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Consejería de Salud

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de

Andalucía

Informe Corto

Efectividad de las “superficies de alivio de presión” en la

prevención y tratamiento de las úlceras por presión

"Colchones de presión de aire alternante"

Sevilla, abril 2005 Informe 5 / 2005 Avda. de la Innovación s/n. Edificio ARENA 1

41020 Sevilla - ESPAÑA (SPAIN)

Teléfono +34 955006638, Fax +34 955006677 Email: [email protected]

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía Directora: Purificación Gálvez Daza www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA

aromero

Cuadro de texto

DEPÓSITO LEGAL: SE-1351-06

AETSA 2005 Colchones de presión de aire alternante

3

ÍNDICE

RESUMEN EJECUTIVO.................................................................... 4

INTRODUCCIÓN............................................................................... 6

MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................ 10

RESULTADOS................................................................................. 13

DISCUSIÓN ..................................................................................... 30

REFERENCIAS................................................................................ 32

CONCLUSIONES ............................................................................ 33


4

RESUMEN EJECUTIVO Título: Efectividad de las “superficies de aire alternante” en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Colchones de aire alternante.

Autores: María Angeles Gozalbes. Román Villegas Portero. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.

Documentación: Antonio Romero

Solicitado por: SAS. Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla). Unidad de Investigación.

Fecha de inicio: 24/01/2005

Fecha de finalización: 04/04/2005 Resumen:

Los dispositivos de alivio de presión son superficies especiales de apoyo, diseñadas específicamente para el manejo de la presión en pacientes que presentan úlceras por presión (UPP) o bien presentan riesgo de padecerlas.

El objetivo general del informe es sintetizar la información científica disponible sobre la evidencia de la efectividad de las superficies de aire alternante para mantener presiones bajas en enfermos encamados (hospitalizados y en domicilio), en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Y en particular de los colchones de aire alternante, considerados como superficies de alta tecnología.

Para la elaboración del presente informe se realizó una búsqueda en la bases de datos Cochrane Library (The Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracs of Reviews of Effectiveness y Controlled Trials Register), en el sitio Web de la National Guideline Clearinghouse) para buscar guías de práctica clínica, elaboradas con metodología basada en la evidencia e informes de evaluación de agencias pertenecientes a la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INHATA), en su Web. Se tomó como referencia una reciente revisión sistemática literatura, de la colaboración Cochrane, sobre “Superficies de apoyo para la prevención de las Úlceras por Presión”. Además se buscó en las bases referenciales PreMEDLINE, MEDLINE, CINHAL a fin de completar la búsqueda, hasta diciembre de 2004. La mayoría de los estudios presentaban problemas metodológicos. Encontramos como documentos más relevantes y recientes: una revisión Cochrane (Cullum 2004) y una guía (Guía Nice 2003); otras guías y tres informes de evaluación (Health Technology Assessment 2001, Agency for Healthcare Research and Quality 2001, Effective Healthcare Australia 2000), relacionados a continuación.

Conclusiones:

Ø En términos generales hay evidencia de que algunas superficies especialmente diseñadas, efectivamente, previenen el desarrollo de las UPP en pacientes de alto riesgo (aunque la definición de alto riesgo varía de unos estudios a otros). Estas superficies son los colchones de espuma de alta especificación.


5

Ø No disponemos de evidencia de suficiente calidad y replicada que permita recomendar las superficies de aire alternante, y en concreto los colchones de presión de aire alternante, sobre la alternativa de colchón de espuma de alta especificación u otras superficies.

Ø No hay estudios de calidad que muestren evidencia de que la

alternativa de colchón de aire alternante es mejor sobre el resto; al respecto, existen dos ensayos clínicos aún en curso.

Ø En el desarrollo de este informe, se ha puesto de manifiesto la

ausencia de estrategias estandarizadas en la práctica clínica para identificar los casos y proceder al tratamiento de las UPP ya instauradas, así como para identificar el riesgo de UPP e intervenir en su prevención desde el ingreso.

Ø El tratamiento del alivio de la presión ha de considerarse en su

conjunto: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales de apoyo y protección local ante la presión; la superficie de alivio no puede sustituir a los otros elementos.


6

INTRODUCCIÓN Los dispositivos de alivio de presión, entre los que se incluye el

colchón de aire alternante, son superficies especiales de apoyo, diseñadas específicamente para el manejo de la presión en pacientes que presentan úlceras por presión o bien presentan riesgo de padecerlas.

Las úlceras por presión (en adelante, UPP) son zonas de daño

localizado en la piel y tejido subyacente, producida por presión prolongada, roce o fricción (Allman 1997); quedando en desuso el término úlcera por decúbito por no hacer referencia a la presión, factor determinante en la aparición de la lesión, y por excluir a las que no han aparecido en decúbito.

Las UPP aparecen en contextos hospitalarios y comunitarios;

generalmente sobre las prominencias óseas, como la base de la columna, las caderas y los talones; es un problema común en el cuidado de los pacientes sometidos a cuidados prolongados, sobre todo ancianos con movilidad limitada, en personas con déficit neurológicos (por ejemplo con lesiones en la médula espinal) y en pacientes con una enfermedad aguda grave (por ejemplo en unidades de cuidados intensivos).

Entre 1992 y 1996, la Agency for Health Care Policy and Research,

ahora Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) patrocinó una serie de 19 guías de práctica clínica; dos de ellas, sobre prevención y tratamiento de las UPP, (1993 y 1994, respectivamente) disponibles ambas en versión original y traducida al castellano en la página Web de la AHRQ.1

A partir de esta iniciativa son numerosos los profesionales que han

asumido estas guías y se han organizado en grupos de trabajo tanto de ámbito europeo como nacional y local. De ámbito europeo, como la European Pressure Ulcer Advisory Panel que desde su fundación en 1996 viene elaborando documentos relativos al tratamiento y prevención de las UPP (EPUAP 1997).2 De ámbito nacional como el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) constituido en 1994;3 este grupo es referencia de profesionales y grupos autonómicos, constituidos en nuestro país para el estudio y mejora de la calidad en el cuidado de las UPP, como lo es para el caso de los profesionales que recientemente, en nuestra comunidad autónoma, han desarrollado la “Guía Clínica de Cuidados de Úlceras por Presión” (Arboledas 2003), la “Guía para el cuidado del paciente con

1 http://www.ahcpr.gov 2 http://www.epuap.org 3 http://www.gneaupp.org


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úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas” (García 2001) y la guía de prevención y tratamiento “Cuidados de enfermería al paciente con úlceras por presión” (Rodríguez 2003); todas ellas basadas, en la evidencia disponible, siguiendo las directrices para prevención y tratamiento de la GNEAUPP.

Con relación a la epidemiología de las UPP, una reciente revisión

realizada en el Reino Unido, Canadá y los EE.UU. describió una prevalencia de UPP entre 4,4% en pacientes hospitalarios y un 37% en pacientes con cuidados paliativos (Kaltenhaler 2001). En el Reino Unido, el coste de la prevención y el tratamiento de las UPP, en un hospital general grande con 600 camas, se estimó en 600.000 y 3.000.000 dólares por año (Clark 1994).

La aparición de las UPP es relativamente frecuente y genera un

coste extra de la patología original, así como otros efectos indeseables tal como mayor morbilidad y mortalidad, y los producidos sobre la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. En nuestro país, el coste de la prevención y el tratamiento de las UPP, así como otros efectos colaterales de las UPP no está medido y no disponemos de datos epidemiológicos con suficiente precisión.

No obstante, la investigación de enfermería en el área de las UPP,

está experimentando un continuo avance y crecimiento (Sánchez 2004), a ello ha contribuido el GNEAUPP. Disponemos de datos procedentes del estudio piloto realizado por este grupo en la Rioja (Primer Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España). En hospitales de agudos la prevalencia fue del 12,26%, en las instituciones sociosanitarias, del 12,84% y en la comunidad del 0,26%, para el total de mayores de 65 años. Un 28,6% de los pacientes con úlceras por presión ingresados en hospitales utilizaba alguna superficie especial para el control de la presión, mientras que en la atención sociosanitaria lo hacía un 19,75% (Soldevilla 1999).

