD Básicas e Instrumentales.Se orienta sobre la ficha de protección social.

SeguimientoSe entrega andador articulado para facilitar el traslado dentro de la casa y así disminuir sobrecarga en articulaciones el cual ha sido una ayuda en favorecer la independencia de la Sra. Marta. Además utiliza bastón canadiense para el traslado en exterior. Se realizan nuevamente ejercicios de movilización activa por

articulación, agregando ejercicios con resistencia.Se indican nuevamente caminatas diarias (no existe suficiente motivación aun para la realización de esta por la persona índice). Se evalúa hogar y distribución para facilitar traslado y prevenir caídas realizándose las siguientes sugerencias:(Ver diagrama 1 final del artículo)

CONOCIENDO LA DINÁMICA FAMILIAR …

En el genograma relacional se observa que en general las relaciones de la Sra. Marta y Don Marcelo con su familia extensa son cercanas y armónicas, sin embargo, la relación entre ellos ha tendido, a pesar de ser cercana, a estar marcada últimamente por conflictos.El Apgar familiar aparece con alta funcionalidad, aunque ambos contestan pensando en la familia con los hijos. Cuando se indaga sobre la relación de ellos dos como familia, aparece la percepción de la Sra. Marta de que su esposo la apoya poco en el área emocional y sobre todo en la compañía, estando ambos distanciados en el último año y con dificultades para comunicarse desde una perspectiva más íntima.Además destaca la diferencia que existe entre ambos para solucionar los conflictos, ya que la Sra. Marta es más bien confrontacional aún cuando refiere buscar distintas alternativas de afrontamiento; Don Marcelo es más bien evitativo. Esto ha generado en ambos un sentimiento de desesperanza, creyendo ambos que no existe solución para sus conflictos.

GENOGRAMA RELACIONAL(Ver diagrama final del artículo)

APGAR Casi Siempre

A veces Casi Nunca

¿Estás satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema?

Marcelo Marta

¿Conversan entre Uds. los problemas que tiene en la casa?

Marta Marcelo

¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia?

Marta Marcelo

¿Sientes que tu familia te quiere?

Marta Marcelo

¿Los fines de semana son compartidos por todos en la casa?

Marta Marcelo

En relación a los Ritos refieren que “Ha cambiado desde que se fue Andrés”. Marcelo y Marta desayunan y almuerzan juntos pero ya no conversan. Antes salían a compartir con amistades (actualmente muchos están enfermos), iban a la casa de Montecarlo (donde vive la familia extensa de Marcelo), salían a bailar, etc. Celebraban Navidad y Año Nuevo en casa Sra. Marta, este año fueron a la casa de los consuegros; y se reunían los fines de semana en casa de Sra. Marta y Don Marcelo. Actualmente cada hijo esta formando su familia, por lo que no acuden todos los fines de semana.

Los límites externos son permeables y los internos son más bien flexibles a pesar de la dificultad en el enfrentamiento de la situación

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actual y al cambio de roles.

Trabajo con instrumentos de familiaSe intenta trabajar con la línea de vida, sin embargo, se les solicita la realización en la casa pero nunca la realizan.

Luego se decide trabajar con el Círculo Familiar en el box destacando en este: - El valor que le da la Sra. Marta a la unión familiar “somos muy unidos”, de hecho cuando están juntos disminuyen significativamente sus dolores.- La importancia que tuvo el pertenecer y ser presidenta de la Junta de vecinos durante 35 años, siempre ayudando a las demás personas. De hecho siempre soñó que al jubilar podría pertenecer a las damas de rojo en algún hospital.- Aparece un fuerte sentimiento de soledad, luego de haber estado ayudando a tanta gente.

(Ver diagrama 2 final del artículo)

Durante la realización de éste se trabaja sobre la aceptación de su enfermedad resignificando:- Su actual dependencia hacia otros y el cómo ella ayudó a gente como ella.- Las redes que tiene (familia extensa, amigas del centro de madres), que en realidad no está tan sola como ella piensa y que parte de sus tareas a realizar es aprender a aceptar y pedir ayuda. Luego, se trabaja con su círculo familiar ideal donde se vuelve a destacar la importancia que tiene su familia, la necesidad de ella de estar con todos juntos (de hecho, se dibuja a ella misma reuniendo en un gran abrazo a toda la familia) y lo difícil que ha sido para ella distanciarse de su nuera a la cual quería tanto pero que luego la decepciona profundamente.

(Ver diagrama 3 final del artículo)

ECOMAPA(Ver diagrama final del artículo)

Factores ProtectoresEstructurales: presencia de redes sociales y familiares de apoyo, nivel sociocultural adecuado, nivel de escolaridad adecuado, vivienda adecuada (aunque se debe readaptar a algunas necesidades de la familia), integración a subsistemas mayores (centro de madres, junta de vecinos, CESFAM, HBLT (Hospital Barros Luco-Trudeau).Funcionales: Adhesividad a controles y sentido de pertenencia

PROBLEMAS Y PLANESLos problemas se agrupan en 4 y se realiza en éstos un enfoque biopsicosocial:

Problema Intervención Encargado Plazos

Riesgo CV Máximo:- Diabetes Mellitus insulinorequiriente

- Hipertensión arterial

- Insuficiencia Cardiaca

- Obesidad mórbida

Control en HBLT

Monitorización de complicaciones en APS

Evaluación de adherencia a tratamiento Far-macológico

En espero de cirugía de bypass gástrico

Unidad de Dia-betes HBLT

Equipo de Sector 6

Cirugía HBLT

Media-no y largo plazo

Adulto mayor frágil- IOE*- Presbicia- Dedo en gatillo- Artrosis de rodilla- Obesidad mórbida

Manejo no farma-cológico de IOEIC Oftalmología

Fisioterapia – IC reumatologíaAdaptación del hogar y medidas de movilización pasiva y activaEstimulación de autonomía

Equipo de Sector 6

Sala de Reha-bilitación

Asistente Social

Corto plazo

Corto y Mediano plazo

Otras patologías crónicas:HipotiroidismoSAHOS

Manejo MedicoIC Hospital Tórax (23.02.10)

Equipo de salud:Monitorizar evolución

Corto y mediano plazo

Trastorno adaptativo

Conflicto de pareja

Manejo Farma-cológico: Fluoxetina 40 mg. al díaVinculación a redes

Psicoterapia de Pareja

Dra. Robinson

Asistente Social

Terapeuta de pareja

Mediano plazo

*IOE: Incontinencia de orina de esfuerzo

En general, se plantea seguir trabajando con las múltiples patologías, en particular con aquellas que producen mayor limitación funcional como punto cardinal de preocupación.El abordaje multidisciplinario, tanto en la evaluación como en la intervención, es fundamental en este caso en que se unen múltiples patologías orgánicas con etapas del ciclo familiar de gran impacto para ambos miembros de la familia.

Seguimiento Año 2010: La pareja fue derivada a Psicoterapia de pareja, sin embargo, Psicóloga refiere que cuando los atiende ellos refieren que han estado mejor y que no encuentran necesidad de apoyo (Sra. Marta refiere “no sé qué le dijo la Dra. Robinson a mi marido pero él está más comunicativo”). Se atribuyen estos cambios a las múltiples sesiones en las que se conversan y muestran las necesidades de cada uno de ellos.La Sra. Marta fue evaluada en Hospital del Tórax y se le entrega C-PAP con lo que mejora considerablemente su estado de ánimo. Don Marcelo refiere que ha sido “impresionante el cambio”.Finalmente, los problemas de su hijo se solucionan y logran volver a visitarse con sus nietos.

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DIAGRAMA 1

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DIAGRAMA 2

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DIAGRAMA 3

ECOMAPA

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“Efectividad Cicatrizante del Ultrasonido y Cuidados de Enfermería en úlceras varicosas del CESFAM Dr. José Dionisio Astaburuaga de Talca: Un estudio piloto”Leonardo Pérez G., Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule. , María Isabel Marín O., Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule., Cristofer Fuenzalida V., Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule., Macarena Soto M., Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule., Felipe Hormazábal C., Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule., Arturo Bravo A., Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule., Celso Guzmán M., Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule., Klgo. Gabriel Marzuca N., Docente Escuela de Kinesiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule., Kinesiólogo CESFAM Dr. José Dionisio Astaburuaga, Depto. de Salud de Talca., Gabriel Marzuca N., Av. San Miguel 3605, Talca, gmarzuca@gmail.com

INTRODUCCIÓNLa úlcera varicosa es una lesión cutánea provocada por pérdida variable de sustancia, extensión y profundidad, espontánea o secundaria, localizada en el tercio distal de la pierna y con tendencia a la cronicidad.1 Desde la perspectiva biológica, puede definirse como una lesión cutánea en la que las fases del proceso de cicatrización se hallan, ya sea de forma parcial o total, alteradas o modificadas en referencia al proceso fisiológico normal.2 Las úlceras de las extremidades inferiores son un problema de alta prevalencia y que requiere un tratamiento prolongado.3 Con respecto a la etiología de las várices, esta es multifactorial y pueden dividirse en tres tipos, que representan aproximadamente el 95% de todas las úlceras de miembros inferiores, 5 estos son isquémicos, inmovilización y úlceras neuropáticas. Otras causas de ulceración en la extremidad inferior son: vasculitis, osteomielitis, pioderma gangrenoso, tumores, obesidad, drogas, trastornos hematológicos, linfedema, quemaduras, trauma, embarazo, factores familiares y congénitos.3 El retorno venoso, a partir de la extremidad inferior, es el principal factor en la fisiopatología de la úlcera varicosa.6 La Ilustración 1 muestra un análisis patokinesiológico7 de la disfunción, en donde se muestran como “cargas”: la disminución de la elasticidad venosa e insuficiencia de las válvulas unidireccionales, provocando una disfunción del retorno venoso, lo cual resulta en la pérdida de solución de continuidad tegumentaria. Como “asistencias” se consideran los

tratamientos convencionales (se utiliza los cuidados de enfermería y el uso de vendas compresivas). En el presente estudio, se propone el ultrasonido (US) como asistencia complementaria a las ya existentes. Los “traductores” de la condición de la úlcera varicosa son el perímetro y la profundidad.Las opciones de tratamiento para las venas varicosas incluyen tratamiento conservador, láser externo, inyección de sustancias esclerosantes, intervenciones endovenosas.5 Se ha planteado que el US mejoraría la curación de las heridas que no sanan sólo con el cuidado convencional.8 El US ha sido utilizado durante décadas para una amplia variedad de trastornos de tejido blando. En heridas cutáneas, se ha encontrado que el US mejora el proceso de curación de lesiones.9,10 Además, acelera los procesos de reparación tisular por incremento de la concentración de calcio intracelular, el cual inicia la degranulación de mastocitos y resulta en la liberación de histamina, serotonina, heparina y factores quimiotácticos.11,12,13 El US incrementa la síntesis de colágeno, incrementa la liberación de factores angiogenéticos14 y la estimulación de fibroblastos, con lo que se otorga fuerza tensil al tejido dañado.11,15 Es por esto, que nace la interrogante si es más efectivo el aditamento de los cuidados de enfermería y el tratamiento con US versus sólo los cuidados de enfermería en los procesos de cicatrización de la úlcera venosa de extremidades inferiores, en pacientes usuarios del CESFAM Dr. José Dionisio Astaburuaga (JDA) de la ciudad de Talca.

Resumen: Las úlceras varicosas de las extremidades inferiores son un problema de alta prevalencia y requiere un tratamiento prolongado y de alto costo. El Ultrasonido (US) acelera los procesos de reparación tisular por incremento de la concentración de calcio intracelular, el cual inicia la degranulación de mastocitos y resulta en la liberación de histamina, serotonina, heparina y factores quimiotácticos. Es por ello que el complemento del US a la terapia convencional podría aumentar la efectividad cicatrizante en úlceras varicosas de extremidad inferior, en un período de 6 semanas con 3 sesiones de tratamiento por semana. Se observa que los cuidados de enfermería sumado al tratamiento con US acelera de forma significativa (p<0,05) la cicatrización, medido a través del perímetro. Además, aumenta el tejido granulatorio, disminuye el tejido necrótico y disminuye el dolor en los pacientes.Palabras claves: Ulcera varicosa, Ultrasonido, Cicatrización.

Abstract: “Effectiveness Healing of Ultrasound and Nursing Care in varicose ulcers of Family Health Center Dr. José Dionisio Astaburuaga from Talca: A pilot study” .Summary: The lower extremity ulcers are a problem that occurs regularly and requires a long and expensive treatment. Ultrasound (US) accelerates tissue repair processes by increasing the concentration of intracellular calcium, which initiates the degranulation of mast cells and results in the release of histamine, serotonin, heparin and chemotactic factors. That is why the US complement to conventional therapy may increase the effectiveness of healing in lower extremity varicose ulcers over a period of 6 weeks with 3 sessions of treatment per week. It is observed that nursing care combined with US treatment accelerates significantly (p <0.05) healing, evidenced by the perimeter, also increases granulatorio tissue; necrotic tissue decreases and reduces pain in patients. Keywords: Varicose ulcers, Ultrasound, Healing.

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OBJETIVODeterminar la efectividad de los cuidados de enfermería v/s cuidados de enfermería más US en la cicatrización de úlceras varicosas de extremidades inferiores en pacientes que asisten al CESFAM JDA.

