experience · 6 experience patología en el embarazo. un abordaje multidisciplinar existe...

ExperiencePatología en el embarazoUn abordaje multidisciplinar

2

Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar

3

MÓDULO 1 - REVISIÓN 2Parto vaginal instrumental Tiene futuro?

?

Parto vaginal instrumental Tiene futuro?

Ernesto Fabre González

Catedrático-Jefe de Servicio. Servicio de Obstetricia y Gine-cología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. Zaragoza.

MÓDULO 1 - REVISIÓN 2

¿

4


5


?

1. ¿Qué es?

¿Qué es un parto vaginal instrumental?

El parto vaginal instrumental es el uso de un utensilio durante el período expulsivo del parto para acortar su duración, en benefi cio de la madre, del feto, o de ambos, y lograr el nacimiento por vía vaginal. Implica el uso de ventosa, fórceps o espátulas para facilitar el descenso de la cabeza del fetopor el canal del parto. Existe la preocupación por un hipoté-tico abandono del uso de estos instrumentos por los posibles riesgos que tiene la extracción vaginal del feto tanto para la madre como para el neonato. Sin embargo, su uso juicioso, cuando está indicado, es benefi cioso para am-

bos, por lo que los obstetras deben ser compe-tentes en la utilización de estos instrumentos.

2. Tasa

¿Cuál es la tasa de parto vaginal instrumen-

tal?

La tasa de parto vaginal instrumental en Espa-ña desde 2001 hasta 2011 es de alrededor del 15%, según los datos del Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad (Figura 1). La distribución del tipo de parto ha perma-necido relativamente estable a lo largo de la última década. En el año 2011, último del que

6


existe información, la tasa de cesáreas fue del 22,3%, la de partos vaginales espontáneos del 63,18% y la de partos vaginales instrumenta-les del 14,53%, cifras que no son muy diferen-tes a las observadas en 2001, que respectiva-mente fueron del 21,3%, el 63,5% y el 15,2%.

El fórceps es el instrumento más utilizado (44%), seguido de cerca por la ventosa (38%) y otros, entre los que se incluyen las espátulas (18%) (Figura 2). La frecuencia con que se uti-liza cada tipo de instrumento es muy variable entre las comunidades autónomas. Hay luga-res donde prácticamente sólo se usa el fórceps y casi nada la ventosa (Canarias), mientras que en otros es al revés (Extremadura). Las espátu-las son, en todas las comunidades, la segunda o tercera opción, y es en Cataluña donde su uso es más frecuente (Tabla 1). Estas diferen-cias se deben a la forma de hacer las cosas en

la sala de partos en cuanto al uso de la anal-gesia epidural, el manejo activo del período expulsivo con oxitocina, la determinación del pH fetal en presencia de desaceleraciones va-riables en la monitorización cardiotocográfi ca fetal, y el grado de formación con cada instru-mento y la supervisión del médico residente en obstetricia y ginecología, entre otras.

¿Cómo se clasifican los partos vaginales

instrumentales?

El parto vaginal instrumental se clasifi ca por la altura del punto guía de la presentación en el canal del parto en el momento de la ex-tracción fetal y por el grado de rotación de la sutura sagital desde la línea media que debe realizar la presentación fetal (Tabla 2)1. Los da-tos del SNS indican que a lo largo de la última

7


?

8


década existe una tendencia ascendente en las aplicaciones bajas de fórceps y descenden-te de las aplicaciones medias y altas (Figura 3), hecho que sugiere un abandono progresi-

vo de las aplicaciones más altas, que a su vez son las más difíciles y las que se asocian con un mayor riesgo de complicaciones maternas y neonatales.

9


?

3. Indicaciones

¿Cuáles son las indicaciones del parto vagi-

nal instrumental?

Las razones para realizar una extracción ins-trumental del feto por vía vaginal suelen ser complejas, y con frecuencia hay varias causas interrelacionadas. Así, puede haber una pro-longación del período expulsivo, en una po-sición occipito-posterior y con signos de pér-dida del bienestar fetal. Determinar, de entre todas, cuál es la indicación más importante, es más un tema semántico que otra cosa.

Las indicaciones del parto vaginal instrumen-tal (Tabla 3) son:

• Riesgo de pérdida del bienestar fetal, que puede ser la causa de una lesión cerebral

por asfi xia o de la muerte del feto en caso de no realizar alguna intervención.

• La indicación materna más frecuente es el agotamiento de la mujer que le impide colaborar durante la expulsión del feto. Las razones médicas para acor-tar la duración del período expulsivo, como cardiopatías, crisis hipertensivas, enfermedad vascular cerebral, etc., son menos frecuentes.

• La prolongación del período expulsivo del parto, que generalmente se asocia con una actividad uterina inadecuada, insuficiente colaboración materna y anomalías de la rotación y la fl exión de la cabeza; éstas suelen ser secundarias a variaciones constitucionales de la pelvis. La analgesia epidural se ha asociado con una prolongación del período expulsivo y un aumento de los partos instrumen-

10


tales. Los tiempos indicados en la Tabla 3 no son absolutos; el obstetra debe valorar la situación clínica para continuar con los pujos del período expulsivo o proceder a la extracción fetal.

4. Condiciones para realizarlo

¿Cuáles son las condiciones para realizar un

parto vaginal instrumental?