Las prevalencia y la tasa de incidencia de los pacientes con úlceras

en el hospital son indicadores de calidad de los cuidados de enfermería. Al ser la presión un factor determinante en la aparición de las UPP, su manejo es importante de cara a la prevención y el tratamiento. El paso previo al manejo de la presión es la identificación de personas a riesgo padecerlas, así como cuantificar la magnitud del riesgo. Esto es posible, mediante una escala de valoración (de probado valor predictivo) donde se tenga en cuenta aspectos como: el grado de movilidad, el estado nutricional, la incontinencia, el estado de conciencia y la sensibilidad cutánea. Algunas de las escalas son de amplia utilización, en nuestro medio, por su sensibilidad y especifidad para predecir el riesgo y su facilidad de uso (Braden 1990 y Norton 1989).

Una vez identificados los pacientes con riesgo y cuantificado el

mismo, hay que abordar una estrategia para el manejo de la presión. Éste incluye cuatro elementos: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión. Todo ello para mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrización de la UPP, si esta se ha producido. No obstante la elección de una superficie de apoyo no puede sustituir a ninguno de los otros tres elementos para el manejo de la presión.


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Cada año se incrementa en el mercado el número de dispositivos

para alivio de la presión (diferentes tipos de cojines, camas y colchones, tanto de baja como de alta tecnología) y son adquiridos como un recurso de cuidados críticos por instituciones sanitarias, o directamente por particulares, en la mayoría de las ocasiones sin suficiente información que se ajuste a la realidad de su efectividad y coste efectividad.

A fin de contribuir a un uso adecuado de las superficies de alivio de

presión, estos dispositivos necesitan ser evaluados y con ello disponer de elementos de juicio para determinar que dispositivo y en que situaciones está indicado su uso.


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JUSTIFICACIÓN Los colchones de presión alterna ó de aire alternante se emplean

actualmente en enfermos crónicos encamados tanto en hospitalización como en domicilio y ocasionalmente en postoperatorios prolongados para la prevención y tratamiento de las UPP. Con el objeto de proceder a un uso adecuado de los mismos, la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud, a demanda de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Valme (Sevilla), nos solicita informe de evaluación sobre la efectividad de los colchones de aire alternante frente a la alternativa de los colchones de espuma de gama alta.


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OBJETIVOS El objetivo general del informe es sintetizar la información científica

disponible sobre la evidencia de la efectividad de las superficies de aire alternante para mantener presiones bajas en enfermos encamados (hospitalizados y en domicilio), en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Y en particular, de los colchones de aire alternante, considerados como superficies de alta tecnología.

Para hacer operativos estos objetivos, formulamos la siguientes

preguntas: ¿En que medida las superficies de aire alternante reducen la

incidencia de las UPP, en comparación con los colchones de espuma de alta gama?.

¿Existen diferencias en cuanto a efectividad, en la prevención o

tratamiento, entre las distintas superficies de alivio de presión?


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MATERIAL Y MÉTODOS

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Para la elaboración del presente informe se realizó una búsqueda

en la bases de datos Cochrane Library (The Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracs of Reviews of Effectiveness y Controlled Trials Register), en el sitio Web de la National Guideline Clearinghouse) para buscar guías de práctica clínica, elaboradas con metodología basada en la evidencia e informes de evaluación de agencias pertenecientes a la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INHATA), en su Web.

Tomando como referencia una reciente revisión sistemática de la

literatura, de la colaboración Cochrane, sobre “Superficies de apoyo para la prevención de las Úlceras por Presión” (Cullum, 2004), se buscó en las bases referenciales PreMEDLINE, MEDLINE, CINHAL a fin de completar la búsqueda, hasta diciembre de 2004.

Se construyeron estrategias de búsqueda específicas para cada

una de las bases. La estrategia de búsqueda contempló “pacientes crónicos encamados tanto en hospitalización como en domicilio y ocasionalmente postoperatorios prolongados”, como intervención “uso de superficies de aire alternante para mantener presiones bajas”, y como medida de resultado “disminución de la incidencia de úlceras por presión, gravedad de la úlcera y posibles afectos efectos adversos”.

Se realizó una búsqueda secundaria, a partir de la bibliografía de

algunos artículos, búsqueda manual en revistas especializadas y se visitaron los sitios Web de las Sociedades Científicas y Colegios profesionales implicados en el tratamiento y prevención de las úlceras por presión.

Y finalmente, se buscaron ensayos clínicos en curso y se solicitaron

datos al hospital, solicitante de la consulta, para conocer las características técnicas de los colchones evaluados.

RECOPILACIÓN, CRITERIOS DE SELECCIÓN Y ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS ESTUDIOS

Una vez recabada, la información fue seleccionada de acuerdo con

su relevancia. Se ha puesto especial énfasis en localizar: 1) revisiones sistemáticas de la literatura (RSL), guías de práctica clínica (GPC) elaboradas con la metodología de medicina basada en la evidencia e


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informes de agencias de evaluación; 2) ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCAs); y 3) consenso de expertos y recomendaciones de Sociedades Científicas.

Respecto a los ECCAs seleccionados, cuado fue posible, la

magnitud del efecto de la intervención para producir un efecto beneficioso se expresó en Número Necesario a Tratar (NNT).4

Con relación a la GPC, Nice 2003, se incluyó como síntesis de sus

recomendaciones un algoritmo (Anexo 1). Finalmente, se realizado una valoración de los posibles sesgos de

los diferentes estudios seleccionados, así como una síntesis de todos los estudios seleccionados.

4 NNT es el valor inverso de la reducción del riesgo relativo absoluto, que

pudo ser extraído directamente en el caso de los ECCAs incluidos en la revisión Cochrane.


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CONSIDERACIONES GENERALES

Definición de úlcera por presión Una UPP es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes

originada por un proceso isquémico producido por la presión, fricción, cizallamiento o una combinación de las mismas. Se localizan habitualmente sobre protuberancias óseas, al estar el tejido blando comprimido entre éstas y una superficie externa. Como resultado de la hipoxia celular en la zona aparece una degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.

Factores de Riesgo Como factores de riesgo primarios además de las fuerzas de

presión, fricción y cizallamiento, existen otros factores asociados a la aparición de UPP, considerados en las principales escalas: estado general, estado mental, incontinencia, sensibilidad, exposición a la humedad, nutrición, relación talla/peso, aspecto de la piel, sexo, edad, patología de base e historia previa de UPP.

Clasificación y Estadiaje

En los ensayos sobre UPP se utiliza una variedad de sistemas de

clasificación. A continuación, se presenta un ejemplo de un sistema de clasificación usado con frecuencia y mostrado en la revisión sistemática Cohrane (Cullum 2004):

Grado I: Decoloración persistente de la piel, incluido el eritema persistente; decoloración azul/morado/negro.

Grado II: Pérdida parcial del espesor de la piel, que incluye la epidermis y la dermis.

Grado III: Pérdida total del espesor de la piel, que incluye el daño o la necrosis de los tejidos subcutáneos, pero no a través de la fascia subyacente y no se extiende al hueso, al tendón ni a la cápsula articular subyacentes.

Grado IV: Pérdida total del espesor de la piel con destrucción extensiva y necrosis tisular, que se extiende al hueso, al tendón y a la cápsula articular subyacentes.