MATERIALES Y MÉTODOSEs un estudio experimental, longitudinal, prospectivo, aleatorio con ciego simple. La investigación se realizó en el CESFAM JDA de la ciudad de Talca, con la aprobación previa del Comité de Ética de la Universidad Católica del Maule, de la Dirección Comunal de Salud de Talca y la Dirección del CESFAM JDA. Además, se firmó un consentimiento informado por parte de los pacientes. Como criterios de inclusión se consideró ser pacientes regulares del CESFAM JDA que padecen úlceras varicosas y heridas en las extremidades inferiores con un perímetro menor a 50 cm. Como criterios de exclusión se considera implantes electrónicos, osteosíntesis, embarazadas, menores de 18 años y úlceras infectadas. La muestra se conforma con un n de 10 úlceras, las cuales se dividieron de forma aleatoria en un grupo control y experimental con 5 úlceras cada uno. Las 10 úlceras corresponden a 7 pacientes, 4 de género femenino y 3 masculino, con una edad de 63,6 ±18,2 años y un IMC de 26,1 ±3,9 Kg/m². En el grupo control, sólo se realizó cuidados de enfermería tales como limpieza con suero tibio, desbridamiento y protección (Ilustración 2), mientras que en el grupo experimental se realizaron los mismos cuidados de enfermería sumados a la aplicación de US de 1 megahertz pulsado al 20% con una potencia de 0,5 watt/cm2 por un tiempo de 10 minutos aplicado alrededor de la herida (Ilustración 3). Es de suma importancia la desinfección del cabezal del US antes y después de la aplicación, utilizando alcohol 70-90%, además del uso de guantes de procedimiento por parte del tratante y lavado de manos. El tratamiento de las heridas se realizó durante 6 semanas, con 3 sesiones semanales, tanto para el grupo control como para el experimental, en donde al inicio y final de cada sesión se evaluó el dolor, se midió el perímetro y profundidad de la herida y se tomaron fotografías al inicio, a las 3 semanas y a las 6 semanas de tratamiento. El dolor se evaluó utilizando la escala visual análoga (EVA), el perímetro se midió con hilo de sutura estéril (cm), mientras que la profundidad se midió con una pinza estéril graduada (mm). Las fotografías se realizaron con una cámara Nikon® Coolpix L20 de 10 megapixeles a 20 cm de distancia y fueron categorizadas en “aspecto”, “tejido granulatorio” y “tejido necrótico”, por un médico flevólogo (especialista en tratamiento de úlceras venosas), quien como evaluador externo no sabía al grupo al que pertenecía cada fotografía, ni el período de tratamiento, evitando sesgar los resultados. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el software SPSS® versión 18.0, realizando una prueba ANOVA para comparar la diferencia de las medias de los grupos. El nivel de significancia fue de p< 0,05.

RESULTADOS Al término de las 6 semanas de tratamiento y una vez concluidas las mediciones se obtuvo en la variable perímetro de la semana 1 a la 3, una disminución en el grupo experimental en promedio de 2,04 cm, mientras que el grupo control aumentó en promedio en 0,37 cm; de la semana 3 a la 6 el grupo experimental disminuyó en promedio 2,68 cm, mientras que el grupo control aumentó en promedio en 0,32 cm; y de la semana 1 a la 6 el grupo experimental disminuyó en promedio 4,72 cm, mientras que el grupo control aumentó en promedio en 0,7 cm. Todas diferencias significativas con un p de 0,0002. No existieron diferencias entre los períodos intragrupos. En la profundidad, de la semana 1 a la 3 el grupo experimental disminuyó en promedio 2,6 cm, mientras que el grupo control disminuyó en promedio en 0,8 cm; de la semana 3 a la 6 el grupo experimental disminuyó en promedio 0,6 cm mientras que el grupo control disminuyó en promedio en 0,2 cm; y de la semana 1 a

la 6 el grupo experimental disminuyó en promedio 3,2 cm, mientras que el grupo control disminuyó en promedio en 1 cm. No existieron diferencias significativas (p < 0,05) tanto intergrupo como intragrupo (Gráfico 1). Además, en las variables cualitativas valoradas por el médico flevólogo se encontró en el grupo control una disminución del tejido granulatorio desde un 75-100% inicial a < 25% a la semana 3, manteniéndose ésta condición en la semana 6; mientras que en el grupo experimental desde un 50-75% inicial, disminuyó a < 25% en la semana 3 y aumentó a un 75-100% en la semana 6 (Gráfico 2). En el tejido necrótico, el grupo control desde < 25% de la semana 1, aumentó a 25-50% en la semana 3, condición que se mantuvo a la semana 6; en contraste, el grupo experimental, desde un 25-50% inicial, se mantuvo sin cambios a la semana 3 y se observó una disminución a < 25% a la semana 6 (Gráfico 3). Para el aspecto, tanto en el grupo control como el experimental comenzaron con aspecto descamado, observándose a la semana 3 ambos grupos con una clasificación eritematosa, condición que se mantuvo para el grupo control a la semana 6, mientras que el grupo experimental retornó a un aspecto descamado (Gráfico 4). En cuanto al dolor, para el grupo control la tendencia a lo largo de las 18 sesiones de tratamiento fue comenzar con un dolor 2/10 al inicio de la sesión, para terminar en un 3/10 (Gráfico 5). En contraste, el grupo experimental mostró una tendencia gradualmente descendente desde la sesión 7 en adelante, presentando 3 mesetas con presencia de dolor, hasta llegar en la sesión 14 a la ausencia de dolor. Además, se presentó poca variabilidad del dolor inicial y final (Gráfico 6).La ilustración 4 y 5 muestra la evolución de cuatro úlceras varicosas en la semana 1, 3 y 6 en donde se puede comparar su aspecto y su cambio de tamaño a través del tiempo.

DISCUSIONESA pesar de que existieron cambios significativos (p<0,05) en la variable perímetro en el grupo experimental, no fue así con la profundidad, lo cual se puede explicar por la forma de aplicación del ultrasonido, ya que la aplicación de la técnica se realizó por el perímetro de la herida y no por sobre ella, aunque se descartó la aplicación del US por sobre la herida por el potencial dolor al paciente al tomar contacto sobre receptores del dolor como las terminaciones nerviosas libres. Además, se deberían extremar las medidas higiénicas del cabezal del ultrasonido, previniendo aumentar la posibilidad de infección de la úlcera y una exacerbación del cuadro, por lo que la técnica de aplicación elegida en este estudio resulta más idónea para cumplir con los principios éticos de beneficencia y no maleficencia. Respecto al tejido granulatorio de la úlcera, existió una disminución a las 3 semanas en el grupo experimental, lo cual se revirtió al cabo de la semana 6, llegando por sobre del 75% de tejido granulatorio en la herida, muy por el contrario de lo que ocurrió con el grupo control que disminuyó bajo el 25%, lo cual pone de manifiesto los beneficios del US terapéutico. En cuanto al tejido necrótico, éste se vio disminuido en el grupo experimental a <25% en la semana 6, lo que se debe principalmente a la arteriogénesis que aporta mayor irrigación sanguínea, entregando nuevo tejido y de mejor calidad. En el aspecto de la úlcera, para el grupo experimental terminó con el mismo aspecto del inicio que fue descamado, mientras que el grupo control terminó en eritematosa, lo cual se puede explicar en el continuo desbridamiento del tejido escarado. En cuanto al dolor, la disminución de este en el grupo experimental, se explica principalmente por el aumento de la circulación local, mediado por la síntesis de oxido nítrico quien es responsable de la vasodilatación, sumado a la arteriogénesis, en donde existe un barrido de sustancias citotóxicas que irritan los receptores nociceptivos, en contraste, el grupo control mantuvo su nivel basal de dolor a lo largo de las 18 intervenciones, registrándose valores mayores de dolor

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al término de cada sesión producto de lo irritativo que resulta la remoción del tejido muerto y el raspado de la herida. Por otro lado, cabe realizar un contraste de lo que es el tratamiento con láser y US en la cicatrización, en donde tanto el láser como el US reducen la inflamación y promueven la cicatrización,16 en cuanto al uso de láser en úlceras varicosas existe una cicatrización más rápida en un periodo de un año.17 Sin embargo, un equipo que emite láser tiene un costo significativamente mayor a un equipo que emite US, y con la consideración de que la mayoría de los CESFAM cuentan con US y el profesional idóneo para su uso, el kinesiólogo. Además, la incorporación del profesional kinesiólogo en en esta área de la Atención Primaria de Salud (APS), particularmente el tratamiento de desórdenes tegumentarios tiene el potencial de complementar el abordaje actual con las competencias propias del kinesiólogo, tales como otorgar prevención a una posible formación de úlceras, aplicación de fisioterapia para la reparación tisular, prescripción del ejercicio para activar las bombas musculares asistiendo el retorno venoso, en la aplicación del vendaje compresivo y funcional, por lo que la calidad de atención se vería incrementada, en directo beneficio de los pacientes que padecen esta enfermedad y fortaleciendo el modelo multidisciplinario de atención, mejorando la relación costo/efectividad. Por otra parte, una de las limitaciones del estudio es el pequeño tamaño de la muestra, pero éste representa a casi la totalidad de los pacientes que presentan úlceras varicosas y asisten al CESFAM JDA y se ajusta en el marco de un proyecto de investigación piloto para el ramo de fisioterapia por lo que el período de investigación fue acotado, por esta razón en el futuro sería importante ampliar la muestra para que adquiera mayor representatividad replicándolo en otros CESFAM de Talca. Queda así abierta la interrogante de si éste tratamiento se prolonga en el tiempo la herida cierre por completo, puesto que hubo una herida del grupo experimental que cerró a las 7 semanas de tratamiento, cicatrizando una herida crónica de años de evolución y mejorando la calidad de vida y funcionalidad de un paciente en particular.

CONCLUSIONESCon un nivel de confianza del 95% se puede afirmar que la aplicación de US más cuidados de enfermería, producen una reparación tisular más efectiva en contraste a los pacientes que recibieron sólo cuidados de enfermería, evidenciado a través del perímetro. Pese a que la profundidad descendió en los dos grupos, éste descenso fue mayor en el grupo experimental aunque la diferencia no fue significativa. Además, se evidenció un aumento en el tejido granulatorio, una disminución del tejido necrótico y una eliminación del dolor. De ésta manera, queda de manifiesto que el uso del US como herramienta terapéutica es relevante para acortar y asistir los problemas de cicatrización que presentan las ulceras venosas de las extremidades inferiores, con un bajo costo instrumental, disminuyendo las horas de cobertura profesional e incorporando al profesional kinesiólogo en nuevas problemáticas de la APS.

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Ilustración 1. Patomecánica de la úlcera varicosa

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Ilustración 2. Aplicación de cuidados de enfermería.

Ilustración 4. Fotografía úlceras de grupo control. a: semana 1, b: semana 3, c: semana 6.

Ilustración 5. Fotografía úlceras grupo experimental. a: semana 1, b: semana 3, c: semana 6.

Ilustración 3. Aplicación de ultrasonido.

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Gráfico 2. Tejido Granulatorio. Gráfico 3. Tejido Necrótico.

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Gráfico 4. Aspecto

Gráfico 5. Variación de dolor en grupo control.

AGRADECIMIENTOS

Por sus aportes a la realización de este estudio, agradecemos al Dr. Esteban Moscoso B.; a los profesores Dr. Klgo. Eladio Mancilla S.; Klgo. Hugo Tapia G., Klga. Ximena Jara; a la enfermera Verónica Benavides y a la técnico en enfermería Marcela Gómez.

Gráfico 6. Variación de dolor en grupo experimental.

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Actualización en síndrome déficit atencional infanto juvenil

Autor: Pamela Rojas G.Médico Familiar mención niño, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Ciencias de la Familia, Universidad de Málaga, España.Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Contacto:-Dirección postal: Departamento Medicina Familiar Pontificia Universidad Católica de Chile; Vicuña Mackenna 4686, Macul. -Dirección electrónica: projasgo@uc.cl-Fono: 3548688-Fax: 5186760

1. INTRODUCCIÓNEl síndrome déficit atencional (SDAT) corresponde a uno de los diagnósticos crónicos que genera más consultas en atención primaria (APS), con el consiguiente consumo de recursos. Su prevalencia es cercana al 3 a 7% de niños en edad escolar 1; sin embargo otros estudios la cifran entre un 1.7% a 16.0% 2. A juicio de algunos autores la diferencia entre estos valores dependería de cómo los comportamientos infantiles son considerados aceptables por los padres, médicos y sociedad en su conjunto 3; pero además del instrumento o metodología que se utiliza para hacer el diagnóstico.

En Chile un estudio realizado en Antofagasta evaluó un total de 640 niños de 6-11 años (290 niños, 350 niñas), provenientes de colegios públicos, subvencionados y privados de la región. Se les aplicó la Escala española Attention Deficit Hiperactivity Disorder Rating Scale-IV [ADHD RS-IV] a profesores y apoderados, lo que traduce la evaluación de síntomas en 2 ámbitos (escolar y familiar). El estudio reporta una prevalencia de 5% a 15% (dependiendo del informante; padres o profesores), que disminuye a 1,3% al considerar el reporte coincidente de ambos informantes4. La tabla 1 resume los resultados del estudio. Es interesante comparar las prevalencias de SDAT según si el informante era apoderado o profesor, y percatarse que pese a ser los mismos niños las cifras eran significativamente mayores en este último grupo.

ACTUALIZACIÓN EN SÍNDROME DÉFICIT ATENCIONAL INFANTO JUVENIL

Resumen: El diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Déficit Atencional en la atención primaria chilena parece ser simple y estar bastante normado; sin embargo, y al igual que lo que ocurre en el resto del mundo, es más complejo de lo que parece. El abordaje de esta patología exige cierta sistematización por parte del tratante, de modo de permitir una disminución en los falsos positivos y falsos negativos; elegir el tratamiento más efectivo a la luz de la evidencia disponible; adecuarlo al diagnóstico y situación particular de cada paciente; y planificar un seguimiento apropiado. Este artículo realiza una actualización del Síndrome de Déficit Atencional en niños y adolescentes y sugiere un abordaje acorde a atención primaria local, a partir de las recomendaciones de las guías de práctica clínica disponibles.

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: AN UPDATE

Abstract: The diagnosis and treatment of Attention deficit hyperactivity disorder in Chilean primary care seems to be simple and based in clear guidelines. However, as it also occurs in the rest of the world, is far more complex than it seems. Clinicians evaluating children and adolescents where this condition is suspected require a systematic approach in order to avoid false positive and false negatives: select the more effective therapeutic interventions, based on sound evidence; tailor the treatment to the individual patient and circumstances; and establish an adequate follow-up. The present article gives an update on the attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents and proposes an approach that is applicable to the Chilean primary care, based in existing recommendations in clinical practice guidelines.

Palabras claves (key words): Déficit atencional; Hiperactividad, SDAT, Attention deficit hyperactivity disorder, hyperactivity, ADHD.

I. DIAGNÓSTICO DE SDAT

El SDAT se debe sospechar en todo niño o adolescente que cumpla con los siguientes síntomas: niveles crónicos e inconsistentes de desatención, impulsividad, e hiperactividad 1. Por definición estos síntomas deben iniciarse antes de los 7 años; son permanentes y se presentan al menos en 2 ámbitos (ej. familiar, académico, laboral); y no se explican mejor por la presencia de otra patología en el paciente (discapacidad intelectual, trastorno específico del aprendizaje, trastorno emocional, etc.) Por último; debe existir clara evidencia que la condición interfiere en un desarrollo social apropiado, o en su funcionamiento académico o laboral 1.