La extracción instrumental del feto es una intervención quirúrgica, que debe ser indi-cada y realizada con el mismo cuidado que cualquier otra. El médico debe conocer la ar-quitectura de la pelvis, la morfología y las di-

mensiones del estrecho pélvico, la dirección del eje del canal del parto, la anatomía de la cabeza fetal y los movimientos cardinales que debe realizar el feto durante el período expulsivo del parto. Si se desconoce el me-canismo del parto, mal puede realizarse una extracción instrumental del feto por vía va-ginal, hecho que con frecuencia se ignora u olvida. Además, hay que conocer las carac-terísticas, funciones y limitaciones del ins-trumento que se va a utilizar, y respetar las condiciones necesarias para su uso si se quie-re evitar lesionar a la madre o al feto2. Puede cometerse el error de intentar realizar una extracción instrumental del feto que no está indicada, pero el fracaso del procedimiento cuando no se cumplen las condiciones para usar el instrumento conduce a un resultado mucho peor (Tabla 4).

11


?

Exploración clínica

Dilatación cervical (completa) y membranas amnióticas (rotas)En la obstetricia moderna no hay lugar para el parto instrumental, sea cual sea el instru-mento que se utilice, si la dilatación cervical no es completa. Las posibles excepciones son la utilización de la ventosa para el prolapso de cordón umbilical cuando existe una dilatación casi completa (9 cm en una mujer multípara) o en el parto del segundo gemelo3, y en aquellas situaciones en que los benefi cios superan cla-ramente a los riesgos y no existe una alterna-tiva viable1. Las membranas amnióticas deben estar rotas antes de la extracción fetal.

Presentación fetal (cefálica encajada)El fórceps sólo puede aplicarse en la presenta-ción cefálica de occipucio, en la presentación de cara con rotación a mento-anterior y en la cabeza última en la presentación podálica. En estas dos últimas situaciones clínicas no debe utilizarse la ventosa.

La extracción instrumental del feto por vía va-ginal no debe intentarse si la presentación no está encajada. Este criterio ha de ser aplicado tanto para el fórceps como para la ventosa y las espátulas. En la presentación de occipucio, la cabeza fetal está encajada cuando su plano mayor (suboccipito-bregmático, que incluye al diámetro del mismo nombre [9,5 cm] y al diámetro biparietal) ha franqueado el plano de entrada de la pelvis o estrecho superior. Desde el punto de vista clínico, la presenta-ción fetal está encajada cuando el punto guía de la presentación, que en el caso de la cefá-

lica fl exionada es la fontanela menor, se en-cuentra a nivel o por debajo del plano de las espinas ciáticas (III plano de Hodge). Cuando se afi rma que la presentación fetal está enca-jada se considera que la pelvis, al menos en el estrecho superior, es capaz para las dimensio-nes del feto.

Debe evitarse el error de considerar el punto guía como la parte más declive de un tumor de parto. Cuando existe un tumor de parto importante, las partes blandas de la cabeza fetal pueden palparse por debajo de las espi-nas ciáticas, mientras que el cráneo aún no ha llegado. De la misma forma, el moldeamiento importante de la cabeza fetal alarga al cráneo y puede dar la impresión errónea de que se ha producido el encajamiento de la cabeza, cuan-do no es así. Un tumor de parto o un moldea-miento excesivo de la cabeza pueden ser indi-cativos de una desproporción pélvico-cefálica.

El criterio clásico de encajamiento en las pre-sentaciones cefálicas fl exionadas no es válido en las presentaciones de cara, variedad de presentación cefálica con el grado máximo de defl exión de la cabeza fetal. En este caso, el punto guía de la presentación es la línea medio-facial, que en la práctica se identifi ca con el mentón. Cuando en una presentación de cara el punto guía alcanza el estrecho me-dio, el ecuador de la presentación aún no ha sobrepasado el estrecho superior. Una aplica-ción de fórceps en estas condiciones está con-traindicada, es difícil y hay riesgo de causar lesiones materno-fetales. Sólo cuando la cara distiende el suelo pélvico puede considerarse que la presentación está encajada y es posible la extracción instrumental.

12


Posición fetalSi se desconoce la posición de la cabeza fe-tal no deben aplicarse fórceps ni ventosa. El diagnóstico de la posición fetal requiere la identifi cación de las suturas y las fontanelas del cráneo fetal, lo que no siempre es sencillo, sobre todo cuando existe un tumor de parto. La única forma de colocar correctamente las cucharas del fórceps y de aplicar en el lugar adecuado la cazoleta de la ventosa es cono-ciendo la posición fetal. Si hay dudas con la exploración clínica, puede realizarse una ex-ploración con ultrasonidos durante el parto4. Aunque el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)3 de Reino Unido con-sidera que la evidencia no es sufi ciente como para recomendar la ecografía como parte de la evaluación previa al parto vaginal instrumen-tal, se ha demostrado que la determinación de la posición del occipucio fetal por ultraso-nografía es más precisa y reproducible que la exploración digital5.