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Cuidados de prevención y tratamiento La prevención se considera una actividad prioritaria en los cuidados

del paciente con riesgo de UPP y ésta debe continuar una vez desarrollada la lesión para evitar que progrese a estadios superiores, favoreciendo con ello el proceso de curación. Una vez realizada la valoración inicial, se instaura una estrategia de cuidados específicos de la piel, manejo de la presión (movilización, cambios posturales, protección local y superficies de apoyo) y cuidados generales (nutrición e hidratación, etc) realizando cada vez que sea necesario una reevaluación para reorientar las medidas preventivas y terapéuticas siempre que sea preciso. Superficies especiales de apoyo

Las superficies especiales de apoyo son aquellas superficies

diseñadas específicamente para el manejo de la presión, reduciéndola o aliviándola. Incluyen camas, colchones, cobertores o cojines de asiento. Son un elemento más, junto con la movilización, cambios posturales y protección local, en el manejo de la presión y pueden actuar: 1) superficies que reducen la presión, no necesariamente por debajo de los niveles que impiden el cierre capilar y 2) sistemas de alivio de presión, produciendo una reducción del nivel de la presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar, además de eliminar la fricción y cizallamiento.

La clasificación de superficies de apoyo manejada por la GENEAPP

es la siguiente: Superficies estáticas Colchonetas-cojines estáticos de aire Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas) Colchonetas de espumas especiales Colchones-cojines viscoelásticos Superficies dinámicas Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire Camas y colchones de posicionamiento lateral Camas fluidificadas Camas bariátricas Camas que permiten el decúbito y la sedestación En el presente informe se toma como referencia la clasificación,

según tipos de intervención, incluida en la revisión sistemática sobre “Superficies de apoyo para la prevención de las Úlceras por Presión” (Cullum, 2004); no encontramos diferencias sustanciales con la de la GNEUUP, pero si es más explicativa (ver Tabla 1).

Colchón de aire alternante Es una ayuda técnica que ofrece una superficie conformada por

celdas de aire que se inflan y desinflan secuencialmente y alivian la


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presión en diferentes sitios anatómicos durante periodos cortos; pueden incorporar o no, un sensor de presión. Son numerosos los modelos disponibles en el mercado y varían en sus características (motor, sensor de presión, etc).

Colchón estándar de hospital A pesar de la calificación de estándar, las características técnicas

del colchón considerado estándar varía de un centro a otro, e incluso a lo largo del tiempo varía en el mismo hospital.

A modo de ejemplo, se ofrecen las características técnicas de un

colchón estándar utilizado en uno de nuestros centros hospitalarios: Dimensiones: Dos tamaños (80x180x16 y 90x180x16) Composición: Espuma de poliuretano Densidad: 25 Recubrimientos: Funda hidrofugada

Población diana Pacientes con riesgo de presentar UPP.

Recomendaciones de uso de las superficies especiales de apoyo, según la GNEUPP

Uno de los documentos de apoyo5 de la GNEUPP, recoge las

recomendaciones de uso de las superficies especiales de apoyo. Se recomienda su uso como un material complementario que no sustituye al resto de las otras medidas de manejo de la presión (movilización, cambios posturales y protección local). Su uso dependerá del riesgo detectado de desarrollar UPP y la situación clínica del paciente:

§ Paciente de riesgo bajo: Preferentemente superficies estáticas

(colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…)

§ Pacientes de riesgo medio: Preferentemente superficies dinámicas (colchonetas alternantes de aire de celdas medias,…) o superficies estáticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas viscoelásticos)

§ Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas)

5 Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión

y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003http://www.gneaupp.org/documentos/ gneaupp/prevencion.pdf


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§ Los pacientes de riesgo medio y alto deberán utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión mientras estén en sedestación.


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RESULTADOS A pesar de la amplia bibliografía existente sobre la prevención y

tratamiento de las UPP, la mayoría de los estudios publicados presentan problemas metodológicos. Eliminando las duplicidades en la publicación, y eliminando los estudios que no cumplieron los criterios de inclusión predeterminados, encontramos como documentos más relevantes y recientes: una revisión Cochrane (Cullum 2004) y una guía (Guía Nice 2003); otras guías y tres informes de evaluación (Health Technology Assessment 2001, Agency for Healthcare Research and Quality 2001, Effective Healthcare Australia 2000), relacionados a continuación.

Tomando como referencia la última revisión Cochrane (Cullum

2004), se identificaron 6 ensayos clínicos pero uno de ellos no estaba terminado. Tres de los finalizados pudimos conseguirlos a texto completo (Russell a 2003, Russell b 2003 y Sanada 2003), pero no fue así en el caso del único estudio de coste-efectividad que en principio podría aportar datos de interés, puesto que en sus objetivos contempla, además de resultados de efectividad clínica, resultados de coste-efectividad (Ohura 2004). De los dos restantes el primero de ellos (Ismail 2001) se trata de un ensayo clínico de tamaño muestral muy pequeño y desarrollado en un contexto muy específico. El último (Nelson 2003), aunque podría aportar resultados de interés, ya que es un ECCA de amplia muestra que además de medidas de efectividad clínica contempla un estudio de coste-efectividad, aun no está finalizado.

Estos estudios analizados no aportan elementos para mejorar la

evidencia de forma sustantiva, sobre la efectividad de las superficies de aire alternante para mantener presiones bajas en enfermos encamados (hospitalizados y en domicilio), en la prevención y tratamiento de las UPP y, en particular, de los colchones de aire alternante.

A continuación, pasamos a describir los aspectos más relevantes

de estos estudios seleccionados.

REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA LITERATURA

1 Cullum, N; McInnes, E; Bell-Syer, SEM; Legood, R. Support surfaces for pressure ulcer prevention (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.6

El objetivo de esta revisión era conocer en qué medida las superficies de alivio de presión (cojines, camas, cobertores de colchones,

6 Una versión anterior ha aparecido también como una revisión Cochrane

(Cullum 2001): Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW.. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.


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y los reemplazos de colchones reducen la incidencia de las UPP en comparación con otras superficies de apoyo estándar y conocer la eficacia de las diferentes superficies de alivio, comparadas entre sí. Consideraron pacientes que recibieron asistencia sanitaria y presentaban riesgo de aparición de UPP, en cualquier contexto. Se incluyeron los estudios que evaluaron las intervenciones recogidas en la Tabla 1, superficies de las consideradas de baja, alta u otras tecnologías.

Tabla 1.- Tipos de intervención incluidas en la revisión Cullum 2004

Superficies de baja

tecnología Superficies de alta tecnología Otras superficies

Colchones de espuma estándar

Colchones/cobertores de espuma alternativa (p.ej. espuma enrollada, espuma cubicada): son

adaptables y su objetivo es redistribuir la presión sobre un superficie de contacto mayor

Colchones/cobertores de gel: mecanismo de acción como los anteriores

Colchones/cobertores de fibra: mecanismo de acción como los anteriores

Colchones/cobertores de aire: mecanismo de acción como los anteriores

Colchones/cobertores de agua: mecanismo de acción como los anteriores

Colchones/cobertores de gránulos: mecanismo de acción como los anteriores

Badanas: mecanismo de acción propuesto incierto.

Colchones/cobertores de presión alterna: El paciente se acuesta sobre bolsas de aire que se inflan y desinflan secuencialmente y alivian la presión en diferentes sitios anatómicos durante períodos cortos; pueden incorporar un sensor de presión.

Camas de aire líquido: el aire caliente circula a través de finos gránulos de cerámica cubiertos por una lámina permeable; permite n el apoyo sobre una superficie de contacto mayor. Camas de baja pérdida de aire: los pacientes se apoyan en una serie de bolsas de aire a través las cuales pasa aire caliente.

Camas/armazones ortopédicos: actúan ayudando al cambio de posición manual del paciente o rotando e inclinándolo mediante un motor.

Cojines para silla de ruedas: pueden ser adaptables y, por consiguiente, reducir las presiones por contacto al aumentar la superficie de contacto, o mecánicos, p.ej. de presión alterna.

Coberto res de la mesa de operaciones: como los anteriores.

Protectores de extremidades: almohadillas y cojines de diferentes formas que protegen las prominencias óseas.

Se identificaron 41 ensayos clínicos aleatorios de los cuales 21 ensayos eran de pacientes con piel sana; 4 de pacientes con úlceras mayores que las de Estadio1; 3 de pacientes con y sin UPP; y en 13 de los ensayos, el estado de la piel era incierto.