El SDAT es un espectro de condiciones que se han agrupado según su presentación clínica en 3 grupos 1: - SDAT con predominio de desatención (suele ser el más subdiagnosticado)- SDAT predominantemente hiperactivo impulsivo - SDAT mixto

I.1. DIAGNÓSTICO; SOBREDIAGNÓSTICO Y SUBDIAGNÓSTICO

La literatura disponible sobre SDAT coincide en la falta de una metodología diagnóstica estandarizada y precisa que permita dar más confiabilidad a los estudios disponibles. Dado que no contamos con un gold estándar, ni con metodologías estandarizadas de diagnóstico que permitan comparar de manera más adecuada los resultados de las intervenciones, nos encontramos con:

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- Datos dispares de prevalencia, según el test diagnóstico utilizado.- Estudios que evalúan efectividad de ciertas intervenciones, sin tener claridad sobre el real diagnóstico del paciente.- Estudios que evalúan y comparan la efectividad de distintas intervenciones, a partir de indicadores diferentes (escalas de apreciación global, puntaje test Conners, síntomas conductuales, etc.)

La literatura actual sugiere que probablemente estamos sobre diagnosticando niños con SDAT, e indicando tratamiento a quien no lo requiere 5. Esto puede explicarse a partir de los fenómenos discutidos, sin embargo también ocurre en respuesta a la dificultad por “limpiar” el resto de las condiciones que se asocian a fracaso escolar. En otras palabras, un niño con antecedentes de un fracaso escolar e historia de un trastorno emocional; que vive en situación de vulnerabilidad; y que experimenta violencia por parte de sus padres, con escaso apoyo escolar, puede puntuar bastante alto en un test de Conners, lo que no implica necesariamente que tenga un SDAT; ni menos aún, que responda a una terapia con psicoestimulantes.

Si bien, sobrediagnosticar niños con SDAT es un problema relevante, subdiagnosticarlos es igual de complejo. El SDAT impacta severamente en el desarrollo infantil, tanto a nivel social como emocional y cognitivo; causa una disfunción frente a sus pares y familia; y genera en los niños un largo historial de fracasos y descalificaciones con la subsecuente baja en su autoestima (6). El SDAT se ha asociado a consumo precoz y sostenido de sustancias, a deserción escolar, a conductas delictivas; y en la edad adulta a inestabilidad laboral y disfunciones de pareja 6.

Las guías de práctica clínica (GPC) escocesas SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) profundizan en la evaluación de los niños en los que se sospecha un SDAT. Dado que este punto no es objeto de esta revisión, sólo comentaremos que las guías sugieren una evaluación que incluya 4 aspectos 7:- Entrevista a padres y/o cuidadores.- Entrevista al niño que incluya el uso de escalas, cuestionarios, cartillas, evaluación psicoeducativa, etc.- Examen físico general y segmentario.- Evaluación emocional.

II. TRATAMIENTO DEL SDAT

El tratamiento de un niño o adolescente con SDAT incluye varios pilares. En esta revisión nos centraremos en el tratamiento farmacológico y las recomendaciones sobre intervenciones psicológicas.La GPC SIGN sugiere, a partir de la evidencia disponible, un esquema terapéutico diferenciado según la edad, diagnóstico y comorbilidad del paciente. Así 7:- Escolares y jóvenes con SDAT con hiperactividad: iniciar tratamiento farmacológico desde que se confirma el diagnóstico (Recomendación tipo A).- Escolares y jóvenes con SDAT asociado a comorbilidad tipo trastorno oposicionista desafiante: iniciar tratamiento farmacológico en conjunto con terapia conductual (Recomendación tipo B).- Escolares y jóvenes con SDAT asociado a comorbilidad tipo trastorno de ansiedad generalizada: iniciar tratamiento farmacológico en conjunto con terapia conductual (Recomendación tipo B) - Si los síntomas del paciente son leves: considerar iniciar intervención sólo con un abordaje conductual (Recomendación sustentada en la opinión de los autores de la guía)

II.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL SDAT

Los fármacos que se asocian con más frecuencia al tratamiento del SDAT incluyen 6:

Metilfenidato: Psicoestimulante aprobado para su uso en SDAT a partir de los 6 años. Tiene 2 presentaciones, una de liberación inmediata y otra de liberación modificada (diseñado para cubrir las necesidades de aquellos pacientes que requieren un efecto terapéutico que incluya la jornada PM, y con la comodidad de una dosis única).Para iniciar el tratamiento se sugiere: - Metilfenidato de liberación inmediata: iniciar tratamiento con 5 mg, 1 ó 2 veces x día. Incrementar dosis según necesidad, con un máximo de 60 mg por día.- Metilfenidato de liberación modificada: iniciar tratamiento con 18 mg, 1 vez x día (AM). Incrementar dosis según necesidad, con un máximo de 54 mg por día (manteniendo una dosis única).

Los efectos adversos identificados para el metilfenidato incluyen: insomnio, cefalea, ansiedad, anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.

Anfetaminas:Psicoestimulante aprobado para su uso en SDAT a partir de los 3 años.Para iniciar el tratamiento se sugiere: - Niños 3 a 5 años: iniciar dosis con 2.5 mg/ día. - Niños sobre 6 años: iniciar dosis con 5 a 10 mg/ día

En caso de necesidad es posible incrementar la dosis indicada en forma paulatina hasta 20 mg/día, con lo cual se logra respuesta en la mayor parte de los niños (dosis máxima 40 mg/día).Los efectos adversos identificados para las anfetaminas son similares a los del metilfenidato.

Atomoxetina Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina, aprobado para su uso en SDAT a partir de los 6 años.Para iniciar el tratamiento se sugiere: - En paciente hasta 70 kg: 0,5 mg/ kg/ día. - Incrementar dosis según necesidad en forma paulatina hasta 1,8 mg/kg/día, 1 ó 2 veces x día. Dosis de mantención habitual: 40-80 mg/ día.

Los efectos adversos identificados para Atomoxetina son: dolor abdominal, anorexia, nauseas, vómitos, despertares precoces, irritabilidad, cambios de ánimo.

II.1.A ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA SOBRE EL USO DE FÁRMACOS EN SDAT?

La GPC NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) para manejo farmacológico de SDAT resume la evidencia disponible en torno al tema en 6:

- Metilfenidato v/s placebo: Metilfenidato es más efectivo que placebo en mejorar síntomas de SDAT.- Anfetaminas v/s placebo: Anfetaminas son más efectivas que placebo en mejorar síntomas conductuales.- Anfetaminas v/s Metilfenidato: sin diferencias estadísticamente significativas en puntaje en Test de Conners.- Atomoxetina v/s placebo: Atomoxetina es más efectiva que

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placebo en puntajes de hiperactividad y en impresión clínica global. 1 estudio reporta que la significancia estadística se perdería al estudiar dosis bajas de Atomoxetina (0,5 mg/k/d).- Atomoxetina v/s Metilfenidato v/s Anfetaminas: sin evidencia de buena calidad metodológica, que permita dar resultados concluyentes.

II.1.B ¿CÓMO ELEGIR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO MÁS ADECUADO PARA MI PACIENTE, Y CÓMO PLANIFICAR SU SEGUIMIENTO? 6,7

Para elegir el tratamiento farmacológico más adecuado para cada paciente con SDAT las GPC recomiendan basarse en la efectividad de los distintos fármacos, los antecedentes clínicos del paciente, y la regulación legislativa de cada país. Por lo tanto 6,7:

- Los psicoestimulantes son los fármacos de primera línea para el manejo de los niños y adolescentes con SDAT; con excepción de aquellos con antecedentes de cardiopatías, arritmias, o síndrome de Tourette.- Frente a igual efectividad y efectos adversos comparables se sugiere elegir el psicoestimulante de menor costo; con excepción de aquellos pacientes que residen en países que restringen el uso de anfetaminas. Esto por su potencial uso como droga de diversión, y el consecuente riesgo de comercialización ilícita.- En caso de pacientes en los que se requiera prologar el efecto terapéutico del psicoestimulante por un mayor período de tiempo se sugiere utilizar dosis repetidas de Metilfenidato de liberación inmediata. Si se desea mantener una dosis única al día, y mejorar la comodidad del paciente y la adherencia terapéutica, considerar la indicación de Metilfenidato de liberación modificada.- Atomoxetina se sugiere cuando hay contraindicación para el uso de psicoestimulantes, efectos adversos poco tolerables para el paciente, o falta de respuesta.- Los medicamentos Tricíclicos no son fármacos de rutina para el tratamiento del SDAT en población infantojuvenil.

Si luego de 1 mes de tratamiento no se observa una mejoría significativa en los síntomas de paciente se sugiere suspender el fármaco. En estos pacientes es necesario una reevaluación; reconsiderar el diagnóstico de SDAT, reindagar en la presencia de una comorbilidad no diagnosticada (ej. trastorno depresivo), o una situación agravante no detectada con anterioridad (ej. crisis familiar). Si el diagnóstico de SDAT se mantiene se sugiere cambiar de fármaco.

Los tratamientos farmacológicos deben prolongarse por al menos 1 año antes de considerar su suspensión. Luego de este período se sugiere suspender periódicamente el tratamiento y seguir de cerca al paciente para evaluar sus síntomas. En este proceso puede ser necesario reiniciar el fármaco suspendido, lo cual no debe considerarse como un fracaso si no sólo como parte de un proceso que traduce un niño o adolescente que aun no está listo para la suspensión de su tratamiento.

2. BIBLIOGRAFÍA

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition - text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.2. Pritchard D. Attention deficit hyperactivity disorder in children. Clinical Evidence 2006;15:1-33. Krisanaprakornkit T, Ngamjarus C, Witoonchart C, et al. Meditation therapies for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database of Systematic Reviews 20104. Urzúa A. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños Escolarizados. Rev. chil. pediatr. [online]. 2009, vol.80, n.45. Valdivieso A, Cornejo A, Sánchez M. Tratamiento del síndrome de déficit atencional (SDA) en niños: evaluación de la moclobemida, una alternativa no psicoestimulante. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2000, vol.38, n.1 [citado 2010-12-29], pp. 7-146. NICE. Technology Appraisal 98. Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents (review), 2006.7. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national clinical guideline, 2009. 3. Tablas

Tabla 1: Prevalencia de SDAT, estudio Antofagasta-Chile, 2009.

Tipo de SDAT Reporte por apoderado

Reporte por

profesores

Reporte mixto y

coincidentePredominio de desatención

1,5% 5,4% 0,5%

Predominio hiper-activo impulsivo

2,2% 3,7% 0,3%

SDAT mixto 2% 5,8% 0,5%

TOTAL 5,7% 14,9% 1,3%

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“Acciones efectivas sobre cambio en estilos de vida”

Gran parte de los problemas que hoy demandan más atención y gastos en salud están relacionados con los estilos de vida y las decisiones que las personas hacen sobre sus propias conductas. Sobre esto, una de las preocupaciones centrales de los equipos de salud de Atención primaria, es cómo realizar intervenciones más eficaces, teniendo en cuenta que el Modelo de atención propuesto busca, entre otras cosas, generar un mayor protagonismo de las personas para la toma de decisiones hacia estilos de vida saludables.

Una relación concordante con este Modelo, requiere de equipos con herramientas, que le ayuden a situarse en el contexto de las personas, desde lo psicológico hasta lo social, de manera que sus intervenciones agreguen, a la eficacia otorgada por las evidencias, un clima de respeto en todos los ámbitos decisionales de los usuarios y familias.

Se espera que los profesionales y técnicos integrantes de los equipos de salud de diferentes centros de atención primaria, CESFAM u otros, adquieran las competencias necesarias para utilizar de manera práctica las recomendaciones sobre intervenciones en estilos de vida, incrementando, con las mejores selecciones, las probabilidades de éxito.

Rodríguez Marín (1995) dice: “el análisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo que considere al ser humano como punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgánicos. El comportamiento individual se produce en la intersección de los dos tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biológicos tienen un impacto recíproco sobre tal comportamiento y, a su vez, sobre la integridad funcional de la persona”.

Entendiendo, por lo tanto, que el conjunto de pautas y hábitos de comportamientos cotidianos de las personas tienen un efecto importante en su salud y, que estos están ligados a un aumento en la prevalencia de múltiples enfermedades relacionadas con los malos hábitos comportamentales, se debe aceptar que uno de los objetivos fundamentales de la APS es contribuir a la modificación de conductas nocivas en individuos, familias y población en general, tanto para disminuir el riesgo como para mejorar la calidad de vida.

ESTILOS DE VIDA SALUDABLES Definidos como “los procesos sociales, las tradiciones, los hábitos, conductas y comportamientos de los individuos y grupos de población que conllevan a la satisfacción de las necesidades humanas para alcanzar el bienestar y la vida”. Desde que se han iniciado los estudios de promoción de la salud se ha elaborado un listado de estilos de vida y condiciones sociales que se consideran “saludables” o comportamientos saludables o factores protectores de la calidad de vida, que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir desajustes biopsicosociales - espirituales y a mantener el bienestar para generar calidad de vida, satisfacción de necesidades y desarrollo humano. Algunos de estos factores protectores o estilos de vida saludables (incluye elementos individuales y sociales) son:

- Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de acción. - Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad. - Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender. - Brindar afecto y mantener la integración social y familiar. - Tener satisfacción con la vida. - Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación. - Capacidad de autocuidado. - Seguridad social en salud

- Alimentación saludable

- Actividad física regular

- No fumar, no consumir drogas

- Consumo de alcohol moderado

- Ocupación de tiempo libre y disfrute del ocio. - Comunicación y participación a nivel familiar y social. - Accesibilidad a programas de bienestar, salud, educación, culturales, recreativos, entre otros. - Seguridad económica.

- En cuanto políticas de salud: control de los factores de riesgo tales como: obesidad, vida sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, abuso de medicamentos, estrés, y algunas patologías como hipertensión y diabetes. El concepto de estilo de vida es, en la actualidad, un modelo transdisciplinar que integra perspectivas psicológicas, sociológicas, culturológicas y semióticas sobre la relación persona/sociedad, en el contexto de los nuevos marcos de relaciones sociales, estudiando las claves del proceso que va de la cultura colectiva a la personal y, de esta, de nuevo, a la vida social personal y colectiva 1 .

Informes de la OPS sobre los Modos de Vida, reconocen que la eliminación de los factores de riesgo--alcohol, droga y consumo de tabaco, inactividad física, régimen alimentario indebido y estrés--puede tener una repercusión positiva cuantificable sobre la salud individual así como sobre la población en su totalidad.