Capacidad pélvicaLa valoración clínica de la pelvis permite eva-luar si existe alguna anomalía arquitectónica que impida la extracción vaginal del feto. Si se sospecha una estenosis pélvica, es más pru-dente realizar una cesárea. La forma del arco subpúbico, la curva de la concavidad del sacro y la prominencia de las espinas ciáticas, entre otros, son datos que contribuyen a valorar si la extracción vaginal del feto puede ser segu-ra. Las pelvis antropoide (estrechas en senti-do anteroposterior), androides (en forma de embudo) o platipeloides (estrechas en senti-do transversal) son causa de anomalías de la rotación y de la fl exión de la cabeza fetal que

hacen que el parto vaginal instrumental sea más difícil.

Condiciones maternas

Información (consentimiento)Hay que informar a la mujer de la intervención y solicitar su consentimiento. Por la naturale-za del parto instrumental,la información y el consentimiento se realizan en la etapa fi nal del parto en una situación de urgencia, gene-ralmente con la mujer ansiosa y fatigada. Se informará sobre la indicación de la extracción fetal y sobre el instrumento que se va a utilizar, procurando que la mujer entienda la informa-ción que se la da. En el paritorio puede obte-nerse el consentimiento verbal y documentar tal hecho en la historia clínica. Si las circuns-tancias lo permiten, se obtendrá el consenti-miento escrito. Los programas de educación sanitaria durante el embarazo deben informar de la posibilidad de que durante el parto pue-da ser necesaria la extracción instrumental del feto.

AnalgesiaEl bloqueo pudendo y la infi ltración perineal local con lidocaína al 1% pueden ser adecua-dos para el fórceps bajo no rotador yla extrac-ción con ventosa. Para el resto de los procedi-mientos es necesario un bloqueo epidural o espinal, o en su caso anestesia general.

Vaciamiento vesicalLa vejiga debe estar vacía y no ser palpable por encima del pubis; de lo contrario, debería vaciarse por cateterismo.

13


?

Condiciones médicas

Obstetra con conocimientos y experienciaEl obstetra debe tener conocimientos, expe-riencia y habilidad para utilizar el instrumento y para resolver las complicaciones que pueden surgir con su uso. Si se trata de un médico en formación, en la sala de partos debe estar pre-sente un médico experto para guiar y supervi-sar la aplicación del instrumento. El paritorio no es un lugar para actos heroicos, carentes de humildad y del reconocimiento de las propias limitaciones. Si el obstetra considera que la extracción vaginal es difícil para su capacidad, es preferible realizar una cesárea. La com-binación de la sangre fría con la sensatez, la prudencia, la habilidad y la experiencia, es el camino que conduce a seleccionar la vía más segura del parto para la madre y el feto.

Equipo técnico y asistencial adecuadoLas instalaciones, el instrumental y las condi-ciones de asepsia deben ser los mismos que para cualquier procedimiento quirúrgico. El parto instrumental vaginal es un trabajo en equipo, que requiere una comunicación efi -caz entre obstetras, matronas, anestesiólogos y pediatras. Cada uno debe desempeñar su papel para garantizar la seguridad de lapartu-rienta y de su hijo. Los instrumentos deben ser revisados antes de su aplicación, comproban-do su adecuada dotación y funcionamiento.

Disposición para abandonar el procedimientoLos criterios para abandonar el intento de par-to vaginal instrumental son:

• Difi cultades para aplicar el instrumento.

• Ausencia de un descenso progresivo de la presentación cuando se aplica una tracción moderada durante cada con-tracción.

• Nacimiento no inminente después detres tracciones con el instrumento aplicado correctamente por un obstetra experto.

El riesgo de traumatismo neonatal aumenta cuando se realizan más de tres tracciones con el instrumento o cuando hay un intento pro-longado de parto vaginal instrumental6. Si se reconoce que puede haberse juzgado mal la situación, “vamos a probar de nuevo” es per-sistir en el error. La mayor parte de los proble-mas legales se deben a persistir en el intento de la extracción vaginal del feto y con traccio-nes repetidas o con una fuerza excesiva si no se observa una evolución favorable.

Cuando se fracasa en la extracción fetal con un instrumento podría considerarse el uso de un segundo instrumento para lograr el nacimien-to7. Generalmente esto ocurre cuando fracasa la extracción con una ventosa y se recurre al fórceps. La utilización secuencial de la vento-sa y el fórceps se asocia con un mayor riesgo de complicaciones maternas y neonatales. En comparación con el parto vaginal espontáneo, el parto secuencial ventosa-fórceps tiene tasas signifi cativamente más altas de hemorragia intracraneal (riesgo relativo [RR]: 3,9; interva-lo de confi anza del 95% [IC95%]: 1,05-10,01), lesión del plexo braquial (RR: 3,2; IC95%: 4,7-37,7), convulsiones (RR: 13,7; IC95%: 1,6-6,4), lesión del nervio facial (RR: 13,3; IC95%: 2,1-88,0), depresión neonatal al quinto minuto de vida (RR: 3,0; IC95%: 2,2-4,0), desgarro perineal de cuarto grado (RR: 11,4; IC95%: 6,4-

14


20,1 entre las mujeres multíparas) y hemorra-gia posparto (RR: 1,6; IC95%: 1,3-2,0). El riesgo relativo del uso secuencial ventosa-fórceps es mayor que la suma de los riesgos relativos individuales de cada instrumento en relación con la hemorragia intracraneal, la lesión del nervio facial, las convulsiones, el hematoma y los desgarros perineales y vaginales8.