Los contextos de estudios fueron variados: mesa de operaciones,

unidad de cuidados intensivos, ortopedia, urgencias y hogares y salas de atención de edad avanzada, médicas y quirúrgicas. Tres ensayos evaluaron cojines, dos evaluaron el uso de badanas, y tres consideraron el uso de camas ortopédicas/tratamiento cinético. Los restantes estudios evaluaron diferentes colchones, cobertores y camas.

Los resultados primarios fueron la incidencia de nuevas UPP y los

grados de nuevas úlceras por presión. Se consideraron todos los estudios, independientemente del sistema de clasificación utilizado, y de que las úlceras de Grado I se hubieran descrito o no, siendo más confiables los estudios que compararon la incidencia por gravedad de la UPP. Como resultados secundarios se consideraron, cuando estuvieron disponibles,


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los costos de los dispositivos, la comodidad del paciente, la durabilidad, confiabilidad y la aceptabilidad de los dispositivos.

La metodología aplicada fue la propia de una revisión sistemática

Cochrane y fue sometida a una revisión por pares. Se extrajeron los datos, se evaluó la calidad metodológica de los estudios (tamaño, criterios de inclusión, asignación de la intervención, cegamiento de la evaluación y comparabilidad inicial de los grupos de intervención informada por las escalas de valoración utilizadas) y se realizó una síntesis de los datos: Riesgo Relativo (RR), Intervalos de confianza al 95% (IC del 95%). Cuando más de un ensayo comparó dispositivos similares se agruparon para su análisis. En función de la hetereogeneidad, estadísticamente significativa o no, se emplearon modelos estadísticos de efectos aleatorios y fijos para agrupar los datos o sólo fijos. Para el metaanálisis se supuso que el RR permaneció constante para las diferentes duraciones del seguimiento.

Resumen de los resultados:

Las diferentes alternativas de espuma frente al colchón estándar de espuma para hospital puede reducir la incidencia de las UPP en las personas en riesgo (RR= 0,40; IC 0,21-0,74).

Los hallazgos de esta revisión no sustentan la efectividad de los

dispositivos de presión alterna, frente a los de baja presión constante (RR= 0,82 IC 0,57-1,19), al igual que la de los diferentes dispositivos de presión alterna entre si para la prevención de UPP.

No hay evidencias suficientes para concluir acerca del valor de los

cobertores de alivio de presión en quirófano y que en el postoperatorio reducen la incidencia de las UPP después de la cirugía (RR= 1,13 IC 0,51-2,50), ni de los cojines para asiento, de los diversos dispositivos de baja presión constante y de los cobertores de camilla de servicio de urgencias como estrategias de prevención de UPP (RR=0,61 IC 0,37-1,00).

Hay resultados alentadores de un ensayo que investigó la

efectividad de un producto de badana específico para la prevención de las UPP (RR= 0,30 IC 0,14-0,74).

Conclusiones de los revisores: Implicaciones para la práctica:

“En las personas en alto riesgo de aparición de úlceras por presión, debe considerarse el uso de colchones de espuma de más alta especificación en lugar de colchones estándar de espuma para hospital. Las organizaciones deben considerar el uso del alivio de la presión para los pacientes de alto riesgo en el quirófano, ya que éste se asocia con una reducción de la incidencia postoperatoria de las úlceras por presión. Las badanas médicas se asociaron con una disminución en la aparición de úlceras por presión en un estudio. Los méritos relativos de la presión alterna y la baja presión constante de más alta tecnología para la prevención están poco claros. Los cojines del asiento no se han evaluado adecuadamente“.


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Implicaciones para la investigación:

Sobre las implicaciones para la investigación se destaca la necesidad de estudios de mayor calidad en su diseño y multicéntricos que permita comparar la efectividad clínica y la efectividad en relación con el costo de los diferentes tipos de dispositivos de alivio de presión para los pacientes en diferentes niveles de riesgo en una variedad de contextos. Y destaca los vacíos de información particularmente en 1) comparaciones entre distintos dispositivos de presión alterna (alta tecnología) comparados entre sí para la prevención en grupos de riesgo muy alto; 2) colchones de presión alterna con cobertores de presión alterna menos costosos y 3) dispositivos de presión alterna con opciones de tecnología inferior (como diferentes tipos de colchón de espuma de alta especificación y otros dispositivos de baja presión constante. Se necesita también investigación sobre métodos fiables de detección de daño temprano de la piel que es pronóstico de la aparición de la UPP y del impacto de las UPP en la calidad de vida.

2 Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW.. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 7

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de las camas de alivio de presión, colchones y cojines (superficies de soporte) en la prevención y tratamiento de las UPP. La búsqueda fue exhaustiva y los criterios de selección fueron: ECCAs que evaluaran superficies de soporte para la prevención y tratamiento de las UPP. No hubo restricciones respecto al idioma o forma de publicación. Los datos fueron extraídos y evaluados por dos revisores independientes. Los ensayos con pacientes similares se compararon y los resultados fueron analizados de forma agrupada. Cuando la agrupación fue discutible, el hecho fue analizado en la discusión.

Con relación a la prevención, se identificaron 29 ECCAs sobre

superficies de soporte. Algunos colchones de alta especificación fueron mas efectivos que los colchones de espuma estándar de hospitales, en pacientes con riesgo moderado-alto. Los colchones de alivio de presión en quirófano redujeron la incidencia de UPP en el postoperatorio. La efectividad relativa a la presión alternante y baja presión constante y de los diferentes dispositivos de aire alternante, no están claros. Los cojines de asiento y los dispositivos de baja presión constante no fueron adecuadamente evaluados. Limitada evidencia sugiere que las camas de baja pérdida de aire reducen la incidencia de UPP en cuidados intensivos.

Con relación al tratamiento, fueron identificados 6 ECCAs de

superficies de soporte. Hay buena evidencia de que las camas de aire liquido y baja pérdida de aire mejoran la tasa de curación de UPP. Los cojines de asientos no fueron adecuadamente evaluados.

7 La primera versión de esta revisión Cochrane es de 1999, la segunda de

año 2000, y han sido incluidas en los informes de evaluación posteriores s esa fecha.


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Dos ECCAs evaluaron superficies para ambos prevención y tratamiento en el mismo ensayo.

Conclusiones de los revisores:

Las conclusiones de los revisores con respecto a la prevención, es que había buena evidencia de la efectividad de la espuma de alta especificación frente a los colchones de espuma estándar de hospital, y de los dispositivos de alivio de presión en quirófanos. Con respecto al tratamiento hay buena evidencia de la efectividad en los dispositivos aire liquido y baja pérdida de aire. A pesar de todo es imposible determinar la superficie más efectiva ya sea para la prevención o el tratamiento.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Entre 1992 y 1996, la Agency for Health Care Policy and Research,

ahora Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) patrocinó una serie de 19 GPCs; dos de ellas, sobre prevención y tratamiento de las UPP, de1994 y 1993, respectivamente, disponibles ambas en versión original y traducida al castellano en la página Web de la AHRQ.8 Estas guías tienen como objetivo ser herramientas para evaluar y prevenir úlceras de presión y asistir a las enfermeras en la intervenciones tempranas para prevenir y manejar las UPP en Estadio I. Se desarrollaron en base a la evaluación de 5 guías, y finalmente se seleccionaron dos por el panel de expertos: Agency for Health Care Policy and Research, 1992 (AHCPR) y Clinical Resource Efficiency and Support Team, 1998 (CREST). No se analizaron costes. El método para formular las recomendaciones fue por consenso de expertos.

A continuación se resumen las guías más relevantes:

1 National Institute for Clinical Excellence (NICE). Pressure ulcer prevention. Pressure ulcer risk assessment and prevention, including the use of pressure-relieving devices (beds, mattresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care.

Desarrollada por la National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care, en octubre de 2003.