Existen evidencias suficientes de la influencia sobre la morbimortalidad de los siguientes aspectos componentes de los estilos de vida: consumo inmoderado de alcohol, tabaquismo, inactividad física, alimentación poco saludable, conductas sexuales de riesgo.

Existen evidencias suficientes que el cambio de conducta produce beneficios en la morbimortalidad por causas asociadas y en la

1 http://www.dste.ua.es/BibliotecaVirtual/textos/SociologiadelaCultura/LECCION11ESTILOS.PDF

Dra. Ruth Depaux y colaboradores de Sociedad chilena de Medicina Familiar y General de Chile

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calidad de vida.Existe una amplia variedad de teorías que explican las conductas de salud humanas y el porqué y el cómo se cambian. Es importante basarse en un marco teórico para las intervenciones y aprovechar los conceptos de las otras teorías que pueden complementarlo. El modelo organizativo de las 5 A´s propuesto sobre todo en la literatura anglosajona se ha mostrado efectivo y útil en la consulta.

Existen pocas evidencias sobre la influencia de intervenciones para modificar conductas. Intervenciones con efectividad demostrada son las que se dirigen a disminuir el consumo de tabaco y de alcohol, y a promover una alimentación saludable en personas de alto riesgo; pero la magnitud del efecto es desde pequeña a moderada.

Los aspectos generales que explican el mayor o menor éxito de la intervención son:

- OPORTUNIDAD DE LA INTERVENCIÓN: grado de cercanía percibida por la persona respecto a la probabilidad de daño.- PERTINENCIA DE LA INTERVENCIÓN: Consideración a aspectos culturales de la población objetivo, mayor o menor atención a las experiencias previas, a los factores que ayudan u obstaculizan el cambio, al nivel de motivación, etc.- LUGAR: espacio físico utilizado para efectuar la intervención, intimidad, sin interrupciones.- RELACIÓN PROFESIONAL PACIENTE: continuidad del vínculo, uso adecuado del lenguaje verbal y no verbal, calidad del vínculo.- HABILIDADES COMUNICACIONALES, CAPACIDAD DE NEGOCIAR, CAPACIDAD DE INSTROSPECCIÓN del profesional que hace la intervención.

CAMBIO DE CONDUCTA: aspectos generales

Se sabe que para que las personas cambien sus conductas no es suficiente el conocimiento. Las percepciones, la motivación, las habilidades y los factores sociales también juegan un papel fundamental

Las acciones que realizan los profesionales para ayudar a las personas a cambiar hacia estilos de vida saludables se enmarcan en:

Consejos: el profesional expresa la conducta esperada y sugiere la adquisición de estilos saludables y abandono de la conducta nociva. Puede o no sugerir estrategias para lograrlo.

Asesoramiento o Consejería (counselling): Ayuda proporcionada para la toma de decisiones. Si bien se expresa la conducta esperada, el tipo de diálogo establecido busca empoderar al otro para la adquisición de una conducta saludable. El asesoramiento es un proceso orientado al logro de objetivos y que enfatiza un rol cooperativo entre el profesional sanitario y la persona asesorada. Aunque la persona que asesora necesita tener algunos conocimientos avanzados sobre la conducta sobre la que asesora, hay elementos fundamentales del proceso de asesoramiento que son comunes a todo cambio de conductas.

Intervenciones educativas: entrega de información respecto al factor en cuestión, que incremente el nivel de conocimiento de las personas, ya sea sobre el probable daño, como sobre las acciones que se pueden realizar para eliminar el factor.

Todos pueden ser efectuados de manera individual o grupal en

intervenciones únicas o repetidas con intensidad, frecuencia y periodicidad variable.

Jackson describió ocho principios que pueden usarse como guía para las estrategias conductuales en promoción de la salud.

1. Las personas han de tener un papel proactivo en el proceso del cambio.2. Adquirir una nueva conducta es un proceso, no un hecho puntual, que, a menudo, requiere un aprendizaje basado en aproximaciones sucesivas.3. Los factores psicológicos, como las creencias y los valores, influyen en la conducta de las personas.4. Las relaciones y las normas sociales también tienen una influencia sustantiva y persistente. 5. La conducta no es independiente del contexto en que ocurre; la gente influye y está influenciada por su entorno físico y social.6. Cuanto más beneficiosa o gratificante es una experiencia, más posibilidades hay de que se repita; cuanto más perjudicial o displacentera, menos probable es que se repita.7. Las conductas pueden influir en los valores y en la experiencia de los individuos.8. La aplicación de las teorías sobre la conducta en situaciones prácticas debe estar guiada por métodos evaluativos y de investigación. MBIO DE CONDUCTA:

- MODELO DE CREENCIAS EN SALUD- DE LA ACCIÓN RAZONADA- MODELO CONCIENCIA POR LA SALUD - DEL APRENDIZAJE SOCIAL- PRECEDE- MODELO PRECEDE-PROCEDE 2 - MODELO DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN POR EL CONSUMIDOR - DE LAS ETAPAS DEL CAMBIO- LA ESTRATEGIA DE LAS 5 A

MODELO DE CREENCIAS DE SALUD 3 Se basa en el reconocimiento de que los aspectos cognitivos, aunque no suficientes, ayudan a la toma de decisiones y a la motivación.Una de las teorías más utilizadas en promoción de la salud y que incluye un importante componente cognitivo/perceptivo, es el Modelo de Creencias de Salud (MCS) o Health Belief Model. El MCS fue originalmente desarrollado en los años 50 por un grupo de especialistas en psicología social del departamento de salud pública norteamericano, encabezados por Hochbaum, en su búsqueda por una explicación a la falta de participación pública en programas de detección precoz y prevención de enfermedades16,17. Posteriormente se adapta para tratar de explicar una variedad de conductas, como la respuesta individual ante ciertos síntomas de enfermedad18, el cumplimiento del paciente con los tratamientos y recomendaciones médicas19, la práctica de autoexámenes exploratorios20 o el uso de tabaco21.El MCS es una teoría construida en la valoración subjetiva de una determinada expectativa (value expectancy). En términos de salud, el valor será el deseo de evitar la enfermedad o padecimiento, y la expectativa la creencia en que una acción posible de realizar prevendrá o mejorará el proceso. En la actualidad, como resultado de la evolución experimentada por la teoría desde su aparición, se otorga a esa expectativa un sentido más ampliado, lo que facilita la aplicación práctica del MCS en educación de la salud.

2 “Theory at a Glance: A Guide for Health Promotion Practice” National Institutes of Health, National Cancer Institute. Placed on the CILA site September 17 2001. Last Updated September 24 2007. 3 Referencia: El modelo de creencias de salud. Un enfoque teórico para la prevención del sida . Francisco Soto Mas , Jesús A. Lacoste Marín, Richard L. Papenfuss y Aida Gutiérrez León.

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La hipótesis del MCS se basa en tres premisas: - La creencia -o percepción- de que un determinado problema es importante o suficientemente grave como para tenerlo en consideración, - La creencia -o percepción- de que uno es vulnerable a ese problema - La creencia -o percepción- de que la acción a tomar producirá un beneficio a un coste personal aceptable.

De acuerdo con el MCS, la concurrencia simultánea de estos tres factores favorece la adopción de determinados patrones de conducta, que serían conducentes a conservar y mejorar la salud, evitar situaciones de riesgo y prevenir enfermedades. La aceptación de esta hipótesis implica que es la percepción individual la que determina el comportamiento, y no el ambiente en el que vive y se desarrolla el individuo. Aunque este aspecto es más que discutible y otras teorías sostienen que ni el razonamiento ni el pensamiento son necesarios para explicar el comportamiento, no por ello se debe postergar el MCS por poco razonable o práctico.

Percepción de importanciaSi se visualiza que el problema no contiene gravedad o existe tratamiento para el problema, no hay motivación para evitarlo. Al revés si el problema tiene alta gravedad o no tiene tratamiento, sería una motivación al cambio.Intervenciones educativo/informativas enfocadas en aspectos relacionados con la evolución de la enfermedad, sus consecuencias, la necesidad de tratamientos “de por vida”, podrían generar motivación a conductas preventivas.

Percepción de susceptibilidad o riesgoPersonas que tienen una percepción de que su probabilidad de daño es baja tenderían a perpetuar la conducta de riesgo. La percepción no tiene, necesariamente un fundamento real. Muchas veces es atribuida a “características no humanas” (“a mí no me va a pasar”)

Percepción de coste-beneficioAdemás de la percepción de gravedad y riesgo, el individuo debe creer también que es capaz de conseguir ciertos cambios o modificaciones de conducta, y que dicha iniciativa le producirá beneficios mayores que los posibles inconvenientes o perjuicios derivados del esfuerzo a realizar para alcanzarlos.

TEORÍA DE LA ACCIÓN RAZONADA4 : Es un modelo interpretativo de las conductas humanas. La Teoría de la acción razonada de Fishbein y Ajzen (1980) es uno de los modelos que se ha aplicado con más frecuencia -y con mejores resultados empíricos- en programas de intervención psicosocial. El supuesto básico es que la persona toma decisiones de manera racional, haciendo uso de forma sistemática de la información disponible. El modelo presume cierta discrepancia entre intención y conducta, y propone dos factores cognitivos antecedentes: (1) la norma subjetiva, y (2) la actitud hacia la conducta. El esquema -relativamente simple- propone en su versión más reducida la siguiente lógica: Actitudes hacia la conducta vs Norma subjetiva >> Intención de conducta >> Conducta

1. La norma subjetiva es la presión social que percibe la persona en su entorno para realizar determinado comportamiento. Este factor puede descomponerse en (a) las creencias que se atribuyen a las personas importantes del contexto, y (b) la motivación para cumplir con dichas personas.2. La actitud hacia la conducta es la evaluación positiva o negativa que el individuo hace de la misma. También este factor

puede descomponerse en (c) los resultados que se atribuyen al comportamiento en cuestión, y (d) la valoración de tales resultados.La conducta de las personas está condicionada por su intención. Para entender una conducta primero hay que saber cuál es la intención de las personas, si desean o no hacerlo. Y la intención es una especie de balance entre dos cosas. Por un lado, nuestra actitud, es decir, lo que creemos que debemos hacer. Y por otro lado, lo que los autores llaman la Norma Subjetiva, que es algo parecido a lo que se podría llamar “la presión del grupo”, esto es, la percepción que tenemos de lo que los otros piensan que nosotros debemos hacer. En síntesis, la Teoría de Acción Razonada establece que la intención de realizar o no realizar una conducta es una especie de balance entre lo que uno cree que debe hacer y la percepción que tiene de lo que los otros creen que uno debe de hacer.De acuerdo a las teorías de Martín Fishbein para que una persona realice un comportamiento determinado de uno o más de los siguientes puntos debe ser verdadero:

1. La persona debe haber formado una intención fuerte y positiva (o haber hecho un compromiso) para realizar el comportamiento: debe estar motivada.2. No hay impedimentos ambientales que hagan imposible la realización del comportamiento.3. La persona tiene las habilidades necesarias para realizar el comportamiento.4. La persona cree que las ventajas (beneficios, resultados positivos anticipados) de realizar el comportamiento son mayores que las desventajas (costos, resultados negativos anticipados). 5. La persona percibe más presión social (normativa) para realizar ese comportamiento que para no realizarlo.6. La persona percibe que la realización del comportamiento es más consistente que inconsistente con su propia imagen o que su realización active las acciones negativas propias.7. La reacción emocional de la persona que realiza el comportamiento es más positiva que negativa.8. La persona percibe que tiene la capacidad para realizar el comportamiento en una circunstancia determinada.La comprensión de esta teoría es útil para apoyar los modelos de cambio.

MODELO CONCIENCIA POR LA SALUD Enunciado por Rosenstock y Becker.Es un modelo aplicable a personas que se encuentran listas para la acción y posteriormente se agregó para aquellas que no estuvieran dispuestas todavía para el cambio.Las personas adultas cambian las conductas poniendo en marcha mecanismos cognitivos (razonamiento) y no imitando el comportamiento de otras. Por ello previamente deben ser conscientes de la necesidad de cambiar, de los beneficios del cambio y de las pérdidas que conlleva. Existen cinco componentes en la percepción del cambio:- Susceptibilidad: es la percepción que tiene la persona en cuanto a tener o no un problema de salud o tener riesgo de padecer una enfermedad.- Riesgo: es la conciencia que tiene la persona de los riesgos que para su salud entraña la conducta que mantiene.- Beneficios: es la conciencia que tiene la persona sobre los beneficios que le aportará la modificación de la conducta.- Barreras: es la conciencia que tiene la persona de las barreras existentes para modificar su conducta, tanto las de índole personal como las externas.

TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL O TEORÍA SOCIAL-COGNITIVA

4 http://ciudadesantelasdrogas.blogspot.com/2006/02/teora-de-la-accin-razonada.html http://www.comminit.com/en/node/150227/37. Alfonso Contreras.

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De Albert Bandura:La teoría cognitivo-social es uno de los modelos teóricos más reconocido dentro de la intervención interpersonal. Postula que los cambios de comportamiento son el resultado de la interacción de la persona con el medio ambiente; el cambio es bi-direccional. Involucra al individuo y a aquellas personas con las que interactúa; influye también en el medio en el que se desenvuelve.Bandura considera que las personas tienen que identificarse con el modelo a seguir por medio de factores internos que afectan su comportamiento, ya sea imitándolo o recibiendo reforzadores externos. Parte del aprendizaje humano serealiza de modo vicario, al observar a otra persona que ejecuta respuestas habilidosas y tratar entonces de imitar la respuesta del modelo.Bandura postula que los humanos adquieren destrezas y conductas de modo operante e instrumental. Pone de relieve como entre la observación y la imitación intervienen factores cognitivos que ayudan al sujeto a decidir si lo observado se imita o no, es decir que mediante un modelo social significativo se adquiere una conducta.“Una persona realiza una conducta y observa unos resultados”. Según este autor, lo que condiciona la iniciación y el mantenimiento de una conducta está condicionada fundamentalmente, por dos variables.

- Una de ellas es la expectativa que uno tenga de resultados. A la hora de realizar o no una conducta, la persona va a considerar los incentivos o beneficios que resultarán tras la realización de la conducta. Éste es un condicionante muy importante, por lo que siempre deben presentarse los beneficios o ganancias para la persona y no sólo los perjuicios que evitará.