Debe confrontarse el riesgo de realizar una cesárea tras una ventosa fallida con el riesgo de aplicar un fórceps tras un fracaso de la ven-tosa. La clave para resolver esta cuestión es el análisis y la selección adecuada de los casos, antes de tomar la decisión. Si existe alguna de las indicaciones para abandonar el uso de un instrumento, no debe intentarse el parto va-ginal con un segundo instrumento. Por otro lado, si con la ventosa se logra un descenso de la presentación al plano de salida de la pelvis, pero no el nacimiento, puede utilizarse el fór-ceps.

Anticipación de complicacionesCuando ocurre un parto instrumental difícil, especialmente en los casos con prolongación del período expulsivo y feto macrosómico, hay que tener presente el riesgo de distocia de hombros tras la extracción de la cabeza y de hemorragia del alumbramiento tras la expul-sión del feto por lesiones del canal blando del parto o atonía uterina. El obstetra debe estar preparado para diagnosticar y tratar estas si-tuaciones.

Documentación del procedimientoEl médico debe documentar lo realizado en el parto vaginal instrumental, escribiendo una

hoja operatoria tan detallada como para cual-quier otra operación, en la cual deben constar: 1) indicación; 2) presentación, posición y altu-ra de la preDISPOSICIÓN PARA ABANDONAR DISPOSICIÓN PARA ABANDONAR DISPOSI-CIÓN PARA ABANDONAR sentación al aplicar el instrumento; 3) tumor de parto, grado de moldeamiento y asinclitismo; 4) analgesia-anestesia utilizada; 5) estado fetal; 6)difi cul-tad de la extracción; 7)estado al nacer y le-siones fetales; 8) lesiones de tejidos blandos maternas y su reparación; 9) estimación de la pérdida de sangre, y 10) personal implicado.

¿Cuáles son las contraindicaciones para el

parto instrumental?

Nunca debe realizarse una extracción vaginal del feto con un instrumento si no existe in-dicación y no se cumplen las condiciones de aplicación. De especial relevancia son el enca-jamiento de la presentación, la dilatación cer-vical completa, el diagnóstico de la posición fetal y la experiencia del obstetra. La exigencia de las condiciones debe ser tan estricta para el fórceps como para la ventosa y las espátulas, a pesar de que la aparente facilidad de utiliza-ción de algún instrumento haga que sea más tentador su uso cuando no se cumplen.

El fórceps está contraindicado en algunas de las anomalías de la fl exión de la cabeza fe-tal (parto de frente y de cara con rotación a mento-posterior) y cuando la cabeza fetal no está encajada. La ventosa no debe utilizarse en gestaciones de menos de 34+0 semanas (la seguridad entre la 34+0 y la 36+0 semanas no está demostrada, por el riesgo de cefalohema-

15


?

toma y hemorragia intracraneal), en la presen-tación de cara y si existe un caput importante que puede impedir la colocación correcta de la copa o que sugiera una desproporción pél-vico-cefálica.

Son contraindicaciones relativas para ambos instrumentos los trastornos de la coagulación (trombocitopenia fetal autoinmunitaria) y la predisposición a las fracturas (osteogénesis imperfecta). Hay riesgo de hemorragia fetal si se aplica una ventosa tras una punción del cuero cabelludo para la toma de sangre fetal o la aplicación de un electrodo del cuero cabe-lludo. Las infecciones virales transmitidas por la sangre de la madre no son una contraindi-cación para el parto vaginal instrumental.

5. ¿Qué instrumento debe

utilizarse?

Fórceps

Un fórceps es una pinza formada por dos ra-mas, derecha e izquierda, que en la mayoría de los modelos se entrecruzan. En cada rama se distinguen mango, articulación y cuchara. Los mangos son la zona por donde se sostiene el fórceps; en los modelos actuales son rectos, suelen tener forma de empuñadura y cerca de la zona articular tienen dos salientes para fa-cilitar la tracción. La articulación está situada entre los mangos y las cucharas, y es la zona donde se cruzan las dos ramas. Las cucharas que se aplican sobre la cabeza fetal son dos

palas delgadas, fenestradas en la mayoría de modelos, con dos curvaturas:la curvatura ce-fálica que sirve para su adaptación a la cabeza del feto, y la curvatura pélvica para adaptar el instrumento a la forma del canal del parto.Cuando se aplica sobre la cabeza fetal se uti-liza la presa parieto-malar de Farabeouf, de forma que cada cuchara del fórceps se aplica a ambos lados de la cabeza abarcando en su fenestración la abolladura del parietal y la apófi sis cigomática del hueso malar. La apli-cación biparietal-bimalar ejerce una presión uniforme sobre la cabeza.

En los últimos 200 años, el diseño básico del fórceps sólo ha cambiado ligeramente. Aun-que se han descrito cientos de modelos, en la actualidad apenas se utiliza una veintena. Cada tipo es adecuado para situaciones dife-rentes y cada uno requiere diferentes niveles de competencia para su aplicación. Mención aparte merece el fórceps de Kielland, un mo-delo de ramas cruzadas, casi sin curvatura pel-viana y con articulación deslizable, que aun-que es muy versátil se utiliza en las distocias de rotación, puesla curvatura pélvica mínima permite la rotación alrededor de un eje fi jo y la articulación deslizante facilita la corrección del asinclitismo.