Esta guía es referente para el NICE y asumida por la Red de

Agencias de Evaluación de Tecnologías Médicas (INHATA). Aquél, comisionó a la National Collaborating Centre for Nursing & Supportive Care (NCC-NSC) para desarrollar una guía para el uso de los dispositivos de alivio de presión (camas, colchones y cobertores) para la prevención de las UPP en el National Health Service (NHS) en Inglaterra y Gales, para completar u actualizar la anterior guía sobre evaluación y prevención publicada en 2001.

El objetivo principal de la guía fue determinar las camas, colchones

y cubrecolchones más efectivos y coste-efectivos. Las recomendaciones

8 http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm


22

para la buena práctica se basaron en la mejor evidencia disponible y desarrollaron un algoritmo que contempla dentro de la acción preventiva de la úlceras de presión, el uso de dispositivos de alivio de presión e indica que la decisión se debe tomar sobre la base de la consideración de los costes y de la evaluación general: nivel de riesgo, confort, evaluación, estado de la piel, estado general, estilo de vida y capacidad, necesidad de cuidados críticos y aceptación por parte del paciente. Se debe usar según recomendación de los autores en conjunción con la guía NICE (2001a). Sin embargo, hay ausencia de evaluaciones económicas y datos de calidad de vida, los datos de efectividad clínica son de calidad variable, y no se pudieron cubrir todas las áreas planteadas inicialmente.

Los estudios publicados después de octubre de 2002 no fueron

considerados en esta guía. Las recomendaciones se sintetizan en un algoritmo presentado en

la Anexo 1. 2 Institute for Clinical Excellence (NICE 2001) guidelines Inherited

Guideline B. Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention. La guía NICE 2001 sobre evaluación y prevención de UPP es parte

del conjunto de guías para el cuidado de las heridas y está basada el la mejor evidencia disponible, la cual es calificada de pobre. Las recomendaciones son de dos fuentes: la guía sobre evaluación del riesgo de UPP y prevención, publicada por NICE en abril de 2001 (Inherited Clinical Guideline B), y la guía de dispositivos de alivios de presión, comisionado por NICE y publicada por la National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care.

Las publicaciones mencionadas, así como una versión de la guía

dirigida a personas vulnerables de UPP, sus familiares y cuidadores, están disponbles en la página web de NICE.9 OTRAS GUÍAS RECIENTES

Otras guías recientes con relación a la prevención y tratamiento de

las UPP se relacionan a continuación. Las tres primeras localizadas en el sitio Web de la GNEUPP (Arboledas 2003, Rodríguez 2003, García 2001) y las restantes en el sitio Web de National Guideline Clearinghouse.10

Con relación a las recomendaciones sobre el uso de superficies

especiales de apoyo, ninguna plantea recomendaciones distintas a la guía NICE; todas ellas, coinciden en que la superficie seleccionada debe estar en relación del riesgo y del estado del paciente. Como norma general, si el riesgo es bajo se aconseja el uso de superficies estáticas como los colchones de silicona, colchones viscoelásticos, espuma de grandes dimensiones, etc.; mientras que si el riesgo es medio o alto se aconseja el uso de colchones o colchonetas de aire de presión alternante.

9 http://www.nice.org.uk 10 http://www.guideline.gov/


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Coincidiendo en que estas superficies especiales de apoyo deben de considerarse como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados. 3 Rodríguez M, Almozara R, García F, Malía R, Rivera J . Cuidados de enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz 2003

4 Arboledas J, Manjón P. Guía Clínica de Cuidados de Ülceras por Presión. Hospital San Juan de la Cruz. Úbeda 2003 5 García FP, Pancorbo PL, Laguna JM. Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario princesa de España. Jaén 2001 6 Guideline for prevention and management of pressure ulcers. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society - Professional Association. 2003. 52 pages. NGC:003071 7 Risk assessment and prevention of pressure ulcers. Registered Nurses Association of Ontario - Professional Association. 2002 Jan. 56 pages. NGC:002939 8 Treatment of pressure ulcers. Agency for Healthcare Research and Quality - Federal Government Agency [U.S.]. 1994 Dec (reviewed 2000). 154 pages. NGC:000008 INFORMES DE EVALUACIÓN 1 Health Technology Assesment NHS R&D Programme

Cullum N, Nelson EA, Flemming K, and Sheldon T. Systematic reviews of wound management: (5) Beds: (6) Compression: (7) Laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy. Health Technology Assessment 2001;5(9):1-221.

Esta revisión trata de contestar a las preguntas: 1) ¿las camas,

colchones, cubrecolchones y reemplazos de cama reducen la incidencia de UPP comparado con las superficies de apoyo estándar?; 2) ¿las camas, colchones, cubrecolchones y reemplazos de cama incrementa la tasa de curación de las UPP comparadas con las superficies de apoyo estándar?; y 3) ¿qué tipo de dispositivos son más efectivos entre sí?. La metodología con la que se desarrolló el informe fue de una revisión sistemática.

La estrategia de búsqueda se centró en pacientes, intervención y

resultados. Se incluyeron trabajos hasta abril de 2000. Los resultados de presentaron en forma de riesgo relativo (para variables dicotómicas) y de magnitud de efecto (para variables continuas). Donde se consideró adecuado los estudios fueron analizados conjuntamente en un metaanálisis.

Fueron identificados 45 ECCAs y pusieron de manifiesto que: 1) las

espumas alternativas frente a los colchones estándar de hospital pueden


24

reducir la incidencia de UPP en personas a riesgo de desarrollar UPP; 2) Los beneficios de los dispositivos de baja presión constante (BPC) y de los distintos dispositivos de presión alterna para prevenir las UPP no están claros; 3) Los cobertores de alivio de presión en mesas de operaciones mostraron la reducción de la incidencia de UPP posoperatoria. 4) No hay suficiente evidencia para poder establecer conclusiones sobre el beneficio de los cojines, protectores de extremidades, varios dispositivos de BPC y badanas como estrategias para la prevención de UPP; 5) Un ensayo de alta calidad, mostró que la terapia de aire líquido puede mejorar la tasa de curación. Y hay insuficiente evidencia para establecer conclusiones sobre el beneficio de otras camas, colchones y cojines de asiento para el tratamiento de las UPP.

Derivadas de estos resultados, esta revisión, extrae conclusiones

con implicaciones no sólo en la práctica clínica, si no también para la investigación. Destacando la necesidad de ensayos clínicos multicéntricos, controlados y aleatorizados que comparen la efectividad y el coste-efectividad de diferentes tipos de dispositivos de alivio de presión, en pacientes a diferentes niveles de riesgos y escenarios. En particular esta investigación debería tener como objetivo comparar:

1. Superficies de presión de aire alternante (SPAA) con otros

equipamientos de alta tecnología (por ejemplo, camas de baja presión constante y de aire líquido) en personas de alto riesgo.

2. Colchón de presión alternante con cobertores de presión alternante menos costosos.

3. Dispositivos de presión alternante con alternativas de baja tecnología (por ejemplo colchones de espuma de alta especificación u otros dispositivos de baja presión constante).

Así mismo, el informe recoge la necesidad de investigar sobre

herramientas que permitan predecir el riesgo y detección temprana y el impacto de las UPP en la calidad de vida y evaluaciones económicas.

2 AHRQ Evidence Reports, Numbers 1-60. Making Health Care Safer: A Critical Análysis of patent Safety Practices. Chapter 27. Prevention of Pressure Ulcers in Older Patients. Joseph V. Agostini, MD; Dorothy I. Baker, PhD, RNCS; Sidney T. Bogardus, Jr.,D. Yale University Schools of Medicine and Public Health

En este informe de evaluación, al revisar la literatura, no se encontraron más ensayos que los identificados en la primera revisión Cochrane sobre “Camas colchones y cojines para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión”, la cual incluyó 37 ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Este informe reconoce la efectividad de los colchones de espuma mejorada frente a los colchones de espuma estándar (RR=0,29 95% IC: 0,19-0,43). No fueron significativos los resultados cuando se compararon con dispositivos, de baja tecnología, de presión constante (RR= 0,84, 95% IC: 0,57-1,23). Cuando se compararon los dispositivos de aire alternante con los de baja presión constante (baja tecnología: colchones de agua, estáticos de aire, etc.) no mostraron diferencias significativas (RR 0,32; 95% IC 0,14-0,74), en el desarrollo de


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UPP. Y comparando entre los distintos dispositivos frente al colchón estándar no hubo diferencias significativas.