- Pero tal vez la mayor aportación de este autor ha sido debida a la descripción de una segunda variable: autoeficacia. La autoeficacia podría definirse como la percepción que uno tiene de si va a ser capaz o no de realizar esa acción. No solamente es importante que uno piense que realizar una conducta le va a reportar beneficios sino también, y casi más determinante, es que la persona se crea capaz o no de hacerlo. Ya hay suficiente evidencia que establece el valor de la autoeficacia como uno de los mayores determinantes de la conducta.

MODELO PRECEDEEl modelo PRECEDE es un modelo muy usado en Educación para la salud dado que resulta muy útil para identificar los factores que influyen en la conducta de una persona. En este modelo se distinguen tres tipos de factores:

- Factores predisponentes: son los factores internos que suponen una motivación para actuar en una persona o grupo. Incluyen conocimientos, creencias, valores, actitudes, sexo, edad, cultura, etc. Son los factores que conducen a intentar una nueva conducta, modificarla, mantenerla o abandonarla.

- Factores facilitadores: son los que preceden al comportamiento y que permiten modificar la motivación. Son los recursos personales, aptitudes, recursos sociales, que le permiten llevar a cabo la conducta que desea.

- Factores reforzadores: son los que se obtienen por el comportamiento elegido (recompensa, penalización o iniciativa). Pueden ser sociales, materiales, autorreconocimiento o felicitación.

MODELO PRECEDE-PROCEDE 5 Modelo de planeación diseñado por Lawrence Green y Marshall

Kreuter para la educación en salud y para los programas de promoción de la salud. Se apoya en el principio de que la mayoría de los cambios de comportamientos son voluntarios por naturaleza. Ese principio se refleja en el sistemático proceso de planeación que intenta empoderar a los individuos con: comprensión, motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida.Es también práctico: Varios estudios demuestran que los cambios en el comportamiento perduran mas cuando las personas han participado activamente en estos y la toma de decisiones acerca del cambio se hace a lo largo del proceso. En este proceso, los individuos toman decisiones saludables a través del cambio de su comportamiento y a través del cambio de políticas que influyen en sus comportamientos.

Fases del Modelo Precede-Procede

Precede

Fase 1 - Diagnóstico social - Calidad de vida

Fase 2 - Diagnóstico epidemiológico -Salud

Fase 3 - Diagnóstico de comportamiento y del ambiente - Estilos de vida y comportamiento, medio ambiente

Fase 4 - Diagnóstico educacional y organizacional - factores de predisposición; factores de refuerzo; factores facilitadores

Fase 5 - Diagnóstico administrativo y de políticas - Promoción de la salud; educación en salud; políticas y organización

Procede

Fase 6 - Implementación

Fase 7 - Evaluación de proceso

Fase 8 - Evaluación de impacto

Fase 9 - Evaluación de resultados

MODELO DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN POR EL CONSUMIDOR (Consumer Information Processing CIP):

Postula que la información es una herramienta habitual en educación sanitaria y es esencial en las decisiones de salud. Por eso, aunque se sabe que es necesario pero no suficiente, debemos asegurarnos de que todas las personas poseen la suficiente información para tomar sus decisiones informadas. Las personas requieren información sobre tratamientos farmacológicos, opciones de pruebas diagnósticas o sobre la elección de menús para su alimentación, por ejemplo, y los profesionales sanitarios pueden y deben dársela.

La información puede aumentar la ansiedad de la persona dependiendo de las características del individuo y de la cantidad y tipo de información suministrada; también las propias enfermedades o tratamientos que está recibiendo una persona pueden interferir con su capacidad de procesar la información. La teoría CIP refleja una combinación de ideas racionales y motivacionales. El uso de la información es un proceso racional por una parte, pero la motivación y la emoción dirige la búsqueda de la información y la atención que la gente pone en ella. Algunas asunciones centrales

5 “Theory at a Glance: A Guide for Health Promotion Practice” National Institutes of Health, National Cancer Institute. Placed on the CILA site September 17 2001. Last Updated September 24 2007

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de esta teoría son que la capacidad de los individuos para procesar la información es limitada, que para aumentar la usabilidad de la información hay que combinar pequeñas cantidades de información en unidades un poco más amplias (“heuristics”) que permiten establecer reglas de decisión; y que para que las personas usen la información esta debe estar disponible, ser vista como útil y nueva y tener un formato y una presentación agradables y atractivas. Un ejemplo de aplicación de esta teoría son algunas campañas que se han hecho en supermercados con información nutricional sobre los alimentos (point-of-purchase).

MODELO ETAPAS PARA EL CAMBIO6 Enunciado por Prochaska y DiClemente:El cambio intencional es un proceso continuo, no necesariamente lineal, es decir no se pasa indefectiblemente de una etapa previa a otra más avanzada, sino que puede haber retrocesos en las etapas, convirtiéndolo en un proceso espiral.

Estas etapas son: - Precontemplación: todavía no existen planteamientos para el cambio. Otras personas pueden inducirnos o motivarnos para dicho cambio.

- Contemplación: el sujeto advierte ya la existencia de un problema para su salud, se cuestiona sus conductas y está dispuesto a plantearse la posibilidad del cambio en un futuro próximo.

- Preparación: se empieza a planificar la acción, a recabar apoyo y se fija plazo para iniciar el cambio en un futuro inmediato. En este momento el educador debe alertar a la persona en el caso de que su planificación pueda llevarle a sustituir un problema por otro.

- Acción: trabaja activamente para modificar su conducta en relación al problema identificado. Asiste a algún curso de EPS, busca cambio de actividad, etc.

- Mantenimiento: la persona ya adopta de modo sistemático el nuevo hábito, pero puede ocurrir que no esté completamente arraigado todavía. Existe el riesgo de recaída en el viejo hábito, por lo que debe alertarse sobre este riesgo, detectar precozmente las recaídas y tomar acción de forma inmediata.En algún momento puede retrocederse, aunque siempre es posible realizar sucesivos intentos hasta lograr el éxito.

- Terminación del proceso: ocurre cuando el cambio se considera asentado. En algunos casos, dependiendo del deseo de cambio y de la persona, el problema del comportamiento o del hábito no concluye. En otros casos el riesgo de recaída en el viejo hábito cesa. La confianza en que uno ha logrado el cambio ocurre aproximadamente al año, pero la tentación en la recaída se mantiene durante uno o dos años más.

ESTRATEGIA DE las 5 A´s 7:La estrategia de las 5 A’s elaborada por el National Cancer Institute de Estados Unidos es una excelente herramienta para ayudar al cambio de conducta y puede ser utilizada en intervenciones de diferente intensidad dependiendo del tiempo disponible.

- Averiguar (assess) las prácticas relacionadas con la conducta que se quiere cambiar y los factores de riesgo relacionados.- Aconsejar (advise) el cambio de las prácticas no saludables.- Acordar (agree) los objetivos individuales del cambio.- Ayudar (assist) a cambiar las prácticas o a afrontar las barreras

motivacionales.- Asegurar (arrange) un seguimiento y apoyo regular o derivar a un recurso más intensivo Comentarios:Es preciso comprender que la mayoría de estos modelos son complementarios y contribuyen a dar claridad respecto a los elementos a considerar al momento de ayudar a las personas a tomar decisiones respecto a sus estilos de vida. Para ejemplificar, la Consejería individual y familiar como proceso de ayuda a la toma de decisiones se apoya en estos enfoques, en la entrevista relacional y motivacional y en el modelo biopsicosocial como comprensión del proceso salud enfermedad.Todos estos modelos aportan a un enfoque desde la perspectiva del usuario, por lo que resultan absolutamente coherentes a un modelo holístico de la salud.

6. EVIDENCIAS EN INTERVENCIONES EN ESTILOS DE VIDA

La Dra. María del Carmen Cabezas Peña Medico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva y Salud Pública. Unidad de Investigación de la Fundación Jordi Gol I Gurina - Institut Català de la Salut. Grupo de Educación Sanitaria del PAPPS- semFYC, publicó en el 2007 una revisión de las evidencias sobre intervenciones en estilos de vida en cuyos resultados se apoya la mayor parte de este informe. Se agregan algunos resultados o comentarios, no presentes en su trabajo.

EVIDENCIAS EN INTERVENCIONES EN TABACO:Tanto el consejo (intervención mínima o advice) del médico como de las (os) enfermeras (os) han demostrado su efectividad para ayudar a dejar de fumar. - El Asesoramiento breve frente a ningún asesoramiento (o atención habitual): presenta aumento pequeño, pero significativo, en los odds de abandono (odds-ratio (OR) de 1,74, asociado al asesoramiento breve. Esto equivale a una diferencia absoluta en la tasa de abandono de aproximadamente el 2,5%. - Asesoramiento mínimo frente al intensivo8 mostró mejores resultados para el asesoramiento intensivo (OR de 1,44; IC del 95% de entre 1,24 a 1,67). Un estudio determinó el efecto del asesoramiento del hábito de fumar sobre la mortalidad: A los 20 años de seguimiento, se produjo una disminución relativa de la mortalidad del grupo de intervención comparado con el de control de un 7% para la mortalidad total, un 13% para la enfermedad coronaria y un 11% para el cáncer de pulmón (diferencias no significativas).

La evidencia de la efectividad de los consejos de enfermería dentro de los exámenes periódicos de salud es más controvertida. Según la revisión Cochrane correspondiente, el asesoramiento (counselling) individual por un terapeuta especializado se muestra superior a la intervención mínima. Revisión de guías de práctica del US Public Health Service: (análisis de 58 ensayos): diversos formatos de intervención (autoayuda, asesoramiento individual con contacto personal, asesoramiento telefónico proactivo o asesoramiento en grupos), son mejores que ninguna intervención. OR: 1,7 (IC del 95% de entre 1,4 a 2,0). Respecto a la intensidad del efecto vs intensidad de la intervención los resultados no son concluyentes (muy pocos estudios).- Las intervenciones grupales han demostrado ser mejores que no intervenir o que los materiales de autoayuda, pero no mejores que una terapia individual de igual intensidad.

6 http://www.medynet.com/elmedico/aula2003/tema3/salud3.htm / 7 A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health “La cesación del consuoe de tabaco”. Manual para equipos de salud. MINSAL.2003. / 8 Se entiende como asesoramiento mínimo (con o sin folletos) una consulta única de 20 min o menos, más una sola visita de seguimiento. Se entiende como intervención intensiva una consulta inicial de más de 20 min, con apoyo de materiales adicionales con excepción de un folleto, o cuando se realizaba más de una visita de seguimiento.

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- En la revisión Cochrane sobre intervenciones para prevenir recaídas, no se pudo detectar ningún efecto con significación clínica de los métodos existentes en la actualidad (estudios existentes con limitaciones metodológicas y de contenido).

- Se necesitan investigaciones de mayor tamaño y mejor calidad antes de poder llegar a conclusiones sólidas sobre el efecto del ejercicio para ayudar a dejar de fumar .

Revisión Cochrane sobre las intervenciones para dejar de fumar durante el embarazo:

- Hubo una reducción significativa del porcentaje de mujeres que fumaban en los grupos de intervención. Las intervenciones para dejar de fumar redujeron el bajo peso al nacer (RR del 0,81; IC del 95% de entre 0,70 a 0,94) y el nacimiento de prematuros (RR del 0,84; IC del 95% de entre 0,72 a 0,98); y hubo un aumento de 33 g (IC del 95% de entre 11 g a 55 g) en la media del peso al nacer.

- Una estrategia de intervención, recompensas más apoyo social (dos ensayos), produjo una reducción del consumo de tabaco significativamente mayor que otras estrategias. - Una revisión sistemática previa sobre el mismo tema mostró que una intervención breve de entre 5 y 15 min llevada a cabo por un profesional entrenado utilizando materiales de autoayuda específicos para el embarazo incrementa de forma significativa la proporción de embarazadas que consiguen dejar de fumar. El efecto es modesto, pero clínicamente significativo.

El consejo (en cualquiera de sus formatos) para ayudar a dejar de fumar es la intervención con mayor y mejor evidencia entre todas las actividades de consejo en atención primaria. Es una recomendación A para el USPSTF. Forma parte de las intervenciones sugeridas en el Examen de Medicina Preventiva en Chile. La mayor parte de las guías internacionales recomiendan seguir la estrategia de las 5 A´s.

Algunos estudios han evaluado la eficacia de la recomendación de reducción progresiva del consumo de cigarrillos en personas que no desean tomar medicación y a los que presentan contraindicaciones. Se concluye que la reducción progresiva del consumo de cigarrillos puede ser un método útil de deshabituación tabáquica. Se comenta que conviene abordar la deshabituación tabáquica desde una perspectiva biopsicosocial. La motivación y el autocontrol son los dos pilares sobre los que se apoya el tratamiento. La reducción progresiva, según la opinión de los autores de este trabajo, es fácil de alcanzar hasta llegar a los 10 cigarrillos diarios, aunque es frecuente la tasa de abandonos a partir de esa cantidad.

EVIDENCIAS EN INTERVENCIONES PARA REDUCIR CONSUMO DE ALCOHOL

Los equipos de atención primaria deberán centrar sus acciones en las personas con consumo de riesgo, para los cuales existe evidencia de intervenciones efectivas.

La recomendación actual es, en varones, no superar los 30 gramos de alcohol puro al día y en mujeres los 20 grs. (se refiere a personas sanas.

El contenido de alcohol etílico de las diversas bebidas fermentadas y destiladas es muy variable. Un grado corresponde a 1 ml de alcohol por cada 100 ml de la bebida, siendo 1 ml de alcohol equivalente a 0.9 gr de alcohol9.

Bebidas alcohólicas: grados y ml. de alcohol por l.

Bebida Grados ml. de alcohol por l.

Cerveza, sidra 4-8º 40-80

Vino corriente 12-15º 120-150

Vinos quinados y vermouth 15-18º 150-180

Vinos olorosos 20-28º 200-280

Anís, ron, coñac, vodka 40-45º 400-450

Alcohol Melisa, ginebra 50º 500

.

Esta tabla recoge los grados aproximados para las diferentes bebidas alcohólicas, pero se puede calcular con exactitud los gramos de alcohol para cualquier bebida de la que se conozca sus grados, con la siguiente fórmula:

Gramos de alcohol = (Graduación x ml x 0.97)/100

Es recomendable que los equipos dispongan de tablas para cálculo automático o conversión desde ml y grado a gramos de alcohol puro.

Para el caso de los menores de edad y embarazadas ningún nivel de consumo de alcohol se considera seguro.