El fórceps es un instrumento que permite prender, traccionar y rotar la cabeza fetal. Per-mite la extracción de la cabeza fetal al susti-tuir la fuerza expulsiva materna por la tracción aplicada al instrumento, reproduciendo los movimientos que realiza el feto en el inte-rior del canal del parto. Además, hasta cierto punto permite la corrección de la defl exión de la cabeza fetal, del asinclitismo y de las ano-

16


malías de la rotación. La técnica de aplicación variará según la posición y la altura de la pre-sentación, el modelo utilizado, y la formación y las preferencias del obstetra.

Ventosa

La ventosa obstétrica es un sistema de extrac-ción fetal basado en la aplicación de una cazo-leta sobre la cabeza fetal, en la cual se ejerce una presión negativa para que se adhiera y poder realizar una tracción del feto.

La ventosa obstétrica está formada básica-mente por una copa o cazoleta, un sistema de tracción y un sistema de vacío. La copa se co-necta a través de un tubo a una fuente de va-cío. La tracción puede realizarse directamente a través del tubo o mediante una cadena de conexión. Las copas pueden ser metálicas o de plástico, y rígidas o fl exibles. Las metálicas suelen tener tasas más bajas de separación o desprendimiento, pero producen con más frecuencia lesiones (desgarros del cuero ca-belludo, cefalohematomas, etc.). Las de plás-tico presentan mayor índice de fracasos, sobre todo en posiciones posteriores y en fetos con importante tumor de parto (donde la adhesión es pobre), pero son menos lesivas y permiten una creación más rápida del vacío. En general se recomienda el uso de la campana metálica en las anomalías de la posición, cuando existe cierto grado de defl exión o un tumor de par-to considerable, y utilizar las de plástico en el resto de los casos. Los modelos más modernos (Kiwi) unen el elemento tractor y el sistema de vacío. Los desarrollos actuales han eliminado en gran medida los generadores de aspiración

externos y han incorporado bombas de vacío en la mano, y son dispositivos seguros y fáciles de aplicar.

La elección del lugar de la cabeza fetal sobre el que se aplica la cazoleta es importante. Debe colocarse sobre la sutura sagital, cerca de la fontanela menor (unos 3 cm), en el “punto de fl exión”. Así se consigue que al traccionar se fl exione la columna cervical fetal y que el diámetro cefálico menor se presente a la pel-vis materna, y se favorece la autorrotación du-rante el descenso; de otro modo, se causa una defl exión progresiva de la cabeza fetal duran-te la tracción.

La presión de vacío que debe utilizarse es de entre 0,6 y 0,8 kg/cm2. No hay evidencia de que un aumento gradual del vacío sea mejor que un aumento lineal rápido. La aplicación de presión negativa rápida reduce la duración del procedimiento, sin que haya diferencias en los resultados maternos y neonatales9. Con el procedimiento lineal con la copa de Silastic® se forma el caput casi al instante, mientras con la taza de metal o con el modelo Kiwi se logra en menos de 2 minutos. Tras completar el vacío se inicia la tracción, de manera intermitente y simultánea con la contracción y el pujo mater-no, siguiendo la dirección del eje del canal del parto.

Espátulas

Las espátulas tienen cierta similitud morfoló-gica con el fórceps, pero a diferencia de éste las ramas no son fenestradas y no son articuladas. Están formadas por dos palancas asimétricas,

17


?

cada una constituida por la empuñadura y la espátula. No son un instrumento de vacío, ni de prensión, ni de tracción. Actúan como una palanca de primer género cuyo punto de apoyo es la pared pélvica, la potencia está en la empuñadura y la resistencia en la cabeza fetal. Su acción es por empuje desde arriba y separando el canal del parto para permitir el descenso de la cabeza. No es un instrumento adecuado para las anomalías de la rotación de la cabeza fetal.

¿Cuál elegir?

La experiencia del obstetra, las condiciones clínicas y la disponibilidad del instrumento son los elementos clave en la decisión. Cada instrumento tiene sus ventajas y sus limita-ciones. Los méritos relativos de la ventosa y el fórceps han sido evaluados en una revisión

Cochrane, publicada en 201010, que incluye 32 estudios con 6.597 mujeres. El fracaso en la extracción vaginal del feto es menor con el fórceps que con la ventosa (RR: 0,65; IC95%: 0,45-0,94). Sin embargo, con el fórceps se observó una mayor tendencia al desgarro de tercer y cuarto grado (con o sin episiotomía), la cesárea, el traumatismo vaginal, el uso de anestesia general y la incontinencia de gases y heces. La lesión facial fue más probable con el fórceps (RR: 5,10; IC95%: 1,12-23,25), pero con una tendencia a una menor incidencia de cefalohematomas (RR: 0,64; IC95%: 0,37-1,11) (Tabla 5).

Al comparar los diferentes tipos de ventosa, la copa de metal logra con más frecuencia la extracción fetal que la copa blanda, pero con una mayor incidencia de lesiones del cuero cabelludo y de cefalohematoma. La ventosa

18


tipo Kiwi se asocia con más fracasos en la ex-tracción del feto que la ventosa de metal, pero con menos que la ventosa blanda. En general, el fórceps y la ventosa con copa de metal son más efi caces para lograr la extracción fetal, pero con un mayor riesgo de traumatismos maternos con el fórceps y de traumatismos neonatales con la copa de metal.