El informe advierte de la precaución lógica que se debe tener ante

estudios de pobre metodología (la mayoría de los ensayos fueron de muestra pequeña, la forma de inclusión y comparabilidad inicial de los grupos en muchos casos no estaba clara, así como la estandarización del protocolo y el cegamiento de las evaluaciones). La comparación entre los estudios presentaba dificultad por la forma de selección de los pacientes y de evaluación inicial del riesgo de UPP.

3 Effective Healthcare Australia. Clinical policy and practice recommendations. Preventing pressure sores An Effective Healthcare Report for NSW Health Department. June 2000.

El objetivo de este informe fue localizar guías de práctica clínica basadas en la evidencia, RSL y ECCA, sobre prevención de UPP.

En lo relativo a superficies de alivio de presión (camas, camillas y

mesa de operaciones) se localizó la revisión sistemática Cochrane más reciente en esta área, a fecha de la publicación del informe (Cullum 1999), sobre “Superficies de soporte para úlceras por presión”; y tres ensayos clínicos adicionales. En este informe se refiere que, en general, la calidad metodológica de los estudios es pobre, la mayoría con ausencia de información sobre ocultación de la asignación, seguimiento y cegamiento de la evaluación de resultados. Destacan los hallazgos de los revisores sobre la mayor efectividad de las superficies de baja presión constante, y de las de aire alternante frente a los colchones estándar de hospital; así como la reducción de UPP en el postoperatorio cuando se utilizan estas últimas en mesas de operaciones, así como en unidades de cuidados intensivos. Otra revisión sistemática produjo similares conclusiones que la citada revisión Cochrane.

Finalmente los revisores añaden a las conclusiones, ya expuestas

en el apartado anterior, que: 1. La magnitud del beneficio para las superficies de soporte de mas

alta especificación frente al colchón estándar de hospitales se mostró bajo. 2. La otra revisión sistemática localizada en la realización de este

informe produjo similares conclusiones a la revisión Cochrane

4 CDR. Effective Health Care. The prevention and treatment of pressure sores. Octubre 1995.

Los resultados de este informe han sido considerados en el resumen del informe de la agencia australiana.

ENSAYOS ADICIONALES recientes NO INCLUIDOS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA de 2004 1 Russell LJ, Reynolds TM, Park C, Rithalia S, Gonsalkorale M, Birch J et al. Randomized clinical trial comparing 2 support surfaces: results of


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the Prevention of Pressure Ulcers Study. Adv Skin Wound Care 2003; 16(6):317-327.

Método: ensayo clínico controlado con asignación aleatoria y ocultamiento de la asignación, no cegado. Cuyo objetivo fue determinar si el colchón de espuma de polímero viscoelástico era superior al colchón estándar, en la prevención de las UPP y analizar su coste-efectividad. La medida principal de resultados fue el desarrollo de eritema que no palidece tras presión (Estadio I en la evolución de las UPP).

Participantes: Los pacientes fueron reclutados desde mayo de

1999 a junio de 2000. Mil ciento sesenta y ocho pacientes a riesgo de desarrollar UPP, procedentes de tres hospitales del Reino Unido (salas de agudos, rehabilitación y ortopedia), con una edad media de 83 años (el rango entre los percentiles 25 y 75 fue de 79 a 87), el riesgo de presentar UPP se valoró según la escala de Waterlow, considerándose el riesgo de 15 a 20.

Intervenciones: 1) equipo experimental, combinación de

colchón/cojín CONFORT-Med- (baja tecnología); 2) combinación de colchón/cojín estándar (baja tecnología). Todos los pacientes recibieron los cuidados estándares de enfermería y las áreas de presión fueron vigiladas a diario.

Resultados: No se encontraron diferencias significativas en la

incidencia de eritema que no palidece a la presión en entre los dos grupos. Conclusiones, a pesar de la rutina de prevención, se produjeron úlceras de presión en ambos grupos con la misma incidencia.

Comentarios metodológicos: la calidad del estudio según la

escala de Jadad fue pobre (2 puntos sobre 5). Aunque el estudio estaba aleatorizado y daba datos sobre las pérdidas, presentaba algunos problemas metodológicos: no estaba cegado, no quedaba claro el periodo de seguimiento, la medida de magnitud del efecto es la OR (en estudios de este tipo se sobreestiman los posibles beneficios).

2 Russell L, Reynolds TM, Towns A, Worth W, Greenman A, Turner R. Randomized comparison trial of the RIK and the Nimbus 3 mattresses. Br J Nurs 2003; 12(4):254,256-254,259.

Método: Ensayo de prevención y tratamiento con un seguimiento a lo largo de la estancia (estancia media = 22,17 días para el Nimbus 3 y 20,05 para el RIK). Asignación aleatoria al ingreso de todos los pacientes que reunían los criterios de inclusión y ocultamiento de la misma. Fue utilizada la escala de Waterlow para calcular el riesgo de UPP y la de Burton para identificar estado nutricional.

Participantes: Se reclutaron 199 pacientes con UPP Grado I,

ingresados en un hospital de agudos. Intervenciones: 1) colchón multiceldas de presión alterna ? Nimbus

3? (alta tecnología); 2) colchón con cobertura de aire ? RIK? (alta tecnología).


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Resultados: Los grupos eran comparables al inicio del estudio. La respuesta de las UPP fue recogida mediante una escala sencilla (empeoramiento, no cambios, mejoría) y no se encontraron diferencias significativas.


escala de Jadad fue moderada (3 puntos sobre 5). Más de un 20% de los pacientes fue dado de alta antes de poder ser evaluados. Treinta pacientes asignados al colchón RIK, fueron transferidos al Nimbus 3.

3 Sanada H, Sugama J, Matsui Y, Konya C, Kitagawa A, Okuwa M et al. Randomised controlled trial to evaluate a new double-layer air-cell overlay for elderly patients requiring head elevation. J Tissue Viability 2003; 13(3):112-4,116,118.

Método: Ensayo de prevención. ECCA, se reclutaron 123 pacientes y 41 se retiraron antes de finalizar el ensayo, por no requerir elevación de cabeza, algunos rehusaron por no aceptar la elevación de cabeza. Los grupos eran comparables y sólo diferían en la presión arterial. De los 82 pacientes que quedaron hubo perdidas por muerte. Hubo ocultación de la asignación.

Participantes: ochenta y dos pacientes, ingresados en la unidad de

agudos de un hospital (infartos cerebrales, procedentes de cirugía y terminales), libres de UPP al ingreso y que requerían elevación, al menos, de 25º y cuyo riesgo al inicio era = 16, según la escala de Braden. La K-Scale, escala de Braden y el esquema conceptual de Braden de usaron para evaluar el riesgo en cada paciente de desarrollar UPP. A lo largo del estudio, si un paciente con colchón estándar desarrollase úlceras, inmediatamente fue cambiado a un colchón de aire y sacado del estudio.