Según datos de CONACE los estudios señalan que el consumo semanal sobre los 280 gramos de alcohol en los hombres, y de 170 en las mujeres, está asociado a un incremento del riesgo de que se desarrollen problemas de salud.

En Chile se ha clasificado como bebedor de riesgo a los varones que consumen como mínimo 12 unidades a la semana y 10 unidades en el caso de las mujeres (se entiende como una unidad la cantidad de alcohol que contiene 10 gramos de alcohol puro)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve el mensaje: “Alcohol, cuanto menos mejor”. Independiente de la cantidad de alcohol que se consuma, se considera bebedor de riesgo a quienes consumen alcohol teniendo las siguientes características:- Personas con antecedentes familiares de alcoholismo- Embarazadas- Personas que conducen vehículos o maquinarias peligrosas

9 http://www.pulevasalud.com/ps/subcategoria.jsp?ID_CATEGORIA=103895&RUTA=1-2-47-103895

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- Jóvenes menores de 18 años- Pacientes que usan fármacos que interaccionan con el alcohol.

Bebedor problema o con consumo peligroso es todo paciente que, independiente de la cantidad de alcohol consumido y de si existe o no dependencia, a causa de su consumo de alcohol, presenta algún problema físico, psíquico, familiar, social, legal o económico. Esta clasificación permite a los equipos de salud establecer aquellos grupos que requieren servicios especiales por el riesgo que conlleva su consumo.

- El examen de Medicina Preventiva propuesto por el Ministerio de salud, indica realizar AUDIT (10 preguntas) a toda persona que declara consumir alcohol, de manera de diferenciar si existe o no beber problema.Recientemente se han propuesto formas más cortas como el audit-3 o el audit-4 con resultados comparables al formato largo.

No existiría evidencia de efectividad, que aconseje el cribado poblacional para detectar beber problema seguido de intervención breve (metaanálisis realizado en el 2003), sin embargo la revisión de la evidencia de la USPSTF encuentra que asesoramiento breve con seguimiento, en personas sin dependencia produce reducciones leves a moderadas por 6 a 12 meses. Es una recomendación B. Hay también alguna evidencia de que las intervenciones llevan a resultados positivos en la salud 4 años o más después de la intervención, aunque no encuentran evidencia de que se reduzca la morbilidad relacionada con el alcohol.

En los casos detectados en la consulta de APS, el consejo para reducir el consumo de alcohol se ha mostrado efectivo en diversos ensayos clínicos. La eficacia es moderada para la disminución del consumo de alcohol y pequeña para la disminución de bebedores excesivos.

Un ensayo clínico aleatorizado por clusters, ha mostrado que proporcionar los resultados de un cribado de consumo de alcohol (mediante cuestionarios de valoración del consumo, disponibilidad para el cambio y el test CAGE) de sus pacientes, así como recomendaciones para la acción, puede aumentar la probabilidad de que en las consultas de atención primaria se trate del consumo de alcohol, se aconseje a los pacientes y pueda ayudar a que las personas disminuyan su consumo. Estos efectos varían según el nivel de formación de los médicos.

¿Merece la pena hacer una identificación oportunista y un consejo breve en los pacientes con uso inadecuado de alcohol atendidos en un servicio de urgencias 10 ? El estudio evalúa el beneficio de la detección y referencia para consejo, a pacientes bebedores problemas detectados en un servicio de urgencia del Hospital St. Mary de Londres. Se incluye 599 pacientes remitidos a un trabajador social para intervención breve sobre los problemas del abuso de alcohol. Se concluye que la intervención breve en pacientes que presentan uso inadecuado del alcohol y que frecuentan los servicios de urgencias, pueden reducir el uso de alcohol y la demanda de estos servicios.

- La evidencia de la efectividad del asesoramiento durante el embarazo es limitada; aunque sí parece ser efectivo en las mujeres en edad de procrear. El USPSTF concluye también que los beneficios del asesoramiento para reducir el consumo del alcohol sobrepasan cualquier posible perjuicio.

En España el Programa preventivo incluye el cribado de consumo de alcohol y recomiendan asesoramiento breve para reducir consumo.

EVIDENCIAS EN INTERVENCIONES PARA REDUCIR DE PESO

El sobrepeso y obesidad está asociado a múltiples problemas de salud entre los que destaca el riesgo aumentado de padecer Diabetes, Hipertensión arterial, dislipidemia, artrosis.

La Encuesta Nacional de Salud del año 2003 en Chile, mostró que el porcentaje de sobrepeso y obesidad alcanza a un 58,1%.

El análisis efectuado por el USPSTF en relación a la evidencia sobre las intervenciones de asesoramiento para promover una alimentación saludable concluyen que:

- Hay evidencia insuficiente para hacer una recomendación a favor o en contra del asesoramiento sistemático para promover una alimentación saludable en pacientes no seleccionados atendidos en atención primaria. - Hay evidencia moderada de que una intervención breve, sobre casos detectados en APS, de intensidad desde baja a media, puede producir cambios desde pequeños a moderados en la ingesta promedio de componentes centrales de una alimentación saludable (especialmente grasa saturada, frutas y verduras). Sin embargo los estudios tienen defectos metodológicos que hacen que la USPSTF piense que los resultados no son concluyentes.

- La USPSTF recomienda el asesoramiento dietético intensivo en personas adultas con dislipemia u otros factores de riesgo cardiovascular o para enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación. Este asesoramiento puede ser desarrollado por profesionales sanitarios de atención primaria especialmente entrenados, o por derivación a otros especialistas como nutricionistas o dietistas. Es una recomendación B, basada en evidencia buena de que, un asesoramiento de media a alta intensidad, puede producir cambios de moderados a importantes en la ingesta diaria de componentes centrales de una alimentación saludable.

- En general, las intervenciones dietéticas efectivas se estructuran en el modelo de las 5 A. (averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y asegurar)

- Según la revisión de la Cochrane las dietistas obtienen mejores resultados que los médicos en cambios en la alimentación relacionados con la disminución de la colesterolemia a corto y medio plazo. Los estudios sin embargo son escasos y su calidad no es buena. - Intervenciones combinadas (estrategias conductuales, cognitivo conductuales, actividad física y recomendaciones dietéticas), presentan mejores resultados que intervenciones aisladas.

La frecuencia de sesiones variaba de diarias a mensuales. La duración de las intervenciones varió entre 4 semanas y 12 meses. La mediana de duración de las intervenciones fue de 12 semanas. El período de seguimiento postintervención varió desde 3 meses a 36 meses. La duración promedio ponderada del ensayo fue de 18,6 meses (rango de 3 a 36 meses).

En los análisis no se encontró datos sobre mortalidad, morbilidad o calidad de vida.

6 Screening and referral for brief intervention of alcohol misusing patients in an emergency department: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1334-1339.

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Otra revisión Cochrane muestra como no hay diferencias en la pérdida de peso a largo plazo conseguida mediante intervenciones que aconsejaban dietas bajas en grasas en relación a hipocalóricas en individuos obesos o con sobrepeso (19).

Por otro lado, los estudios en que las intervenciones intentan reducir o modificar la ingesta de grasa (reduciendo las grasas saturadas y reemplazándolas parcialmente por insaturadas) han demostrado una pequeña pero potencialmente importante reducción en el riesgo cardiovascular en los estudios que duran más de 2 años (20).

EVIDENCIAS EN INTERVENCIONES PARA MODIFICAR LA CANTIDAD DE ACTIVIDAD FÍSICA

La encuesta nacional de salud del 2003 en Chile muestra que un 89,4% de las personas encuestadas, no realiza actividad física de manera regular.

Estudios de prevención en Diabetes demuestran que la reducción de peso de al menos un 7% y la incorporación de actividad física son más efectivos que metfomina en reducir el riesgo.

La efectividad de la reducción de peso en la disminución del riesgo cardiovascular está demostrada.

Hay estudios que demuestran que el consejo en personas asintomáticas mejora la actividad y la forma física a corto plazo (4-6 meses); pero hay pocos estudios que lo demuestren a largo plazo, así como los beneficios sanitarios ligados a ella.

Una revisión sistemática se centra en ocho estudios publicados entre 1988 y 1998 en que los profesionales sanitarios de atención primaria realizaban directamente el consejo. Cuatro de los estudios mostraban incrementos pequeños y a corto plazo de la actividad física.

Un metatanálisis publicado en JAMA, 200711 , analiza la relación entre el uso de podómetro (dispositivo que, instalado en la cadera, cuenta los pasos dados por la persona) y el incremento de actividad física. 26 estudios cumplían los criterios de inclusión (8 ensayos clínicos aleatorios y 18 estudios de observación). Los efectos medidos fueron: cambio en el número de pasos caminados al día, IMC, control glucémico, niveles séricos de lípidos y cifras de presión arterial: Los resultados sugieren que el uso de un podómetro se asocia con aumento de la actividad física y disminución del IMC y la presión arterial. Falta por determinar si estos resultados son duraderos a largo plazo. Sin embargo los comentarios de los autores del metaanálisis comentan que es un resultado con poco impacto sobre los niveles de actividad física y poco relevante desde el punto de vista clínico, ya que en los ensayos clínicos no encontraron cambios en los parámetros de salud.

Un ECA12 , realizado en 365 británicos con riesgo de Diabetes, estudió la relación entre una intervención conductual para incrementar la actividad física, comparando 2 estrategias muestra que el desarrollo de una intervención teórico-conductual de 1 año de duración para mejorar los niveles de actividad física (valorados objetiva y subjetivamente) en adultos jóvenes sedentarios no resultó más efectivo que el simple envío de un folleto con consejos para realizar actividad física. Los autores comentan que “los resultados del estudio parecen aconsejar que, en lugar de dirigir esfuerzos y gastos económicos a actividades sobre cambios conductuales a nivel individual, se realicen más actividades de promoción de actividad

física mediante estrategias de salud pública mantenidas en el tiempo y dirigidas a cambiar hábitos sociales y culturales en poblaciones amplias y desde edades tempranas”.

¿Existen características específicas en las intervenciones de promoción de actividad física (AF) en niños y adolescentes que puedan determinar una mayor efectividad 13? Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados, que incluyen a niños y adolescentes menores de 18 años hasta el año 2006: Se recogieron 57 estudios: 33 en adolescentes y 24 en niños (< 12 años). Estos estudios empleaban un amplio abanico de métodos a la hora de evaluar la efectividad de las intervenciones y una gran variedad de instrumentos o escalas de medida de la AF. Las conclusiones fueron que “las intervenciones más efectivas a la hora de aumentar el nivel de AF son aquellas de tipo multidisciplinar, desarrolladas en ámbito escolar en adolescentes y en las que se implica también a la familia y a la comunidad. Las intervenciones meramente educativas no logran, sobre todo en niños, aumentos significativos de AF”. Se comenta que los estudios no consideraron actividades informales de actividad física tales como el desplazamiento caminando o en bicicleta a su lugar de estudios.

Un estudio publicado en la revista Medicina Clínica14 , analiza la efectividad del consejo sanitario en la promoción de la actividad física. El consejo se dio, de forma personalizada, mediante cita programada, en la consulta de enfermería. A los 12 meses se les pasó una encuesta de actividad física y hábitos saludables. Encuentra que el 69% de las personas bajo intervención, versus el 39% del grupo control, realizaba actividad física intensa a los 12 meses. Sin embargo, una revisión sistemática reciente15 sobre la efectividad del consejo sanitario para promover la actividad física, no llega a resultados concluyentes.

Un ensayo clínico aleatorizado por centros de atención primaria, realizado en Nueva Zelanda, con un año de seguimiento muestra que el grupo de intervención realiza 34 min más de ejercicio a la semana que el grupo control, y que la proporción del grupo intervención que hace 2,5 h a la semana de ejercicio en el tiempo libre es un 9,72% mayor. La calidad de vida relacionada con la salud mejoraba (varias dimensiones del SF-36 mejoraban significativamente más que en el grupo intervención), y se observaba una tendencia hacia la disminución de la presión arterial, pero no se detectaron cambios significativos en el riesgo cardiovascular.

El programa de prevención de Diabetes del Ministerio de Salud de Chile, ha demostrado resultados beneficiosos en la reducción de peso relacionada a actividad física dirigida por kinesiólogo (a) o profesor (a) de educación física, en grupos de riesgo.

En general:- No existen suficientes evidencias sobre la efectividad del consejo sanitario para provocar cambio en la cantidad de actividad física, sin embargo se recomienda su realización por los beneficios potenciales en la reducción del riesgo.

- Tienen mejor efectividad las recomendaciones que utilizan estrategias adecuadas a la vida cotidiana de las personas: caminar, andar en bicicleta, evitar uso de ascensores, etc.

- Tienen mejor respuesta las intervenciones conductuales, multidisciplinarias y que utilizan variadas estrategias, que las

11 Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, Gienger AL, Lin N, Lewis R, et al. Using pedometers to increase physical activity and improve health. A systematic review. JAMA 2007; 298: 2296-2304. / 12 Kinmonth AL, Wareham NJ, Hardeman W, Sutton S, Prevost AT, Fanshawe T, et al. Efficacy of a theory-based behavioural intervention to increase physical activity in an at-risk group in primary care (ProActive UK): a randomized trial. Lancet 2008; 371: 41-48./ 13 van Sluijs EM, McMinn AM, Griffin S. Effectiveness of interventions to promote physical activity in children and adolescents: systematic review of controlled trials. BMJ 2007; 335: 703-715. / 14 Herrera-Sánchez B, Mansilla-Domínguez JM, Perdigón-Florencio P, Bermejo-Caja C. Efectividad del consejo sanitario en la promoción de la actividad física. Estudio prospectivo aleatorizado. Med Clin (Barc) 2006; 126: 361-363. 15 .U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral counseling in primary care To promote physical activity: Recommendation and rationale. Ann Intern Med. 2002;137:205-7.

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aisladas y las meramente educativas.

- Es preciso evaluar el impacto de medidas de salud pública, como la obligatoriedad de actividad física sistemática en los colegios. O medidas de salud ocupacional, como la oferta de gimnasios para la población trabajadora.

- Ofrecer posibilidad de actividad física grupal a personas con sobrepeso y obesidad en riesgo de diabetes, dirigida por especialistas en actividad física.

EVIDENCIAS EN INTERVENCIONES PARA LA REDUCCIÓN DEL ESTRÉS

El estrés puede ser definido como una respuesta biológica, no específica, del cuerpo a una demanda que se le formula desde el exterior (el ambiente). Si la situación de estrés es momentánea, los mecanismos biológicos innatos permiten la adaptación a las circunstancias y dar la respuesta adecuada para resolver la situación. Si la situación de estrés se hace crónica, la propia respuesta biológica acaba siendo perjudicial para el organismo.