Como la ventosa se asocia a una menor inciden-cia de traumatismos maternos, se ha considera-do que sería el instrumento de elección. Sin em-bargo, todo tiene su pro y su contra, ya que este enfoque lleva a un aumento del riesgo de fracaso de la extracción fetal y al uso secuencial de los instrumentos (ventosa seguida de fórceps), con mayoresriesgos para la madre y el niño.

6. Complicaciones

Maternas

La extracción instrumental del feto aumenta el riesgo de lesiones del canal del parto, como lesiones del canal blando del parto, desgarros cervicales, vaginales y perineales, hemato-mas infraelevadores y supraelevadores, etc. El traumatismo obstétrico materno (desgarros de cuarto grado, etc.) es más alto tras el par-to vaginal instrumental que tras el parto va-ginal espontáneo o la cesárea (Figura 4). Con la ventosa, el atrapamiento inadvertido de los tejidos maternos entre la cazoleta y el cráneo fetal causa, al traccionar, importantes desga-

19


?

rros cervicales y vaginales; también el riesgo de lesión cervical aumenta en los intentos de extracción con dilatación cervical incompleta.

Las lesiones maternas son menos frecuentes y menos extensas con la ventosa que con el fórceps. El fórceps se relaciona con una inci-dencia mayor de desgarro perineal de cuarto grado. El desgarro perineal de tercer o cuarto grado con lesión del esfínter anal es una com-plicación grave del parto vaginal instrumental, que puede dar lugar a incontinencia de heces. Aunque también puede ocurrir después de un parto vaginal aparentemente no traumáti-co, su incidencia aumenta cuando interviene cualquier instrumento, pasando de alrededor de un 10% a un 25% con la ventosa y hasta un 40% con el fórceps11. Tres meses después del parto, un 59% de las mujeres que requirie-ron fórceps se quejaron de una alteración en la continencia de las heces, en comparación con el 33% después de un parto con ventosa (RR: 2,88; IC95%: 1,41-5,88)12. Sin embargo, a los 5 años no parece haber diferencias entre ambos instrumentos13. No se ha demostrado que la episiotomía reduzca el riesgo de lesión del esfínter.

Lesiones fetales

Las lesiones del cuero cabelludo fetal (pete-quias, equimosis, etc.) son más frecuentes con el parto instrumental vaginal. Son lesiones transitorias y sin importancia clínica, que no suelen requerir tratamiento.

CefalohematomaEl cefalohematoma es una lesión traumática benigna formada por la acumulación de san-

gre debido a la rotura de los vasos que existen entre el periostio y el hueso en el cráneo fetal. Ocurre en un 1% a 2% de los partos vaginales espontáneos, en el 6% al 10% de los partos con ventosa y en el 4% de los partos con fór-ceps. La ventosa se asocia con más frecuencia con el cefalohematoma que el fórceps, y las copas de metal más que las de Silastic® y las Kiwi. Clínicamente se observa como una masa asintomática, fl uctuante y difusa, en general única, limitada por las suturas que unen los huesos craneales. En general su evolución es benigna, aunque si la pérdida de sangre es importante puede asociarse con hiperbilirru-binemia, ictericia y anemia no hemolítica del neonato. El tratamiento es conservador, vigi-lando la aparición de complicaciones.

Fracturas cranealesLas fracturas craneales son poco frecuentes. Su importancia depende de la localización, de su proximidad a estructuras vasculares y de la afectación del cerebro por la fuerza que determinó la fractura. Clínicamente suelen ser asintomáticas, y el único hallazgo puede ser la existencia de un cefalohematoma o de una depresión del cráneo. El diagnóstico se basa en el estudio radiográfi co. Las fracturas craneales con depresión ósea suelen deberse a una compresión excesiva del cráneo fetal contra la pelvis materna en casos de despro-porción pélvico-cefálica, o bien a la extracción fetal mediante fórceps.

Hemorragia intracranealLa hemorragia intracraneal en el recién naci-do puede tener su origen en un traumatismo obstétrico o en una anoxia-isquemia perina-

20


tal. Según su localización se clasifi can en: 1)hemorragia subdural, casi siempre de origen traumático; 2) hemorragia subaracnoidea pri-maria, que puede ser de origen traumático o hipóxico, y 3) hemorragia intraventricular, que casi siempre es de origen hipóxico.

En una revisión de 583.340 nacidos vivos de gestaciones simples en mujeres nulíparas14, la hemorragia intracraneal ocurrió en 1 de 860 niños nacidos por ventosa, en 1 de 664 nacidos con fórceps, en 1 de 907 por cesárea intrapar-to, en 1 de 2.750 por cesárea anteparto y en 1 de 1.900 partos espontáneos. En comparación con los nacidos tras un parto espontáneo, los nacidos con ventosa tuvieron una tasa signifi -cativamente mayor de hemorragia subdural o cerebral (odds ratio [OR]: 2,7; IC95%: 1,9-3,9), al igual que los nacidos con el uso de fórceps (OR: 3,4; IC95%: 1,9-5,9) o por cesárea durante el parto (OR: 2,5; IC95%: 1,8-3,4). No hubo di-ferencias entre la tasa de hemorragia subdural o cerebral asociada con la ventosa o el fórceps (OR: 1,2; IC95%: 0,7-2,2), ni con la cesárea du-rante el parto (OR: 0,9; IC95%: 0,6-1,4).