Intervenciones: Todos los pacientes recibieron los mismos

cuidados (cambios posturales cada dos horas y cuidados especiales para protegerse de la fricción y el roce). Algunos pacientes recibieron aporte nutricional cuando se consideró necesario. Los tres tipos de superficies utilizadas eran nuevas, flexibles, anti-cizallamiento y resistentes al agua: 1) superficie de doble capa de celdas de aire (29 pacientes); 2) simple capa de celdas de aire (26 pacientes), y 3) colchón estándar de hospital, de poliéster y ampliamente utilizado por los japoneses (27 pacientes)

Resultados: Sólo un paciente del grupo de dos capas de celdas desarrolló una UPP ( 3,4%, 95% IC = 0,0-6,8%), 5 los del grupo de pacientes de simple capa ( 19,2% 95% IC = 3,8-34,6%) y 10 UPP los pacientes del grupo de colchón estándar ( 37,0% 95% IC = 18,4-55,6%). Esto muestra unas diferencias significativas de aparición de UPP en entre los tres grupos (chi cuadrado =10,46, p<0,01). La reducción del riesgo relativo atribuible del grupo de doble capa y de simple capa comparado con el colchón estándar de hospital fue de 33.6% y 17.8% y el NNT fue de 3 y 6 pacientes respectivamente.


escala de Jadad fue pobre (1 punto sobre 5). No está descrita la aleatorización, no tiene cegamiento, ni están descritas las pérdidas. Además, no hacen análisis por intención de tratar.


28

4 Ohura T, Sanada H, Mino Y. Clinical study using activity-based costing to assess cost-effectiveness of a wound management system utilizing modern dressings in comparison with traditional wound care. Nippon-Ronen-Igakkai-Zasshi 2004; 41(1): 82-91.

Método: ECCA que compara tres estrategias de tratamiento y desarrolla un análisis de costes basado en el método Activity-Based Costing.

Resultados: Los resultados muestran que una estrategia utilizando

dispositivos y algoritmo de cuidado de las UPP es más coste efectivo que los cuidados tradicionales (pomadas y gasas con o sin algoritmo).

Comentarios metodológicos: No ha sido posible evaluar la

calidad ni aportar datos sobre la magnitud del efecto ya que sólo se ha analizado el abstract al tratarse de un estudio publicado en japonés.

5 Ismail ZBM. Comparative study between the use of a pressure relieving overlay mattress and other mattresses commonly used by homebound patients in the community. Singapore Nurs J 2001; 28(2):13-16.

Método: ECCA sobre 22 pacientes, asistidos en la comunidad, que son ingresados en una residencia, en el que se evalúa la eficacia de los cubrecolchones para alivio de presión en comparación con otros colchones comúnmente usados en la prevención de UPP en pacientes que requieren cuidados.

Comentarios metodológicos: Este articulo fue evaluado sobre

abstract y no ofrecía más información sobre la metodología y los resultados.

6 Nelson EA, Nixon J, Mason S, Barrow H, Phillips A, Cullum N. A nurse-led randomised trial of pressure-relieving support surfaces. Prof Nurse 2003; 18(9):513-516.

Método: sus objetivos son cubrir las lagunas existentes en la investigación y producir ECCAs de calidad. Objetivo 1: determinar si hay diferencias entre las cobertores de colchón de presión de aire alternante y los reemplazos de colchón de presión de aire alternante con respecto a: 1.1) desarrollo de nuevas UPP, 1.2) curación de úlceras ya existentes; 1.3) aceptabilidad de las superficies por el paciente; 1.4) coste-efectividad de las diferentes superficies. Objetivo 2: Investigar el impacto de las UPP en el bienestar de los pacientes, así como, que el informe costo-efectividad informara sobre coste humanos de las UPP así como el coste de los cuidados de salud proporcionados y sociales en su conjunto. Se trata de un ECCA multicéntrico. Se definió pacientes de medio a alto riesgo de padecer UPP (escala de Braden). Hace una revisión literaria del estado de la evidencia sobre superficies de alivio de presión. Describe la metodología de un ECCA en curso y las precauciones a tener en cuenta para asegurar una alta calidad (aleatorización, ocultamiento de la asignación, definición de pacientes, intervenciones, métodos de evaluación del riesgo, cálculo adecuado de la muestra).


29

Participantes: 2.100 pacientes ingresados en cualquiera de los 10 centros participantes (cada centro reclutó unos 15 pacientes cada mes durante 18 meses, desde 2001 a 2003. Personas mayores de 55 años ingresadas en cirugía ortopédica, geriatría y especialidades vasculares con un periodo de estancia de al menos siete días, así como aquellos que tenían una UPP Grado 2 a la admisión; personas obligadas a usar silla de ruedas o cama con movilidad reducida valorada según la escala de Braden. Intervenciones: 1) cobertores de presión de aire alternante (Apha Xcell or Debut) (alta tecnología); 2) reemplazo de colchón de presión de aire alternante (Nimbus II o Debut MR) (alta tecnología).

Resultados: se dispone de información del número de UPP

desarrolladas, el grado y la posición y el tiempo de curación. El coste de los dispositivos, estancias de hospital que permitirá determinar el coste efectividad de los equipos evaluados.

Comentarios metodológicos: este artículo es un avance de un

estudio, aún no concluido; en él destaca la ausencia de ECCAs de buena calidad relativos a las mejores estrategias para la prevención de UPP y que la mayoría de las cuestiones importantes en la prevención y tratamiento de las UPP está sin contestar. Y describe el tipo de resultados esperados.


30

DISCUSIÓN En general, la calidad metodológica de los estudios, incluidos en la

revisión Cochrane, es pobre. La mayoría con ausencia o escasa información sobre cómo se llevó a cabo la aleatorización, ocultación de la asignación, descripción clara de las intervenciones, estado inicial y seguimiento de los pacientes, comparabilidad de los grupos y cegamiento de la evaluación de resultados; el tamaño de los ensayos, en muchos casos, es reducido e insuficiente para detectar diferencias estadísticas significativas, y en otros casos, los criterios para medir los resultados no estaban claros. Estas circunstancias, unidas a la ausencia de duplicación de la mayoría de las comparaciones, reduce la confianza de las conclusiones que puedan extraerse acerca de qué alternativa es la más efectiva (Cullum 2004).

Los dispositivos de presión alterna, en los estudios incluidos en

la revisión Cochrane, sólo han sido comparados con “colchones de espuma estándar de hospital” en un estudio (Andersen 1982), con dispositivos de baja presión constante en ocho estudios, como el de agua (Andersen 1982; Sideranko 1992), aire estático (Sideranko 1992; Price 1999), Silicore (Conine 1990; Daechsel 1985; Sideranko 1992), espuma (Sideranko1992; Whitney 1984), varios (Gebhardt 1994; Laurent 1997); y con otros apoyos de presión alterna en tres estudios (Exton-Smith 1982; Hampton 1997; Taylor 1999).

De los citados, el primer y único ensayo que compara los “colchones de aire alternante frente al colchón de espuma estándar de hospital” (Andersen 1982) mostró un RR= 0,32, IC 0,14 – 0,74, pero hemos de tener en cuenta que este ensayo, no dio indicios de haber usado ocultamiento de la asignación ni evaluación cegada de resultados. Si además comparamos el beneficio que mostró este ensayo a favor de los colchones de aire alternante expresado en términos de NNT con el obtenido en otras comparaciones, tal como la de los “colchones de espumas alternativas frente a colchones de espuma estándar de hospital” (Collier 1996, Gray Campbell 1994, Hofman 1994, Russell 2002, Santy 1994) con un NNT de 14, se pone de manifiesto que aunque los colchones de aire alternante pudieran ofrecer beneficio sobre los de espuma estándar, existen otras opciones como los colchones de espumas alternativas que no mostraron mucha diferencia en su beneficio (11 pacientes en el primer caso y 14 en el segundo, necesitarían recibir el colchón experimental para prevenir el desarrollo de una úlcera por presión).

En los ensayos, adicionales comparaban: 1) dos combinaciones

diferentes de colchon/cojín de baja tecnología entre sí (Russell Adv Skin Wound Care 2003); 2) dos colchones de presión de aire alternante, entre si, uno de ellos sin el requerimiento de bomba de presión (Russell Br J Nurs 2003); 3) cobertor de presión de aire alternante y los reemplazos de colchón de aire alterante (Nelson 2003); 4) dos superficies de colchón de celdas de aire, una de doble capa y la otra de capa simple, frente a un


31

colchón estándar de hospital (Sanada 2003); y 5) un cubre colchón para alivio de presión frente a colchones comunmente usados en pacientes que requieren cuidados (Ismail 2001).