ESTRÉS ANTICIPATORIO 16

La respuesta biológica de estrés puede producirse también en ausencia de estímulos sensoriales reales. Estas respuestas, denominadas, anticipatorias, son generadas por la memoria condicionada o por predisposiciones innatas propias de la especie.La respuesta anticipatoria reactiva depende de la experiencia previa, es aprendida y se desencadena cuando se encuentra de nuevo el estímulo condicionado. La respuesta anticipatoria está relacionada con el estrés psicológico, que se exacerba cuando no se ven salidas a la frustración y cuando la situación de estrés está fuera del control.

EFECTOS:

Los efectos del estrés en el organismo están mediados por su influencia en la cadena hipófisis - hipotálamo - suprarrenal y la consiguiente liberación de corticotrofina, ACTH y glucocorticoides.

Los glucocorticoides ponen en marcha múltiples procesos catabólicos, que preparan al organismo para dar una respuesta rápida y eficaz a los requerimientos del entorno. Pero por su propia naturaleza esta respuesta no se puede sostener durante mucho tiempo, porqué en caso contrario el organismo enferma y puede incluso morir (Sapolsky, 1996)17 .

Está demostrada la influencia del estrés en variadas patologías tanto físicas como psicológicas (desde repetición de problemas agudos infecciosos o alérgicos, descompensaciones de patologías crónicas, accidentes, aparición o mala evolución de cánceres, depresión, etc.) y en general, en la calidad de vida, por asociarse a múltiples síntomas, tales como cefalea, dolores musculares, trastornos del sueño, problemas de concentración, dificultad en las relaciones interpersonales, etc.

Es relevante, frente a un modelo holístico, considerar el papel de los estresores sociales. Se ha sugerido una clasificación en 18 :- Sucesos vitales: cambios agudos que requieren reajustes drásticos durante un corto período de tiempo; por ejemplo, “estrés reciente”,

- Estrés de rol: demandas persistentes que requieren reajustes durante períodos de tiempo prolongados; por ejemplo, “estrés crónico”, y

- Contrariedades cotidianas: mini-eventos que requieren pequeños reajustes diarios; por ejemplo, los sucesos menores o “estrés diario”.

El afrontamiento del estrés consiste en todos los esfuerzos cognitivos o conductuales que emplea el sujeto para hacer frente a las demandas estresantes y/o al malestar emocional asociado a la respuesta del estrés (Lazarus y Folkman, 1984; Sandín, 1999).

Los equipos de salud de atención primaria, diariamente se enfrentan a la situación de individuos con distintos niveles de estrés afectando su calidad de vida. Estos equipos requieren estrategias que ayuden a los individuos y sus familias a:

Prevenir el estrés: reconocer las fuentes de estrés en su vida y adaptarse a ellas de manera armónica.

Reducir los efectos del estrés en su vida: personas que estando sometidas a altos niveles de estrés psicosocial presentan sintomatología.

EVIDENCIAS:De acuerdo con Pearlin (1989), el afrontamiento del estrés, con independencia de cuál sea la naturaleza del estresor, puede actuar, cambiando la situación de la que emergen los estresores, modificando el significado de la situación para reducir su grado de amenaza, o reduciendo los síntomas del estrés.

Existe suficiente evidencia que sugiere un papel importante del apoyo social como factor protector de la salud en los individuos sometidos a situaciones de estrés social (Aneshensel, 1992; Cockerham, 2001; Menaghan, 1983; Thoits, 1995; Wheaton, 1985).

Entre los diversos modelos que buscan explicar la influencia del apoyo social sobre la salud, está el basado en el concepto de amortiguación del estrés (Aneshensel, 1992).

De acuerdo con el modelo de amortiguación el apoyo social actúa protegiendo al individuo durante los momentos de estrés, potenciando la adaptación del individuo. El apoyo social puede reducir el impacto del estrés (1) eliminando o reduciendo el propio estresor; (2) reforzando la capacidad del individuo para hacer frente al estresor, o (3) atenuando la experiencia del estrés una vez que se ha puesto en marcha.

La hipótesis de los efectos directos, por el contrario, presupone que el apoyo social ejerce efectos positivos primarios sobre la salud, siendo por tanto estos efectos independientes de los efectos del estrés (Belloch, Sandin & Ramos 1995, p. 33).

Un estudio multicéntrico caso - control, evaluó la importancia de los factores psicosociales en la producción de infarto al miocardio (52 países)19 : Los casos reportaron una mayor prevalencia de todos

16 http://www.neuroclassics.org/ESTRES/ESTRES.htm / 17 http://www.neuroclassics.org/ESTRES/ESTRES.htm / 18 El estrés: un análisis basado en el papel de los factores sociales. Bonifacio Sandín. (Universidad Nacional de Educación a Distancia, España). http://www.aepc.es/ijchp/articulos_pdf/ijchp-65.pdf

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los factores estresores tenidos en cuenta en el estudio que los controles. Ver tabla 1. El PAR de las variables osciló entre el 8 y 16%, y colectivamente se observó un PAR del 33%. Conclusión: Los estresores psicosociales se asociaron de manera independiente y significativa con un incremento en el riesgo de infarto agudo de miocardio. Si esta asociación es verdaderamente causal, la importancia de factores psicosociales sería mucho más importante de lo habitualmente reconocido y contribuiría a una proporción sustancial de los IAM en el mundo.

Respecto al trabajo de los equipos de APS frente al estrés, las estrategias susceptibles de ser usadas han sido de tipo individual o grupal, educativas, cognitivo - conductuales.

Las estrategias cognitivas son variadas: aserción encubierta, solución de problemas, combatir los pensamientos autodestructivos, desensibilización sistemática, la visualización, etc.

Las estrategias conductuales abarcan desde ejercicios de respiración, respiración profunda - relajación.

Otras recomendaciones se centran en actividades placenteras tales como: lectura, hobbies, caminatas, actividad física y cultural, por nombrar algunas.

Combinación de estrategias y adecuadas a cada persona pareciera ser lo recomendable.

Las revisiones muestran que no hay evidencia científica de que educar y aconsejar a la población general sobre la identificación de la depresión, la ansiedad o el estrés, sea beneficioso o no lo sea. Sin embargo, se recomienda educar y asesorar sobre salud mental ya que estos problemas son muy prevalentes, se dispone de tratamientos efectivos, el diagnóstico puede ser difícil, a veces es ignorado tanto por el profesional como por el individuo y su familia, y se puede disponer de mensajes escritos con información clara y útil.

El programa Mindfulness based stress reduction (conocido como MBSR) fue propuesto por el Dr. Jon Kabat - Zinn y colaboradores en la University of Massachusetts Medical Center-Stress Reduction Clinic y ha sido aplicado en diversos problemas de salud, en su versión original y con algunas modificaciones. Su traducción es “meditación de conciencia plena” y es una práctica común de la Medicina Integrativa para la reducción del estrés y en consecuencia reducir los efectos de éste.

Una revisión sistemática 20 evaluó el efecto del “mindfulness-based stress reduction” sobre los trastornos del sueño, no encontrando suficientes evidencias que estos programas logren mejorar ni la calidad ni la cantidad de sueño.

Este estudio evaluó la evidencia de que el sueño puede ser mejorado a través de la técnica llamada “mindfulness-based” para reducir el estrés, la que se basa en una intervención psicoeducativa que ayuda a los individuos a la autoevaluación y reformulación

de pensamientos preocupantes e intrusivos. Se encontraron 38 artículos relacionados. 7 cumplieron los criterios de inclusión.

Concluye: A la fecha los estudios controlados no han logrado comprobar los efectos positivos de la técnica analizada (mindfulness-based). Sin embargo hay alguna evidencia que sugiere que una mayor práctica de este tipo de técnicas se asocia con mejorías en el sueño y que las personas que la practicaron experimentaron una disminución en los procesos cognitivos que interfieren en el sueño (por ej., preocupaciones). Se necesitan más investigaciones usando escalas estandarizadas del sueño con particular atención en la importancia de la práctica de la técnica mindfulness-based.

Otro estudio 21 de tipo antes - después aplica la misma técnica incorporando relajación, meditación, yoga y práctica en el hogar, a pacientes con cáncer, con el objetivo de estudiar sus efectos en calidad de vida, síntomas de estrés y niveles de dehidroepiandrosterona, cortisol y melatonina, concluye que el programa de Mindfulness se asoció a una mejoría en la calidad de vida y disminución en los síntomas de estrés en pacientes con cáncer de mama y próstata y demostró posibles efectos positivos sobre el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.

Este programa piloto es una investigación preliminar sobre la relación entre los programas de Mindfulness y los niveles hormonales, dejando en evidencia la necesidad de más estudios controlados al respecto.

Un tercer estudio 22 , usa la misma técnica, con un diseño controlado no randomizado para evaluar el efecto del programa sobre la función inmune y calidad de vida en mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama.

En la primera evaluación (antes de comenzar el programa mindfulness) se observó en ambos grupos un descenso en la actividad de las células NK (natural killers), en la producción de interferón gama junto a un aumento en la producción de las IL-4, IL-6 e IL-10 y en los niveles plasmáticos de cortisol.

A través del tiempo las mujeres del grupo intervenido (con el programa Mindfulness) re-establecieron sus niveles de células NK y niveles de citokinas. En contraste las mujeres del grupo control mostraron una reducción progresiva en los recuentos de células NK y en la producción de interferón gama, junto con un aumento progresivo de la producción de IL 4, IL-6 e IL-10.

Además las mujeres del grupo intervenido tuvieron niveles plásmaticos de cortisol más bajos, mejores niveles de calidad de vida y una mayor capacidad de enfrentar situaciones difíciles que las del grupo control. En resumen el programa de Mindfulness es factible de realizar y efectivo en mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama en estadios tempranos.

19 http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=1547&vol=8&nr_bi=1&ano=2005 / 20 Winbush NY, Gross CR, Kreitzer MJ. The effects of mindfulness-based stress reduction on sleep disturbance: a systematic review. / 21 Carlson LE, Speca M, Patel KD, Goodey E.Department of Psychosocial Resources, Tom Baker Cancer Centre, Alberta Cancer Board, 1331 29 Street NW, Calgary, Alta, Canada T2N 4N2. lcarlso@ucalgary.ca / 22 Witek-Janusek L, Albuquerque K, Chroniak KR, Chroniak C, Durazo-Arvizu R, Mathews HL. Niehoff School of Nursing, Loyola University of Chicago, Maguire Center, Room 2840, 2160 South First Avenue, Maywood, IL 60153, USA. ljanuse@luc.edu

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7. BIBLIOGRAFÍA:

1. CABEZAS PEÑA M. del CARMEN: Evidencias de las intervenciones sobre los estilos de vida (PARTE I y II) Unidad de Investigación de la Fundación Jordi Gol I Gurina - Institut Català de la Salut. Grupo de Educación Sanitaria del PAPPS- semFYC

2. DUNCAN, P. Estilos de Vida. En Medicina en Salud Pública. 1986.

3. GIRALDO Z., L.F. Familia y teorías de desarrollo. En Cuadernos de Familia (2). Universidad de Caldas. Manizales 1987.

4. MANFRED Max - Neff. Desarrollo a Escala Humana. Cepaur. Fundación Dag Hammarskjold 1986.

5. O.P.S. La Atención de los Ancianos: Desafío para los años noventa. Washington 1994.

6. PSZEMIAROWER, N.P. y PSZEMIAROWER S.N. Calidad de Vida y Desarrollo en la Vejez. En Revista Geriátrica, 1992; 8 (1): 33 - 37.

7.http://www.paho.org/spanish/dd/pub/TopicHome. asp?TP=&KW=reviewedPublicationsULS&Lang= S&Title=Estilos%20de%20vida

8. Canadian Task Force: http://www.ctfphc.org.

9. Versión interactiva de actualización periódica con recomendaciones basadas en evidencias: http://pda.ahrq.gov

10. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendation, Rationale Statements, Evidence Summaries, Systematic Evidence Reviews: www.preventiveservices.ahrq.gov

11. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline. Preventive Counseling and Education. Nine edition. June 2004. www.icsi.org

Nota: gran parte de las referencias se encuentran a pié de cada página.

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Nineas, unidad de atención de niños/as con necesidades especiales de atenciones en saludAutor: Dra. Ana María Cabezas Tamayo, Médica Familiar, Jefa administrativa Unidad NINEAS, acabezas@ssmso.cl

MARCO TEÓRICO Y REFLEXIONES

1) Desarrollo de la Medicina: nuevos frentes de acción

La sociedad en su conjunto realiza esfuerzos importantes en el rescate de vidas amenazadas. El progreso actual de la Medicina ha derivado no sólo en una drástica reducción de las muertes de niños, tanto en su componente neonatal como infantil, sino que, con el apoyo de las diversas especialidades pediátricas ha dado acceso a un número creciente de niños, a una vida más plena. Las modernas técnicas de reanimación, la implementación tecnológica y el poderoso arsenal farmacológico de las unidades de cuidados críticos, han tenido un efecto muy positivo, tanto en la sobrevida de un gran número de pacientes pediátricos como sobre su calidad de vida.

Sin embargo, este impactante éxito en el rescate de vidas infantiles en riesgo, se ha acompañado de un aumento en la cantidad de pacientes que sobreviven con secuelas o discapacidades de diferentes magnitudes.

Es extraordinariamente complejo para los equipos de salud no especializados en el tema, dar apoyo a un paciente enfrentado a una enfermedad que jamás será “curada”, y que padecerla, le acarreará discriminación social, educacional o laboral; de allí que se hace imprescindible la generación de grupos coordinados, para cuidar integralmente al paciente cuya enfermedad se “universaliza”, tanto en el ámbito amplio de su propia persona, como en el entorno humano más cercano a ella.

A partir de este concepto integral, en una relación más respetuosa de la autonomía del enfermo y con una concepción menos paternalista del quehacer en salud; los grupos multiprofesionales podrán elaborar, junto al paciente, con su compromiso, el de su familia y el de la comunidad, las estrategias adecuadas para resolver sus necesidades.

Para dar solución a las “necesidades especiales de atención en salud”, se deberá superar las asignaciones tradicionales, tales como el rol de curar asignado al médico y el de cuidar a la enfermera. Del mismo modo habrá que revisar la concepción de ambas actividades habitualmente consideradas como opciones alternativas, o curar o cuidar, y no complementarias, curar y cuidar.