Parálisis facialLa parálisis facial secundaria a un traumatis-mo obstétrico es habitualmente unilateral y de tipo periférico. Es la lesión de un nervio periférico de origen obstétrico más frecuente (0,7 a 1,4 por 1.000 nacidos). En el neonato, el nervio es más susceptible a la lesión trau-mática por ser su trayecto más superfi cial y no estar desarrollada la mastoides. La causa más frecuente es el traumatismo directo del nervio facial por la aplicación del fórceps en la región retroauricular o sobre la región parotí-

dea; también puede producirse por una com-presión prolongada del nervio facial contra el promontorio del sacro al pasar el feto por el canal del parto.

Suele ser de carácter leve y reversible. En la mayoría de los casos de parálisis facial causa-da por traumatismo obstétrico el pronóstico es bueno, con recuperación en 2 a 4 semanas. En casos de lesión grave puede tardar meses en desaparecer, y en ocasiones la lesión fun-cional puede ser permanente.

7. Problemas legales

El parto vaginal instrumental conlleva riesgo y es objeto de críticas. La mayoría de las extrac-ciones fetales vaginales instrumentales se rea-lizan sin problemas, obteniendo un nacido en buen estado sin causar lesiones maternas, ge-neralmente en situaciones clínicas complejas.

El riesgo de una demanda legal contra el mé-dico aumenta cuando el resultado no es el esperado, debido a: 1) indicación incorrecta para realizar la intervención; 2) no excluir la desproporción pélvico-cefálica; 3) uso inade-cuado del instrumento, utilizando una fuerza excesiva que causa lesiones fetales o mater-nas; 4) falta de consentimiento informado, o 5) supervisión inadecuada.

La defensa legal ante un resultado adverso en un parto vaginal instrumental se basa en la existencia del consentimiento informado, en la información contenida en la documenta-

21


?

ción clínica (ver antes) y en la acreditación de una formación adecuada.

8. Formación y entrenamiento

Los procedimientos manuales sólo se apren-den cuando se hacen. Las descripciones de “cómo hacer” las cosas son útiles, pero nunca reemplazan al “hacerlas”. El aprendizaje debe ser progresivo:

• Hay que adquirir experiencia en la asistencia al parto vaginal espontáneo antes de comenzar la formación en parto vaginal instrumental.

• Hay que tener una formación adecuada en el parto instrumental bajo supervi-sión, y demostrando la competencia, antes de realizar la asistencia al parto vaginal instrumental sin vigilancia.

• La formación debe comprender el apren-dizaje del uso de varios instrumentos, para poder elegir la opción más apro-piadaen cada caso.

• La formación lograda al fi nalizar la resi-dencia debe mantenerse a lo largo del tiempo.

La formación y la evaluación de la compe-tencia clínica son una cuestión clave. La for-mación “uno a uno” es el método más efi caz de enseñanza y aprendizaje, y deben apro-vecharse las oportunidades que ofrecen las indicaciones no urgentes de extracción instru-mental. La sala de partos es el lugar adecuado para facilitar la capacitación del obstetra en formación en la extracción instrumental del

feto bajo la supervisión de médicos expertos. No se dispone de datos sobre el número de procedimientos que deben realizarse bajo su-pervisión antes de lograr la competencia. Los cursos con simuladores pueden contribuir al desarrollo y el mantenimiento de los conoci-mientos y las habilidades para el parto vaginal instrumental.

Corremos el riesgo de abandonar métodos seguros de extracción fetal que permiten un parto vaginal por tener la percepción de que los instrumentos son peligrosos, cuando el peligro no está en el instrumento, si no en la insufi ciente formación y competencia del obs-tetra. Su formación es nuestra obligación.

El temor de una demanda legal no debe dictar la buena práctica médica. El parto vaginal ins-trumental, si se realiza cuando está indicado, respetando sus condiciones y contraindica-ciones, por un obstetra bien formado, es hoy y será mañana una forma segura de ayudar en el parto a la mujer y su hijo, siempre que el te-mor y nuestra incapacidad no lo hagan relegar al olvido.

9. ¿Cuál es el futuro?

La impresión más generalizada es que, en los últimos años, la tasa de cesáreas ha aumen-tado y que se ha producido una disminución gradual de la tasa de partos vaginales instru-mentales. Esta tendencia es una realidad en muchos países, posiblemente por la preocu-pación que existe de causar una lesión trau-mática en la madre y el feto con la utilización

22


del fórceps o la ventosa, por los riesgos legales asociados con tal hecho y por el menor núme-ro de médicos con experiencia en la utilización de estos instrumentos. Sin embargo, en la medicina pública en España, según los datos del SNS, la tasa de parto vaginal instrumental permanece relativamente estable en la última década (alrededor del 15%), al igual que la de cesárea (alrededor del 23%), a la vez que existe un descenso en la tasa de las extraccio-nes altas, que son las que se asocian con una mayor incidencia de complicaciones maternas y neonatales. No se dispone de información sobre las tasas de parto vaginal instrumental en la medicina privada. Sí se sabe, según la Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado del Ministerio de Sani-dad, Servicios Sociales e Igualdad de España (http://www.msssi.gob.es/home.htm), que la tasa de cesáreas en el año 2010 en la medici-na privada fue del 37,52% y en la pública del 22,01%; en una década, la tasa de cesáreas en la medicina privada subió tres veces más que en la pública (7,5% frente a 2,5%). Puede es-pecularse que esto se debe, entre otras causas, al descenso progresivo de la tasa de partos instrumentales en la asistencia privada, posi-blemente por la percepción de que la cesárea tiene una menor morbilidad, lo cual no ha sido demostrado.