Este último, el de Ismail, se trata de una muestra muy baja, sólo 22

pacientes, no conocemos la descripción de las alternativas a evaluar, y el escenario del ensayo difiere enormemente de nuestra realidad de servicios sociosanitario (pacientes asistidos en la comunidad que han sido ingresados en una residencia y nuevamente dados de alta a su domicilio), y en cualquier caso, no hubo disponibilidad del resultados. Sanada, compara tres alternativas de baja tecnología, dos de ellas de baja presión constante (cobertores de celdas de aire de doble capa, simple capa y colchón estándar de hospital), muestra diferencias significativas a favor de los cobertores, y más beneficio aún del de doble capa, pero existen pérdidas no suficientemente explicadas y no realizan análisis por intención de tratar. El de Russell, publicado en Adv Skin Wound Care, compara dispositivos de baja tecnología y aunque la muestra es alta, no queda claro el periodo de seguimiento, la evaluación de la respuesta y el análisis de la magnitud del efecto (prevención del eritema pálido y del no pálido). Finalmente, el otro ensayo de Russell, publicado en Br J Nurs 2003, aunque es interesante para los objetivos de nuestro informe ya que compara dos dispositivos de alta tecnología de diferente sofisticación, el ensayo aún no ha concluido y no se dispone de resultados. De forma similar Nelson compara dos superficies de aire alternante (un cobertor y un reemplazo de colchón de presión de aire alternante) y además de los resultados en términos de reducción de incidencia de úlceras y mejora en la evolución de las ya existentes, se plantea lograr resultados de aceptabilidad por parte del paciente, coste efectividad e impacto de las UPP en el bienestar de los pacientes pero igualmente el ensayo no ha concluido.

No obstante, ninguno de ellos aporta cambios a la evidencia

existente . Siguen detectándose ausencia de evaluaciones económicas y ninguno de los análisis contemplan aspectos como comodidad, durabilidad, confiabilidad y aceptabilidad de los dispositivos.

Finalmente, los hallazgos de la revisión Cochrane no se ven

claramente reflejados en las recomendaciones sobre prevención, recogidos en las guías, ya que refieren que “la efectividad de los dispositivos de presión alterna frente a los de baja presión constante y de los diferentes dispositivos de presión alterna entre si para la prevención de UPP, están aún poco claros”.


32

CONCLUSIONES Ø En términos generales hay evidencia de que algunas

superficies especialmente diseñadas, efectivamente, previenen el desarrollo de las UPP en pacientes de alto riesgo (aunque la definición de alto riesgo varía de unos estudios a otros). Estas superficies son los colchones de espuma de alta especificación.

Ø No disponemos de evidencia de suficiente calidad y replicada

que permita recomendar las superficies de aire alternante, y en concreto los colchones de presión de aire alternante, sobre la alternativa de colchón de espuma de alta especificación u otras superficies.

Ø No hay estudios de calidad que muestren evidencia de que la

alternativa de colchón de aire alternante es mejor sobre el resto; al respecto, existen dos ensayos clínicos aún en curso.

Ø En el desarrollo de este informe, se ha puesto de manifiesto la

ausencia de estrategias estandarizadas en la práctica clínica para identificar los casos y proceder al tratamiento de las UPP ya instauradas, así como para identificar el riesgo de UPP e intervenir en su prevención desde el ingreso.

Ø El tratamiento del alivio de la presión ha de considerarse en su

conjunto: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales de apoyo y protección local ante la presión; la superficie de alivio no puede sustituir a los otros elementos.


33

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34

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ANEXO 1. Evaluación y prevención de la úlceras por presión

Evaluar los riesgos dentro de las 6 horas desde la admisión para los cuidados • Usar métodos estandarizados o no estandarizados • Las escalas de evaluación del riesgo d eberían ser usadas unicamente

Reevaluar la vulnerabilidad a úlceras por presión a lo largo del proceso de cuidados individual

Evaluación de factores de riesgo Intrinsic factors • Mobilidad reducida o inmobilidad • Deterioro sensorial • Enfermedad aguda • Nivel de conciencia • Edad muy avanzada • Enfermedad vascular • Enfermedad severa crónica o terminal • Historia previa de daño por presión • Malnutrición y deshidratación

Factores externos • presión • Cizallamiento • Fricción

Otros factores • Medicación • Humedad de la piel

Dispositivos de alivio de presión • Decidir que dispositivo de alivio de presión usar (ver más abajo), en base a la consideración del coste y una evaluación completa que considere: - identif icar el r iesgo - comfort - evaluación de la piel - estado general de salud - hábitos de vida y capacidad - necesidad de cuidados críticos - aceptabilidad • Considerar todas las superficies usadas por el paciente • Take a 24-hour ap proach (tomar una decisión en 24 horas o 24 horas de vigilancia estrcha) • Revisar las cambios posturales y las superficies de soporte regularmente • Cambio de dispositivo de alivio de presión en respuesta a nivel de riesgo modificado, condiciones o requer im ien to Tipos de dispositivos de presión (colchones, camas y cobertores) Provisión mínima • Colchones de espuma de alta gama • Para pacientes sometidos a cirugía: - colchones de espuma de quirófano de alta gama u otras superficies de redistribución de presión Considerar: • el uso de presión alternante u otros de sistemas de alivio de presión de alta tecnología: - como una primera línea de estrategia preventiva para gente con riesgo elevado - en el caso de prevención por historia previa y o cambio de condici ones - cuando un dispositivo de baja tecnología ha fallado.

Postura (posición) • Considerar sí el periodo de estar sentado podría restringirse a menos de dos horas por sesión. Solicitar consejo al especialista para evaluar para ayudas y equipamiento y consejo sobre la postura de sentado (posición).

Movilizaciones • Cambio postural a una frecuencia determinada según la inspección de la piel y el confort del paciente, capacidad y estado • Minimizar la presión prolongada en las eminencias óseas • Minimiz ación de la fr icción y daño por cizal lamiento – asegurarse que el manejo de los dispositivos es el correcto • Cambio postural regular cuando se usa un disposit ivo de al ivio de presión • Establecer y anotar un programa de cambios posturales para cada indiv iduo • Enseñar a los pacientes y cuidadores (dispuestos y capaces) como redistribuir su peso

Todos los profesionales deberían tener una preparación adecuada en: • Evaluación de riesgos y prevención • Selección, uso y mantenimiento de los dispositivos de alivio de presión • Proporcionar educación e información para personas vulnerables a úlceras por presión

Actuación para prevenir úlceras por presión

Anotar todas la evaluaciones y cambios en las condiciones de la piel • Que las anotaciones estén dispo nibles para todos los miembros del equipo interdiscipl inar

Vulnerables a Úlceras por presión • Identificar las áreas más vulnerables

No vulnerables a úlceras de presión

Inspección regular de la piel • Decidir la frecuencia en respuesta a la vulnerabilidad individual y cambios en las condiciones • Inspeccionar las áreas más vulnerables • Fomentar individualmente (o a los cuidadores) a inspeccionar la piel (usando un espejo si fuera necesario)

Cuidar: • Eritema persistente • Hiperemia que no palidece a la presión, previamente identificada como eritema que no palidece a la presión, • Ampollas • Calor localizado • Edema localizado • Induración localizada Oscurecimiento de la piel • Áreas localizadas púrpuras o azuladas • Calor localizado que llega a frio si los tejidos se dañan

Proporconar a los individuos vulnerables a úlceras de presión y sus cuidadores información verbal y escrita acerca de: • Factores de riesgos de las ulceras por presión • Inspección y cuidados de la piel • Estrategias de prevención • Uso y mantenimiento de los dispisitivos de alivio de presión • Donde conseguir más ayuda y asistencia

Fuente: Clinical Guideline 7 Pressure ulcer prevention October 2003. National Institute for Clinical Excellence

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