La realidad concreta no está representada exclusivamente en las alternativas de vivir o morir, sino que, la pregunta cada día más frecuente entre los padres o cuidadores de estos niños se refiere a las características que tendrá su vida futura. Su Calidad de Vida.

De esta forma los conceptos del “curar” y “cuidar” no se contraponen entre sí, ni tampoco contradicen un enfoque del paciente desde su diagnóstico como causalidad o desde su discapacidad o necesidad, como consecuencia. Es necesario, no sólo profundizar en el horizonte de las acciones médicas, sino que también extenderse,

de una manera armónica y coherente, hacia aspectos psicológicos, sociales y funcionales. Desde una mirada profunda y holística. 2) Acompañamiento asistencial; un desafío de coordinación

Uno de las sensaciones más radicales que afecta a la familia, cuando uno de estos niños sufre un severo compromiso crónico de sus capacidades básicas biológicas, psicológicas o funcionales, es un profundo sentimiento de abandono y la sensación de ausencia de una red de apoyo integral, efectivo, persistente en el tiempo y personalizado.

Existe pues la necesidad de elaborar esta red, fundada en los requerimientos de los pacientes y sus familias, red que debe estar próxima y accesible para ellos e integrada por todas las organizaciones validadas y expertas en la variada gama de necesidades que ciertamente surgirán al profundizar en el conocimiento de este tipo de pacientes; empleando, tanto recursos del Servicio local de salud, como del extra-sistema; de las organizaciones gubernamentales y de las ONG.

Emplear coordinadamente todos estos recursos, que hoy día están muy dispersos, potenciar la resiliencia individual y familiar, diseñar estrategias de autocuidado, son formas posibles para desarrollar estructuras de apoyo que se proyecten, acompañen y cuiden a estos grupos vulnerables hasta su traspaso a equipos apropiados para el acompañamiento durante la etapa adulta.

Es importante señalar que la coordinación es la mejor forma de proveer servicios eficientes y, que, estimamos como un principio básico en la visión del proyecto NINEAS, que las perspectivas de la familia y su presencia estén incluidas en todos los aspectos del sistema.

PROYECTO NINEAS SSMSO

Misión

NUESTRA MISIÓN”Lograr ser una Unidad que aporte seguridad y cuidados especiales a los niños con enfermedades crónicas y sus familias, de manera que sea un paso transitorio efectivo y eficiente desde la atención secundaria hasta su hogar, delegando en la Atención primaria de salud y en sus propias potencialidades como familia los cuidados y entrega humana posteriores a su alta, mejorando así la confianza y calidad de vida de estas familias, integrándolas en conjunto a la Red Social y comunitaria”.

El proyecto NINEAS contempla, acompañar a estos pacientes en el curso de su desarrollo hacia la etapa del adulto, minimizando hasta donde sea posible sus limitaciones, potenciando todas aquellas áreas normales residuales, tanto biológicas, como psicológicas, afectivas y funcionales; fortaleciendo las redes de apoyo tanto al interior del hogar, como las externas y coordinando cada paciente

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bajo la supervisión de un médico de cabecera.

La coordinación tiene por objeto el mantener actualizado el conocimiento del estado biológico, psicológico, social y funcional del paciente, para la adecuada información del interesado, su familia y el resto de grupo tratante, incluyendo los equipos de atención primaria, quienes progresivamente deberán transformarse en pilar fundamental de la integración social.

Proporcionar a estos niños y jóvenes, un médico de cabecera que conozca en profundidad su situación, el cual junto a un grupo de profesionales de salud expertos y sus propias familias, trabajen en conjunto mejorando la interacción entre equipo de salud y paciente, generando una dinámica en la cual se concilien los principios éticos de la autonomía, la justicia, la beneficencia y la no maleficencia.

Todo esto, a fin de lograr oportunamente un diagnóstico preciso, reducir las muertes evitables, prevenir el desarrollo de enfermedades secundarias a condiciones crónicas e invalidantes, optimizar su calidad de vida mediante un adecuado y oportuno acceso a profesionales idóneos y apoyo terapéutico.

El equipo de trabajo NINEAS, pretende asistir al niño o joven a fin de lograr o mantener una capacidad funcional suficiente y adecuada para desarrollar actividades de la vida diaria apropiadas para su edad o madurez. Entregar acceso a terapias y servicios especiales de salud y relacionados a ella, también a exámenes y medicamentos importantes para el manejo de su condición, permitir que estos niños tengan la posibilidad, si les son necesarios, de obtener los insumos fijos o prótesis que les ayuden a compensar su discapacidad, así como acceder a insumos médicos importantes en su terapia, que por su costo pudiesen crear una barrera económica.

Será parte importante de la misión del equipo NINEAS, la prevención de complicaciones y secuelas y el fortalecimiento de la condición bio-psico-social y funcional de los niños con necesidades especiales de atención en salud; para lo cual deberá desarrollar su capacidad coordinadora como equipo de trabajo. Esto a fin de imbricar todos los recursos disponibles, incorporando las redes accesibles, los equipos humanos disponibles, en todos los puntos de la red necesarios, tanto en el área estatal como no gubernamental.

De este modo se buscará resolver, hasta donde sea posible, el conjunto de necesidades especiales de atención de salud derivadas de la condición crónica de los pacientes y su núcleo familiar, dando apoyo integral al paciente hasta la resolución de sus necesidades especiales de salud, o manteniendo ese apoyo hasta el momento de traspaso a un equipo experto de profesionales de la salud de adultos.

CARACTERIZACIÓN DE LOS CUIDADORES Y POBLACIÓN BAJO CONTROL

Característica de los cuidadores

Desde el año 2010 se ha obtenido y estructurado la información relacionada con los pacientes, con la finalidad de ir conociendo datos demográficos y clínicos de los niños/as a cargo, realizando censo una vez por año para identificar nuestra población activa e ir actualizando las datos, principalmente para trabajar en red con la Atención Primaria. A Junio de 2011 hay un total de 523 niños y niñas activos, recibiendo atención según su necesidad como familia, dependiendo de la autonomía que el niño/a va adquiriendo con el

tiempo. Cabe señalar que un grupo importante de niños/as no lo logrará totalmente y dependerá de su cuidador para el resto de su vida.

Como una forma de conocer el perfil del universo de padres, que son los principales cuidadores de los niños en particular las madres, se realizó una investigación, a cargo de alumnas de Trabajo Social titulada “ Cuidador informal en niños y niñas con necesidades especiales en salud “: un camino por recorrer 1 La finalidad de la investigación fue conocer la situación social de los cuidadores informales, la muestra fue de 48 familias seleccionadas de manera aleatoria (de un total de 512 familias), pertenecientes a la Unidad NINEAS.

Algunos resultados que destacan son:

- Más de la mitad de los cuidadores informales son jóvenes, entre los 31 y 40 años, por lo que hay una responsabilidad parental y una preocupación por generaciones futuras, en este caso preocupación por sus hijos NINEAS. Pero existe además un 10% de los cuidadores que tienen entre 15 y 20 años, adolescentes, cuyos roles se van integrando gradualmente hasta la adultez, en estos casos estos cuidadores no han alcanzado la madurez psicológica y social necesaria para asumir con responsabilidad el desafío de ser padres. Este rol lo asume en forma obligada, sin tener espacio para crecer como persona, teniendo como consecuencia el retiro del sistema educacional.- Principalmente son cuidadores mujeres (99%),madres provenientes de familias nucleares, con ingresos entre $71.000 y $200.000, dependientes económicamente de un tercero, clasificando socioeconómicamente al grupo familiar en el quintil más bajo.- Con respecto al nivel educacional, los 48 cuidadores entrevistados presentan algún tipo de educación y la enseñanza media completa representa la mayor cantidad, sin embargo estos estudios son insuficientes para tener una vida laboral aceptable. Esta temática no influye en el cuidado básico del niño con necesidades especiales, dado que está basado en el vínculo afectivo.- En relación al tipo de familia, predomina el tipo nuclear en un 54.2%, se caracterizan por vínculos y por relaciones afectivas, ofreciendo cuidados y protección a los niños, asegurando su subsistencia en condiciones dignas, constituyéndose roles y funciones entre los integrantes.- La situación laboral de los cuidadores, en un 95.9% de los casos no tiene trabajo, está cesante o dejó de trabajar por cuidar al niño/a.- Estado de salud: 70,8 % de los cuidadores refiere no tener ninguna enfermedad, un 29.2% posee algún tipo de enfermedad como hipertensión arterial, asma, diabetes, entre otras. Las enfermedades realmente asociadas a las problemáticas del cuidador como por ejemplo lumbago, estrés, depresión, no han sido diagnosticadas ni reconocidas por los sujetos del estudio.- Respecto a la solución de las dudas un 64% de los cuidadores declara acceder a la solución de sus dudas por parte de los profesionales de NINEAS, el resto, 35.4 % aclara sus dudas sin acceder al personal de salud.

Características de la población bajo control

En el último censo Junio 2011, se constató una población activa de 523 entre niños y niñas en total. Se dispone de tarjetero de fichas en la Unidad de NINEAS, separadas de la ficha central del Hospital, lo que permite mayor disponibilidad de información y control de la población activa, pesquisando inasistencias mes a mes, como una de las ventajas.Con respecto a los grupos etarios, la población se concentra en

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los niños (as) preescolares y de 6 a 15 años, con un 37% y 27% respectivamente.(Grafico 1 al final del estudio.)

ASISTENCIA

Existe un porcentaje de un 88% de usuarios asistentes y un 12% de inasistencia, en el período de 1 año. Siendo un muy buen indicador para una población con condiciones crónicas, ya que, en general la asistencia de pacientes con patologías crónicas es baja, por ejemplo en los programas de enfermedades cardiovasculares del adulto en APS la cifra de inasistencia es entre 20% y 30%. Más aún, considerando que esta población tiene serias dificultades por otras razones: enfermedades agudas, hospitalizaciones frecuentes y de traslado como las principales.

PROCEDENCIA COMUNAL(Grafico 2 al final del estudio.)

La mayoría de nuestra población proviene de la Comuna de Puente Alto con un 62% (325 niños) junto con La Florida con un 26% (136 niños), llegando a un total de 88%, en segundo lugar están las comunas de Pirque y La Pintana con un 3% cada una. En el caso de esta última son pacientes del Hospital Padre Hurtado el cual no tiene todas las especialidades para atender a estos niños.

EVALUACION NUTRICIONAL DE PBC

El estado nutricional es uno de los datos más importantes para focalizar intervenciones con el niño y apoyar en alimentos especiales si fuera necesario, por el hecho de estar en NINEAS existe la oportunidad a través del seguimiento, pesquisar a tiempo y tratar por ejemplo en forma oportuna los estados extremos de malnutrición como es la desnutrición y la obesidad.(Grafico 3 al final del estudio.)

Se observa que la mayoría de la PBC está con un estado nutricional normal (63%), un 11% desnutridos, un 8% en riesgo, un 11% con obesidad, cifras que han disminuido en comparación al año precendente entre un 2 % a 3 %. Como se observa en gráfico siguiente, por grupo etario, que en la mayoría de los grupos prima la eutrofia y que la desnutrición en números absolutos es mayor en grupo de niños de 6 a 15 años.(Grafico 4 al final del estudio.)

Del total de 523 niños, 140(26.7%) reciben alimentos especiales porque su condición de salud así lo requiere. Esto se mantiene hasta que el niño se recupere de su estado nutricional deficiente.

AREAS DE DAÑO AL INGRESOEstos niños (as) tienen uno o más diagnósticos de tipo crónico, entonces no se puede hablar de patologías específicas o exclusivas, tienen áreas de daño predominante y eso es lo que se observa en el gráfico siguiente, este enfoque no guía al equipo en el acompañamiento del niño, es importante pero no “lo más importante”, sino que lo es su condición crónica y dependiente del día a día. Cada niño puede tener una o más áreas dañadas

simultáneamente.(Grafico 5 al final del estudio.)

Como lo esperado las áreas alteradas más frecuentes son las Neurológicas con un 56%, en segundo lugar están las Genopatías con un 27% y las cardiológicas con un 21%.

CONDICIONES DE SALUD ASOCIADAS Y PRIORIZADAS EN CENSO

En nuestra población existen condiciones o diagnósticos de salud asociados que requieren una adecuada vigilancia, ya sea del equipo de salud directamente y/o de la familia. Por esto, la importancia de identificarlos para poder pesquisar necesidades, insumos y estrategias de acompañamiento del grupo familiar. Estas condiciones se suman a las áreas de salud alteradas. Existe un 12% de pacientes prematuros, un 17.8% de pacientes ostomizados, un 4.9 % son oxígeno dependientes, un 4.6% son niños sordo, un 2.3% con fibrosis quística, un 17.2% con trastorno de deglución, un 17.9 % de niños dismovilizados severos. Cabe señalar que cada una de estas condiciones son necesidades específicas para estos niños y familias, requiriendo una capacitación individualizada y apoyo en insumos si es necesario.(Grafico 6 al final del estudio.)

COMENTARIO

Dada la complejidad de estos niños y el entorno familiar no siempre favorable, es que se necesita un cuidado estrecho, confiable e individualizado por parte de un equipo de salud, que vaya acompañando en este proceso, hasta que, tanto el niño como sus padres adquieran mayor autonomía en el cuidado.

Es un grupo de familias de alto riesgo social, siendo un desafío para toda la red asistencial, en donde la Atención Primaria debiera ser un pilar importante en el día a día, con un apoyo especializado del equipo NINEAS. Por sus problemas de acceso y movilización, sería ideal una atención lo más cerca de su domicilio, debieran ser familias fácilmente identificables para poder realizar acciones oportunas y de alta prioridad.

El programa infantil, a nivel Ministerial, ya está trabajando en el tema de los niños con necesidaes especiales, especificamente con el control sano dirigido a Atención Primaria . Esto es un importantísimo avance para la red asistencial, ya que se puede realizar un cuidado continuo a través del ciclo vital, donde la existencia de NINEAS como programa es y será un gran aporte.

“El cuidado asume una doble función de prevención de daños futuros y de regeneración de daños pasados”

Bibliografía1. Boero Chancy,M; Zambrano Fuentes. Tesis Escuela de Trabajo Social, Universidad Arturo Prat.

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Gráfico 1

Gráfico 2

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Gráfico 3

Gráfico 4

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Gráfico 5

Gráfico 6