No puede compararse el riesgo de complica-ciones para la madre y el feto de una cesárea electiva al comienzo del parto con el de una cesárea urgente con dilatación completa por la sospecha de pérdida del bienestar fetal o por una distocia de rotación con un período expulsivo prolongado. El parto instrumen-

tal es a menudo una alternativa mejor que la cesárea urgente cuando el parto vaginal espontáneo no progresa durante la segunda etapa del parto. El uso sensato del parto ins-trumental se asocia con una menor tasa de cesáreas, implica una reducción de la cirugía abdominal, con una recuperación más rápida de la madre, y una menor morbilidad en los embarazos sucesivos, como la relacionada con la cesárea iterativa, rotura de la cicatriz, pla-centa adherente y disminución de la fertilidad.

También es cierto que la probabilidad de le-sión perineal materna es mayor con la extrac-ción vaginal instrumental del feto, en especial con el fórceps, por lo que su uso electivo, sin una indicación médica, cuando el parto puede evolucionar espontáneamente de forma nor-mal, no tiene lugar.

El obstetra debe tener la capacidad de realizar una extracción fetal instrumental de manera segura y efi caz, conociendo bien las condi-ciones de realización y respetando las indi-caciones y contraindicaciones. Tiene que ser consciente de sus capacidades y no rebasar los límites de la seguridad que tiene cada ins-trumento.

El parto vaginal instrumental tiene su lugar en la asistencia obstétrica del siglo XXI. En este tema se corre el riesgo, ya vivido con otros procedimientos, de ir relegando su uso en favor de la cesárea. La clave es la formación adecuada y el buen juicio clínico. Aquello que no se hace, no se enseña, y si no se enseña, no se aprende, por lo que no se hace. Se cierra el círculo y volvemos al principio.

23


?

10. Lecturas obligatorias

• Charles AG. Forceps delivery and vacuum extrac-tion. Chapter 72.http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v2/v2c072.html

• Royal College Obstetricians and Gynaecologist. Ope-rative vaginal delivery. http://www.rcog.org.uk/wo-mens-health/clinical-guidance/operative-vaginal-delivery-green-top-26

11. Bibliografía

1. SEGO. Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-cia [Internet]. Madrid: Prosego. Parto instrumental. Actualizado 2013.(Consultado el 11 de octubre de 2013).Disponible en: http://www.sego.es/

2. Carmona Herrera F. Fórceps. En: Fabre González E, edi-tor. Manual de asistencia al parto y puerperio patológi-cos. Zaragoza:INO Reproducciones; 1999.p. 223-48.

3. RCOG. Royal College of Obstetricians and Gynaeco-logist [Internet]. London. Operative vaginal delivery (Green-top 26). (Consultado el 11 de octubre de 2013.) Disponible en: http://www.rcog.org.uk/

4. Vayssière C, Beucher G, Dupuis O, Feraud O, Simon-Toulza C, Sentilhes L, et al.; French College of Gynae-cologists and Obstetricians. Instrumental delivery: clinical practice guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J ObstetGy-necol Reprod Biol. 2011;159(1):43-8.

5. Youssef A, Ghi T, Pilu G. How to perform ultrasound in labor: assessment of fetal occiput position. Ultra-sound Obstet Gynecol. 2013;41(4):476-8.

6. Murphy DJ, Liebling RE, Patel R, Verity L, Swingler R. Cohort study of operative delivery in the second stage of labour and standard of obstetric care. BJOG. 2003;110(6):610-5.

7. Edozien LC, Williams JL, Chatterjee IC, Hirsch PJ. Failed instrumental delivery: how safe is the use of a second instrument? J Obstet Gynaecol. 1999;19(5):460-2.

8. Gardella C, Taylor M, Benedetti T, Hitti J, Critchlow C. The effect of sequential use of vacuum and forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and mater-nal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):896-902.

9. Suwannachat B, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Rapid versus stepwise negative pressure application for va-cuum extraction assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD006636.

10. O’Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Choice of instru-ments for assisted vaginal delivery. Cochrane Databa-se Syst Rev. 2010;11:CD005455.

11. Simms R, Hayman R. Instrumental vaginal delivery. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2010;21(1):7-14.

12. Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C. Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vagi-nal delivery. BJOG. 2003;110(4):424-9.

13. Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum extrac-tor is the instrument of fi rst choice for operative vagi-nal delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96(5):505-6.

14. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery innulliparous wo-men on neonatal intracranial injury. N Engl J Med. 1999;341(23):1709-14.

24


experience · 6 experience patología en el embarazo. un abordaje multidisciplinar existe...

Documents